Dokumentasi Proses

Keperawatan Peri Operatif

Presented by :
REZA MUSTARI.,Skep,NERS
Dokumentasi pengkajian keperawatan

 Catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan

informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat
catatan tentang respons kesehatan pasien.
 Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan
mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien.
 Masalah-masalah ini dengan menggunakan data pengkajian sebagai dasar
formulasi yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan
 Mengumpulkan,
mengorganisir,
dan mencatat dat

referensi
status
Tujuan Dasar
kesehatannya
saat ini atau
pengkajian penulisan
rencana
yang lalu keperawatan asuhan

data yang
cukup untuk
menentukan
strategi
perawatan
 JENIS DATA PADA PENGKAJIAN

Data Subjektif • wawancara, keluarga, konsultan, dan

tenaga kesehatan lainnya serta riwayat
• keperawatan. Data ini berupa keluhan
atau persepsi subjektif pasien

• observasi, pemeriksaan fisik, hasil

pemeriksaan penunjang dan hasil
Data Objektif laboratorium
METODE MEMPEROLEH DATA
1. Komunikasi Efektif

• Komunikasi Teurapeutik : mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar

pikiran dan perasaan

2. Observasi

•mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi

kesehatan pasien

3. Pemeriksaan Fisik

• menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan

dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan
perawatan
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRA INTRA POST

OPERATIF OPERATIF OPERATIF