LOSVISCOELÁSTICOS EN LA CIRUGÍA DE CATARATA

MODERNA
VISCOELÁSTICOS :PRODUCTOS OFTÁLMICOS
VISCOQUIRÚRGICO (OVD)

 Fluidos seudoplásticos de biopolímeros

 No existe uno perfecto.
 Crear espacios, equilibrar la presión
de CA y CP,estabilizar los tejidos y
proteger las células endoteliales
ante traumas quirúrgicos, radicales
libres y otros.
NATURALEZA DE LOSVISCOELÁSTICOS

 La viscosidad de una solución seudoplástica desciende con el aumento de la velocidad de cizallamiento.

 - volumen definido
- densidad casi independiente de la presión
(incompresibles).

Cuya viscosidad varía con la temperatura y

esfuerzo cizalla velocidad la tensión cortante que se le aplica.Como
de deformación resultado,un fluido no newtoniano no tiene
un valor de viscosidad definido y constante.

A medida que aumenta la temperatura de

un fluido líquido, disminuye su viscosidad.
VISCOSIDAD

 Es la resistencia de una solución a fluir (resistencia al movimiento ).

 Una sustancia puede tener distinta viscosidad dependiendo de si está en reposo o en
movimiento.
 Es directamente proporcional: PM, [ ],Grado de movimiento
 Es inversamente proporcional:Temperatura.
 Producto con mayor viscosidad: Healon GV (Pfizer),Viscoat (Alcon), Healon (Pfizer)

 MANTIENEN ESPACIOSY PROTEGE TEJIDOS

 PERMITEN MOVIMIENTOS DE INSTRUMENTOS
 AYUDAN A LA IMPLANTACION DE LIO
NATURALEZA DE LOSVISCOELÁSTICOS

 La viscosidad de una solución seudoplástica desciende

con el aumento de la velocidad de cizallamiento.
 Cuatro tipos de soluciones reológicas:
 Soluciones newtonianas:“ fluidos que poseen una
viscosidad constante independiente de la velocidad de
cizallamiento”.
 Plásticas: viscosidad aumenta al infinito a medida que la
velocidad de cizallamiento se reduce (sólidos).
 Seudoplásticas: Viscosidad limitada con un cizallamiento
reducido. Capacidad de una sustancia de transformarse de
gel a líquido.

 Fluidos dilatantes: viscosidad creciente a medida que la

velocidad de cizallamiento aumenta.
CLASIFICACIÓN

 Healon 1979.
 Viscoat y la hidrosipropilmetilcelulosa (HPMC).
 Cohesivo de viscosidad más elevada (Healon) y dispersivos de viscosidad inferior (Viscoat y HPMC).
 La mayor parte eran de hialuronato (viscosidad de cizalla cero).
 Arshinoff

VISCOELASTICOS COHESIVOS VISCOELASTICOS DISPERSIVOS

Se une a si misma formando una sola masa y Se dispersan o fragmentan al ser aspirados y
no se una a los tejidos (Crear se adhieren a los tejidos
espacios y mantener la (Dividir espacios y recubrir tejidos).
presión).

- Alto PM y viscosidad - Bajo PM y viscosidad

- Cadenas cortas
- Cadenas largas
- Baja pseudoplasticidad
-Alta pseudoplasticidad
- Baja tensión superficial
-Alta tensión superficial

Healon, Healon GV, Provisc, Viscoat, Cellugel, Ocucoat,

Oculocrom Rafigel, Visicrom
CLASIFICACIÓN
 Tabla 111. ClaslllcaclOn de
vlsc11111astlco1 (2005)

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"New Cla��ifi<"ntion of OVO,, induding DhCo\'i,'K",
CohnhPOl'D1 Dupn lllu 01 U.
z..,,,. "'"'" ,hro'llt,
2005
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31:2167-2171.
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 lllustration 1
Viscoelastics in the Market

Dispersive Viscous Cohesive Highly

r-s Dispersive 20-60 Cohesive
10·20 60+

HEALON•
PROVISC•
AMVISC*

CDI = 12 50 70
4
Se elimina del vítreo :72 días

Se elimina de la cámara anterior :2 a 7 días

 Tabla 2. Viscoclásticos cohesivos de alta (Compuesto: Hialuronato de Sodio)
vtscosídad
'.\'ombr 1 Pl\I 1 Viscosida
e Clasificación fabricante Origen Osmolar
(müsm/1) d
1 1 daltons
comerelal
Viscoadaptauvo Phamiacia
1

5.0 I Cresta
1
,,,
, (mg/ml
)
Healon-5 gallo 310
Superviscos Pharmacia 1 5.0
23
Hcalon-GV o Cresta ---
[ I-'.,1ed 7.9 1
1 gallo . 14
I-Visc- Superviscoso Phar 1
6. 1 -
Plus
Viscoso 1-Med 1
Cresta
gallo
,",6 14
l-\"Jsc Phar 10
- -
Viscoso 4.0 •
I Fcrm.
Cresta ,'O? 1J
Healon Pharmacia 2.0 Microbiana
gallo 0
Viscoso ' 1 - O
Provisc Alcon 1.0 I 'Cresta
Cresta 1
Viscoso 307
AmvisPlu B & Lomb ' 1
gallogallo 6
Viscoso 1
Ferm. 340
2-9
s .B & Lomb .O --- 1
Viscoso
- TCresta gallo
Microbiana - - 318
Arnvisc Viscoso 300 2
Biotech 3.0
/
Biolon 1
CromaPhar 1.5
0
Oculocrom
10
 Tabla 3. Viscoclásticos dispcrsivos de baja viscosidad
Nombre
PM Compuesto Osmolar Viscosidad
comercial Fabricante Origen
daltons químico (müsm/1) (mg/ml)
1 Ác. Hialurónico 1
Fenn.
Viscoar Al con 500 Condroitin Sulf 1
32 4
Bacteriana 0
I mil 5
Aleta de tiburón
Vitrax 500 1 Ác. Hialurónico 1 31 3
Ccllugel Allergan mil Cresta gallo
HPMC ' 0 0
Ocucoat Alcon 100 Sintético 30 2
HPMC
mil Pulpa de madera 5 0
Rafigel Storz 1 HPMC
86 mil 28 2
,. Visicrom Rafi Systems
86 1 HPMC 528 0
5
CromaPha1nia mil 2
86 0
mil 2
0
PROPIEDADES DE LOSVISCOELÁSTICOS :IDEAL

 Suficientemente viscoso para prevenir el colapso de la CA .

 Fácil de inyectar con cánulas de diámetro pequeño (23 a 27G).
 Pueda ser eliminado del ojo sin afectar la presión intraocular durante el
postoperatorio.
 Estéril,absorbente al choque, biocompatible, biodegradable,
suficientemente cohesivo para aspirarse y dispersivo para proteger las
céls.Endoteliales.
TÉCNICA DEL ESCUDOY ÚLTIMATÉCNICA DEL ESCUDO
MEJORADO

 Dos fluidos con propiedades diferentes, es posible conseguir más efectos físicos que con sólo uno.
 “No hay ningún motivo para preocuparse siempre que, la cámara anterior sea lo suficientemente profunda, no
exista presión vítrea y la capsulorrexis no se desgarre, así como que el nivel de células endoteliales y la morfología
celular sean excelentes, las zónulas estén íntegras y fuertes, etc”.
 DisCoVisc
 Pacientes fáquicos con implantación de LIO en CA, Healon GV o Hidroxipropilmetilcelulosa.
 Facotrabeculectomía o trabeculectomía: viscoelástico de baja viscosidad que se filtran en 24 hrs y Healon5 que se
mantiene durante 5 días.
r"'"" H \r...lñl,d.,d dd ch.,..., .!. "" O\ O cl�r<"""' (v..,,..-,"'°"•" L, .. �. '"""I (m,\,,) �I aomrb, ..! .di.,... y "'"'f'K",¡.,.
(,!,,¡,,). ,1 t..,k,,.. ha« h...,...,¡... u y'""�'""""· (Nóonr �.,. ,. .,._, .!. .. u..;,,. DVO lnú¡,;,,., ,¡,¡,.,¡., 'f"< "'"'l"'r'" 1, '"""l"""'i,,. cl.
cl"''"'"' lJ\ U--..,-.. .,,J....L., p,n r"'mooóft- p....i., lk.,r, ..,.r....s. " .., .. toma .. aae,u "" amb .. """' ..! gr.Jo.!. ......,..u-
o>•>
Figura 23. La presencia de pequeñas burbujas inmóviles en el seno del
DVO puede ser un buen indicador de su persistencia proregiend el
cndorelio. Cuando empiezan a moverse, señalan r¡ue la ctpa de
OVO es CSCIS';l.
Figura 24. Técnica Joji J,rlj de Ar.hinoff. T.-.1, ta inyccci6n ini.:1.11 de
l)VO dispcnivo (nriba),..., aiiadc dd,.1jo un bok, de eohni,u (centro) que
romp.ict:.a al primero contl".1 d endo1dio. En la f.1-.c de .i.pir-.1d6n
de mai.u (abajo). el cohesivo es rdpidamenre rerirado. rccmplnJ.do por
BSS. mientra, la capa de di,pcAhu permanece b..jo la c6rnca.
 SST USST SSB TSST

Pre-phaco • Cohesive

• Drspersive
• Cohesive/
vecceoecn
Pre IOL ve
lnsertion BSS
I igure ?. Rclationsh,p of $Ts. for each techmque, the soft-shdl oonf,gurat,on pnor to the m1tL�hon of phacoernuls,fication and pnor to IOL
,nserhon IS ,llustrated. The TSST IS a gencrah7..:1t,on of pl"{.'Vl(lusly dcscribcd $Ts and can be eas1ly mOOif,ed to ecsemblc cach
depending on
the requ,ren,ents ola p.�rticuL�r surgery ($T • soü-steu technique, lSST • ultimate soü-shcu technique; SSB -soñ-sheü bndge; TSST -
tr1-soft shdl technique).
 2.
Viscoadaptive
3. Balanced Sal!
1. Vlscoat filled space
sotunon nlled space
filled space (lnJected llwd)
(lnjecllld llral) ---\:---'-.1 nclslon: red 100 short
black-good
 Figura 27. Rcformaciól' dd SKO cipsulu pr,;,vi:i. al impla"'"'· Tras la
.._,pir.lción d.. m:t1..1s (arriba), d uco nt.i ,".lCÍO y colap...,do. S,
inyrctJ•
mo, d DVO haci• la pcrifn,a y la pupib rst.l J>OCO di!J1""6, po<kmos
,.,_,., .-n d .-,pdcio i riduc"-l"ulJr (c.-ntru). b, prd'nibl.- inrn:ur f,...,¡J
d
polo po,tcrior dd "''º y dcjJr que d OVO¡,., ICpJrla h.1Cu los lado,
al enconrrar Id cip,ulJ po.icr1or (b.oado en Eisncr'�).
figur.1 28. L:a prc1,encia de una cn1rc,::,r.1 entre b HSS de la dm.u'"J.
anterior y el D\'O (arriba) podrb opone ne al implante y dewi.rrlo. Si
el relleno con DVO es completo (abajo), lJ LIO no encontr.rnl nin-
guna fmn1er,¡ en stJ avance (basado en 1:.isner•).
•
Figura 29. Modelo dd comporramicnro scudoclispersivo. Al ser arra-
ído por el flujo de aspiración (arriba}, b esrrerna viscosidad del DVO
viscoadaprnivc fn:na su rnovimicmo. micn1ra.'> MIS moléculas M:
defor-
man almacenando energía d:ísii�t (centro). 1�, gr:an fucrLa necesaria
para iniciar su aspiración hace que. antes de íluir. se fracture (aba-
jo) liberando b cncrgfa cl:ís1ici -y perdiéndose b r� del bolo prin-
cipal.
 Figur:i 31 Rc:dr:id.1 dd OVO por [/A binmm;al. Es pcuiblc:
,1ccc:dcr a
los espacios aparudo�. como detr.ls de la LJO, ,u con la ciuul:i de
:1.spir:ioción o bic:n con l:i de: irrig;¡ción, que CJCpulnr:í al DVO
hacia la
dmu:1 :1111erior.

Figura 30 El simple lavado o irrig;ación fon..da puede expulsar Figun. 32 La 1c'cnic:i roe/ti, ro/J buJC1 b 1/A dd OVO iras h
bue- 1.10 ,in
na parce del OVO de la cimar-a anterior. pero no asegura su retirada :1cccdn dirrct:1mcnte :1 dicho csp:1do con b mnd:1, median le com·
de zonas apar(.1das como el aingulo o iras la LIO. prrsioncs y balanceo� de l.1 LIO que ayuden a eXll'"Jerlo.
DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS

 1ro:dispersivo en la superficie lenticular, desplazarlo hacia el endotelio corneal inyectando un cohesivo o

viscoadaptativo.
 2do:aplicar BSS sobre la superficie lenticular.
 Al final de la cirugía dejar el dispersivo en el ojo y usar un hipotensivo ocular colinérgico (carbacol) o un análogo
de prostaglandinas.
DEFICIENCIA ZONULAR

 1ro:la zona de deficiencia zonular se cubre con viscoelásticos dispersivos.

 2do:inyectar un cohesivo o viscoadaptativo, para presurisar la cámara y obligar al vítreo que retorne a su
posición.
 Se añade BSS en la superficie lenticular.
TINCIÓN CAPSULAR EN CATARATAS BLANCASY NEGRAS
 Primera técnica: inyectar azul de tripán y dejar por un minuto.
 Posterioremente: bajo una burbuja de aire reduciendo el contacto endotelial.
 Azul de tripán esta clasificado como carcinogénico.

1ro: 80-90% viscoadaptativo.

2do:Una gota de azul de tripán
3ro: BSS bajo el viscoadaptativo
ÚLTIMATÉCNICA DEL ESCUDO EN EL SÍNDROME DE IRIS FLÁCIDO
INTRAOPERATORIO

 Uso de antagonistas alfaA1 en la HBP:

Tamsulosina
 Pupilas:
 Mayor de 6.5mm:0.5cm3 de fenilefrina
intracameral después de la xilocaína
intracameral.
 Mayor a 6 mm:anterior más flujos
reducidos.
 menores de 5.5mm:anterior más
flujos de 15cm3/m y anillo de Malyugin
GRACIAS