Cáncer Gástrico 2017

Dr. .-Juan Hernández P.

Cirujano oncólogo.
INTRODUCCIÓN

 Más del 90% son malignos, representando el ADENOCARCINOMA

el 95%.
 Segunda causa de muerte por cáncer en ambos sexos.
 En las últimas décadas ha habido una disminución significativa en
incidencia global, pero aumento relativo de incidencia en menores
de 40 años y en determinadas localizaciones (cardias y unión
gastro esofágica),el cáncer gástrico distal es mayor en grupos
socioeconómicos bajos.
 La prevención secundaria mediante endoscopia selectiva de
población asintomático permite detectar casos en estadios
incipientes
 Diagnóstico sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos
diagnosticados como cáncer incipiente.
FACTORES DIETA
AMBIENTALES MUCOSA
NORMAL
H. PLYLORI
PREDISPOSICION GASTRITIS
GENETICA CRONICA
SUPERFICIAL

GASTRITIS
CRONICA
ATROFICA FACTORES
GENETICOS
METAPLASIA
INTESTINAL

CANCER
GASTRICO

METÁSTASIS
 Lesiones Precursoras
 Gastritis Atrófica Crónica.
 Metaplasia intestinal.
 Adenoma Gástrico.
 Enfermedad de Menetrier.
 CONDICIONES PRECURSORAS.
 Infección Helicobacter Pylori.
 Úlcera Gástrica.
 Antecedente de Gastrectomía.
 Anemia Perniciosa.
 Trastornos Premalignos
Pólipos Gástricos (PG)
Clasificación

1 Hiperplásticos (90%). Sin potencial maligno

2 Adenomas (10%). Con potencial maligno

Transformación a Adenocarcinoma de 11%

en 4 años
TUMORES GASTRICOS

BENIGNOS
MALIGNOS
Pólipo Hiperplástico >85%
Adenocarcinoma 95%
Pólipo de Glándula Fundica 5%
Linfoma 5%
Pólipo Inflamatorio 3%
Estromal 2%
Pólipo Adenomatoso 2%
Carcinoide <1%
Tumor Estromal 1%
Metástasis <1%
Resto Pancreático 1%
Adenoescamoso/
Pólipo Juvenil <1%
Escamoso <1%
Pólipo de Peutz-Jeghers <1%
Otros <1%
Xantelasma <1%
Otros <1%
PATOLOGÍA

Los ADENOCARCINOMAS se clasifican:

Según Tipo : Tubular

Papilar
Mucinoso (Cels. Anillo en Sello)

Según Grado
de Diferenciación: G1: tumor bien diferenciado
G2: tumor moderadamente diferenciado
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado
PATOLOGÍA

Lauren establece dos tipos histológicos principales:con características

clínicas, anatopatologicas pronosticas diferentes

Tipo Intestinal:
 En regiones con alta incidencia de CA gástrico (forma epidémica), en
pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales.
 Tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en
general mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de
formación papilar o tubular
 Asociado con gastritis crónica
 Diseminación de preferencia hematógena.
 TIPO DISUSO. Forma endémica parece estar determinado por factores
individuales, formado por células poco cohesionadas, se ve en gente
joven, diseminación linfática y peritoneal. Es más frecuente en
mujeres , tienen peor pronóstico, células en anillo de sello.
PATOLOGÍA
Desde el punto de vista histológico hay grupos de acuerdo al nivel
de invasión de la pared (gran relevancia terapéutica y quirúrgica):

CA Gástrico Incipiente : Hasta la submucosa

(Intraepiteliales (is) e intramucosos)
CA Gástrico Avanzado: Infiltra más allá de la muscular
propia (riesgo de metástasis ganglionares 40% o más )
CA Gástrico Precoz o Temprano (T1):
•CA intramucoso: Riesgo de metástasis ganglionares de 3%.
•CA submucoso: Riesgo de metástasis ganglionares 15 a 20%.
•La sociedad japonesa de gastroenterologia definió como cancer
precoz, confinado a la mucosa y submucosa independiente del
compromiso ganglionar.
PATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE TUMORES AVANZADOS :
(CLASIFICACIÓN DE BORRMAN)
 LOCALIZACION.
 El 50% se localizan a nivel distal.
 30% en 1/3 medio.
 20% a nivel proximal, en la unión cardio
esofágica y son de peor pronóstico.
 El 50 % son de tipo intestinal, 30% son difusos.
 La sobrevida a 5 años 90% si solo afecta a
mucosa y submucosa.
 En general la sobrevida en Cáncer avanzado es
de 10-20%en 5 años.
 El 10 % son cáncer temprano, 70 % son bien
diferenciados, 30% son poco diferenciados
PATOLOGÍA
VIAS DE DISEMINACIÓN
Hematógena : Metástasis con mayor frecuencia al hígado, también
pulmón, suprarrenales,etc. Vía preferente tumores tipo intestinal
según Lauren.
Celómica : La que usarían células tumorales para implantarse por
ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo
distante.
Linfática :
• Vía preferente tumores de tipo difuso según Lauren
• Directamente relacionada con el desarrollo embrionario: De ahí la
frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos
del tercio superior y del tercio inferior del esófago.
• Además de diseminación a grupos ganglionares perigástricos, los
T. del fondo gástrico se comportan como tumores retroperitoneales
y metastizan hacia ganglios paraaórticos izq. y del hilio renal izq.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo
examen físico y un alto índice de sospecha.
 Síntomas iniciales son inespecíficos o pueden estar ausentes,
especialmente en las formas más incipientes.
 Forma de presentación varía de acuerdo a la localización del
tumor y el compromiso de otros órganos
 En casos avanzados las formas de presentación son diversas y en
general consisten en:
Plenitud Precoz
Vómitos
Dolor abdominal
Baja de peso
Masa abdominal
Anemia ferropriva
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Tumores de Tercio Superior: Se presentan con cierta frecuencia
por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la
unión gastroesofágica.

 Tumores del Tercio Medio: Alcanzan en general gran tamaño

debido a que el estómago es muy distensible, consultan
tardíamente y se manifiestan con síntomas de CA avanzado.

 Tumores del Tercio Inferior: Especialmente aquellos más distales

pueden presentarse como un Síndrome Pilórico, con vómitos de
retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en
ocasiones sin bilis y explosivos.
DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA-BIOPSIAS

 Principal examen en cualquier paciente en que se sospeche CA gástrico.

Es la prueba de oro en la detección de cáncer gástrico.
Visualizar lesiones de la mucosa
Evaluar distensibilidad de segmentos gástricos
Determinar la extensión de la lesión
Obtener muestras para estudio histológico.
SIGNOS DE ALARMA PARA PEDIR ENDOSCOPIA.
Dispepsia, pérdida significativa de peso, vómitos importantes y
recurrentes,disfagia, hematemesis,melena,anemia, masa abdominal.
DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS CON BARIO

 Han perdido gran parte de su utilidad debido a la existencia de otros

exámenes.
 En ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando
áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía
gástrica previa.
TAC Y ECOGRAFIA ABDOMINAL.
Útil en determinación de ganglios y metástasis.
Determina la etapa, resecabilidad y extensión de la enfermedad.
La ecografía permite ver metástasis hepática, presencia de adenopatías regionales.
Tomografía permite ver extensión loco regional y a distancia.
Lesiones hepática y peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas con estos
estudios.
 Endoscopia. Se Recomienda Tamizaje selectivo
Adultos Sintomáticos y población en zonas de
riesgo. Como prevención.
 Practicar endoscopia a Pacientes mayor 50 años
que presentan Hemorragia digestiva alta, Anemia
de causa no precisada, Pérdida de peso no
acalarada. Sensación de plenitud gástrica,
Disfagia o compromiso del estado general.
 Mayores de 40 años, Antecedente de
Gastrectomía mayor a 15 años,Familiar directo
con antecedente de cáncer gástrico.
ETAPIFICACION
LAPAROSCOPÍA

 En pacientes seleccionados como:

Aquellos con líquido libre abdominal en ecografía o en la TAC
Con tumores extensos (incluida la linitis plástica)
 Puede ser útil con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en
aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no
detectadas por los otros métodos de examen.
 Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes
sometidos a una laparoscopía.
 Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la
laparotomía.
 Factores pronóstico

5 4.69
4.04
4
Relation de riesgo

2 1.76
1.5
1.16
1

0
Metástasis
Gravedad Tipo de Tipo
del nodo Localización
de cáncer histológico
linfático
invasión
TRATAMIENTO

 El único tratamiento con posibilidad curativa es la cirugía.

 En general la cirugía es electiva.

 Cirugía de urgencia se reserva para casos muy ocasionales

(perforación, hemorragia masiva).
TRATAMIENTO
CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS

 Tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos

5-6 cm
 Tumores de tipo difuso margen proximal debiera ser aprox. 10 cm.
 Independiente del tipo de resección y tipo histológico deben
incluirse ganglios de los dos primeros compartimientos:
Mejorar la calidad de etapificación
Podría mejorar la sobrevida en pacientes en etapa II y IIIa.
 Categorización pN requiere evaluación de por lo menos 15 ganglios.
 Tumores del 1/3 medio y proximal - gastrectomía total
 Tumores del 1/3 distal - gastrectomía parcial distal.
TRATAMIENTO
CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS

Para cumplir objetivos se requiere:

 Resección del estómago comprometido, los omentos (mayor y menor)

y el territorio de drenaje linfático.

 Límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal

al píloro.

 Límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de

algunas características histológicas.
 Criterios no Operabilidad.

 Carcinomatosis abdominal.
 Metástasis hepática múltiples.Ascitis
carcinomatosa.
 Amplia invasión a organos vecinos.
 Enfermedad grave concomitante.
 Escala de Karnosky < 60 u OMS > 3.
 Cirugía Paliativa.
 Siempre que las condiciones clínicas lo
permitan.
 Si se puede hacer reducción o remoción
fácil de la masa tumoral.
 Si hay obstrucción y es fácil hacer
gastroenteroanastomosis.
 Cuando hay hemorragia digestiva que
compromete el estado del paciente.
 Cuando existe perforación gástrica
secundaria al tumor.
RECONSTRUCCIO
N EN
GASTRECTOMIA
SUBTOTAL
DISTAL

Billroth 1 Billroth 2 Billroth 2

(retrocólico) (antecólico con
anastomosis de
Braun)

RECONSTRUCCI
ON EN
GASTRECTOMIA
TOTAL

Roux en Y Roux en Y Interposición yeyunal

(haciendo lazo yeyuntal)