Trastornos de ansiedad:

Benzodiazepinas como
complemento

Dr. Alejo Agranatti

Dr. Alejandro Mogliatti
 Introducción

 Los trastornos de ansiedad son un

heterogéneo grupo de perturbaciones
emocionales que tienen como
característica común un síntoma principal:
la angustia (traducida al inglés como
anxiety → ansiedad en castellano).
 Tienen una prevalencia del 17% en la
población.
 Esimportante destacar que hay
abundante evidencia que prueba
los beneficios de diversas
modalidades de psicoterapia en el
tratamiento de estos trastornos,
es decir, la farmacoterapia no es
en ningún caso el único abordaje
que puede y deba hacerse.
 Trastornos de ansiedad

 Trastorno obsesivo compulsivo

 De pánico
 De ansiedad generalizada
 De estrés postraumático
 Trastornos fóbicos
 Trastorno de estrés agudo
 TOC
 Se caracteriza por presentar:
1- Obsesiones: entendidas como pensamientos,
impulsos o imágenes recurrentes que el paciente
experimenta como intrusivas, que le producen
un monto importante de ansiedad y que son
reconocidos como provenientes de la propia
mente. Entre las más comunes se encuentran
las obsesiones de contaminación, las agresivas,
las sexuales, las de necesidad de simetría y
precisión, la duda patológica.
 Como ejemplos encontramos el
pensamiento mágico, donde los pacientes
intentan prevenir o evitar desastres
imaginarios, pensando que si hacen algo
incorrecto o dejan de hacer algo un cierto
número de veces pueden llegar a ser
responsables de la muerte de alguien; la
duda permanente acerca de temas como
el cierre del gas, de puertas; imágenes de
una madre dañando a su hijo; imágenes
de uno mismo empujando a alguien a las
vías del tren; etc.
2-Compulsiones: son actos o pensamientos a los
que el sujeto recurre y cumple de una manera
rígida y formal para intentar aliviar sus
obsesiones.
Como ejemplos encontramos lavarse las manos,
ordenar, conductas de verificación, rezar,
contar, repetir palabras en silencio.
El objetivo de las compulsiones es neutralizar o
anular las obsesiones, con el objeto de sentirnos
menos angustiados. Al no tener una lógica
razonable para erradicar las obsesiones, las
compulsiones sólo alivian la ansiedad en forma
transitoria.
 Tanto obsesiones como compulsiones:

 Deben causar un distrés marcado

 Consumir más de una hora por día
 Interferir significativamente con el
funcionamiento habitual, ocupacional y social
 No deberse a efectos fisiológicos directos de una
medicación, sustancia o condición médica
 El enfermo en algún momento del curso de la
enfermedad debe reconocer que ambos
síntomas son excesivos o irracionales.
Tratamiento farmacológico del TOC

 Al parecer el alivio de los síntomas se

encontraría relacionado con la inhibición
de la recaptación de serotonina.
 A pesar de contar con recursos como la
clorimipramina y los ISRS, en el
tratamiento del TOC la respuesta parcial y
la presencia de pacientes resistentes son
más la regla que la excepción.
 En relación al tiempo de latencia al inicio
de acción, en comparación con la
depresión (2 a 6 semanas), en el TOC
puede demorarse hasta las 10 a 14
semanas, utilizando dosis más altas.
 Generalmente se elije primero un ISRS. En
caso de no tener respuesta se puede rotar
a otros ISRS o pasar a clorimipramina.
 Otra alternativa a los ISRS es el uso de
venlafaxina.
 Trastorno de pánico

 Se compone de tres rasgos:

1-ataque de pánico
2-ansiedad anticipatoria
3-conductas evitativas

 El 50% de los pacientes cursan con

agorafobia.
 Este trastorno compromete el bienestar
general de las personas que lo padecen,
siendo la depresión una comorbilidad
característica (hasta el 50%).
 Los objetivos del tratamiento son la
disminución o desaparición de los ataques,
de la ansiedad anticipatoria y de las
conductas evitativas.
 Tratamiento farmacológico del
Pánico
 Los ataques de pánico consisten en períodos breves de malestar o
miedo intenso que se presentan de manera abrupta, alcanzando su
pico máximo en alrededor de 10 minutos.
 El miedo se acompaña de síntomas típicos de descarga simpática:
 Palpitaciones
 Sudoración
 Temblores
 Disnea
 Dolor precordial
 Náuseas
 Parestesias
 inestabilidad
 A su vez se acompañan de síntomas de índole
psicológica como sensación de desrealización o
despersonalización y de temor a perder el
control y morir.

 Los fármacos utilizados en este trastorno son los

antidepresivos (ATD) y las benzodiazepinas
(BZD).

 Farmacológicamente, el uso de BZD

sublinguales, dado su rápida biodisponibilidad,
sería una opción ante el inicio de la
sintomatología.
 Lo primero que se aprecia es la
disminución de la intensidad o frecuencia
de los ataques, ya que la ansiedad
anticipatoria y las conductas evitativas son
subsidiarias de aquéllos y responden
mejor a la psicoterapia que a la
farmacoterapia.
 La utilización de BZD proporciona un alivio
sintomático a los 7 días, mientras que los
ATD tardan hasta un mes.
 La duración del tratamiento sería entre 6 y
12 meses.
 Generalmente, se inicia tratamiento con
BZD más ATD (igualmente eficaces,
actúan sobre la principal comorbilidad –
depresión- y se evita la dependencia a las
BZD que se suele observar en pacientes
tratados por más de 6 semanas con
éstas).
 Los ATD más utilizados son los ISRS, y
dentro de las BZD el clonazepam y el
alprazolam.
Trastorno de ansiedad generalizada

 Se caracteriza por la presencia de ansiedad de

característica persistente insidiosa y generalizada, y una
preocupación excesiva e incontrolable sobre una amplia
gama de acontecimientos o actividades.
 La ansiedad es el síntoma base de este trastorno. Se
acompaña de sensación de tensión interna, dificultad
para relajarse, fatigabilidad, dificultad para concentrarse,
irritabilidad y alteraciones del sueño.
 También se observan síntomas físicos como disnea,
hipermotilidad del tracto intestinal, palpitaciones,
hipervigilancia.
Tratamiento farmacológico del TAG

 Tradicionalmente, el psicoanálisis ocupa

un lugar destacado en esta patología.
 Dentro del abordaje farmacológico
tenemos tres grupos de fármacos: las
BZD, los ATD y la buspirona.
 La idea es la utilización de BZD en la menor
cantidad posible y por el menor tiempo posible.
 La utilización de buspirona, con actividad
ansiolítica, sería útil en pacientes que no hayan
recibido tratamiento previo con BZD.
 Los ATD más estudiados son la sertralina, la
paroxetina, la venlafaxina y la duloxetina. La
utilización de ATD tricíclicos se reserva como
segunda opción ante la falta de respuesta a
ISRS.
 La duración del tratamiento es de al menos un
año.
Trastorno por estrés postraumático

 Es una constelación de síntomas desencadenados por la

exposición directa o indirecta a un trauma.
 Las tres dimensiones sintomáticas del trastorno son:

1-repeticiones vívidas del hecho traumático en forma de

pensamientos intrusivos, percepciones, recuerdos,
pesadillas, flashbacks, que se presentan
espontáneamente o en respuesta a la exposición a
claves contextuales asociadas al traumatismo,
acompañadas de reacciones psicológicas y fisiológicas.
 2- evitación persistente de los estímulos
asociados al trauma.
 3- estado de hipervigilancia que se
manifiesta a través de dificultad para
conciliar o mantener el sueño, para
concentrarse, irritabilidad y disminución en
el umbral para experimentar reacciones de
miedo o terror. Pueden ocurrir crisis de
pánico completas.
 Se podría resumir mediante la tríada
Reexperimentación-Evitación-
Hiperactivación.
 Tratamiento farmacológico del
TEPT
 La primera opción terapéutica son los ATD ISRS
y la venlafaxina. Han reportado mejorías tanto
en los síntomas intrusivos y evitativos; así como
en la impulsividad y la hiperactivación. Como
segunda opción la mirtazapina, y los ATD
tricíclicos como tercera opción.
 El uso de BZD es controvertido, ya que como
monoterapia no tendrían efecto, por lo que se
las reserva como coadyuvantes en las primeras
semanas hasta que hagan efecto los ATD.
 Trastornos fóbicos
 Se destacan tres cuadros:
 1- la fobia específica
 2-la fobia social
 3-la agorafobia
 Todos se caracterizan por un temor
irracional, vivido egodistónicamente y que
genera limitaciones en la esfera
psicosocial del individuo.
 Fobia específica
 Presenta miedo irracional a un objeto o situación,
asociado a evitación de los mismos o al intenso malestar
frente a la exposición.
 Se pueden clasificar en 5 categorías:
 1-fobia a animales (arañas, roedores, etc.)
 2-fobia al medioambiente (tormentas, alturas, etc.)
 3-fobia a sangre, inyección, dolores.
 4-fobia a situaciones (manejar, volar en avión,
claustrofobia, etc.)
 5-otras fobias (a las enfermedades, a personajes
disfrazados, etc.)
 Generalmente se acompaña de síntomas
de neurovegetativos como taquicardia,
disnea, sudoración, hipertensión arterial,
mareos, etc. Sin embargo, en el subtipo
sangre-inyección-lesiones, se suele
producir una reacción vasovagal, que
determina hipotensión, bradicardia y,
eventualmente, desmayo.
 El tratamiento farmacológico es
controversial y poco utilizado.
 Se suelen indicar BZD para facilitar el
afrontamiento de situaciones específicas
(por ejemplo miedo a volar o a los
procedimientos dentales).
 También se utilizan beta bloqueantes.
 El pilar del tratamiento lo constituye la
psicoterapia.
 Fobia social
(trastorno por ansiedad social)
 La ansiedad se centra en la situación de
ser observado o evaluado por otros.
 Presentan 2 subtipos:
 1-no generalizada: 1 o 2 temores (hablar
en público, dar exámenes)
 2-generalizada: múltiples fobias y
conductas evitativas.
 Sea cual fuere el subtipo de fobia, el paciente
siente intenso temor de quedar en ridículo o que
los demás noten su ansiedad. Es muy común
que sufre rubefacción social, temblores,
sudoración, palpitaciones y otras
manifestaciones de ansiedad.
 El tratamiento consiste en el abordaje
psicoterapéutico y, si bien es controversial el uso
de fármacos para todos los tipos, la
administración de beta bloqueantes o BZD
previo a la situación de exposición suele ser útil.
 Cuando la fobia social es generalizada y
discapacitante, el abordaje con ISRS o
ATD duales, conjuntamente con BZD sería
la indicación.
 Es conveniente continuar el tratamiento
por lo menos durante un año.
 Agorafobia

 Su significado inicial alude al temor a los

lugares abiertos. Actualmente, se le da un
sentido más general. Se asocia al temor
que puede sufrir un individuo de
encontrarse dificultado de salir
rápidamente de un lugar, o de conseguir
ayuda en caso de sentirse mal en el
mismo.
 A nivel farmacológico, la utilización de
BZD previo a situaciones de exposición es
una buena medida.
 Nuevamente, el tratamiento psicológico es
el que ha demostrado más eficacia.
 Conclusión
 Por lo tanto, las preocupaciones en los trastornos de
ansiedad son:
 Pánico: por tener un ataque de pánico.
 TAG: por futuros acontecimientos negativos.
Sobredimensionan los acontecimientos futuros.
 FE: por encontrarse con el objeto temido.
 AS: por ser evaluado de manera negativa.
 TOC: por la aparición de las ideas intrusivas.
 EPT: por encontrarse con la situación traumática, donde
la aparición de cualquier cosa que se lo recuerde
aumentará la ansiedad.
 Benzodiazepinas
 En la actualidad son los psicofármacos de mayor
prescripción, los menos controlados y de los que más se
abusa.

 Son drogas seguras en relación a la sobreingesta y a los

efectos adversos.

 Estos fármacos a medida que se aumenta la dosis serán

ansiolíticos, sedantes o hipnóticos; son también
relajantes musculares y anticonvulsivantes.
 Su mecanismo de acción es la
potenciación de las acciones del GABA
(ácido γ aminobutírico), principal
neurotransmisor inhibitorio del SNC, sobre
los receptores GABAa.
 Las benzodiazepinas incrementan la
frecuencia con que se abre el canal de
cloro en la unidad de tiempo.
Acciones de las BZD sobre el sueño

 1-acortan la latencia
 2-disminuyen el número de despertares
 3-disminuyen el tiempo de vigilia
 4-actúan sobre las diferentes fases del
sueño
 5-aumentan el tiempo total de sueño
 6-mejoran la calidad de sueño
 BZD según velocidad de inicio de
acción
 Alprazolam → intermedio
 Bromazepam → intermedio-lento
 Clordiazepóxido → intermedio
 Clonazepam → intermedio-lento
 Diazepam → rápido
 Lorazepam → intermedio
 Midazolam → rápido
 Oxazepam → lento

 Rápido: 0.5 1hs Intermedio: 1-3hs Lento: ↑3hs

 Disponibilidad en el mercado
 Alprazolam → alplax®, tensium®, tranquinal®,
xanax®
 Bromazepam → lexotanil®, octanyl®
 Clordiazepóxido → O.C.M®
 Clonazepam → diocam®, neuryl®, rivotril®,
clonagin®
 Diazepam → valium®, plidan®
 Lorazepam → trapax®, emotival®, kalmalin®
 Midazolam → dormicum®
 Efectos adversos
 Sedación excesiva y alteración del rendimiento:
se suele observar durante la primer semana del
tratamiento. Se recomienda no manejar ni
realizar actividades que requieran mucha
capacidad de atención.
 Alteraciones en la memoria: afectan
principalmente la consolidación (cuando se
transfieren datos de la memoria de corto plazo a
la de largo plazo).
 Reacciones paradojales: desinhibición
conductual, aumento paradójico de la
ansiedad, insomnio, alucinaciones, euforia.
Para el alprazolam se describieron
reacciones de impulsividad, euforia y
manía sobre todo en pacientes con
trastorno límite de la personalidad.
 Relajación muscular: aumenta el riesgo de
caídas y fracturas óseas, sobre todo en
ancianos.
 Depresión respiratoria: es muy poco
frecuente. Es una de las causas por las
cuales no se las indica en los insomnios
secundarios a la apnea del sueño ya que
la puede incrementar. El uso de BZD por
vía parenteral puede inducir depresión
respiratoria y apnea.
 Muy extrañamente pueden causar
aumento de peso, cefaleas, trastornos de
la función sexual e irregularidades
menstruales.
 Tolerancia, dependencia física y
síntomas de discontinuación
 La tolerancia es la necesidad de utilizar dosis cada vez
más altas para obtener el efecto deseado. Para el efecto
sedante aparece en 1 o 2 semanas, y para el efecto
hipnótico se hace evidente al cabo de no más de 4 o 5
semanas.
 La dependencia física no siempre se produce, pero
cuando existe se evidencia mediante la aparición de
síndrome de abstinencia.
 La dependencia psíquica puede surgir en personas con
tendencia al abuso de sustancias, por lo que no se
recomienda su uso en esta población.
 Cuando se discontinua o se disminuye de
manera importante la dosis de
administración de BZD puede observarse
un conjunto de síntomas denominados
“síntomas de discontinuación”.
 Son la recurrencia, el rebote y la
abstinencia.
 Recurrencia

 Es el retorno de los síntomas originales.

 No disminuyen con el tiempo y para
revertirlos se deberá reiniciar el
tratamiento, o plantearse un tratamiento
alternativo que no sea con BZD (por
ejemplo, un ATD)
 Rebote
 Es la reaparición de síntomas originales pero con mayor
intensidad.
 Clínicamente, son importantes dos tipos de rebote:
 1-el insomnio de rebote
 2-el rebote interdosis: intensificación de los síntomas
entre dosis (se suele ver con el alprazolam, ya que tiene
una vida media corta y es de alta potencia → la potencia
se refiere a la dosis que es necesario utilizar para logar
un efecto determinado → a menor dosis para un mismo
efecto, mayor potencia)
 Abstinencia:
Además de la reaparición de los síntomas
originales se sobreañaden nuevos.

 Insomnio
 Ansiedad
 Irritabilidad
 Náuseas
 Cefaleas
 Alteraciones cuantitativas
de la sensopercepción
como hipersensibilidad a
la luz, olores y tacto
 Alteraciones
sensopercepticas
cualitativas como
síntomas cenestésicos,
ópticos, acústicos y
olfatorios
 Síndrome confusional
 Despersonalización
 Psicosis paranoide
 convulsiones
 Puede aparecer entre 1 a 2 días hasta 10 días, según la
vida media de la droga.
 Para resolver el cuadro se debe reinstaurar el
tratamiento con BZD y efectuar un retiro lento de las
mismas.
 El riesgo de desarrollar este efecto adverso es según la
vida media y la potencia de las BZD, en riesgo creciente:
 BZD de baja potencia y larga vida media: diazepam,
clordiazepóxido
 BZD de baja potencia y corta vida media: oxazepam
 BZD de alta potencia y larga vida media: clonazepam
 BZD de alta potencia y corta vida media: lorazepam,
alprazolam, midazolam.
 Intoxicación aguda
 Las BZD tienen un índice terapéutico muy
alto.
 El riesgo de depresión central severa
aumenta mucho si se las asocia con otros
depresores del SNC como el etanol,
pudiendo llegar al coma y a la depresión
respiratoria.
 Otros hipnóticos
 Zopiclona → insomnium®
 Eszopiclona → novo insomnium®, 8 horas®,
inductal®
 Zolpidem → somit®, nocte®, somnipax®
 Zaleplón → hegon®, hipnodem®

 Tienen sólo utilidad como hipnóticos,

desprovistas del resto de efectos de las BZD.
 Bibligrafía
 Jufe, Wikinski, 2005. Tratamiento farmacológico
en psiquiatría. Indicaciones, esquemas
terapéuticos y elementos para su aplicación
racional.
 Jufe, 2005. Psicofarmacología práctica.
 Falcoff, Fantin, 2009. Manula de clínica y
terapéutica en psiquiatría.
 Halsband 2010. Curso de psicofarmacología
clínica de intramed.
MUCHAS GRACIAS