Sunteți pe pagina 1din 70

ANEMIA CARENTIALA

FERIPRIVA LA COPIL
Cea mai prevalenta boala de nutritie din lume,
cu impact medico-social
Anemia prin deficit de fier – importanta
problema de sanatate publica
Afecteaza peste 25% din populatia generala
(1,8 miliarde de oameni)
Copilul are perioade de vulnerabilitate pentru
anemie prin carenta de Fe
Femeia anemica la virsta fertilitatii – risc
major pentru deficit nutritional precoce la
copil

Danielson 1996, WHO report 1998, D. A. Levitsky 1998, I.O.M.C.2000


ANEMIA – IMPACT LA COPIL

- SCADE IMUNITATEA;
- INFECTII (Incidenta, gravitate);
- SCADE QI CU 5-10 PUNCTE;
- SCAD PERFORMANTELE SCOLARE;
- COMPROMITE DEZVOLTAREA COGNITIVA;
- IMPACT SOCIAL: MORTALITATE, MORBIDITATE;
- DEFICIENTA A RECEPTORILOR PENTRU DOPAMINA;
- RATA MICA DE CRESTERE;
- SCADE FUNCTIONALITATEA MUSCULARA.
ANEMIA – IMPACT LA GRAVIDA

- CRESTE RATA NASTERILOR PREMATURE;

- GREUTATE MICA LA NASTERE;

- COMPLICATII PRENATALE FRECVENTE LA MAMA SI


NOU NASCUT;

- DEFICIT IN DEPOZITUL DE FIER AL N.N.

- EFECTE COGNITIVE IREVERSIBILE (CHIAR DUPA


CORECTAREA STATUSULUI FIERULUI)
PROTOPORFIRINA
IX
HEM

FIER

HEMOGLOBINA

2 PERECHI DE
GLOBINA AMINOACIZI
SUB COMANDA
GENETICA
DEFINITIA
CRITERII DE DEFINIRE - Hb
- Ht
- VEM
PARAMETRI DE ADAPTARE
- varsta
A VALORILOR
- sex
- greutate la nastere
SUGAR - Hb ≤ 11g%
- Ht ≤ 32%
- VEM ≤72 µ3

PETER DALLMAN, Textbook of Pediatric Nutrition, New York, 1993


Anemia prin deficit de fier

CONCENTRATIA
Hb la nou
nascutul
prematur si la
termen

• Rios E., Hunter R., Pediatrics, 1975


• Reeves J. D., Dallman P. R., Pediatrics, 1991
Anemia prin deficit de fier
Hb (g/l) Ht (%) VEM (µm3)
Virsta si
sex medie minim medie minim medie minim

0.5 – 4 125 110 36 32 80 72

5 – 10 130 115 38 33 83 75

11 – 14 F 135 120 39 34 85 77

11 – 14 M 140 120 41 35 85 77

15 – 19 F 135 120 40 34 88 79

15 – 19 M 150 130 43 37 88 79

20 – 44 F 135 120 40 35 90 80

20 – 44 M 160 135 45 39 90 80

Valorile medii si minime ale hemoglobinei, hematocritului


si volumului eritrocitar mediu
DEFINITIA ANEMIEI

VARSTA / SEX < Hb Ht <


SUGAR
6l - 5 ani 11g % - 6,8 mmoli 0/00 33%
5 – 11 ani 11,5 g % - 7,13 mmoli 0/00 34%
12 – 14 ani 12 g % - 7,45 mmoli 0/00 36%
FEMEI 12 g % - 7,45 mmoli 0/00 36%
GRAVIDA 11 g % - 6,83 mmoli 0/00 33%
BARBAT 13 g % - 8,07 mmoli 0/00 39%
OMS, 2002
Schimbari
in
depozitele
de fier in
timpul
copilariei
• Rios E., Hunter R., Pediatrics, 1975
• Reeves J. D., Dallman P. R., Pediatrics, 1991
Echilibrul fierului la virsta de 12 luni
HOMEOSTAZIA Fe

- HEMOGLOBINA
- MIOGLOBINA
- ENZIME
- FERITINA
- HEMOSIDERINA
I
- TRANSFERINA
Fe – FUNCTIONAL II
III
75%
Fe - STOCAJ
Fe – TRANSPORT
Fe are un complex ciclu de :

STOCAJ
(FERITINA)

TRANSPORT
(TRANSFERINA) UTILIZARE
(ERITRON)

REUTILIZARE - RECICLARE
ENZIME SI RECEPTORI IMPLICATI
IN METABOLISMUL FIERULUI

 HEMOXIGENAZA (eliberarea din hem)


 TRANSFERINA (RECICLARE)
 CERULOPLASMINA ! (FEROXIDAZA I, FeII)
(oxideaza Fe II stocat in feritina in Fe III feric)
 FERIDUCTAZA (Fe II Fe III)
 DMT 1 (divalent metal transporter 1)
 HEFESTINA (contine Cu)
} etapele mucoase
intestinale

 ERITROPOIETINA
 RECEPTORUL TRANSFERINEI SOLUBILE (sTfR)
DEFICITUL IN CUPRU

- SUGARI PREMATURI;
- SINDROM MENKES (DEFECT DE ABSORBTIE SI
METABOLIZARE)
- ANEMIA REFRACTARA LA FIER (1931 – JOSEPHS)
- ENTEROPATIE SPECIFICA (PIERDERE DE CUPRU)
- SUGARI DISTROFICI

NECESAR 2,5 mg/zi


528 µg/kg/zi
CONSECINTELE DEFICITULUI DE CUPRU

• HIPOCUPREMIE;
• CERULOPLASMINEI;
• NEUTROPENIE (INTERVINE IN DIFERENTIEREA CELULARA);
• ANEMIE HIPOCROMA, ANIZOCITOZA;
• VACUOLIZARI IN CITOPLASMA – TRANSFORMARE MEGALOBLASTICA

• ANOMALII NEUROLOGICE;
• OSOASE – OSTEOPOROZA, FRACTURI PATOLOGICE
• SDR. MIELODISPLAZIC (GREGG – USA 2002)
• HIPOTIROIDIE;
• CONECTIVITE;
• ARITMII;
• HEMOROIZI
INFLUENTA CUPRULUI ASUPRA
DEFICITULUI DE FIER

- CUPRUL E NECESAR ERITROPOIEZEI ADECVATE

- ANEMIE SEVERA
- CU DETERMINA ANEMIE REFRACTARA PRIN
NEUTILIZAREA FE DIN DEPOZITELE PLINE

- CORECTIA ANEMIEI CU FIER DETERMINA HIPOCROMIE RESTANTA

- HIPOCROMIA RESTANTA SE CORECTEAZA RAPID CU


ADMINISTRAREA DE CUPRU !
Ciclul fierului in organism (Danielson)
Absorbtia fierului din alimentele consumate la micul dejun
NEVOIA DE FIER

- NOU NASCUTUL LA TERMEN ARE APROXIMATIV 75 mg Fe/Kg CORP

75 % IN Hb
- VOLUMUL SANGUIN SE TRIPLEAZA IN PRIMUL AN DE VIATA;
- ABSORBTIA DIGESTIVA A 0,4 -0,6 mg Fe ZILNIC = MENTINE
REZERVELE ADECVATE
- SE ABSOARBE 10-20 % DIN CANTITATEA INGERATA;
- RECOMANDARI == 7 mg / zi NOU NASCUT LA TERMEN
6 mg / zi 1 – 3 ANI
8 mg / zi 4 – 12 ANI
DEFICIENTA DE FIER SI SANATATEA PUBLICA

DEFICITUL DE FIER

PREVALENTA DE 2 – 2,5 ORI MAI MARE DECAT

ANEMIA PRIN CARENTA DE FIER

CATEGORIA IMPACTULUI PREVALENTA IN GRUP


IN SANATATEA PUBLICA POPULATIONAL

MARE > 20 %

MODERATA 12 – 20 %

JOASA 5 – 12 %
Rolul
eritropoietinei
in
eritrogeneza
CIRCUMSTANTE DE APARITIE A ANEMIEI
CU DEFICIT DE FIER

Rezervele nou-nascutului sunt limitate,


insuficiente, aportul 0,5 – 1 mg/zi (in relatie cu
alimentatia artificiala sau naturala), repaus
tranzitor al activitatii medulare eritropoietice (8
saptamini)

Discordanta intre eritropoieza scazuta si nevoia


foarte mare de fier

Dependenta de aportul exogen ! [0,8 – 1 mg/zi]


Etiologia plurifactoriala (uneori combinarea
cauzelor):

* mame anemice ± pica (Horney, Kolosa,


Lackey, Warren 1991)
* multiparitate
* ligatura precoce a cordonului ombilical
(2 ml singe = 1 mg Fe) (Scholl & Hediger,
1994)
* prematuritatea (Messer, 1999, Attias, 2000)
* gemelaritatea
* sindrom hemoragic al nou-nascutului
* dieta carentata (tipul de lapte etc.)

* absorbtie insuficienta (competitie, deficiente)

* crestere rapida

* pierderi Fe (singerari, pubertate, parazitoze)

* circumstante de patologie asociate (rahitism,


malnutritie, malformatii cord) si alte conditii
specifice, boala celiaca, diversificarea precoce
incorecta
FACTORII ANAMNESTICI DE
RISC IMPUN INVESTIGAREA
STATUSULUI FIERULUI !
ASPECTE CLINICE
Semne in general nespecifice dar cu o individualitate remarcabila
Depistarea prin programe de screening (in special la populatia cu
elemente de risc)
Deficitul de Fe cu anemie insumeaza semnele comune anemiilor de
diverse etiologii:
* oboseala
* scaderea tolerantei la efort
* iritabilitate
* scaderea apetitului (apetit capricios)
* pica, geofagie
* paloare (concordanta cu gradul anemiei)
* tahicardie si cardiomegalie (in formele severe)
* depigmentati, hiperpigmentari
* tulburari de troficita e a mucoaselor (glosita)
* contexte disendocrinologice
* parestezii
* ataxie, vertij
SEMNE SPECIFICE DEFICITULUI IN Fe

 Scaderea performantelor fizice


 Scaderea rezistentei la infectii
- scade functionalitatea limfocitelor si
monocitelor
- infectia scade absorbtia de Fe si creste
consumul
 Creste riscul intoxicatiei cu Pb
 Tulburari de somn, spasmul hohotului de plans,
autism
 Modificari de dezvoltare cognitiva si
comportamentala la copil
- Creierul este sensibil la tulburarea
aprovizionarii cu O2
- Fe intra in componenta ratei de metabolism a
neurotransmitatorilor
- Deficiente cognitive pe termen lung si
ireversibile ! (Cantwell, 2000)
- Hb < 10g% intre 9 – 26 luni, scor de depresie
semnificativ pe scala Bayley si
hiperreactivitate cerebrala la 6 – 8 ani
(Oski si Honig)
- afectarea procesului de atentie si memorare
ALGORITMUL ANEMIEI dupa Nathan, D. G. OSKI, F. A. (1993), Hematology of
Infancy and Childhood 4th Ed. (p. 352), Philadelphia, PA: WB Saunders

Valorile hemoglobinei: Hb < 11g%, Ht < 33%

VEM < 70 µm3 VEM > 100 µm3

• Pierderi de singe • Nou-nascuti


VEM = 78 - 100 µm3
• Etiologie alimentara • Deficit B12
• Boli sau infectii cronice • Deficit de folati
• Talasemia • Hipotiroidism
• Reticulocitoza
• Boala hepatica

Reticulocite < 3% • Anemia postsplenectomie

• GA si Tr normale: - anemia hipoplastica Reticulocite > 3%


• GA si Tr normale sau scazute:
• Membranopatii
- infectii
• Enzimopatii
- asocieri medicamente
• Anemia hemolitica autoimuna
- etiologie renala
• Siclemia
• GA si Tr scazute: - anemia aplastica
• Sdr. hemolitic si uremic
- leucemia
• CID
DIAGNOSTIC BIOLOGIC

I. Indici traditionali de definire biochimica a


anemiei
(Hb, Ht, VEM, reticulocite)

II. Indici de definire a carentei in Fe


(statusul Fe)

III. Diagnosticul diferential cu anemia din bolile


cronice si alte entitati
II. EVALUAREA STATUSULUI Fe
- Fe seric
- Capacitatea totala de legare a transferinei (CTLT)
- Transferina
- Saturatia transferinei
TS% = Fe seric / capacitatea totala de legare a transferinei x 100

- Indici eritrocitari: VEM ↓, CHEM ↓, HEM↓


- FERITINA SERICA ↓
- DISTRIBUTIA HEMATIILOR
- ASPIRAT MEDULAR (gold standard)
(coloratie Pearls pentru sideroblasti)
- Receptori serici ai transferinei (TfR) prin ELISA
III DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

1. β Talasemia minora
2. β Talasemia minora asociata cu anemia
feripriva
3. Intoxicatia cu Pb
4. Carenta in Cu, ceruloplasmina
5. Deficitul asociat de acid folic
6. Carenta in vitamina B6
7. Anemia din infectii si inflamatii cronice
8. Anemia sideroblastica

ATENTIE LA CONCEPTUL PLURICARENTIAL !


Relatia dintre receptorul transferinei (TfR) si concentratia feritinei
serice la pacientii cu anemie prin deficit de Fe (cercuri) sau anemie
din boli cronice (patrate)
Distributia valorilor receptorului transferinei (TfR) la subiectii cu
anemie prin deficit de fier confirmata biochimic (cercuri; n = 41) sau
anemie din boli cronice (patrate; n = 31)
Caracteristicile serice ale unor pacienti cu anemie prin deficit de fier sau
anemie din boli cronice: curbele sunt pentru capacitatea totala de legare a
fierului (TIBC), receptorul transferinei (TfR), volumul eritrocitar mediu
(MCV), saturatia procentuala a transferinei (% TS), distributia globulelor
rosii (RDW) si sideremia (SIC)
Variabila Anemia prin deficit de fier Anemia din bolile cronice
Epidemiologie frecventa Frecventa la pacientii spitalizati
Tip de anemie Normocroma normocitara Normocroma normocitara (60%-70%);
initial, apoi hipocroma hipocroma microcitara (30%-40%)
microcitara
Leziunea principala Anemie secundara deficitului in Suprimarea eritropoiezei prin
Fe mediatori sau raspuns inflamator
VSH N ↑
Ht <31-32 28-32

VEM ↓ N
HEM ↓ N
CHEM ↓ N
Curba distributie globule ↑ (>14%) N sau ↓
rosii
Fe seric ↓ ↓
Capacitate totala legare ↑ ↑
Fe
Saturatia transferinei (%) ↓ (<10 – 15) ↓ sau N
Concentratia feritinei ↓ (<10) ↑
(µg/l)
Concentratia ↑ N sau ↑
protoporfirinei
eritrocitare libere
Depozite medulare Fe absent abundente
Variabila Anemie deficit Anemie boli Interval de referinta t
Fe cronice
Fe seric µg/l 153 ± 79 167 ± 93 F, 260-1,700; M, 760- .4885
1,980
Capacitate totala 4.32 ± 0.84 1.98 ± 0.55 2.62-4.74 <.0001
legare Fe
Saturatia 3.7 ± 2.2 9.0 ± 4.5 20-50 <.0001
transferinei (%)
Concentratia 6.7 ± 4.4 (6.7 ± 1,052.0 ± 970.6 F, 12-160 (12-160); <.0001
feritinei ng/mL 4.4) (1,052.0 ± 970.6) M, 18-250 (18-250)
(µg/L)
Nr. hematii 106 3.8 ± 0.7 (3.8 ± 3.2 ± 0.6 (3.2 ± F, 3.8-5.5 (3.8-5.5); .0011
/µL (1012 /L) 0.7) 0.6) M, 4.3-6.2 (4.3-6.2)
Hb g/dL (g/L) 8.8 ± 2.0 (88 ± 20) 9.5 ± 1.7 (95 ± F, 12.0-15.2 (120-152); .0936
17) M, 13.2-15.2 (132-152)
Ht 27.4 ± 5.8 (0.27 + 28.3 ± 5.0 (0.28 ± F, 37-46 (0.37-0.46); .4761
0.6) 0.05) M, 40-52 (0.40-0.52)
VEM µm[3] (fL) 72.6 ± 9.8 (72.6 ± 87.5 ± 7.8 (87.5 ± F, 79-101 (79-101); <.0001
9.8) 7.8) M, 82-105 (82-105)
HEM pg 23.3 ± 3.9 29.5 ± 2.9 F, 27-33; M, 28-34 <.0001
CHEM g/dL (g/L) 32.0 ± 1.3 (320 ± 33.7 ± 0.7 (337 ± 31-35 (310-350) <.0001
13) 7)
Distributia 18.4 ± 5.1 14.0 ± 1.8 11.5-13.5 <.0001
globulelor rosii
Indicatori
pentru
detectarea
gradului
deficitului
in Fe
DIAGNOSTIC POZITIV

• Factori de risc anamnestic


• Screening pentru anemie

TESTE DE SUSPECTARE
(de gandit si un diagnostic diferential)

TESTE DE CONFIRMARE

Hb < 11g%, feritina < 10 µg/l, EP < 2,5 µg/g Hb, VEM < 72 µm3

Hastka, Carriaga, Mast, 2002


TRATAMENT

PROFILAXIE

Aport insuficient in orice tip


de alimentatie (indiferent
de biodisponiblitate)

Din luna a doua – a treia, pina la


6 luni: 3 mg/kg/zi, apoi 2 mg/kg/zi
pina la 24 luni

Daca GN a fost mica, sub 2000 g,


doza profilactica 4 mg/kg/zi
(max 15 mg/zi)
PROFILAXIA ANEMIEI

• ALIMENTATIA NATURALA
• Laptele matern contine 0,3 - 0,5 mg/l Fe
• absorbtie 50 %
• alimentele solide compromit absorptia Fe din laptele matern

•DIVERSIFICARE DUPA 6 LUNI

• UTILIZAREA FORMULELOR DE LAPTE PENTRU VIRSTA A 2-a


• Cantitati variabile de Fe:
• 1 - 1,5 mg/l (semiadaptat);
• 2 – 5 mg/l (formule soia).
SURSE DIETETICE DE FIER

• LIGATURA DUPA 30 – 60 SECUNDE A CORDONULUI


OMBILICAL CRESTE FIERUL CIRCULANT CU 20-30%
(ECHIVALENTUL APORTULUI LACTAT DIN 5 LUNI)

• FORMULE IMBOGATITE DUPA 4-6 LUNI:


• Lapte adaptat si semiadaptat 1 – 1,5 mg fe/l
• Preparate din soia – 12-13 mg/l
1. Profilaxia la gravide
2. Ligatura tardiva a
cordonului ombilical
3. Alimentatie naturala
4. Diversificarea corecta
5. Evitarea laptelui cu
cacao
6. Suplimente nutritionale
la cei expusi
TRATAMENT CURATIV
PRINCIPII:
SE OPTEZA PENTRU
ADMINISTRAREA ORALA !

 Fe ++ este mai bine absorbit


 Doza: 5 mg/kg/zi (absorbtie 20%) 2l (maxim 5l
pentru evitarea hemosiderozei)
 Absorbtia este mai mare in prima luna de
administrare
 Administrare intre mese, cu suc de citrice
CONDITII DE RESPECTAT PENTRU
PREPARATELE DIN FIER

• COMPOZITIE CHIMICA

• STABILITATE

• BIODISPONIBILITATE

• FACTORI CE CRESC ABSORBTIA (VIT C)

• INHIBITORI AI ABSORBTIEI – FIBRE, FITATI, POLYPHENOL


(CEAI, CAFEA, CIOCOLATA) CALCIU
 Efectele secundare pot impune administrarea in
timpul meselor
 Corectarea deficitelor nutritionale asociate (Cu, Mn,
Zn)
 Terapia individualizata in:
- anemia prematurului
- malnutritie
- boli cronice inflamatorii cu deturnare intestinala
- boli cronice inflamatorii cu pierderi
- ulcere
- IRC etc.
TRATAMENT CURATIV PREPARATE
DOZE
ARGUMENTE

Gluconat feros

- Tot’Hema
fiole buvabile 10ml/ fiola 50mg fier el. / fiola

- Ferglurom
fiole buvabile 100mg/5ml 12mg Fe el./ 5ml
200mg/5ml 14mg Fe el./ 5ml
- Sirofer
flacoane 120ml 37mg Fe el. / 5ml
Fumarat feros

- Feronat
flacon 100ml sol. 3% 50mg/5ml 150mg Fe el./ 5ml

- Ferrum Hausmann ?
flacon 150ml sirop 50mg Fe el./5ml
flacon 30ml sol. uz intern 50mg Fe el./5ml

Sulfat feros

- Ferro Gradumet capsule 325mg 105mg Fe el./cp.


Glutamat feros

- Glubifer
drajeuri 100mg 22mg Fe el./dj.

- Glutamat feros
fiole buvabile 100mg/5ml 22mg Fe el./cp.
200mg/5ml 43mg Fe el./cp.

Fericolinat

- Fer-sol
flacon 15ml sol. uz intern
200mg/ml 24mg Fe el. / 5ml
TOTHEMA

fiole buvabile – 10ml/ fiola; 20 fiole / cutie

O fiola contine:
• gluconat feros – 50mg fier elemental
• gluconat de mangan – 1,33mg mangan metalic
• gluconat de cupru - 0,70mg cupru metalic
AVANTAJE
dozare perfecta pentru copil de 10 kg: 10 ml -
50 mg Fe, 0.7 mg Cu, 1.33 mg Mn

 evita intoxicatia cu Fe !

 forma lichida cu absorbtie si toleranta


superioara

 aport de fier feros direct asimilabil

 oligoelementele permit o buna incorporare a


fierului in eritrocite
ANEMIA PREMATURULUI

ERITROPOIETINA - EPREX

+ Fe
suplimentare inainte cu 5 zile
de injectii si eritropoietina
Vit. E, vit. B6, vit. C
CONCLUZII

 Amploarea aspectelor medico-sociale in relatie cu


anemia prin deficit de Fe mentin in focus aceasta
patologie veche

 Cunoasterea elementelor de risc la fiecare pacient


impune argumentarea biologica prin:
- parametri screening
- confirmarea carentei in Fe
- aprecierea severitatii
- tratamentul optim si eliminarea (corectarea)
conditiei favorizante
 Argumentele conditiei favorizante trebuie
studiate dinamic (stadiu)

 Tratamentul sub aspect profilactic si curativ


trebuie instituit rapid datorita riscurilor asupra
dezvoltarii cognitive pe termne lung (6, 7 ani)

 Se impune aplicarea practica a strategiei


mondiale de fortificare cu Fe a alimentelor prin
recomandarea de utilizare a acestora.
Argumentele sociale trebuie create (accesibile
tuturor paturilor sociale, nu necesita
schimbarea obiceiurilor alimentare)
 Suplimentarea sistematica a Fe medicamentos,
bivalent, la populatia cu mare risc, doze
diferentiate dupa GN.
- 2 mg/kg/zi
- 4 mg/kg/zi

 Tratamentul: precoce, dozaj corect adaptat


carentelor asociate
- Fe
- oligoelemente
- ac. folic
• Strategia practica de aplicare corecta (doze
fractionate pentru stimularea absorbtiei, minim
2 luni, maxim 5 luni)

• Administrare intre mese, cu fructe, fara lapte,


cacao, medicatii adiacente
Fe + Cu + Mn = OXIGEN !
FLORI DE MAC - Lucian Blaga
În frunza de cucută amară
îmi fluier bucuriile-şi-o neînţeleasă teamă
de moarte mă pătrunde,
cum vă privesc pe malul mării de secară,
flori de mac.

Aş vrea să vă cuprind,
că, nu ştiu cum, petalele ce le purtaţi
îmi par urzite Aş vrea să vă culeg în braţe
din spuma roşie feciorelnicul avant,
a unui cald şi-nflăcărat amurg de vară. dar vi-e atât de fragedă podoabă,
că nu-ndrăznesc,
o, nici la pieptul gândurilor mele să vă strâng.

Şi-as vrea să vă strivesc,


că sunteţi roşii, roşii
cum nu au putut să fie pe pământ
decât aprinşii, mari stropi de sânge ce-au căzut
pe stânci
şi pe nisip în Ghetsemani de pe fruntea lui Isus,
când s-a-ngrozit de moarte.