Sunteți pe pagina 1din 16

Atitudinea chirurgicală în patologia

benignă ale tiroidei.


Tiroidectomia
Indicaţii: hipertrofiile glandulare distrofice, inflamatorii
sau hiperfuncţionale

Rezecţii limitate: degenerescenţe chistice sau


noduli solitari, nefuncţionali sau hiperfuncţionali

Observaţii
Guşă endemică eutiroidiană: operaţie simplă
Guşă hiperfuncţională sau vasculară: posibile
probleme tehnice
– o bună experienţă şi antrenament
– atentă pregătire preoperatorie (stabilitate fizică şi
psihică, armonizare a funcţiei neuro-glandulare şi
metabolice)
CLASIFICAREA
TIROIDECTOMIILOR
• Tiroidectomie totala
2 X lobectomie totala + istmectomie
• Tiroidectomie subtotala
2 X lobectomie subtotala + istmectomie
• Tiroidectomie cvasitotala
lobectomie totala + istmectomie + lobectomie
subtotala

• Lobectomie
• Istmectomie
• Anestezia generală + intubaţia oro-traheală:
– permite o bună monitorizare a funcţiilor vitale
– se pretează la o eventuală prelungire a actului
operator
– oferă un control eficient al respiraţiei spontane, după
detubare.

Anestezia locală, de tip Kuhlenkampf, de la


începutul secolului trecut, are interes istoric,
este, în general abandonată, dar, totuşi
aplicabilă în mici ablaţii.
• Tiroidectomia laparoscopica, robotica
• NOTES
• Poziţia bolnavului
– Poziţia semişezândă (cu capul pe o sprijinitoare specială)
– Poziţia dorsală, cu capul şi trunchiul ridicat ( în funcţie de
construcţia mesei de operaţie)
• avantaje
– privire de ansamblu mai bună
– uşurează munca mâinii a treia, de la capul bolnavului
– diminuează sângerările, prin scăderea intensităţii circulaţiei
locale.
• expunerea regiunii anterioare cervicale va fi crescută prin
aplicarea, sub umeri, a unui rulou textil.

• Izolarea câmpului operator


– După degresarea şi aseptizarea pielii, acoperim pieptul şi
abdomenul cu o folie impermeabilă, sterilă. Regiunea anterioară
a gâtului se va izola cu un câmp inferior, suficient de larg, de la
fosa interjugulară, până peste masa de instrumente. Al doilea
câmp, cel superior, croit în formă de „V” întors, se va aplica de la
vârful bărbiei până peste liră, laturile „V”-ului ajungând pe
marginile gâtului. Fixăm cu fire de sutură câmpurile: - la bărbie; -
pe laturile gâtului, la nivelul marginii externe a muşchilor
sternocleidomastoidieni; - la pielea fosei interjugulare. În lipsa
câmpurilor adecvate, izolarea se poate face prin acoperiri cu
câmpuri mai mici, respectând acelaşi sistem.
• Calea de abord preferată: incizia arcuată (Kocher), pe
faţa anterioară a gâtului, la 2-3 cm deasupra articulaţiilor
sterno-claviculare, între marginile anterioare ale
muşchilor sternocleidomastoidieni, care la nevoie poate
fi extinsă la ambele capete.

– Traiectul inciziei se va marca prin creionare sau prin amprentare


cu un fir de aţă, ideală fiind, secţiunea printr-un rid al pielii, ceea
ce va permite o vindecare estetică.
– Se secţionează pielea, platisma şi ţesutul celular, până la fascia
cervicală anterioară.

• Emil Theodor Kocher 1841-1917 Berna, Elvetia


• Prepararea lambourilor cutanate
– începe cu lamboul superior(flap).
• prin tracţiune cu pensele chirurgicale şi apoi cu un depărtător
Volkmann, manevrat de asistentul II, se va urma planul de
clivaj prefascial, pe toată întinderea inciziei, cu un bisturiu fin
sau cu cauterul.
• asistentul I, care ajută la ridicarea lamboului, va asigura şi
electrocoagularea ramurilor vasculare perforante, până la o
hemostază completă.
• prin transparenţa fasciei se văd venele jugulare externe.
• limita superioară de disecţie va fi acolo unde se palpează
osul hioid.
• vârful lamboului se va fixa la bărbie cu un fir, iar marginile
pielii se vor izola cu două câmpuri triunghiulare.

– Decolarea lamboului inferior se face pe 2-3 cm


deoparte şi de alta a liniei mediane, coborând spre
fosa jugulară (cel mai comod cu electrocauterul);
marginea pielii se va izola cu un mic câmp
suplimentar.
• Abordarea lojei tiroidiene

– Pătrunderea spre loja tiroidiană se face prin rafeul median, secţionând


fascia intermusculară, pe toată lungimea.
– Acest rafeu este indicat de vârful cartilajului tiroid.
– Planul de clivaj este bun, dar există şi ramuri vasculare musculare, care
sângerează uşor, necesitând hemostază.
– Uneori linia mediană este deviată de hipertrofia unui lob tiroidian, cu
pericolul de a secţiona vena jugulară externă şi riscul emboliei gazoase,
pentru care se indică o ligatură anticipată a venei.
– De la nivelul liniei mediane se va căuta planul de clivaj dintre faţa
posterioară a musculaturii subhioidiene şi capsula tiroidiană a lobului
drept.
– Asistentul II îndepărtează lateral musculatura, cu un depărtător Kocher.
– Disecţia de separare va continua cu indexul, spre polul superior al glandei,
care va fi luxat din lojă, prin tracţiune cu o pensă sau cu un fir trecut direct
prin parenchim (fir tractor). În profunzime, indexul va percepe pulsaţiile
arterei carotide comune drepte. Aceste gesturi pot fi uşoare în cazul
guşilor nodulare şi chistice, dar pot fi mult mai dificile în marile hipertrofii
lobare sau în tiroiditele acute, subacute şi cronice. Asemenea situaţii
particulare pot necesita o lărgire a câmpului operator, prin secţionarea
transversală a muşchilor subhioidieni, între pense şi răsfrângerea lor în
afară. Secţionarea se va face în 1/3 superioară pentru a nu intercepta
inervaţia muşchiului. Astfel, la vedere, disecţia este mai uşoară, mai sigură
şi se câştigă timp.
• Luxarea lobului tiroidian în plagă (dr.)
• Secţionarea a.t. inf.
v.t. med.
a.t. sup. şi eliberarea polului superior
• Istmectomia (sau extirparea `en bloc`)
• Lobul controlateral
• Evitarea gl. Paratiroide şi a nervului recurent precum
şi a nervului laringeu superior (ramura ext.)
• Se va acorda o atenţie deosebită unei hemostaze
perfecte. Tamponăm loja cu o meşă de tifon care se va
lăsa în repaus.
Tiroidectomie subtotală
• Lavajul şi drenajul lojei tiroidiene.
– Lavajul se va face cu o seringă, cu ser fiziologic, prilej cu care
se va controla, din nou, hemostaza, aplicându-se fire
suplimentare unde e nevoie.
– Ambele loje se vor drena separat, cu tuburi subţiri siliconate,
care se vor exterioriza prin plagă sau prin contraincizii în
lamboul cutanat inferior. Drenajul va fi în sistem închis,
aspirativ sau pasiv.

• Refacerea planurilor şi închiderea plăgii.


– Se îndepărtează ruloul de sub umerii bolnavului, pentru a
relaxa gâtul.
– Se suturează cu fire resorbabile separate musculatura
subhioidiană dacă este secţionată transversal.
– Rafeul median se va reface cu suturi resorbabile separate.
– Lamboul superior se va sutura la lamboul inferior, în două
straturi, unul subcutanat, cu fir resorbabil şi pielea, cât mai
estetic, cu agrafe, cu fir intradermic sau cu suturi mecanice.
– Pansamentul se va face cât mai confortabil.
ASPECTE TEHNICE SPECIFICE
ÎN FUNCŢIE DE ETIOLOGIE

1.Tiroidite

– Tiroiditele acute, subacute şi cronice: inflamaţii cu diverse


etiologii numeroase cu indicaţie chirurgicală datorită tabloului
clinic (hipertrofie dureroasă a glandei, compresiune cu dispnee
sau disfagie) şi incertitudinea diagnosticului de benignitate.

– Procesul inflamator tiroidian şi peritiroidian face ca disecţiile să


fie foarte dificile.
• Planurile de clivaj sunt greu permeabile sau inexistente
– derulare greoaie a operaţiei
– pierderi mai mari de sânge
– pericolul unor incidente intraoperatorii.

– Riscul de a sacrifica glandele paratiroide, înglobate în procesul


inflamator. Hemostaza este laborioasă şi întreaga atenţie trebuie
acodată evitării lezării nervului recurent sau chiar a traheei.
Complicaţiile postoperatorii vor fi mai frecvente.
2. Boala Basedow-Graves
• Hipertireoză gravă, caracterizată prin guşă hiperfuncţională, exoftalmie
(protrusion) şi tremor(shiver).
• Astăzi: tratament medical
indicaţiile operatorii:
– eşecul tratamentului medical, guşă mare,voluminoasă
– progresia bolii în detrimentul sistemului nervos şi a suferinţei viscerale,
– condiţii precare sociale,
– dorinţa bolnavului de a fi operat, etc.
• Operaţia recomandată: tiroidectomie subtotală, cu păstrarea pe capsula
restantă a 3-4 grame de parenchim tiroidian ce va rămâne funcţional.
– Hiperfuncţia glandulară face ca activitatea vasculară locală să fie excesivă (de 8 ori mai mare
decât în eutiroidie), de unde şi beneficiul adus de frânarea medicamentoasă a funcţiei tiroidiene
în cadrul tratamentului medical şi al pregătirii preoperatorie.
– Datorită tratamentului frenator cu antitiroidiene de sinteză, parenchimul glandular se densifică şi
tiroida devine mai rigidă, astfel că mobilizarea lobilor din lojă este îngreunată iar vasele sunt
mult mai friabile.
– Rezecţia lobară subtotală durează mai mult, fiind necesare numeroase opriri pentru hemostază
în tranşa de secţiune, mai ales că ţesutul se taie uşor la aplicarea penselor hemostatice.
– Aspirarea intraoperatorie continuă: permite chirurgului să progreseze cât mai rapid, să elimine
piesa şi să sutureze marginile capsulare, ceea ce va asigura o hemostază definitivă. Se va avea,
permanent, în vedere, zona de securitate recurento-paratiroidiană. Capsula subţire se poate tăia la
firele de sutură.
– O asigurare suplimentară împotriva hemoragiei postoperatorii o constituie drenajul aspirativ
Redon, care comprimă loja peste tranşa de sutură. Pe lângă complicaţiile chirurgicale, în
postoperator există şi riscul unor complicaţii funcţionale importante.
.
Complicaţiile postoperatorii imediate, precoce şi tardive

• Hemoragia postoperatorie se poate produce, sub diverse grade


de gravitate, imediat postoperator, fiind cele mai frecvente în ziua operaţiei,
dar şi după primele 24 de ore, prin deraparea unor ligaturi sau odată cu
reluarea mişcărilor fizice. Hemoragia apare prin tuburile de drenaj, care
exteriorizează sânge proaspăt, fără tendinţă la oprire spontană. Uneori
aplicarea drenajului aspirativ Redon poate opri o hemoragie minoră. Alteori,
tuburile se pot înfunda cu cheaguri, dând impresia unei hemostaze
spontane, când se dezvoltă, treptat sau rapid, hematomul compresiv.
Hematomul creşte foarte repede în caz de derapări de ligaturi de pe artere
mai importante (artera tiroidiană superioară) depăşind capacitatea
drenajelor.
Atitudine terapeutică. Hemostaza chirurgicală este cel mai adesea
necesară, atât pentru a limita, de urgenţă, pierderile sangvine, cât şi pentru
a împiedica dezvoltarea hematomului compresiv. Bolnavul va fi
transportat din nou în sala de operaţie, iar în caz de hematom se impune
chiar reintubarea în salon. După anestezie generală se va deschide plaga
larg, pentru aspirarea sângelui şi evacuarea completă a cheagurilor. O
parte din sânge a difuzat deja în ţesuturi şi nu mai poate fi evacuat,
împiedicând vizibilitatea. Hemostaza se va face prin electrocoagulare şi prin
suturi cu fire subţiri lent resorbabile sau neresorbabile, după care planurile
anatomice se vor reface, cu o atenţie suplimentară acordată drenajului
postoperator şi antibioterapiei. În cursul manevrelor de hemostază,
uneori foarte dificile, se va ţine cont de riscul de a face greşeli, mai ales
prin lipsă de vizibilitate şi de a leza traheea, recurenţii, vasele mari .
• Obstrucţia traheală postoperatorie

1. Obstrucţia traheei cu secreţii şi mucozităţi apare postoperator după manevre


manuale şi instrumentale care au interesat traheea. Neaspirarea suficientă înainte şi
după detubare, o secreţie mai abundentă şi mai consistentă, durerea locală ce face
tusea ineficace sunt cauzele cele mai frecvente, mai grave fiind leziunile traheale
directe şi cele recurenţiale ..
Atitudinea terapeutică va consta în aspirare şi toaletă traheală ritmică, cu
respectarea asepsiei, analgezie suficientă pentru o tuse bună, rareori fiind necesare
intubaţiile pentru aspirare şi respiraţie supravegheată.
2. Traheomalacia sau traheea moale(soft), colapsul traheal se întâlneşte după
guşi endemice sau hipertireotice mari compresive, sau după tumori tiroidiene.
Contactul prelungit al acestor formaţiuni cu traheea duce la slăbirea şi înmuierea
inelelor traheale. După eliberarea traheei şi ablaţia tiroidiană, traheea devine moale
şi colabează la respiraţia spontană, în inspir, sufocând bolnavul. Complicaţia apare
după detubare, şi se agravează pe măsură ce bolnavul începe să respire mai
energic, ajungându-se la insuficienţă ventilatorie acută, mai ales la bolnavii relativ
sedaţi.
Atitudinea terapeutică. Reintubarea şi transportarea bolnavului în sala de operaţie se
impune de urgenţă. Traheostomia joasă este tratamentul de elecţie, care permite o
respiraţie cvasinormală, o îngrijire bună şi o convalescenţă de 1-2 săptămâni,
pentru refacerea rigidităţii traheale. Canula traheală trebuie întreţinută, schimbată
periodic, iar îndepărtarea ei definitivă se va face cu prudenţă. Traheostomia se va
vindeca per secundam, doar prin îngrijire locală ..
• Leziunile nervilor recurenţi.. Este o complicaţie gravă, cu urmări
precoce dar şi tardive în evoluţia bolnavului. Uneori este inevitabilă, în
disecţiile oncologice ale gâtului, pentru neoplasme cervicale. În
tiroidectomii, prin folosirea tehnicii de rezecţie intracapsulară, a devenit rară.
Nervii recurenţi pot fi lezaţi tangenţial, pot fi ligaturaţi sau secţionaţi.
Tabloul clinic debutează cu modificarea vocii (vocea bitonală), care în
epoca anesteziei locale era testată chiar pe masa de operaţie. Vocea
devine slabă, stinsă, după care, în primele 24 de ore se instalează stridorul
laringian, prin pareza şi edemaţierea corzilor vocale, cu dispnee
inspiratorie. Deficitul respirator se poate agrava în următoarele zile, cu crize
de asfixie la efort. Diagnosticul se va confirma, obligatoriu, prin
laringoscopie, care va evidentia o leziune uni- sau bilaterală.
Atitudine terapeutică. Leziunile tangenţiale sunt reversibile, fiind provocate
de multe ori de congestii laringotraheale ce răspund bine la tratament
antiinflamator. Majoritatea bolnavilor cu leziuni recurenţiale unilaterale se
adaptează respirator şi vocal, disfuncţii apărând doar după eforturi fizice.
Leziunile bilaterale pot provoca tulburări ventilatorii grave, în care există
şansa eliberării unei ligaturi a nervului, după disecţii minuţioase şi
sângerânde, urmate de traheostomie. Suturile nervoase macro- sau
microchirurgicale nu dau rezultate bune. Tratamentul bolii de bază este, de
asemenea, foarte important.

Lezarea n.laringeu superior (ramul extern).


• Criza tireotoxică
Este o complicaţie specifică bolnavului hipertiroidian operat. Etiologia este
controversată. Teoriile cele mai plauzibile, care au putut fi dovedite experimental şi
au un suport clinic, se bazează pe ruperea brutală a echilibrului neuro-endocrin,
reglat prin feed-back, urmat de creşterea nivelului de TSH care nu îşi mai găseşte
suportul endocrin tiroidian, eliminat în cea mai mare parte prin tiroidectomie.
Concomitent, datorită manevrelor chirurgicale şi a hipersecreţiei ţesutului glandular
restant, se descarcă în circulaţie o mare cantitate de tiroxină, care în câteva ore
atinge o concentraţie toxică, determinând şi o hipersecreţie de catecolamine din
suprarenale. Hipertiroxinemia necontrolabilă şi hipercatecolaminemia sunt
responsabile de ceea ce autorii anglo-saxoni numesc furtuna tiroidiană .
Tabloul clinic. Complicaţia apare la bolnavii hipertireotici care în momentul operaţiei
nu au fost suficient pregătiţi în sensul nominalizării hiperactivităţii tiroidiene. Debutul
este postoperator, cel mai adesea în ziua operaţiei, dar poate să apară şi după 48-72
de ore. Primele semne sunt tahicardia şi hipertermia extremă. Bolnavul devine
agitat, tahipneic, hipertensiv, confuz, cu incontinenţă urinară şi diarei. Bolnavii
conştienţi acuză dureri precordiale şi colici abdominale. Pe acest fond poate
surveni insuficienţă cardiacă, hipotensiune, comă şi deces, prin epuizare
suprarenaliană.
Atitudine terapeutică. Profilaxia complicaţiei este etapa cea mai importantă, prin
pregătirea preoperatorie atentă şi metodică şi stabilirea momentului operator în stare
de eutiroidie.
Primele măsuri terapeutice, după declanşarea crizei, sunt simptomatice:
combaterea hiperpirexiei, inclusiv prin împachetări reci, bradicardizare şi protejare
miocardică, prin administrare de Propranolol, tonicardiace şi oxigenoterapie.
Funcţiile vitale vor fi monitorizate, pentru echilibrarea hidro-electrolitică şi calorică
promptă, reglarea hipertensiunii, a tahiaritmiei prin beta-blocante, a insuficienţei
glandei corticosuprarenale, prin corticoterapie. Antibioterapia cu spectru larg este
foarte importantă. Tratamentul patogenic se va adresa hipertiroxinemiei, care va fi
combătută cu soluţii iodate, orale (Lugol) sau perfuzabile, antitiroidiene de
sinteză şi sedare totală cu hipnotice, neuroleptice şi tranchilizante, ca în timpul
pregătirii postoperatorii .
• Hipoparatiroidismul postoperator
Hipoparatiroidismul se instalează după extirparea
terapeutică sau accidentală a glandelor paratiroidiene şi
devine evident clinic, prin hipocalcemie, în primele 24-48
ore după operaţie.
Tabloul clinic al hipocalcemiei constă în diferite grade de
parestezii(numbness), manifestate mai ales la nivelul
feţei, mâinilor şi picioarelor, până la tetanie. Tetania se
caracterizează prin contracţia spastică a feţei, flexie
rigidă palmară, digitală şi plantară. Hipocalcemia se
confirmă prin analize de laborator.
Atitudine terapeutică. Postoperator calcemia se va
monitoriza zilnic. Hipocalcemia se va corecta prin
perfuzare de gluconat de calciu, cu efect favorabil
asupra paresteziilor şi a tetaniei. Rolul vitaminei D este
controversat, prin stimularea depunerii de calciu în
ţesutul osos. Pentru menţinerea calcemiei normale se
vor prescrie preparate orale şi dietă .