PARACLINICOS EN

VALORACION PREQUIRURGICA
GERMÁN GABRIEL CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
 Introducción

 Valoración preoperatoria

 Conocer, evaluar, estratificar y planear el manejo

anestésico del paciente
 La naturaleza de la cirugía
 Técnicas anestésicas requeridas para la Cx
 Considerar como la evaluación afectará el manejo y el
resultado final de todo el proceso
 Introducción

 Valoración preoperatoria

 Servicios de evaluacion preanestesica disminuyen

cancelaciones
 Reducir complicaciones y tasas de mortalidad
 Reducir ansiedad y resolver dudas acerca de la cirugia
y la anestesia
 Introducción

riesgo
quirúrgico

Riesgo de no
operarse
comorbilidades
 Objetivos

 Paciente este completamente informado sobre su

procedimiento.
 Estimar el nivel de riesgo
 Entendimiento del riesgo por paciente y familia
 Objetivos

 Identificar enfermedades co-existentes

 Identificar pacientes con alto riesgo de
complicaciones en el perioperatorio
 Definir plan anestésico, que incluya tratamiento
preoperatorio, monitoría perioperatoria, técnicas y
procedimientos anestésicos y cuidado postoperatorio
apropiado.
 Objetivos

 Educación al paciente y la familia.

 Integrar la información del equipo médico quirúrgico.
 Entregar el paciente, al momento de cirugía, en las
mejores condiciones posibles, que permitan
minimizar las complicaciones
 Historia clínica
 Antecedentes
 Medicación
 Terapias Alternativas
 Estado Funcional
 Examen físico
 Evaluación de la vía aérea
 Auscultación cardiopulmonar
 Signos vitales
 Tiempo Riesgo quirurgico Severidad

Alto Medio Bajo

Días previos a la Cx ALTA

Día anterior BAJA

Solo el día de la Cx

Tiempo para valoracion preanestesica

 Valoración del riesgo
• Comorbilidades • Riesgo
• RCRI quirúrgico
• ASA
• Capacidad funcional
Cirugía
Paciente

Anestesia Cuidados
post-
operatorios

• Técnica • UCI
• monitoria • Hospitalización
Paciente
• Muerte cerebral y candidato para donante de organos ASA 6
• Paciente moribundo quien tiene poco chance de sobrevivir, es ASA 5
sometido a cirugía como intento desesperado
• Pacientes con desórdenes sistémicos severos que comprometen la ASA 4
vida
• Disturbio sistémico severo o enfermedad de cualquier causa ASA 3
• Enfermedad sistémica leve a moderada ASA 2
• Ningún disturbio orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico. ASA 1
Revised Cardiac Index (RCRI)

 Mejor predictor de eventos cardiovasculares.

 Variables clínicas:

 Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular

suprainguinal).
 Historia de cardiopatía isquémica
 Historia de insuficiencia cardiaca.
 Historia de enfermedad cerebrovascular( ACV, AIT).
 Diabetes Mellitus manejo con insulina
 Falla Renal ( Cr > 2mg/dl)
Revised Cardiac Index (RCRI)
• Procedimientos cardiotorácicos, intracraneales
• Procedimiento altamente invasivo, perdidas mayores de
Grado 5
1.500 ml
• Perdidas de sangre Mayor de 1.500 ml. Riesgo mayor
independiente de anestesia
Grado 4
• Reemplazo articular, reconstrucción arterial, colectomia
• Perdida de sangre potencial de 500-1.500 ml, riesgo
moderado independiente de la anestesia
Grado 3
• RTU, histerectomía abdominal total, tiroidectomía
• Procedimiento mínima a moderadamente invasivo con
perdida de sangre menor de 500 ml
Grado 2
• Herniorrafia inguinal, artroscopia de rodilla
• Riesgo mínimo para el paciente independiente de anestesia
• Biopsias, endoscopias, laparoscopias Dx

Grado 1
quirúrgicos
Clasificación de los procedimientos
 Caracterización de
Cardiovascular
comorbilidades
ASA 2 (enf sistemica ASA 3 (severa enf
leve) sistemica)
Angina Uso de nitratos 2 – 3 veces al Uso de nitratos 2- 3 veces
mes por semana
No incluye angina inestable Angina inestable

Tolerancia al No limitacion Limitado

ejercicio
HTA Bien controlado con un solo No controlado, requiere
tratamiento multiples medicamentos

DM Bien controlada, sin Mal control,

complicaciones complicaciones
( claudicacion, Fx renal al
terada)
Revascularizacion Depende de los sintomas y Depende de los sintomas y
signos presentes signos presentes
previa
 Caracterización de
Enfermedad
comorbilidades
ASA 2 (enf sistémica ASA 3 (severa enf
respiratoria leve) sistémica)

EPOC Tos productiva, buen Disnea de pequeños

control con inhaladores, esfuerzos, o en reposo.
episodios ocasionales de Varios exacerbaciones
infección respiratoria infecciosas al año

Asma Bien controlada con Pobre control, limitación en

medicación, no altera estilo de vida, altas dosis de
estilo de vida inhaladores o esteroides,
exacerbaciones frecuentes

Enfermedad renal ASA 2 (enf sistémica ASA 3 (severa enf

leve) sistémica)
Creatinina elevada, ERC Pobre función renal,
predialisis manejo con dialisis
Casos clinicos
 Caso 1

 Mujer 23 años
 Deportista fines de semana
 Sin antecedentes de importancia
 Programada para herniorrafia inguinal derecha
 Caso 2

 Mujer 45 años
 Programada para cistectomia de ovario laparoscopica
 Historia de dolor toracico atipico
 Actividad fisica moderada
 Sin disnea de esfuerzos
 Sin otros antecedentes de importancia
 Caso 3

 Hombre de 50 años
 Programada para reemplazo total de cadera
 Antecedentes
 HTA
 Enf coronaria: 3 stents hace 2 años
 Metoprolol, aspirina, enalapril
 Prueba de esfuerzo de hace 18 meses negativa para
isquemia
 Niega disnea de esfuerzo o angina
 Caso 4

 Hombre de 50 años
 Nodulo tiroideo programado para hemitiroidectomia
 Fumador de 15 paquetes/año
 Disfonia
 Disnea de pequeños esfuerzos al caminar una cuadra
 Sin otros antecedentes
Encuesta con los cuatro escenarios a anestesiologos, cirujanos, ortopedista,
ginecologos, otorrinos.

Comparando resultados con el protocolo establecido

Mas de la mitad de los mil encuestados indicaron 1 paraclinico innecesario

Anestesiologos 53% menos probable de ordenar mas de un test innecesario

comparado con ginecologos, 64% menos que los cirujanos, 66% menos que los
otorrinos y 67% menos que los ortopedistas

Recomiendan solicitud de paraclinicos prequirurgicos por anestesiologos

Test innecesarios
Anestesiólogos Vs
quirúrgicos para labs
innecesarios
 Paraclinicos

 Se recomendaba los de «rutina»

 Hemograma
 Glucemia
 Parcial de orina
 Pruebas de coagulacion
 Rx torax
 EKG
 Enormes costos, beneficios dudosos.
 Paraclinicos de rutina

 Pruebas ordenadas como metodo de tamizaje para

enfermedades no detectables con la HC y EF
 Si falsos positivos conlleva a estudios y tratamientos
innecesarios
 Posibilidad de cancelacion o retraso en Cx
 Tests anormales en un 60% casos no son reportados ni
investigados
 Estrés y ansiedad para el paciente
 Paraclinicos de rutina

 Sirven para predecir desenlaces perioperatorios?

 Schein et al Cx catarata
 19.557 cirugías de catarata
 exámenes de rutina a 9.624
 9.626 sólo los necesarios por problemas médicos
 no hubo diferencia entre los grupos.
 Ahorro en 30 USD por paciente
 La superiodad de la historia clinica y el examen fisico
para predecir eventos adversos.
 Paraclínicos de rutina

 Poco valor predictivo positivo cuando se usan para

screening
 Hemograma demuestra Hb< 9 g/dl en 0,8% de pacientes
asintomáticos
 Rx tórax hallazgos anormales frecuentes, pero menos
del 5% casos alteran el manejo.
 Paraclinicos

 American Society of Anesthesiologists

 Las pruebas de laboratorio, en general, no son útiles
en la mayoría de los pacientes y éstas deben tener
indicaciones explícitas

 NICE (National Institute for Health and Clinical

Excellence)
 Guias segun consenso sobre laboratorios prequirurgicos
 Hemoglobina - Hematocrito

 Definir transfusion
 Limite inferior Hcto 30%
 Carson et al no diferencia en
mortalidad a 90 dias con
valores de hematocrito de
24 y 30%
 Solo reportan cambios de
conducta en 2,7% por valores
anormales de Hb
 No se recomienda en todos
los pacientes como rutina
 Anemia

 Condicion seria pero tratable

 Tener valor al menos 28 dias antes del procedimiento
 Debe identificarse la causa de anemia
 Identificar y tratar la causa puede mejorar el
desenlace VS retardo en la cirugia.
 Evitar transfusiones perioperatoriaas
Glicemia

 Glicemia no se justifica
para realizar tamizaje, 0,2
% glucemias alteradas,
mayor costo efectividad
glucometro
 Evaluar en diabeticos
cuando se sometan a Cx
con riesgo de infeccion.
 solo indicada en diabeticos
 Creatinina/BUN
 Resultados anormales en
2,5% que no alteran el
manejo del paciente
 paciente sometidos a
procedimientos mayores
(cx cardiaca con
circulacion extracorporea)
se recomienda BUN y
creatinina preoperatorios
 Pacientes DM y enf renal
 Uroanalisis

 Hallazgos anormales en 1-
34%
 Cambios en la conducta
en 0,1 – 2,8%, en especial
por leucocitos.
 Considerarlo en grupos
especiales según
procedimiento Qx
 Pruebas de coagulacion

 PT anormal en 0,2%
 PTT anormal en 1,9% (0-15.6%)
 no cambios en la conducta
 En pacientes sin historia de sangrado facil las pruebas
de coagulacion no predicen sangrado perioperatorio
 Se recomienda en pacientes con sospecha clinica de
coagulopatia (enf hepatica)
 Radiografía de Tórax

 Anormales en 7,4% (2,5 – 37%)

 Cambio en conducta solo el
0,5%
 Aumentan las anormalidades
con la edad
 No tamiza Ca pulmon
 Estado basal antes de Cx
mayor
 Enf pulmonar sintomatica
 EKG
 Anormal en 12,4% (4,6-31,7%
 Cambios en el manejo en el
0,6% casos
 Muchas anormalidades
inespecificas
 Muy poco valor predicitivo
para complicaciones
cardiacas
 Indicaciones AHA
 Al menos un factor de riesgo
clínico que se sometan a
cirugía vascular.
 Enfermedad coronaria
reconocida, enfermedad
cerebrovascular o vascular
periférica y que se someten a
procedimientos de riesgo
intermedio
EKG
• Mayores de 80 años, mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad renal

Hemograma

NICE
• mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 2
• Adultos si tipo de Cx ≥ 3 , Enfermedad renal
severa

Creat, BUN, electrolitos

• mayores de 60 y tipo de Cx ≥ 3
• Adultos tipo de Cx ≥ 4, Enf renal y
severa enf cardiovascular

Rx torax
• Postqx en UCI
Cx menor grado 1
Cx intermedia grado 2
Cx mayor grado 3
Cx mayor grado 4
 Hemogram
AST/A
Rayos EKG M F INR/ Electrol Creat.
glicemia LP/
X PT itos BUN
BILI

Edad:
<45

45-70

>70
Enfermedad
Cardiovascular

Enfermedad
pulmonar
Enfermedad
Hepatica

Enfermedad
Renal

Trastornos
sanguineos

Diabetes

Cigarillo > 20 paq/año

 Conclusiones

 Una buena historia clinica es la forma mas precisa

para detectar inicialmente morbilidades significativas
 Una comunicación efectiva con el paciente y el equipo
quirurgico es fundamental
 Mayores pruebas diagnosticas mas falsos positivos
 Pacientes de cualquier edad sin comorbilidades no
necesitan paraclinicos prequirurgicos
 Propósito

 Adaptar la guía de practica clínica, con la mejor

evidencia posible para el manejo preoperatorio de los
pacientes electivos y urgentes del HUV
 Guía clínica en consenso utilizando metodología
RAND/UCLA y no un protocolo de manejo
Bibliografia
GRACIAS