DEMAM BERDARAH DENGUE

PADA ANAK

Mustaring
BIKA FK-UHO/SMF ANAK RSUD BAHTERAMAS
PENDAHULUAN

• DD / DBD  infeksi virus akut yang disebabkan oleh

virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Stegomya
aegipty (Aedes aegipty).
• Infeksi virus dengue  masalah kesehatal global
• Penyakit dengue  dareah tropis & subtropis
• Sekitar 2,5 milyar penduduk  risiko terjangkit
penyakit dengue
 . . . PENDAHULUAN

• Sekitar 50 juta orang/tahun terinfeksi virus

dengue 500 ribu memerukan rawat inap  90%
anak < 15 tahun  2,5% diantaranya meninggal.

• Angka kematian dengue di Indonesi tahun 2012

sekitar 0,88 % (Kemenkes RI 2012)
PENYEBAB

• Virus dengue  genus flavivirus  family

Flaviviridae
• Terdiri dari 4 serotipe :
• Virus DEN-1
• Virus DEN-2 Ke – 4 serotipe terdapat
di Indonesia yg paling
• Virus DEN-3 virulen virus DEN-3
• Virus DEN-4
Slide with permission from Tedjo Sasmono., Eijkman Institute for Molecular Biology Laboratory, Jakarta
Epidemiologi
Infeksi virus dengue  ditularkan melalui
gigitan nyamuk Stegomya aegipty (Aedes
aegipty).
Transmisi virus tergantung :
• Faktor biotik
• Virus
• Vektor nyamuk
• Penjamu manusia
• Faktor abiotik
• Suhu lingkungan
• Kelembaban
• Curah hujan
 Dengue infection process

Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Interaction :Agent- Infection Process Dengue Infection Outcome
Host-Environment Pattern

Treatment
Nutrient Ethnic/genetic Recover
Age Immunity Process of infection Syok
Sex Co-morbidities (pathogenesis) DHF Sepsis
1. Secondary infection/ DF Bleeding
Host ADE DIC
2. Viral Virulence FUO
3. Other theories
Agent
Environment Asymptomatic dengue Died
Type & Subtype Humidity
Virulence of virus Weather
Strain Density of larvae/adult mosquito
Environment
Worship place
Altitude
People’s behaviour
Soegijanto S. Kumpulan makala4h penyakit tropis
dan infeksi di lndonesia. Surabaya 2005
Patogenesis
• Secondary Heterologous Infection or Antibody
Dependent Enhancement (ADE) Theory
• Virus Virulence Theory
• Both theories are supported by epidemiologic
and laboratory studies/evidence, and are
most probably valid
 Dengue Pathogenesis

(secondary heterologous dengue infection)

Antibody dependent enhanced (ADE)

 Manifestasi Klinis
Infeksi Virus Dengue
 WHO SEARO Dengue Classification 2011

Virus Dengue WHO SEARO

Infection 2011

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome

Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
 Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue
Demam 2-7 hari,
Perhatikan “warning TRIASE
signs”

• Perlu dirawat?
• Perlu pemantauan? Rawat Inap Rawat Jalan
• Rawat jalan?

Tindakan Emergency Rawat 24 jam : Pulang

terapi, monitor & Tindakan pemantauan pantau selama
observasi segera ketat demam

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit

pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan

pada setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit sangat

Febrile Critical Recovery penting
• Manifestasi klinis
• Masa tunas : 5 – 7 hari (kisaran 3 – 10 hari)
• Usia terbanyak : 5 – 9 tahun
• Jenis kelamin : laki = perempuan
• Gejala utama :
• Demam :
• Mendadak
• 2 – 7 hari
• Tinggi – hiperpireksia
Perdarahan :
Kulit : uji TORNIQUET
Spontan : peteki, ekimosis, memar
Gusi, epistaksis, subkonyungtiva
Saluran cerna : hematemesis /melena
Hepatomegali :
Permulaan demam
Nyeri tekan
Progressif  renjatan
 "Warning Signs"
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Untuk deteksi dini syok

• Tidak ada perbaikan klinis detelah • Pucat, ekstrimitas dingin

demam reda • Perdarahan: epistaksis, b.a.b hitam,
• Menolak makan/minum hematemesis, menoragia, bak coklat
• Muntah berulang (haemoglobinuria atau hematuria)
• Diuresis menurun selama 4-6 jam
• Nyeri perut hebat
• Letargi, perubahan perilaku

13
Tanda Bahaya (warning sign)
• Kilnis
o demam turun, keadaan anak memburuk
o nyeri perut & nyeri tekan abdomen
o muntah yg menetap
o letargi, gelisah
o perdarahan mukosa
o pembesaran hati
o akumulasi cairan
o oligouria
• Laboratorium
o Peningkatan Ht
o Penurunan trombosit
o Ht awal tinggi
Renjatan :
Kegagalan sirkulasi :
• syok terkompensasi : Tek. Nadi < 20 mmHg
• syok tdk terkompensasi : Tek sistolik & diastolik
manurun
Nadi cepat, lemah
Oliguri, anuri
Gelisah , lesu, akral dingin, lembab, sianosis
10-30 % DBD
biasanya terjadi pd hari 4 - 6
 DIAGNOSIS

• Diagnosis klinis

• Diagnosis laboratoris
 Tersangka Infeksi Dengue
• Demam <7 hari • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
• Ruam kulit artralgia
• Manifestasi perdarahan (uji • Leukopenia (4000/mL)
tourniquet / spontan) • Terdapat kasus dengue di
lingkungannya
“Warning signs”
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
• Menolak makan/minum menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Muntah berulang • Giddines
• Nyeri perut hebat • Pucat, ekstrimitas dingin
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak Ya

• Ko-morbiditas Ya Rawat inap Pemantauan klinis + lab

Tidak
• Indikasi sosial

Pulang, “Warning DBD Sindrom Expanded Dengue

rawat jalan Pemantauan Signs” syok dengue Syndrome
ketat • Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
DIAGNOSIS KLINIS DEMAM DENGUE

• Demam 2 – 7 hari, mendadak, tinggi, terus-

menerus, bifasik
• Manifestasi perdarahan, spontan/uji tourniquet
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
• Ada kasus DBD di lingkungan
• Leukopenia < 4.000/mm3
• Trobositopenia < 100,000/mm3
Bila ada demam disertai ≥ 2 tanda & gejala lain 
klinis demam dengue dpt ditegakkan.
DIAGNOSIS KLINIS DBD
• Demam 2 – 7 hari, mendadak, tinggi, terus- menerus
• Manifestasi perdarahan, spontan/uji tourniquet
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
• Ada kasus DBD di lingkungan
• Hepatomegali
• Kebocoran plasma (salah satu tanda/gejala) :
o Ht meningkat > 20% dari pemeriksaan awal
o Ada efusi pleura/asites
o Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia < 100.000/mm3
Bila ada demam tambah ≥ 2 tanda & gejala lain klinis,
tambah perembesan plasma & trombositopenia cukup
utk diagnosis DBD.
Sindroma syok dengue
Kriteria Demam Berdarah Dengue dengan
Syok (SINDROMA SYOK DENGUE/SSD)
• Syok terkompensasi
• Syok tidak terkompensasi
• Profound shock
 Tanda-tanda & gejala
syok terkompensasi
• Takikardia
• Takipnea
• Tekanan nadi < 20 mmHg
• CRT > 2 detik
• Kulit dingin
• Urine < 1 ml/kgBB/jam
• Anak gelisah
 Tanda-tanda & gejala
syok dekompensasi
• Takikardia
• Hipotensi (sistolik & diastolik turun)
• Nadi cepat & kecil
• Pernapasan Kusmaull atau hiperpne
• Sianosis
• Kult lembab dan dingin
• Profound shock : nadi tdk teraba & tekan daran tdk
terukur
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

• Takikardia • Asidosis
• Hipotensi metabolik
Syok • Diastolik
meningkat
Syok
berkepanjangan Profound berat
terkom tanpa dekom
pensasi • Hipoksia shock • Multi organ
pensasi peningkatan failure
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)
Pemeriksaan laboratorium
 Kriteria Laboratoris
• lsolasi virus : canggih, rumit, lab.rujukan
• Deteksi asam nukleat virus (RT-PCR)
• Deteksi antigen virus : NS-1 dengue antigen
• Serologi :
Uji H.l : sudah jarang dipakai, perlu serum akut
& konvalesens
Complement Fixation Test (CFT) : sulit
Uji Netralisasi : sensitif dan spesifik
 Pemeriksaan lg M dan lgG anti dengue.
 lgMdianggap mencerminkan adanya suatu infeksi
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

yang baru terjadi, sedang lgG mencerminkan telah

mengalami infeksi pada masa lalu.
lg M bisa bertahan selama 3 bulan, oleh karena
itu di negara endemis DBD, kasus DBD dengan
hanya konfirmasi lgM anti dengue (+) dimasukkan
kedalam kriteria Probable Case.
• Kasus terkonfirmasi (confirmed case) : Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis
Unit Kerja

kasus dengan konfirmasi pemeriksaan lab. lsolasi

virus, RT-PCR,N‐1 dengue antigen, atau pada
pemeriksaan berpasangan (serum akut dan
konvalesens) ditemukan adanya sero konversi dari
lgM/lgG atau peningkatan kadar antibodi spesifik
(misal Uji H.l) lebih dari 4 kali.
 Laboratory Diagnostic Options in a Patient with
Suspected Dengue Infection
.

Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366:1423-1432

Pemeriksaan laboratorium

• Primer infection
lgM detected earlier than lgG or in the beginning of infecFon no lgG was detected
• Secondary infection
lgG detected at the beginning of infecFon; lgM Fter sec infecFon <lgM primary infecFon
 • Influenza,
• Campak, Flu-like
• Chikungunya syndromes
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,

DBD Eksantema
Infeksi SSP fase Akut
demam

• Kejang demam • Chikungunya,

• Ensefalitis • Reaksi obat (drug fever)
Penyakit
diare
• Infeksi enterik
• Rotavirus

Diagnosis Banding DBD fase demam

 TATALAKSANA
INFEKSI VIRUS DENGUE
 TATALAKSANA

• TANPA SYOK (REJATAN)

• DENGAN SYOK (RENJATAN)

Tatalaksana DBD tanpa syok
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

• lstirahat • Pasien obesitas,

• Pilihan cairan • penghitungan cairan
berdasarkan berat badan ideal
• cairan kristaloid
isotonik ringer laktat • Kecepatan cairan
atau ringer asetat intravena
• Jumlah cairan • Sesuai kondisi klinis dan
• Volume rumatan + laboratorium secara
dehidrasi 5% berkala untuk
menghindari kelebihan
cairan
17
Pemantauan

• Pemantauan selama perawatan :

• Tanda‐tanda vital: keadaan umum, suhu, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2‐4
jam sekali pada pasien tanpa syok dan 1-2 jam sekali pd
pasien syok.
• Muntah, perdarahan, dan “warning signs”
• Perfusi perifer, harus selalu diulang untuk mendeteksi
awal gejala syok
 ……pemantauan rawat inap DBD tanpa syok
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

• Pemeriksaan hematokrit
• awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6
jam sekali
• Pemantauan volume urin
• Minimal 8-12 jam untuk pasien yang tidak syok
• tiap jam untuk syok berkepanjangan atau pd pasien dengan kelebihan
cairan
• Upayakan jumlah urine ≥ 0,5 ml/kgBB/jam
20
Syok terkompensasi
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Peningkatan Stroke volume

Kardiovaskular Peningkatan HR
Syok (pertahankan sirkulasi )
Dengue Vasokonstriksi perifer
(proses
fisiologis)

TD : masih
HR meningkat
Normal

12
Syok terkompensasi…..”
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Perembesan plasma terus berlangsung

Padahal pengobatan 0dak adekuat
Pemeriksaan :
Kompensasi pertahankan
- Peningkatan resistensi Secara klinis :
perifer ( Tekanan - Ektremitas dingin Pertahankan sirkulasi ke organ
Diastolik meningkat ) , dan lembab. vital
pdhal Tek Sistolik
- Sianosis
menetap, maka Tek dengan
darah menyempit. < 20 - Kulit mo#led
Mengurangi sirkulasi ke
mmHg. - CRT memanjang > 2 "
daerah perifer
( vasokonstriksi )

13
Syok terkompensasi…..”
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Perembesan plasma terus berlangsung

Padahal pengobatan 0dak adekuat
Pemeriksaan :
- Peningkatan resistensi Kompensasi pertahankan
Secara klinis :
perifer ( Tekanan
- Ektremitas dingin Pertahankan sirkulasi ke
Diastolik meningkat ) , dan lembab. organ vital
pdhal Tek Sistolik
- Sianosis
menetap, maka Tek dengan
darah menyempit. < 20 - Kulit mo#led
mmHg. Mengurangi sirkulasi ke
- CRT memanjang > 2 "
daerah perifer
( vasokonstriksi )

14
Syok terkompensasi….."
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Perembesan plasma terus berlangsung

Padahal pengobatan 0dak adekuat
Pemeriksaan :
- Peningkatan resistensi Kompensasi pertahankan
Secara klinis :
perifer ( Tekanan
- Ektremitas dingin Pertahankan sirkulasi ke organ
Diastolik meningkat ) , dan lembab. vital
pdhal Tek Sistolik
- Sianosis
menetap, maka Tek dengan
darah menyempit. < 20 - Kulit mottled
Mengurangi sirkulasi ke
mmHg. - CRT memanjang > 2 " daerah perifer
2. 1. ( vasokonstriksi )

15
 Syok terkompensasi….."
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Perembesan plasma terus berlangsung

Padahal pengobatan 0dak adekuat
Pemeriksaan :
pertahankan
Kompensasi pertahank
- Peningkatan resistensi Secara klinis :
perifer ( tekanan - Ektremitas dingin Pertahankan sirkulasi ke
diastolik meningkat ) , dan lembab. organ vital
padahal tek sistolik
- Sianosis
menetap, maka tek dengan
darah menyempit. < 20 - Kulit mo#led
mmHg. - CRT memanjang > 2 " Mengurangi sirkulasi ke
1. daerah perifer
( vasokonstriksi )
Pemberian cairan adekuat  prognosis baik
16
Pengobatan tidak diberikan tepat  jatuh syok dekompensasi
Syok dekompensasi
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Syok Hipotensif

Upaya Lebih lanjut

fisiologis gagal lagi :
pertahankan Nadi tak teraba
kardiovaskular.

Profound shock
TD tak terukur
TD Sist dan Sianosis jelas
Dias turun.

17
 Diagnosis SSD :
Kriteria DBD + tanda & gejala syok hipovolemik
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

CRT > 2 de0k

Takikardia Kulit dingin
Syok
Takipnea Diuresis < 1 ml/kg/jam
terkompensasi
Tek nadi < 20 mmHg Anak gelisah

20
 Diagnosis SSD :
Kriteria DBD + tanda & gejala syok hipovolemik
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Pernafasan Kusmaull
Takikardia
Sianosis
Hipotensi Syok dekompensasi
Kulit lembab & dingin
Nadi cepat & kecil

21
Diagnosis SSD :
Kriteria DBD + tanda & gejala syok hipovolemik
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Tekanan darah
Nadi tidak
teraba
tidak terukur Profound Shock

22
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

• Hipotensi
• Takikardia berkepanjangan • Asidosis metabolik
Syok • Diastolik Syok dekom • Hipoksia Profound berat
terkom meningkat tanpa pensasi • Perubahan status shock • Multi organ failure
pensasi peningkatan mental
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)
Hadinegoro. Tatalaksana lnfeksi Dengue. Semarang ,2014
18
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit
• Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 60 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
lVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan lVFD bertahap Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop lVFD maksimal
dalam 10-20 menit Tidak jelas
48 jam setelah syok
teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok menetap(
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * curiga perdrahan ) dianjurkan transfusi 23
Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

• Berikan oksigen 2-4 liter per menit

• Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena 10 -20 ml/kgBB
berupa bolus dalam 60 menit.
• Periksa dan pantau hematokrit
• Apabila syok telah teratasi
• berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
• jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi
7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
• 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah Fdak diperlukan
• Apabila syok Fdak teratasi ( profound shock ) , diperlukan nafas
buatan, inotropik dan rujuk perawatan di Unit Perawatan lntensif.
24
 Pemeriksaan Lab A-B-C-S
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

Tabel 3 . Pemeriksaan laboratorium A_B_C_S

Singkatan Laboratorium Keterangan
A =Acidosis Analisis Gas darah lndikasi pada Prolonged shock
B = Bleeding Hematokrit Ht turun atau Fdak meningkat /
menetap,segera cek Gol darah utk
persiapan transfusi
C = Calcium Elektrolit, Ca Pemberian Ca pd kasus berat. Dosis 1 ml/
kg BB larutkan
S = Blood Sugar Gula darah. Pada kasus berat, ok : nafsu makan
menurun, tmuntah2, gangguan fungsi haF

25
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

lVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan lVFD bertahap Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop lVFD maksimal Tidak jelas
48 jam setelah syok
teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok menetap( curiga Transfusi darah
perdarahan ) dianjurkan transfusi
26
 Tata laksana Syok Dengue Dekompensasi
Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

• Beri Oksigen 2-4 L/m

• Pemasangan akses vena , gagal 2 x / > 3-5 menit, lakukan intraosseus
• Berikan cairan kristaloid dan / koloid 10-20 ml/kgBB secara bolus dalam
waktu 10-20 menit.
• Bersamaan lakukan pemeriksaan hematokrit,AGD,gula darah dan
kalsium.
• Apabila syok telah teratasi,
• berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
• jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap menjadi
7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
• 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah Fdak diperlukan
27
 Unit Kerja Koordinasi lnfeksi dan Penyakit Tropis

• Syok belum teratasi : Ulang hematokrit

• jika masih Fnggi, berikan bolus kedua. Koreksi asidosis,
hipoglikemia dan hipokalsemia.
• Hematokrit rendah/ normal + ditemukan perdarahan
masif  transfusi WB atau PRC.
• Recurrent shock, profound shock , perdarahan masif,
ensefalopaF/ensefaliFs atau gagal nafas, memerlukan
perawatan di Unit Perawatan lntensif.
28
PENCEGAHAN
Pemberantasan vektor

Penyemprotan Fogging/ULV dilaksanakan 2 siklus dengan interval 1 minggu

insektisida (pengasapan /
pengabutan)

Kegiatan 3 M Plus
PSN DBD
3M : Menguras & menyikat TPA, Menutup TPA, Memanfaatkan / mendaur
ulang barang bekas yg dapat menjadi TPA
Plus : Menaburkan bubuk larvasida, Memelihara ikan pemakan jentik;
menanam pohon pengusir nyamuk; memakai obat anti nyamuk;
menggunakan kelambu, pasang kawat kasa; dll

Larvasidasi Larvasidasi dilaksanakan di seluruh wilayah KLB

PEMBERANTASAN VEKTOR
PENGASAPAN
 . . . PENCEGAHAN

IMUNISASI