Dereglări funcţionale

gastrointestinale

Svetlana Ţurcan,
profesor disciplina
gastrologie, doctor habilitat
în științe medicale
 Tulburări funcţionale
• Există relatări din diferite perioade ale istoriei despre afecţiuni
gastrointestinale de natură funcţională (nervoasă, emoţională etc.) şi
chiar încercări de tratament al lor.
• Până aproape de finele secolului XX tulburările funcţionale erau
considerate ca puţin explicabile ştiinţific şi slab supuse tratamentului, iar
pacienţii cu TF primeau stigma psihiatrică
• Numai în secolul XX încep investigaţiile sistematice asupra patologiei
funcţionale, ultimele 3 decenii fiind remarcabile prin cea mai distinctă
atenţie ştiinţifică pentru acest grup de maladii.
• Studiile efectuate leagă psihicul şi corpul ca părţi ale unui sistem,
dezechilibrul căruia poate produce boli.
•Abordarea integrativă – modelul biopsihosocial permite
multideterminismul simptomelor şi acceptă posibilitatea de modificare a
lor prin influenţe socioculturale şi psihologice.
 Modelul biopsihosocial
Factori psihosociali
•Statutul psihologic
•Stresuri
•Succese
•Suport social
DFGI
Perioada
precoce a vieţii Creier TGI •Simptome
•Factori genetici SNC X SNE •Comportament
•Ambianţa
Fiziologie
•Motilitate
•Sensibilitate viscerală Rezultat
•Inflamaţie •Medicamente
•Alterarea florei •Vizite la medici
bacteriene •Funcţionare cotidiană
•Calitatea vieţii
Criterii de diagnostic al TFGI

• 1978 - Criterii Manning

• 1980 - «Rome foundation»
• 1990 - Criterii Roma I
• 1999 - Criterii Roma II –
• neirogastroenterologie
• 2006 - Criterii Roma III
• 2016 - Criterii Roma IV
 CLASIFICAREA DFGI A-B
B Dereglări funcţionale gastroduodenale
B1 Dispepsia funcţională
A Dereglări funcţionale B1a. Sindromul durerii epigastrale
esofagiene B 1b. Distres sindrom postprandial
A1 Durere toracică funcţională B2 Tulburări de eructaţie
de origine esafagiană
B2a. Aerofagie
A2 Pirozis funcţional
B2b. Eructaţie excesivă nespecifică
A3 Hipersensibilitate la reflux
B3 Tulburări de greaţă şi vomă
A4 Globus
B3a. Greaţă și voma funcțională
A5 Disfagia funcţională
B3b. Sindrom de vomă ciclică
B3c. Greață și vomă canabioidă
B4 Sindromul de ruminaţie la adulţi
 CLASIFICAREA DFGI C-E

C Dereglări funcţionale
intestinale
C1 Sindrom de intestin iritabil
E Dereglări funcţionale biliare
C2 Constipaţie funcţională
E1 Tulburări funcţionale ale vezicii
C3 Diaree funcţională biliare
E2 Tulburări funcţionale ale
C4 Balonare, distensie sfincterului Oddi de tip biliar
abdominală
E3 Tulburări funcţionale ale
C5 Tulburări funcţionale sfincterului Oddi de tip pancreatic
intestinale nespecificate
C6 Constipație indusă de
opioizi
D Sindromul durerii abdominale
funcţionale
 CLASIFICAREA DFGI F-H
G Dereglări funcţionale în v â rsta
neonatală şi fragedă
G1 Regurgitaţie infantilă
F Dereglări funcţionale G2 Sindrom de ruminaţie infantilă
anorectale
G3 Sindrom de vomă ciclică
F1 Incontenenţă fecală
funcţională G4 Colică infantilă
F2 Durere anorectală G5 Diaree funcţională
funcţională G6 Dishezie infantilă
F3 Tulburări de defecaţie G7 Constipaţie funcţională
funcţionale
F3a. Dfecaţie dissinergică
F3b. Propulsie defecatorie H Dereglări funcţionale la copii şi
inadecvată adolescenţi
Spectrul simptoamelor de
reflux
 Pirozisul funcţional
Criteriile de diagnostice trebuie să includă
toate din următoarele:
 Arsură retrosternală sub formă de disconfort sau
durere
 Absenţa dovezii că refluxul gastroesofagian acid este
cauza simptomului
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană

* Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul

simptomelor cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului
 Pirozisul funcţional
 Un pirozis “capricios”, nelegat de
alimentaţie sau de poziţie

 Legat de starea psiho-emoţională

 Asociat cu altă patologia funcţională

 Cedează la administrarea medicamentelor

anxiolitice, antidepresante
 Globus
Criteriile de diagnostic* trebuie să includă
toate din următoarele:
Senzaţie persistentă sau intermitentă, nedureroasă, de
nod sau corp strain în gât
Apariţia simptomelor între mese
Absenţa disfagiei sau odinofagiei
Absenţa dovezii că refluxul gastroesofagian este cauza
simptomului
Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană bazate pe
histopatologie

* Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul simptomelor cu cel

puţin 6 luni înaintea diagnosticului
 DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
prezenţa simptomelor în regiunea gastroduodenală în absenţa bolilor
organice, sistemice sau metabolice, capabile să explice aceste simptome

Criteriile de diagnostic* trebuie să

includă:
1. Una sau mai multe din:
 a. Plenitudinea postprandială B1a. Sindromul
 b. Saţietate precoce distresului postprandial
 c. Durere epigastrică
B1b. Sindromul durerii
 d. Arsură epigastrică
epigastrale
ŞI
2. Nici o dovadă de boală structurală
(inclusiv la endoscopia
superioară) care să poate explica
* Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu
simptomele
debutul simptomelor cu cel puţin 6 luni
înaintea diagnosticului
 Diagnosticul DF
6 trepte de management
1.Culegerea datelor clinice despre apariţia simptomelor, cel mai probabil,
în TGI superior.
2. Excluderea simptomelor de alarmă (pierdere ponderală inexplicabilă,
vomă recurentă, disfagie progresivă, hemoragii GI), iar preznţa lor va
conduce spre investigaţii prompte de excludere a maladiilor serioase.
3. Excluderea administrării de aspirină şi AINS.
4. În prezenţa simptomelor tipice de reflux - stabilirea diagnosticul
provizoriu de BRGE
5. Efectuarea testelor noninvazive pentru H pylori, cu eradicare ulterioară -
strategia „testează şi tratează”. Pentru cei care nu au avut succese
terapeutice după eradicarea HP, ca următoare treaptă li se propune
tratament cu IPP. Cele mai bune rezultate ale acestei strategii sunt în
locurile cu prevalenţă înaltă a HP.
6. Endoscopia este recomandată pacienţilor cu simptome de alarmă sau
pacienţilor cu v â rsta peste 45-55 ani.
 Tratamentul DF
o Explicarea şi convingerea reprezintă prima treaptă a
managementului
o Modul sănătos de viaţă:
o Stoparea fumatului şi abţinerea de la consumul de alcool sau AINS
o Înlăturarea factorilor psihologici stresanţi
o Exerciţii fizice
o Tratamentul medicamentos:
o Antisecretoare:
o IPP (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol)
o Antagoniştii H2-receptorilor (ranitidina, famotidina)
o Antiacide
o Eradicarea H. pylori
o Medicamentele prokinetice
o Metoclopramid, domperidon

o Medicamente psihotrope
o Tratamentul alternativ (acupunctura, homeopatia, fitoterapia etc. )
Algoritm de conduita clinică în DF
 Durere funcţională abdominală
 Criteriile de diagnostic* trebuie să includă toate din
următoarele:
o Durere abdominală continuouă sau aproape continuă
o Durerea nu are sau are cel mult ocazional legătură cu
evenimente fiziologice (m â ncare, defecare, ciclu etc.)
o Oarecare pierdere a capacitîţii de activitate zilnică
o Durerea nu este simulată (de exemplu sindromul
Muenchhausen)
o Simptome insuficiente pentru a îndeplini criteriile pentru alte
tulburări funcţionale gastrointestinale care să explice durerea

 * Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul simptomelor cu

cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului
 Particularităţile psiho-emoţionale şi
comportamentale
• Expresivitatea descrierii simptomelor (verbală şi neverbală);
• “Severitatea” durerilor se modifică pe parcursul discuţiei, în caz dacă
atenţia pacientului este distrasă;
• Evaluarea maximală a severităţii simptomelor de către pacient (10 din
10);
• Discordanţă dintre senzaţiile subective şi datele obiective;
• Neglijarea factorilor psihosociali;
• Tendinţa de a “confirma diagnosticul”, de a “găsi cauza durerilor” prin
examinări multiple, inclusiv invazive şi chirurgicale;
• Dorinţa de “vindecare completă”, refuz la posibilitatea adaptării cu
tulburările cronice;
• Adresarea frecventă după ajutor medical, inclusiv specializat şi de
urgenţă;
• Ignorarea responsabilităţii personale şi delegarea responsabilităţii
complete medicului.
Dereglările funcţionale intestinale
Definiție

 Dereglările funcționale intestinale (DFI)

reprezintă un spectru larg al
dereglarilor funcționale caracterizate
prin predominarea simptomelor de
durere, balonare, distensie și/sau
dereglari de scaun (ex., constipație,
diaree sau alternare)
 Clasificarea DFI
 C. Dereglarile funcționale intestinale
 C1. SII
 C2. Constipaţie funcţională
 C3. Diaree funcțională
 C4. Balonare / distensie abdominală funcțională
 C5. Dereglare funcţională intestinală
nespecificată
 C6. Constipația indusă de opioizi
 Classificare.

5 categorii
Durere

CF
Meteorism
Constipație

Diaree
DFN SII

Distensie
DF

Durere
 Sindromul Intestinului Iritabil

 SII reprezintă durere abdominală recurentă

cel puţin 1 / săptămână
pe parcursul ultimelor 3 luni,
cu debut cel puţin 6 luni anterior diagn. care:
 este în legătură cu defecare;
 este asociată cu modificarea:
 frecvenţei scaunului
 consistenţei scaunului
 Clasificarea SII
 Se propun următoarele variante clinice ale SII:
 SII cu predominarea constipaţiei – materii fecale
tari şi creionate (15-20% dintre pacienţi);
 SII cu predominarea diareei – materii fecale moi şi
apoase (30-35% dintre pacienţi);
 Varianta mixtă a SII – variantă pentru care scaunul
anormal este prevalent ≥50% (40-50% dintre
pacienţi);
 Varianta neclasificabilă – criteriile sunt insuficiente
pentru a stabili careva dintre variantele clinice
descrise anterior.
Evidenţierea variantelor clinice ale SII are importanţă practică, deoarece
determină tactica de tratament. Totodată această clasificare este convenţională,
fiindcă există posibilitatea transformării unei variante în alta.
 Clasificarea SII
SII se calsifică în baza caracteristicilor macroscopice ale
scaunului
Scara Bristol a caracteristicii scaunului
Tranzit
Scaun fracţionat – fragmente dure, sub formă
prelungit Tip 1 de nuci sau noduli separaţi, dificil de eliminat.
(100 ore)
În formă de cârnaţi, dar cu suprafaţa
Tip 2 tuberoasă, nodulară

În formă de cârnaţi, dar cu suprafaţa fisurată

Tip 3
Scaun creionat - în formă de cârnaţi sau de
Tip 4 sfoară, suprafaţa netedă, consistenţa moale

Scaun moale, în fragmente sau picături

Tip 5 multiple, uşor de eliminat

Fragmente amorfe cu margini neregulate,

Tranzit
Tip 6 moi, scaun omogen, consistenţa terciului
scurtat
Scaun lichid, fără incluziuni solide Lichid
(10 ore) Tip 7
Constipație % Clasificarea SII

Diaree %
 Tratamentul SII

 Elementul principal al tratamentului constă în

soluţionarea problemei de adaptare psihosocială
şi includerea obligatorie a pacientului în procesul
de diagnostic şi de tratament
 Tratament dietetic
 Tratamentul farmacologic al durerilor
 Tratamentul diareei
 Tratamentul constipaţiei
 Tratament dietetic
Fibre dietetice
 Suplimentarea cu fibre dietetice rămâne o
piatră de temelie a managementului SII-C,
deși utilizarea optimă poate fi destul de
nuanțată.
 Analiza sistematică recentă și meta-analiza au
identificat 12 studii care au comparat fibre
dietetice cu control și au depistat doar o
diferență minimă.
 Analiza subgrupurilor a sugerat că beneficiile
pentru SII au fibre solubile (coji de psyllium /
ispaghula).
 Anumite forme de fibre, și în special tărâțele,
pot exacerba problemele de distensie
abdominală și flatulență.
Dieta low-FODMAP
Dieta low-gluten
 Tratamentul farmacologic al
durerilor abdominale
 Antispastice miotrope:
 otilonium bromidum (spazmomen);
 mebeverinum hidrohloridum (duspatalin);
 pinaverium bromidum (dicetel);
 Ulei de mentă

 Antidepresante

Anticolinergice, antagonişti ai receptorilor muscarinici (atropină,

scobutil, buscopan, pirenzepin, beladonă etc.) și
spasmolitecele neselective (drotaverină, papaverină) sunt puţin eficiente
în tratamentul SII
 Tratamentul SII cu
predominarea diareei
 Loperamida (imodium) pănă la 16 mg
 Sechestranții acizilor biliari (colestiramin (9g), colestipol
(2g), colesevelam (625 mg)
 Probiotice (Bifidobacterium infantis 35624)
 Antibiotice (rifaximina)
 Adsorbenţi: carbonat de Ca, cărbune activat, dismectit
 Antidepresante triciclice (amitriptilină, imipramină,
nortriptilină)
 5-HT3 antagonisti:
 Alosetron (0,5 -1 mgi) (pentru SII-D sever la femei)
 Ondansetron (4 - 8 mg)
 Ramosetron (5mg)
 Tratamentul SII cu
predominarea constipaţiilor
 Laxative osmotice:
 PEG (nu acționează la durere și meteorism!!!)
Laxativele saline se vor evita, deoarece pot agrava durere
 Administrarea antidepresantelor triciclice şi a anxioliticelor poate
agrava constipaţiile, meteorismul şi durerea - sunt indicate
antidepresante din grupul inhibitorilor selectivi ai
recaptării presinaptice a serotoninei – fluoxetină,
paroxetină (rexetin) sau inhibitorii recaptării serotoninei
şi noradrenalinei – venlafaxină (venlaxor)
 Activatori canalelor de Cl (lubiprostone, 8mg)
 Agoniștii guanilat-ciclazei C (linaclotide, 290mg,
plecanatid – în studiu)
 5-HT4 agonist (prucalopride, 2-4 mg)