Bogotá D.C.

2018
1
Guías de Práctica Clínica
para la prevención, detección
temprana y tratamiento
de las complicaciones del
embarazo, parto o puerperio

2013 - Guías No. 11-15

 SECUENCIA ENTRE LOS EXTREMOS DE SALUD Y
MUERTE DURANTE EL EMBARAZO
Embarazo, parto y puerperio no
Paciente sana
complicado

Complicación - Morbilidad

Paciente recuperada
Complicación severa- Morbilidad severa

Sobreviviente de MME
Complicación que implica riesgo
inminente de Muerte - MME
Muerta
1. PREECLAMPSIA
2. CÓDIGO ROJO
3. SEPSIS
 HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
I
INCIDENCIA
– PREECLAMPSIA 5-8% DE TODOS LOS EMBARAZOS
– HIPERTENSION CRONICA 1-2%
HIPERTENSION LEVE 75%
HIPERTENSION SEVERA 25%
• HIPERTENSION CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA 20%-50%
– HIPERTENSION GESTACIONAL 6-7%

PREECLAMPSIA ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA EN EL MUNDO (OMS)

160.000 MUERTES AL AÑO EN EL MUNDO
CAUSA IMPORTANTE MORBIMORTALIDAD PERINATAL

Task Force Report on Hypertension in Pregnancy. ACOG. Nov 2013

• TAS> 140 y/o TAD > de 90 en más de 2
ocasiones separadas por 6 horas de diferencia,
después de la semana 20 de gestación.

• RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE

TENSION ARTERIAL
– TOMAR CON UNA DIFERENCIA DE 4-6 HORAS
– EN HTA SEVERA NUEVA TOMA 10 MIN
– PACIENTE SENTADA , BRAZALETE ADECUADO ,
– REPOSO 5 MINUTOS
– BRAZO A NIVEL CORAZON
 HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
CLASIFICACION
PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA

HTA CRONICA

HTA CRONICA – PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

HIPERTENSION GESTACIONAL
NO HAY DISFUNCION ORGANO
DESPUES DE LA SEM 20
25% PROGRESA A PREECLAMPSIA

Task Force Report on Hypertension in Pregnancy. ACOG. Nov 2013

 PREECLAMPSIA
DEFINICION
Es un trastorno progresivo multisistémico que se caracteriza por:
• Hipertensión y proteinuria o
• Hipertensión y disfunción de órgano blanco con o sin proteinuria
• Aparece después de las 20 semana de gestación en paciente
previamente normotensa o en posparto
• Progresión de cuadro leve a severo
• Gradual o rápido IMPREDECIBLE
• Manejo desembarazar según edad gestacional, severidad y
disfunción de organo

Task Force Report on Hypertension in Pregnancy. ACOG. Nov 2013

 15% DE LAS PREECLAMPSIA
CURSAN SIN HTA O
• Hipertensión severa. SIN PROTEINURIA
– tensión arterial sistólica >160 y diastólica > 110 mmHg.

• Compromiso neurológico.
– cefalea severa. - Dolor torácico
– visión borrosa. - Disnea
– Fosfenos. - ECLAMPSIA
– Epigastralgia.
– Clonus (> 3 +).
• Síndrome HELLP. EDEMA PULMONAR
• LDH MAYOR 700
• CREATININA 1.1mg/dl
• Conteo plaquetario < 100.000.
• Enzimas hepáticas anormales (ALT o AST > 70 UI por litro).
 MANEJO DE PREECLAMPSIA

SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD CON CRITERIOS DE SEVERIDAD

• MANEJO EXPECTANTE HASTA • DESEMBARAZAR DESPUES DE 34
COMPLETAR 37 SEMANAS SEMANAS O DETERIORO
• MADURACION PULMONAR FETAL CON
BETAMETASONA 12 mg IM en la 24-34
SEMANAS
• PREVENCION ECLAMPSIA CON
SULFATO DE MAGNESIO
PARACLINICOS
Hemograma, parcial de orina, • MANEJO ANTIHIPERTENSIVO
creatinina, BUN,
LDH, bilirrubinas, transaminasas,
• PROFILAXIS ANTIEMBOLICA
tiempos de coagulación,
proteinuria y depuración de creatinina en orina de 24 hrs.
Task Force Report on Hypertension in Pregnancy. ACOG. Nov 2013
 Lactato de Ringer
500cc más 2
ampollas de
Dosis de carga de
Sulfato de EVALUE signos
Sulfato de 4 gr intravenosos
Magnesio en 30 de toxicidad:
Magnesio en 5-30 minutos,
minutos y hiporreflexia,
seguidos de
PREVENCION continuar Lactato disminución de
infusión de 1 gr /
ECLAMPSIA de Ringer 500 cc frecuencia
hr durante 24
más 6 ampollas respiratoria
hrs.
de Sulfato de
Magnesio a 47
cc/ hr.

Ajuste dosis en disfunción renal creatinina > 1.5 mg/ dl

En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos
 • Labetalol 20 mg intravenoso, con
reevaluación medica cada 10-20
minutos para ver la necesidad de nuevas
HIPERTENSIÓN SEVERA dosis hasta 4 dosis(20/40/80/80).
iniciar antihipertensivo. • En caso de persistir cifras tensionales en
rango de severidad iniciar infusión
continua a 1 mg/minuto

• Nifedipino 20mg vìa oral dosis inicial y

continuar 10 mg vía oral cada 6 horas.

ò.
• Se recomienda como objetivo tensión
arterial sistólica por debajo de 150
mmHg y diastólica entre 80 y 100
mmHg.
 PREECLAMPSIA
COMPLICACIONES

MATERNAS FETALES
• Convulsiones • Oligoamnios
• Edema pulmonar
• Encefalopatía hipertensiva
• Obito
• Accidente cerebrovascular • Restricción del crecimiento
• Insuficiencia renal intrauterino
• Insuficiencia hepática • Parto pretérmino
• Ruptura hepatica
• Desprendimiento de retina o ceguera
• Abruptio placenta
cortical • Asfixia fetal
• CID, desprendimiento placentario
• Muerte

Task Force Report on Hypertension in Pregnancy. ACOG. Nov 2013

 ECLAMPSIA
Convulsiones en gestante con preeclampsia en ausencia de
otras condiciones neurológicas que explique las convulsiones

Ocurre en el 2 al 3% de gestantes con preeclampsia severa sin

profilaxis anticonvulsivante

Presentación : Anteparto 60%

Intraparto 20%
Posparto 20% ( 90% en la primera semana)
Task Force Report on Hypertension in Pregnancy. ACOG. Nov 2013
 ECLAMPSIA
CUADRO CLINICO
• Síntomas premonitorios, aparición varias horas antes de episodio
convulsivo
• Hipertensión 75%
• Cefalea frontal o occipital o en casco 66%
• Alteraciones visuales ( escotomas, perdida de vision vision borrosa,
diplopia, fotofobia) 27%
• Epigastralgia dolor en hipocondrio derecho 25%
• Asintomática ( 25%)
Should magnesium sulfate be administered to women with mild pre-eclampsia?
A systematic review of published reports on eclampsia.
Berhan Y, Berhan AJ Obstet Gynaecol Res. 2015;41(6):831. Epub 2015 Apr 1.
 ECLAMPSIA
MANEJO
• Vía aérea
• Oxigenación materna
• Evitar broncoaspiracion
• Decúbito lateral izquierdo
• Evitar trauma
• Tratamiento convulsión recurrente SULFATO MG
• Tratamiento hipertensión arterial
• Definir momento de parto ( a corto plazo)
• Sonda vesical- accesos venosos
• Monitoria materna y fetal
• Ante la presencia de bradicardia fetal mayor a 10 min descartar abruptio
• Manejo liderado por especialista en ginecología y obstetricia.

• Desembarazar inmediatamente.

• Se solicita hemograma, parcial de orina, creatinina, BUN, LDH, bilirrubinas, transaminasas, tiempos de
coagulación, proteinuria y depuración de creatinina en orina de 24 hrs.

• Tromboprofilaxis: Heparina de bajo peso molecular. 40 mg sc dia.

• Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio dosis de carga de 6 gr intravenosos en 5 minutos, seguidos de infusión
de 2 gr / hr durante 24 hrs.
– Lactato de Ringer 500cc más 3 ampollas de Sulfato de Magnesio en 5 minutos y continuar Lactato de Ringer
500 cc más 6 ampollas de Sulfato de Magnesio a 94 cc/ hr.

• Pacientes con hipertensión severa iniciar antihipertensivo ENDOVENOSO.

• Pacientes con convulsiones recurrentes ò estatus convulsivo agregar a manejo dosis adicional de
Sulfato de Magnesio de 2-4 gr en 5 minutos.

• Se debe solicitar TAC cerebral en pacientes con déficit neurológico focal, estatus convulsivo, episodio
convulsivo 48 horas posterior al parto.

• Sonda vesical a cistoflo. Cuantificación de líquidos administrados y eliminados.

• Monitoreo de signos vitales horario.

• No está indicado uso de Benzodiacepinas, coctel lítico, ni Fenitoina.

• Control paraclinico diario: transaminasas, hemograma, bilirrubinas, tiempos de coagulación,

deshidrogenasa láctica y función renal.

• Solicitar proteinuria 6 semanas post parto para reclasificación de la paciente.

• Apoyo psicológico a la gestante

• Manejo en unidad de cuidado intensivo.

• Manejo liderado por especialista en ginecología y obstetricia.

• Desembarazar inmediatamente.

• Se solicita hemograma, parcial de orina, creatinina, BUN, LDH, bilirrubinas,

transaminasas, tiempos de coagulación, proteinuria y depuración de creatinina en
orina de 24 hrs.

• Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio dosis de carga de 4 gr intravenosos en 5

minutos, seguidos de infusión de 1 gr / hr durante 24 hrs.

• Pacientes con hipertensión severa iniciar antihipertensivo.

• Sonda vesical a cistoflo. Cuantificación de líquidos administrados y eliminados.
• Monitoreo de signos vitales horario.

• No se recomienda el uso de corticoesteroides en síndrome HELLP.

• Maduracion pulmonar fetal si embarazo 26 a 34 semanas

• Transfundir plaquetas si el valor es menor de 20.000 ò menor de 50.000 si se va a

realizar algún procedimiento quirúrgico o hay presencia de hemorragia.

• Control paraclínico diario: transaminasas, hemograma, bilirrubinas, tiempos de

coagulación, deshidrogenasa láctica y función renal

• Solicitar proteinuria 6 semanas post parto para reclasificación de la paciente.

• Apoyo psicológico a la gestante.

 PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

MANEJO POSPARTO

PREECLAMPSIA NO COMPLICADA observación mínimo 48 horas postparto

PREECLAMPSIA COMPLICADA hasta control disfunción órgano

Infusion de Sulfato de Magnesio IV por 24 horas posparto

GARANTIZAR CONTROL POSTPARTO A LOS 5 -7 DIAS

IMPORTANTE:
ANTICONCEPCION POSEVENTO OBSTETRICO
PROFILAXIS ANTIEMBOLICA
RETRASAR PROXIMA GESTACION MINIMO 2 AÑOS
 CONTROL PRENATAL
INTERVENCIONES

• PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA  CON UN FACTOR DE RIESGO

• ASPIRINA:
• Formular aspirina 75 -100 mg oral, todos los
 Antecedente de trastorno
días a partir de la semana 12 de gestación y hipertensivo del embarazo en
hasta el día del parto a las mujeres embarazos previos.
• CON ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA.
 Enfermedad renal crónica.
 Enfermedad autoinmune como
• INGESTA CALCIO 1200 mg/ dia DESDE LA lupus eritematoso sistémico o
SEMANA 14 DE GESTACION
síndrome antifosfolípido.
 Diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2
 Hipertensión crónica.
Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento de las Complicaciones del Embarazo, Parto
y Puerperio. Ministerio de Salud 2013.
 CONTROL PRENATAL
INTERVENCIONES
• PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA  CON DOS DE LOS SIGUIENTES
• ASPIRINA: FACTORES DE RIESGO
• Formular aspirina75- 100 mg oral, todos los días  Primer embarazo.
a partir de la semana 12 de gestación y hasta el
día del parto a las mujeres con  Edad de 40 años o más.
• dos o más factores
• DE RIESGO MODERADO PARA PREECLAMPSIA.
 Intervalo intergenésico mayor a 10
años.
• INGESTA CALCIO 1200 mg/ dia DESDE LA  Índice de masa corporal mayor o
SEMANA 14 DE GESTACION igual a 35 kg/m² en la primera
visita.
 Antecedentes familiares de
preeclampsia.
 Embarazo múltiple.
Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento de las Complicaciones del Embarazo,
Parto y Puerperio. Ministerio de Salud 2013.
 CONTROL PRENATAL
INTERVENCIONES

Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento de las Complicaciones del Embarazo, Parto y
Puerperio. Ministerio de Salud 2013.
 CRISIS
HIPERTENSIVA

Embarazada o en el puerperio TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg

en una toma con o sin síntomas premonitorios

• Realizar examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler
fetal
• Asegurar 2 accesos venosos con catéter No. 16 o 18.
• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Sino se
dispone, entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.
• Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).
• Iniciar cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).
Inicie manejo anti-hipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90-
100mmHg:
 Nifedipino cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis.
 En caso de NO alcanzar objetivo terapéutico de presión arterial en la primera hora administre :
 Labetalol ampollas de 100 mg/20mL con el siguiente esquema: bolo endovenoso inicial de 20 mg
(4mL); si a los 20 minutos no se alcanza el objetivo terapéutico aplique nuevo bolo endovenoso de
40mg (8mL); si pasados otros 20 minutos no se alcanza el objetivo terapéutico aplique nuevo bolo
endovenoso de 80mg (16mL); este último bolo se repetirá cada 20 minutos (si el objetivo terapéutico
no se ha alcanzado) por 2 dosis adicionales mas, hasta completar una dosis acumulada de 300mg.
Ó
 Hidralazina ampollas x 20 mg/ 4mL: aplicar 5 mg (1mL) endovenosos cada 20 minutos hasta alcanzar
objetivo terapéutico, con una dosis máxima acumulada de 20mg.

Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó
Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN
PREECLAMPSIA
• Orientar a la paciente y a su familia sobre el motivo de
hospitalización, tratamiento médico ordenado,
condiciones al ingreso y normas del servicio.
• Valorar estado de conciencia, signos vitales maternos
frecuencia cardiaca fetal, condiciones generales,
descripción de signos de vasoespasmo.
• Colocar a la paciente en reposo en cama, en decúbito
lateral izquierdo.
• Canaliza dos vías venosas utilizando las venas cefálica o basílica con
catéter #14-16 e iniciar hidratación según protocolo médico.

• Tomar muestras para exámenes: cuadro hemático, pruebas de

función renal, pruebas de función hepática, ácido úrico,
proteinuria cuantitativa y otros según esté ordenado.
 • Colocar sonda vesical a cystoflo para cuantificación
de gasto urinario (Control de líquidos administrados
y líquidos eliminados LA-LE) en ptes con goteo de
Sulfato de Mg
• Valorar signos vitales cada 60 minutos.

Proporcionar un ambiente cómodo y tranquilo a

la paciente: evitar exceso de estímulos como luz
y ruido.
Preparar a la paciente para parto o cesárea
según protocolo.
• Realizar los registros de enfermería correspondientes de manera
clara, oportuna y detallada.

• Iniciar tratamiento médico ordenado: impregnación con sulfato

de magnesio, inicio de corticoides, tratamiento antihipertensivo.

• En pacientes de 24 a 34 semanas se inicia Maduracion pulmonar

fetal administrando según OM: Betametasona 12 mg IM cada 24
h.

• En los registros de enfermería colocar medicamento, mezcla, y

explicación de efectos secundarios a la usuaria.
 HEMORRAGIA POST PARTO

• DEFINICION
• PERDIDA ESTIMADA DE MAS DE
• 500 ml POSPARTO
• 1000 MIL POS CESAREA
• O MENOR CON SIGNOS DE CHOQUE
• HCTO 10%
• PERDIDA LEVE-CONTINUA
• REPENTINO-ABUNDANTE
Etiología y Factores de Riesgo

66% DE LOS CASOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO NO TIENE UN

FACTOR DE RIESGO CONOCIDO.

Por este motivo es indispensable aplicar las medidas preventivas a

toda la población obstétrica.
 PREVENCION

ALUMBRAMIENTO ACTIVO
• Administración de oxitocina 10 U IM o IV
• Pinzamiento del cordón al dejar de pulsar
• Tracción controlada del cordón con
contratación del útero
• Masaje uterino
• Revisión del canal del parto y de la
placenta y las membranas ovulares
• Vigilancia postparto o poscesarea 2 horas
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 15
MINUTOS, VIGILE SENSORIO, PERFUSION,
TONO UTERINO, SANGRADO GENITAL

Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. USAID, RTI Internacional, PATH Engerlandhealth International confederation of Midwines JHPIEGO FIGO POPPHI
 Detección temprana de la hemorragia

Vigilancia adecuada
PUERPERIO

Diagnostico Oportuno

“LA ESTIMACION VISUAL NO SE CORRELACIONA

CON LA PERDIDA REAL EN UN 30- 50% DE LOS CASOS”

Main EK, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, et al. National partnership for maternal safety.
Consensus bundle on obstetric hemorrhage. 2015 por ACOG, publicado por Wolters Kluwe Health, Inc.
MANEJO SECUENCIAL, INTERDISCIPLINARIO, SISTEMATICO Y AGRESIVO DEL
CHOQUE HEMORRAGICO

PRINCIPIOS BASICOS
 PRINCIPIOS

DE FORMA SIMULTANEA MONITOREO

E INVESTIGACION DE LA ETIOLOGIA

CONSIDERAR CID DESPUES DE 1 HORA

DE SHOCK

SHOCK GRAVE - TRANSFUSION

 CHOQUE HIPOVOLEMICO

Perdida de volumen (%) y

Presión Arterial Grado del
ml para una mujer entre 50- Sensorio Perfusión Pulso
sistólica (mm/Hg) choque
70Kg

10-15%
Normal Normal 60-90 > 90 Compensado
500-1000 mL

16-25% Normal y/o

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1000-1500 mL agitada

26-35% Palidez, frialdad, más

Agitada 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL sudoración

> 35% Palidez, frialdad, más

Letárgica o
sudoración y llenado capilar > 120 < 70 Severo
> 2000mL inconciente
> 3segundos

Modificado de Baskett PJF, ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990; 300: 1453-7.
 Tono Tejido Trauma Trombina
Retención de restos Desgarros del canal
del parto, ruptura Alteración de la
ovulares, coagulación, CID.
90% de HPP alumbramiento uterina y
incompleto y dehiscencia de
acretismo sutura.
placentario. ETIOLOGIA
 MINUTO O: ACTIVACION.
PEDIR AYUDA
ALERTAR A : Alertar a:
 laboratorio, BANCO DE SANGRE
 segundo ginecólogo, anestesiólogo, enfermera jefe
 auxiliares de apoyo, UCI
 Medico hospitalario
 iniciar calentamiento de líquidos

CLASIFIQUE
CHOQUE
• Minuto 1 a 20: reanimación
• CANALIZAR 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
• TOMAR MUESTRAS (CH, Hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
• Lactato Ringer en bolo 500 ml continuar a 200 cc hora, calientes entre 37 y 38 grados
centígrados
• Bolos de 500 cc de acuerdo a la respuesta hemodinámicaTA S>90
• PULSO RADIAL PRESENTE. SENSORIO NORMAL
• Administre OXIGENO por cánula nasal a 3Lt/minuto. SAT>95%
• Pasar SONDA VESICAL .
• Realice MASAJE UTERINO

• CLASIFIQUE el choque en voz alta

• Evite la HIPOTERMIA
Aplicar MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA:

• OXITOCINA: a 40 U diluidas en 500Ml de L Ringer para pasar en 4 horas

(a 125mL/hora por bomba de infusión.
• METHERGIN amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM (
• MISOPROSTOL tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales
 HEMORRAGIA POSTPARTO
CODIGO ROJO

ACIDO TRANEXAMICO
1 gramo IV cada 6 horas, 4 dosis, en las siguientes condiciones:

• A. Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.

• B. Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica.
• C. Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la aplicación de las
medidas iniciales

Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto Organización Mundial de la Salud,
2014
Guía de hemorragia posparto - Código Rojo. Secretaria Distrital de Salud. 2013.
Guía de hemorragia posparto - Código Rojo. Secretaria Distrital de Salud. 2013.
 MANEJO HPP…

TEJIDO 10%

Placenta retenida Restos placentarios

Extracción manual

PLANO DE CLIVAJE
 MANEJO HPP…

TRAUMA 20%

Vagina Inversión uterina

 MANEJO HPP…

TRAUMA 20%

Vagina Inversión uterina

Desgarros de cérvix o canal

vaginal

Tiene catgut crómico 2-0 Suture

No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión

Compresa húmeda en
canal vaginal
 Tiempo 20-60 min: estabilización:
conservar volumen, oxitocina, masaje uterino, vasoactivos

ESCENARIO 1 ESCENARIO 2
INESTABLE Hemodinamicamente: Choque ESTABLE
moderado, severo  Vigile el sangrado vaginal cada 15 min
• o con sangrado activo abundante: x 4 h, tono uterino, sensorio,
• Pasar a cirugía: Histerectomía perfusión, pulso y TA
Abdominal Subtotal, Total  LEV a 200 ml/hora
• Considerar inotrópicos y vasoactivos  10 unidades de oxitocina en cada 500
si persiste hipotensión. cc de L Ringer 12 -24 h
 Mantenga la oxigenación
 Defina la transfusión si es necesario
(hemoglobina < 7 g/dL)
 CUANDO TRANSFUNDIR
EN HEMORRAGIA POSTPARTO?

CHOQUE MODERADO
PERDIDA SANGUINEA
1500 A 2000 CC

2 U GRE O NEGATIVO
 CUANDO TRANSFUNDIR
EN HEMORRAGIA POSTPARTO?
CHOQUE SEVERO
PÉRDIDA SANGUINEA
MAYOR 2000 CC
TRANSFUSION MASIVA
 TAMIZAJE COAGULOPATIA
HISTORIA CLINICA ESTRUCTURADA
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia.

2. Uno de los siguientes:

 Hemorragia postparto
 Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
 Sangrado relacionado con un procedimiento dental.

3. Dos o mas síntomas:

 Epistaxis,
 Equimosis,
 Sangrado por las encías

Clinical and laboratory diagnosis of von Willebrand disease: A synopsis of the 2008 NHLBI/NIH guidelines. Am. J. Haematol. 84:366-370, 2009.
 • Invasión de tejidos, normalmente estériles, por bacterias, hongos y
INFECCIÓN virus lo cual genera una respuesta del huésped.

• Es la disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del

SEPSIS huésped ante una infección que pone en peligro la vida de la persona.

• Aquellos pacientes que a pesar de la utilización líquidos persisten con

hipotensión arterial y requieren de vasopresores para mantener una presión
CHOQUE SÉPTICO arterial media (PAM) de 65mmHg y además tienen un nivel de lactato
sérico>2mmol/L(18mg/dl).

• Síndrome clínico caracterizado por la disfunción fisiológica progresiva y

FALLA potencialmente reversible de 2 o más órganos o sistema de órganos que es
inducida por una variedad de lesiones agudas, incluyendo sepsis . Se puede
MULTIORGÁNICA evaluar cuantitativamente a través del puntaje SOFA.
 Infección Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis severa Choque septico

Presencia de gérmenes en tejido

esteril

Fuente: GAI. Ministerio de Protección Social

 Infección Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis severa Choque septico

Presencia de bacterias viables en

sangre

Fuente: GAI. Ministerio de Protección Social

 Infección Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis severa Choque septico

Criterios (2 o más):
•T > 38 o < 36

•Fc > 90 x min

•Fr > 20 x min o PaCO2 < 32 mmHg

•Leuc > 12000 o < 4000 o bandas 10%

Fuente: GAI. Ministerio de Protección Social

 Infección Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis severa Choque septico

SIRS x infeción

Fuente: GAI. Ministerio de protección social

 Infección Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis severa Choque septico

SIRS x infección
+
Hipoperfusión

Fuente: GAI. Ministerio de protección social

 Infección Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis severa Choque septico

Persistencia hipotensión

Fuente: GAI. Ministerio de Protección Social

 Infeccion

Fuente: GAI. Ministerio de Protección Social

Bacteremia

Sindrome respuesta
inflamatoria
sistémica (SRIS)

Sepsis

Sepsis severa

Choque septico
 Nueva Definición de Sepsis

“Disfunción Orgánica que amenaza la vida causada por la

respuesta no regulada de un huésped a una infección”

SEPSIS SEVERA ES REDUNDANTE

Excluye SIRS no infeccioso

SOFA >2 tiene
riesgo >10% de
muerte si hay
infección.
 Q-SOFA- SOFA • SIRS
2 de 3 variables • Fiebre (>38,3 °C) o hipotermia
- Escala de coma de Glasgow de 13 • Taquipnea o pCO2 <32 mmHg
o menos • Taquicardia.
- Presión arterial sistólica < 100 • Leucocitosis (>12.000
mm Hg leucocitos/cc) o Leucopenia
- Frecuencia respiratoria ≥ 22 /min (<4.000 leucocitos/cc) O
(recuento de neutrófilos
SOFA: Sepsis-related Organ Failure inmaduros en sangre periférica
Assessment >10%)
 SNC
• Confusión, coma, somnolencia

Cardiovascular
• Hipotensión, aumento de CO, depresión miocárdica , taquiarritmia

Respiratorio
• Hipoxemia, infiltrados difusos

Renal
LESIÓN• Hipoperfusión,
ORGÁNICA EN SEPSIS
necrosis tubular aguda

Hematológico
• Trombocitopenia, leucocitosis, coagulopatía de consumo
 SEPSIS Y EMBARAZO

Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del embarazo ó materna
durante su etapa de puerperio,
con presencia de SEPSIS

SEGÚN ETIOLOGIA DEL FOCO

INFECCIOSO

OBSTÉTRICO: NO OBSTÉTRICO:
• Aborto • Neumonía ( viral-bact)
• Infección de vías urinarias • Apendicitis aguda
• Corioamnionitis • Pancreatitis aguda
• Endometritis • Colecistitis
• Mastitis • Meningitis
• Infección de episiorrafia • Infección de tejidos blandos y
•Infección sitio operatorio herida quirúrgica
• Manejo médico placenta percreta

En caso de foco infeccioso distinto a los mencionados anteriormente, aborde manejo a nivel local
 MORTALIDAD MATERNA POR SEPSIS Y LA MORBILIDAD
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN POR PARTO

Neumonía 30%

ITU 30%

Corioamnionitis 18%

Endometritis 9%

Pielonefritis 6%

Infección de la herida 5%

Endocarditis 2%

Meningitis 1%

Bauer et al Anesth Analg 2013

Infecciones concurrentes en mujeres con sepsis severa
 Intervenciones: EN SALA DE PARTOS!!!
Identificación y registro de signos de infección al ingreso
TEMPERATURA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
SATURACION O2.
FRECUENCIA
CARDIACA
TENSION ARTERIAL

EN NOTAS DE ENFERMERIA

REGISTRE LOS SIGNOS DE

INFECCION:

FIEBRE, TAQUICARDIA,
HIPOTENSION
 Suministro de oxigeno
• Asegure permeabilidad de la vía aérea y
suministre suplemento de oxigeno: Proporcione
oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >
95. Si no dispone, administre oxigeno por
cánula nasal a 3lt/minuto.

• En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia

respiratoria apoye la IOT y ventilación mecánica.
 Toma de laboratorios

CH, Hemocultivos uno de vía periférica y otro de una

vía central si esta disponible, PO y Gram Urocultivo,
Glucosa, PCR, TGP, TGOP,
Bilirrubinas, PT, PTT,
creatinina, gases arteriales, fibrinógeno, ácido
láctico
La Oportunidad de la toma de
otros cultivos según condición clínica de la paciente,
laboratorios vs orden médica
cultivos de heridas, secreciones respiratorias, LCR
< 30 minutos
Rx torax
Eco pelvica
 Administración de líquidos.

• Garantizar dos accesos venosos de buen calibre,

catéter # 14-16
• Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9%
o Hartman): bolos de 300 a 500 ml cada 30
minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg,
TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal.
• Continuar aporte de mantenimiento a 150-
200ml/h de acuerdo a respuesta clínica y metas
alcanzadas.
En los primeros 30
minutos
Control de líquidos Administrados y Eliminados

• Coloque sonda vesical a drenaje con

bolsa de recolección (sonda Foley
14 o 16) para vigilancia de gasto
urinario.

BALANCE DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y

ELIMINADOS
 Administración de Antibiótico

 Iniciode antibiótico en la primera hora previa

toma de muestras para cultivos debe ser una
prioridad. Ejemplo: piperacilina tazobactan,
meropenem, otros antibióticos.

LA INOPORTUNIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIÓTICO SE ASOCIA CON UN INCREMENTO DE LA
MORTALIDAD
3 HORAS INICIALES

1. Medir el lactato

2. Hemocultivar antes de iniciar AB

3. Cubrimiento con ABs de amplio espectro

2. Administrar cristaloides 30 ml/kg si hay HipoTA o 4

mmol/l de lactato
6 PRIMERAS HORAS

Vasopresores si TAM Nueva medición del

< 65 post lactato si
reanimación inicialmente elevado

Shock o lactato > 4

post reanimación
medir PVC y SVCO2
 REANIMACIÓN INICIAL
Reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con
hipoperfusión tisular

•Objetivos durante las primeras 6 h de reanimación:

–a) PVC 8–12 mm Hg
–b) PAM ≥ 65 mm Hg
–c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
–d) Saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) o saturación de
oxígeno venosa mixta de 70% o 65%, respectivamente (grado 1C)

•En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimación destinada a

normalizar el lactato (grado 2C).
• Ubicación del foco y • Buscar la vía menos • Histerectomía
de requerir manejo invasiva • Legrado obstétrico
quirúrgico realizarlo • Drenaje de abscesos
en primeras 12 horas
• Descartar infección
de accesos
CONTROL
Origen de DE FOCO INFECCIOSO Resección o
Manejo qx.
infección drenaje de foco
 MANEJO ANTIBIÓTICO
Objetivo del tratamiento:
Administración de ABs IV efectivos dentro de la 1ª hora después del
reconocimiento de shock séptico (grado 1B) y sepsis (grado 1C)

Tto. empírico inicial con uno o más fármacos con actividad contra todos los
patógenos probables (bacteriano y/o fúngico o vírico) y que penetran en los
tejidos probables fuente de sepsis (grado 1B)

El régimen antimicrobiano debe reevaluarse diariamente con miras a una

posible disminución de espectro (grado 1B).
 La combinación
empírica no debe ser Desescalonar tan pronto
superior a 3–5 días se conozca el perfil de
sensibilidad (grado 2B)

Duración del tto. de 7 a 10 días si está clínicamente indicado

– Tto de > duración: (grado 2C).
MANEJO ANTIBIÓTICO
• Pctes. Con rta. clínica lenta II
• Focos de infección no drenados
• Bacteriemia con S. aureus
• Algunas infecciones fúngicas y víricas
• Deficiencias inmunitarias (incluida la neutropenia )
 VASOPRESORES

VASOPRESORES E INOTROPICOS
•Mantener TAM > a 65
•Norepinefrina 1ª elección NORADRENALINA Desde 0,01 mcg/kg/min

VASOPRESINA
•Vasopresina tto. de rescate Desde 0,03U/min

DOBUTAMINA
•Uso obligatorio de catéter central
Desde 5-20mcg/kg/min

•Dobutamina en caso de disfunción ventricular

•No ↑ el índice cardiaco
 200 mg /día de
hidrocortisona
En caso de no
mejoría de
Utilizar en flujo
hipotensión con
continuo
líquidos y
vasopresor

CORTICOIDES INDICACIONES
 GRE • Hg < 7 g/dL

No uso de eritropoyetina

• Sangrado
Plasma
• Qx

HEMODERIVADOS • < 10.000

• 50.000 con
Plaquetas sangrado activo,
procedimientos
invasivos o qx.
 FACTORES DE RIESGO
ANTEPARTO INTRAPARTO
• Obesidad • Trabajo de parto prolongado
• Anemia • RPM prolongado
• Enfermedad sistémica • Número de TV
• Embarazo pretérmino • Trauma obstétrico
• Vaginosis bacteriana • Cesárea
• Bajo nivel socieconómico • Parto instrumentado
• Retención de restos –alumbramiento
incompleto
 RESUMEN
• Diagnóstico precoz
• Reanimación inicial
• Antibioticoterapia empírica de amplio espectro
• Drenaje del foco.
• Soporte hemodinámico