Cáncer de Mama

Berrospi Cardenas Anthony

CASO CLÍNICO
 Mujer blanca premenopáusica de 46 años quien se presenta para su examen físico anual.
 Hace aproximadamente seis semanas, la paciente notó un bulto pequeño e indoloro en
cuadrante superior externo de su mama derecha. En ese momento, ella no le dio
importancia, asumiendo que el bulto era como los muchos otros que ella tiende a
desarrollar a durante su menstruación. Afirma que los bultos en sus mamas se vuelven
palpables y molestos aproximadamente 10 días antes del inicio de la menstruación. En la
actualidad, hace aproximadamente cuatro días a partir de la fecha de ingreso. No hay
antecedentes de dismenorrea asociada a sus periodos.
 Sin embargo, el bulto no se resolvió como los demás y pareció crecer con el tiempo. La
paciente niega sensibilidad, dolor, secreción del pezón y cambios en la piel de sus senos.
También niega cualquier masa en la región axilar del brazo derecho.
 La paciente se realiza autoexámenes de mamas, pero no de forma rutinaria.
Nunca se ha realizado una mamografía. Hace varios años se le realizó una
biopsia de mama consistente con cambios fibroquísticos.
 Su única prueba de Papanicolaou la realizó hace dos años y el resultado fue
normal. La paciente es casada y es madre de tres hijos, de 3, 8 y 10 años. Ella
amamantó los tres hijos. Su primer embarazo a término se produjo a los 35
años. Había estado embarazada a los 15 años, pero terminó el embarazo con
un aborto electivo. También ha sufrido un aborto espontáneo durante el
primer trimestre a los 20 años. No ha tenido cesáreas.
 La menarquia del paciente ocurrió a los 11 años y 1 mes. Ha usado
anticonceptivos orales desde hace tres años desde el nacimiento de su tercer
hijo. La paciente es la única hija nacida de sus padres de manera tardía (el
padre tenía 45 años, la madre tenía 42 años).
HALLAZGOS RELEVANTES:
 Premenopáusica con un bulto pequeño e indoloro en cuadrante
superior externo de su mama derecha.
Posible desarrollo de un tumor benigno.
 Bultos en sus mamas se vuelven palpables y molestos
aproximadamente 10 días antes del inicio de la menstruación.
Debido a la alta concentración de estrógenos debido a la fase
proliferativa del ciclo menstrual.
 El bulto no se resolvió como los demás y pareció crecer con el
tiempo.
Posible desarrollo de un tumor.
 Hace varios años se le realizó una biopsia de mama consistente con
cambios fibroquísticos.
Posible tumor benigno.
 La menarquia del paciente ocurrió a los 11 años y 1 mes.
Menarquía precoz de acuerdo a la media (12 años y 6 meses)
posible factor de riesgo de cáncer de mama. [Instituto de Políticas
Públicas en Salud-Universidad San Sebastián, Chile]
HISTORIA MEDICA PASADA

 Asma 23 años.
 Hipotiroidismo 8 años.
No relevante.
HISTORIA FAMILIAR

 A la abuela paterna se le diagnosticó cáncer de mama antes de la

menopausia a los 45 años.
Factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama.
 La madre murió de cáncer de mama hace 15 años a la edad de 73 años;
el cáncer fue diagnosticado antes de la menopausia a los 45 años; en
remisión a largo plazo dos veces, pero recurrió de nuevo hace 16 años.
 El padre está vivo a los 91 años pero sufre de HTA, Enfermedad vascular
coronaria, DM tipo 2 y enfermedad de Alzheimer y está siendo atendido
en un hogar de ancianos.
HISTORIA SOCIAL
 Bebe entre 6 y 8 tazas de café al día.
 Niega el uso de tabaco, alcohol o drogas ilegales
 Ejercicios 3 veces a la semana.
 Graduado de una universidad local con un título en periodismo y ha
sido reportera de un periódico local, pero ahora trabaja como
agente inmobiliario.
 Ha estado felizmente casado por 21 años
Datos no relevantes.
REVISIÓN DE SISTEMAS

 Sin complicaciones, excepto por las quejas mencionadas

anteriormente.
 Tanto el asma como la enfermedad hipotiroidea han sido bien
controlados con medicamentos.
No relevante.
MEDICAMENTOS
 Levotiroxina 100 μg vo c/6h  usada como un reemplazo hormonal en
pacientes con problemas de tiroides.
 Inhalador de salbutamol PRN  utilizado para el alivio del
broncoespasmo en pacientes con asma.
No relevante.

ALERGIAS
 Látex y cinta adhesiva producen erupción.
No relevante.
EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS DE
LABORATORIO
General
 El paciente se ve bien y no presenta enfermedad aguda. Aparenta su
edad indicada y está alerta y orientada.
 Signos vitales:
PA: 130/84 FR: 13 Talla: 1.65 m
Pulso: 74 T°: 36.8 °C Peso: 56.7 kg
Dentro de los rangos normales
REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

Cuello / ganglios linfáticos:

 Cuello flexible sin IY.
 No adenopatía cervical, supraclavicular o infraclavicular palpable.
 Se palpó un ganglio linfático axilar, firme, no sensible, de
aproximadamente 2 cm debajo del brazo derecho.
 Tiroides no palpable.
HALLAZGO RELEVANTE:

 Premenopáusica con un bulto pequeño e indoloro en

cuadrante superior externo de su mama derecha y además
se palpó un ganglio linfático axilar, firme, no sensible, de
aproximadamente 2 cm debajo del brazo derecho.
Posible signo de cáncer de mama, debido a 2 bultos uno
en la mama derecha y otro en la axila derecha.
Examen de mama:
 Pezones simétricos
 No hay depresiones ni erosión de la piel, retracción o descarga del pezón,
eritema u otro cambio de color o hinchazón
 Lesiones múltiples, difusas, pequeñas (0.5–1.5 cm), móviles,
aparentemente quísticas palpables a lo largo de ambos senos.
 Se palpa masa de 2 a 3 cm en cuadrante superior externo de mama
derecha, firme, no adherida a la pared torácica, y no dolorosa al tacto.
RESULTADOS DE ANÁLISIS DE SANGRE DE
LABORATORIO

Na 137 meq / L Hb 13.3 g / dL Monocitos 6%

K 4.2 meq / L Hct 38.5% AST 37 UI / L
Cl 104 meq / L Plaquetas 313 103 / mm3 ALT 30 UI / L
HCO3 24 meq / L Leucocitos 7.0 103 / mm3 Fosfatasa alcalina 97 IU / L
BUN 8 mg / dL Neutrófilos 60% Bilirrubina total 0.3 mg / dL
Creatinina 1.0 mg / dL Linfocitos 32% Proteínas totales 6.9 g / dL
Glucosa ayunas 90 mg / dL Eosinófilos 2% Albúmina 4.0 g / dL
Mamografía bilateral
Hubo cuatro masas de 1,0 a 1,5 cm distribuidas difusamente en toda la
mama izquierda y tres masas de 0.5–1.0 cm en mama derecha. También
hubo una masa de 2,3 cm x 2,9 cm x 3,2 cm de bordes irregulares en
cuadrante superior externo de mama derecha. Asociada con la lesión
sospechosa se observa un engrosamiento difuso de la piel y un ganglio
linfático axilar agrandado de aproximadamente 2,0 cm en su mayor
dimensión. Seis microcalcificaciones en forma de Y que se extienden hacia
el pezón. Hay evidencia de extensión anormal de la masa en músculo
pectoral.
Signos que evidencian cáncer de mama invasivo en estadio 3 por la
afectación del musculo pectoral.
ECOGRAFÍA DE MAMA DERECHA Y AXILA
DERECHA

 Tres lesiones quísticas de 0.5–1.0 cm distribuidas difusamente en toda la

mama derecha.
 Masa sólida compatible con cáncer en el cuadrante superior externo.
Confirmación del cáncer de mama.
 Masa mal definida con vasculatura anormal.
Tumor con angiogénesis.
 La masa mide 2,3 cm 2,9 cm 3,2 cm.
 Existe alguna evidencia de engrosamiento de la piel y edema tisular leve.
BIOPSIA POR AGUJA GRUESA DE MASA
MAMARIA DERECHA GRANDE

 La patología fue consistente con carcinoma de mama infiltrante.

Confirmación del cáncer de mama
 Se observaron túbulos en 80-90% de la muestra.
 Se observaron aproximadamente 3 a 5 mitosis por campo de alto
poder y leve grado de pleomorfismo.
 El tumor fue positivo para los receptores de estrógeno y progesterona
y negativo para c-erb-B2.
Ecografía de hígado

 No se observaron masas que sugieran metástasis

 Se observó un área ligeramente visible de 0,5 cm x 0,6 cm en el lado
izquierdo y ligeramente cefálico al ligamento venoso. La aparición de
esta lesión es más consistente con un hemangioma pequeño que con
un nódulo metastásico.
Datos no relevantes
RADIOGRAFÍA

 No se observó evidencia definitiva de metástasis ósea

 Positivo para cambios degenerativos leves de la columna
lumbar inferior y múltiples periféricos. Articulaciones
compatibles con enfermedad articular degenerativa.
Indicios de metástasis hacia órganos distales.
DIAGNÓSTICO FINAL

Cáncer de mama en estadio III con indicios de

metástasis a órganos distales.
CURSO CLÍNICO
 El cirujano de mama se reunió con la paciente y le brindó dos opciones
de tratamiento:
(1) Tumorectomía con biopsia de ganglio centinela, seguida de irradiación
de la mama.
(2) Mastectomía radical modificada con biopsia de ganglio centinela con o
sin cirugía de reconstrucción.
 Se optó por la terapia de conservación mamaria y biopsia de ganglio
centinela con radioterapia. Los ganglios centinela fueron negativos y
todos los márgenes quirúrgicos estaban libres. Fue tratada con
radiación y luego colocada en tamoxifeno. Con seguimiento de cada 3-4
meses durante los primeros dos años, luego cada seis meses durante los
próximos tres años, y luego anualmente.
 Se desempeñó bien con el plan terapéutico durante los primeros 6 1/2
años y todos los controles fueron negativos para el cáncer de mama. A
los 80 meses de la cirugía y la radiación, sin embargo, la paciente
regresó a la clínica quejándose de dolor en los huesos en la parte
inferior de la espalda y en la cadera izquierda y una cefalea severa que
no respondía a los analgésicos leves.
Se realizaron las siguientes pruebas:
Gammagrafía ósea, radiografía de tórax, RM cerebral, TC abdominal y
exámenes de sangre de laboratorio.
 La gammagrafía ósea reveló lesiones en la columna lumbar sin fractura
inminente o compresión de la médula espinal.
 La radiografía de tórax mostró tres pequeños nódulos en el lóbulo
superior del pulmón izquierdo. El pulmón derecho estaba limpio.
 La resonancia magnética reveló una pequeña masa en el lóbulo
frontal derecho.
 La TC abdominal fue negativa.
 El nivel sérico de CEA del paciente estaba elevado 2 veces, la
concentración sérica de CA27-29 elevada 2 veces, y la concentración
sérica de fosfatasa alcalina elevada 2,5 veces.
Con las pruebas de laboratorio se confirma la evolución del cáncer
de mama al estadio IV con la metástasis a órganos distales.