INTOXICACIONES

MEDICAMENTOSAS: LITIO,
ANTIPSICÓTICOS,
ANTIDEPRESIVOS Y
ANTIEPILÉPTICOS
LIDIA GARCIA GIBERT
SERVICIO DE URGENCIAS
ABRIL 2015
LITIO: GENERALIDADES
• Masa molecular: 7 Daltons (6,941g/mol)

• No se une a proteínas plasmáticas

• Catión monovalente que atraviesa todas las membranas biológicas

• Volumen distribución: 0.6-0.9 L/Kg

• Tmax: 1/2-3 horas (> 12h en sobreingestas)

• Eliminación renal (18-36h y hasta 58h en tto crónico)

INTÉRVALO TERAPÉUTICO: 0.6-1.2 mmol/L

FACTORES QUE MODIFICAN LA CINÉTICA DEL LITIO:
- Edad
- Infecciones
- Deshidratación
- Enfermedades concomitantes (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática,
insuficiencia renal, etc.)

FÁRMACOS QUE INTERACTÚAN CON EL LITIO:

- El litio inhibe el efecto: clorpromacina
- El litio potencia la toxicidad: clozapina (convulsiones), sulpiride, haloperidol
(efectos extrapiramidales) y diltiazem, verapamil (bradicardia)
- Fármacos que potencian los efectos del litio: tiazidas y furosemida;
inhibidores ECA y verapamil; fenitoína, carbamacepina y ácido valproico;
metildopa, haloperidol, tioridazina, sertralina y fluoxetina; astemizol;
diclofenaco, ibuprofeno e indometacina; etanol, tetraciclinas y ampicilina, etc.
- Fármacos que antagonizan los efectos del litio: acetazolamida, aminofilina,
bicarbonato sódico, teofilina, cafeína, etc.
LITIO: clínica
 Intoxicación aguda:
 Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarreas….
 Cardíaco: arritmias (bradicardias, alargamiento QT…) Realizar ECG
infradesnivelación del ST, Takotsubo…
 Neurológico: letargo, ataxia, confusión, agitación,
temblores, fasciculaciones, mioclonias, convulsiones,
encefalopatía…
 Intoxicación crónica:
 Neurológico: alteración nivel conciencia (confusión-coma),
convulsiones, mioclonías, fasciculaciones, disfunción
cerebelosa (disartria, ataxia, nistagmus y temblores),
alteración ganglios basales (movimientos coréicos, rigidez,
temblor parkinsoniano, signo "rueda dentada", etc.).
 Cardíaco
 Renal: Diabetes Insípida Nefrogénica.
LITIO: tratamiento
• Intoxicación aguda:
▫ Asegurar ABC Dosis tóxica: 50­100mg/Kg
▫ Que, cuanto, cuando y agravantes Repetir litemia 4­6/12h
▫ EL CARBÓN ACTIVO NO ÉS ÚTIL
▫ Disminuir absorción (lavado gástrico y PEG)
▫ Aumentar eliminación:
▫ Fluidoterapia (diuresis > 100mL/h)
▫ Soporte diurético
▫ Hemodiálisis (OJO: posible efecto reborte)

• Intoxicación crónica: La actitud dependerà de la litemia, la clínica y

el pronóstico del tiempo de eliminación (tratamiento previo,
clearance renal…)
SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium Effectuated Neurotoxicity
 Litemia (N. 0,5-1,2 Clínica: ausente, Depuración plasmática Tto previo Terapéutica de
mmol/L),  4 h de la moderada o de con litio elección
toma del fármaco grave (*) creatinina Cl. Cr. en desde hace  1 año
mL/min (**)

1,3-2,0 Ausente Cl.Cr.  60 Sí - Fluidoterapia

30  Cl.Cr. < 60 - Soporte diurético
Cl.Cr. < 30 - Soporte diurético
vs hemodiálisis

1,3-2,4 Ausente Cl.Cr.  60 No - Fluidoterapia

HEMODIALISIS SI: 30  Cl.Cr. < 60 - Soporte diurético
Cl.Cr. < 30
­ Litemia > 3.5 mmol/L - Soporte diurético
vs hemodiálisis
­ Litemia > 2.5 mmol/L más una de las siguientes condiciones:
­ Síntomas severos
1,3-2,0 Moderada Cl.Cr.  60
30  Cl.Cr. < 60
Sí - Soporte diurético
- Soporte diurético
­ Insuficiencia renal Cl.Cr. < 30 - Hemodiálisis

­ Enfermedades que se agravan con la hidratación intensiva
1,3-2,4 Moderada Cl.Cr.  60
30  Cl.Cr. < 60
No - Soporte diurético
- Soporte diurético
­ Litemia > 1.3 mmol/L tras 36 horas de tratamiento- Hemodiálisis
Cl.Cr. < 30

1,3-2,0 Grave Indiferente Indiferente - Hemodiálisis

2,1-3,5 Ausente o Cl.Cr.  60 Sí - Soporte diurético
moderada 30  Cl.Cr. < 60 - Hemodiálisis
Cl.Cr. < 30- - Hemodiálisis

2,5-3,5 Ausente o Cl.Cr.  60 No - Soporte diurético

moderada 30  Cl.Cr. < 60 - Hemodiálisis
Cl.Cr. < 30 - Hemodiálisis

2,1-3,5 Grave Indiferente Indiferente - Hemodiálisis

> 3,5 Indiferente indiferente Indiferente - Hemodiálisis

 Indicaciones de depuración extrarrenal:
 En presencia de disminución del nivel de conciencia, convulsiones,
o arritmias independientemente de la litemia
 Litemia > 4,0 mEq / l y función renal deteriorada

 Se sugiere la práctica de depuración extrarremal:

 Si la litemia > 5.0 mEq / L
 Si hay confusión
 Si el tiempo esperado para obtener una litemia < 1,0 mEq / L con
tratamiento óptimo es >36 h

Clin J Am Soc Nephrol 2015 Jan 12. pii: CJN.10021014. [Epub ahead of print]
ANTIPSICÓTICOS / NEUROLÉPTICOS
TÍPICOS:
•Fenotiazinas
▫ Alifáticas: clorpromacina,
levomepromacina,
tiflupromazina y acepromazina
▫ Piperidínicas: tioridazina,
periciazina, metopimazina y
pipotiazina
▫ Piperazínicas: flufenazina,
trifluoperazina, perfenazina
•Butirofenonas: haloperidol,
droperidol, triperidol
•Tioxantenos: tiotixeno,
zuclopentixol, clorprotixeno
•Difenilbutilpiperidinas: pimozida
•Análogos de fenotiazinas:
loxapina, clotiapina
ATÍPICOS:
•Dibenzodiazepinas: clozapina,
loxapina, olanzapina, sertindol,
amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y
zotepìna
•Dibenzotiazepinas: Quetiapina,
metiapina
•Deriv. Benzisoxazol: risperidona
ANTIEMÉTICOS:
•Benzamidas: metoclopramida,
clebopride, sulpiride, cisaprida,
domperidona, tiaprida, racloprida
PREPARADOS DEPOT:
Decanoato de flufenazina, Decanoato de
zuclopentixol, Microesferas de
risperidona, Palmitato de pipotiazina
NEUROLÉPTICOS: mecanismo de ACCIÓN

• ACTIVIDAD INHIBITORIA ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS:

 Antagonizan receptores
• ACTUAN A NIVEL DE RECEPTORES: dopaminérgicos
 Bloquean receptores
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:
▫ DOPAMINÉRGICOS
 muscarínicos de la acetilcolina
Antagonizan receptores
 Bloquean receptores
dopaminérgicos α-1-
(D2 mesolímbicos >
▫ COLINÉRGICOS
D2adrenérgicos
del nucleo negroestriado y de la
▫ ALFA-ADRENÉRGICOS  Antagonizan
corteza prefrontal)histamina-1
 Afectan losreceptores
Antagonizan canales iónicos
▫ SEROTONINÉRGICOS cardíacos
serotoninérgicos
Desequilibrio entre el bloqueo
• PERFIL FARMACODINÁMICO ÚNICO dopaminérgico y el bloqueo de
los receptores muscarínicos
NEUROLÉPTICOS: SINTOMATOLOGÍA
• SNC: disminución nivel de consciencia, sedación, disartria,
ataxia, delirio, agitación… DOPAMINA /HISTAMINA

• Cardiovascular: hipotensión, trastornos de la conducción

(alargamiento QT, inversión T, bloqueo AV…)…
ALFA-ADRENÉRGICOS/CANALES IÓNICOS
• Síndrome anticolinérgico: vasodilatación, RAO, sequedad,
hipertermia, midriasis, agitación…
MUSCARÍNICOS
• Síndrome extrapiramidal:
• Hipercinéticos: Distonía aguda, Acatisia, Corea
• Hipocinéticos: Parkinsonismos (acinesia, rigidez
muscular, temblores…) DOPAMINA/ACETILCOLINA/SEROTONINA
Minns A, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotics. The Journal of Emergency Medicine 2012; 43(5):906-913

Jolly K, Gammage MD, Keung Cheng K, Bradburn P, Banting MV, Langman MJ. Sudden death in patients receiving drugs tending
to prolong the QT inetrval. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68(5):743-751
Hasnain M, Vieweg WV. QTc interval prolongation and Torsade de Pointes associated with second-
generation antipsychotics and antidepressants: a comprehensive Review. CNS Drugs 2014; 28:887-920
 SÍNDROME NEUROLÉPTICO
MALIGNO

• Respuesta idiosincrásica
• Bloqueo dopaminérgico (núcleos de la base, hipotálamo y núcleo nigroestriado)
• Incidencia: 0.7-2.4%
• Clínica:
ALTERACIÓN NIVEL DE CONSCIENCIA
▫ Alteración nivel consciencia: Síntoma inicial en 82%
RIGIDEZ
▫ Rigidez: temblor, opistótonos, trismus… Aumento CKs
HIPERTERMIA
▫ Hipertermia: >39ºC DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
▫ Disfunción autonómica: taquicardia, labilidad TA, taquipnea…
• Mortalidad: 20-30%
• Factores riesgo: dosis altas, rápida escalada, cambio de neuroléptico,
administración parenteral
NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO
• Asegurar ABC
• Rescate del tóxico/Carbón activo (6h postingesta)
• No hay antídoto

MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE

• Arritmias:
▫ Si QRS ancho: Bicarbonato 1/6M 500ml/6h
▫ Bloqueo AV: Bicarbonato 1/6 M. Si falta de respuesta valorar
Isoproterenol y MCP
▫ Torsada de Pointes: Sulfato de Magnesio 1.5-3 g e.v.
▫ NUNCA antiarrítmicos Clase IA (quinidina, procainamida,
disopiramida),Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III
(amiodarona, sotalol) LIDOCAINA Y CVE
NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO

• Agitación/Convulsiones: BZD
• Síntomas parkinsonianos: Biperideno (0.1mg/kg im)
• Acatisia: lorazepam (2mg/8h vo) y propranolol (10-20mg/8h vo)
• Síndrome anticolinérgico:
▫ BZD: Diazepam o Midazolam ev
▫ Si grave afectación del SNC valorar fisoestigmina (2mg ev)

• Síndrome neuroléptico maligno:

▫ Hidratación y refrigeración
▫ Dantroleno 2.5mg/kg/6h e.v. (máx 10mg/Kg/6h)
▫ Bromocriptina 5mg/8h v.o./SNG (máx 40mg/día)

• Hipotensión: hidratación, NA (agonista alfa-adrenérgico)

• OBSERVACIÓN 24-48 HORAS
 CASO CLÍNICO Nº 1

• Mujer 64 años con los antecedentes patológicos:

▫ Diabetes Mellitus
▫ Trastorno esquizoafectivo con múltiples ingresos
▫ Probable neuroléptico maligno hace 6 meses

• Tratamiento:
▫ Insulina, omeprazol, lormetazepam, olanzapina, biperideno, furosemida y hierro

• Acude por mareo, mioclonias y debilidad en EEII que le imposibilita la

deambulación. Caída casual hace 6 días
 CASO CLÍNICO Nº 1

• Exploración física:
▫ Hemodinámicamente estable
▫ Temblor distal con mejoría en las maniobras de distracción, rigidez en rueda
dentada, marcha imposible de explorar (negativismo)
▫ Resto dentro de la normalidad

• Exploraciones complementarias:
▫ Analítica, ECG, Rx tórax/abdomen y sedimento

• Sospecha diagnóstica: Parkinsonismo farmacológico

Mioclonias aisladas
Trastorno esquizoafectivo
 CASO CLÍNICO Nº 1
 Vuelve a la semana por….

Postración, somnolencia, rigidez generalizada y mioclonias en

cuello y extremidad superior derecha

 Hoja de derivación:
Insulina NPH 20 – 0 – 20 e insulina rápida según glucemia capilar
Omeprazol 20mg/24h v.o.

LITEMIA: 2.59 mEq/L

Olanzapina 10mg: 1 – 0 – 2 v.o.
Olanzapina 5mg: 1 – 1 – 1 v.o. si ansiedad
Biperideno 2mg: ½ - 0 – 0 v.o.
Quetiapina 25mg: 0-0-1 v.o.
Plenur (carbonato de litio) 400mg: 1cp cada 12 horas v.o. desde hace 2 meses
 INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS: LITIO,
ANTIPSICÓTICOS,
ANTIDEPRESIVOS Y
ANTIEPILÉPTICOS
LIDIA GARCIA GIBERT
SERVICIO DE URGENCIAS
ABRIL 2015
 LITIO

INTOXICACIÓN AGUDA: INTOXICACIÓN CRÓNICA

Dosis tóxica Estrecho margen terapéutico
CONFUSIÓN
Clínica Clínica ATAXIA
TEMBLOR
Tratamiento:

Asegurar ABC Tratamiento:

Disminuir Absorción EL CARBÓN ACTIVO?

Asegurar ABC
Acelerar Eliminación LITEMIAAcelerar Eliminación
CLÍNICA
T. ELIMINACIÓN
 NEUROLÉPTICOS
EFECTO INHIBIDOR

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:

 Antagonizan receptores  Antagonizan receptores
dopaminérgicos dopaminérgicos (D2 mesolímbicos >
 Bloquean receptores D2 del nucleo negroestriado y de la
ROJO
muscarínicos de la acetilcolina corteza prefrontal)
 Bloquean receptores α-1- SECO  Antagonizan receptores
adrenérgicos
TRATAMIENTO: CALIENTE serotoninérgicos
SNM
 Antagonizan histamina-1
Asegurar ABC CIEGO
 Afectan los canales iónicos ALTERACIÓN
Disminuir absorción LOCO
cardíacos CONSCIENCIA
Monitorización
Desequilibrio entrey el
tratamiento
bloqueo de soporte RIGIDEZ
dopaminérgico
ARRITMIAS yEel HIPOTENSIÓN
bloqueo de HIPERTERMIA
los receptores muscarínicos DISAUTONOMIA
SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
ANTIDEPRESIVOS
 Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (ATD tricíclicos)
aminas 3ª (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina);
aminas 2ª (desipramina, nortriptilina y protriptilina)

 ATD cíclicos de 2ª generación: Bicíclicos (viloxacina, zimelidina),

Tetracíclicos (maprotilina, mirtazepina y mianserina), Heterocíclicos
(trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina)

 Inhibidores selectivos recaptación de serotonina (ISRS): citalopram,

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina

 Inhibidores selectivos recaptación de serotonina y noradrenalina:

venlafaxina

 Inhibidores MonoAminOxidasa (IMAO): Irreversibles (tranilcipromina) o

Reversible (moclobemida)
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
• Aminas 3ª: imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y
clomipramina
• Aminas 2ª: desipramina, nortriptilina y protriptilina

Mecanismo de acción:
• Inhiben la recaptación presináptica de neurotransmisores (NA y serotonina)
• Bloquean los canales de sodio de la célula cardiaca EFECTO ANTIDEPRESIVO

• Antagonizan los receptores muscarínicos de la acetilcolina a nivel central y

periférico
• Antagonizan los receptores alfa-1-adrenérgicos periféricos
• Antagonizan los receptores de histamina 1
• Antagonizan los receptores GABA a nivel del SNC
 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS:
CLÍNICA

 SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: letargia, ataxia, temblores,

mioclonias, convulsiones e incluso COMA
 SÍNTOMAS CARDIOCIRCULATORIOS:
 ARRITMIAS: alargamiento QT, aplanamiento o inversión de la
onda T, depresión del ST, bloqueos de rama, Brugada,
bloqueo AV, asistolia, QRS ancho (>100mseg)
REALIZAR SIEMPRE ECG

 HIPOTENSIÓN ARTERIAL
 SÍNTOMAS ANTICOLINÉRGICOS: visión borrosa, midriasis,
hipoperistaltismo, RAO, sequedad de boca, confusión/delirio,
hipertermia, hiperreflexia
ATD tricíclicos: farmacocinética

• Dosis tóxica: 5-10mg/Kg (>25mg/Kg pot.letal)

• Absorción enlentecida si dosis tóxica

• Volumen distribución elevado (9-20l/Kg)

• Muy lipofílicos

• 90% unión a proteínas plasmáticas

• Metabolización hepática y recirculación enterohepática

• Vida media: 24 horas o más

ATD TRICICLICOS: tratamiento
 Asegurar el ABC
 Rescate del material tóxico: hasta 6-8 horas post-ingesta
 Aspirado y lavado gástrico
 Carbón activo Repetir dosis en casos graves

MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE

 Si arritmias:
 Bicarbonato sódico: 1-2 mEq/Kg de bicarbonato sódico
1M ev. + perfusión de bicarbonato 1/6 molar. Objetivo:
pHu 7.5
 Isoproterenol y/o MCP LIDOCAINA 1mg/Kg a razón de 2-4mg/min
CVE
 NUNCA amiodarona y/o antiarritmicos clase Ia/Ic
Si PCR alargar RCP avanzada durante 2 horas
ATD TRICICLICOS: tratamiento
• Si hipotensión: sueroterapia, noradrenalina, bicarbonato
• Agitación: BZD
• Convulsiones:
▫ BZD, sedación con propofol
▫ Fenobarbital, Ac. Valproico. NUNCA fenitoina
▫ Bicarbonato
• Delirio anticolinérgico: FISOSTIGMINA
▫ 1- 2mg ev de foma lenta. Repetir cada 2-3 minutos
▫ Contraindicado en QTc> 440 mseg
▫ Efectos 2º: náuseas, vómitos, salivación, bradicardia, hipotensión
y alargamiento QT
▫ Asegurar soporte ventilatorio, monitorización cardíaca y atropina .
ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
DE 2º GENERACIÓN
 BICÍCLICOS (viloxacina, zimelidina):
 Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos aunque parecen tener menos
cardiotoxicidad y efectos anticolinérgicos

 TETRACÍCLICOS (maprotilina, mirtazepina y mianserina):

 Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos
 La maprotilina tiene mayor incidencia de convulsiones, presenta mayor duración del coma
y mayor frecuencia de prolongación del QRS que los tricíclicos clásicos.

 HETEROCÍCLICOS (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina):

 Pocas diferencias con los ATD tricíclicos. Mayor riesgo de fracaso renal y menor frecuencia
de complicaciones cardiovasculares graves
 La amoxapina tiene una alta frecuencia de convulsiones
 La trazodona: no presenta signos anticolinérgicos y el riesgo de convulsiones o
cardiotoxicidad es muy bajo
ISRS: Inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina

 Tronco cerebral-nucleo del rafe

• Citalopram* >600mg  Regulación humor, personalidad, apetito,
sueño-vigilia, regulación Tª,
• Escitalopram >600mg comportamiento sexual
 Poca acción sobre los receptores
• Fluoxetina* >600mg muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos
• Fluvoxamina >1000mg
 Metabolización hepática (p450)
 Citalopram: el más cardiotóxico y
• Paroxetina >400mg proconvulsionante
• Sertralina* >1000mg
 Fluoxetina: el de acción más prolongada
(24-96h)
ISRS: Inhibidores selectivos de
la recaptación de la serotonina
Criterios de Sternbach ≥ 3
 Alteraciones SNA: Tª, FC, FR, TA, Cambio comportamiento
sudoración y midriasis Agitación
 Alt. Neuromusculares: confusión, Mioclonias
convulsiones, incordinación, clonus, Hiperreflexia
Diaforesis
temblores, hiperreflexia, rigidez …
Escalofrios
 Alt. Cardiacas: Alargamiento QT, TdP, TSV… Temblores

 Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos, diarreas.. Diarrea
Incoordinación
 Hepatotoxicidad, SIADH… Fiebre
 Muerte: Hipertermia, convulsiones, coma,Criterios de Hunter (2000):
TV, CID, acidosis metabólica y asistolia Temblor e hiperreflexia
Clonus espontáneo
 Síndrome serotoninérgico Rigidez muscular + Tª>38ºC +
(ISRS+IMAO/triptófano) clonus ocular o inducible
Clonus ocular o inducible +
agitación o diaforesis
ISRS: SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

Ables A, Nagubilli R. Prevention, diagnosis and management of serotonin syndrome. American

Family Physician 2010; 81(9):1139-1142
ISRS: Inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina

 Priorización del ABC

 Rescate material tóxico
 Medidas sintomáticas
 Síndrome serotoninérgico:
 Diacepam: 10-20 mg e.v
 Ciproheptadina:
 dosis inicial 12 mg v.o. (2mg/2h extra)
 dosis mantenimiento 8mg/6 horas v.o.
 Arritmias:
 Sulfato de magnesio/Bicarbonato
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxacida, deprenilo y moclobenida

• Dosis tóxica >2mg/Kg (Pot. letal >4mg/Kg)

• Inhiben MAO A o B. Cambio comportamiento
NA, Serotonina y Dopamina.
Agitación
• Clínica: entre las 6-12 h postingesta Mioclonias
Hiperreflexia
• Duración? Diaforesis
Escalofrios
• Síntomas serotoninérgicos: Criterios Sternbach Temblores
• Diarrea
OJO: ATD tricíclicos, ISRS y alimentos con tiamina
Incoordinación
• Síntomas adrenérgicos: Agitación, cefalea, taquicardia,
Fiebre
midriasis, nistagmus, rigidez muscular, fasciculaciones,
hipertermia, hiperreflexia, sudoración, taquipnea, convulsiones,
ALIMENTOS Y FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS IMAOS:
enrojecimiento
- Alimentos: facial,
Cerveza, vino, algunos HTA…
licores, Posteriormente
plátanos, hipotensión,
higos, queso, salchichas, salsa de soja y carne o pescado
depresión respiratoria y coma
no frescos.
- Fármacos: Meperidina, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, carbamacepina, neurolépticos,
anestésicos, bloqueantes musculares, clonidina, hidralacina, alfametildopa, beta-bloqueantes, alfa-antagonistas
y antidiabéticos.
IMAO: Inhibidores de la monoaminoxidasa
 Asegurar ABC
 Rescate material tóxico
 Medidas sintomáticas y monitorización (12-24 horas)
 Agitación y/o convulsiones: BZD, fenobarbital y propofol
 HTA grave: nitroprusiato sódico
 Hipertermia maligna: enfriamiento y dantroleno
 Hipotensión: sueroterapia y/o noradrenalina
 Síndrome serotoninérgico: Diazepam y/o ciproheptadina
ISRSyNA: VENLAFAXINA
 C max: 2-7 h postingesta
 T1/2 desmetoxi-venlafaxina: 5-11 h
 Dosis tóxica: > 1000mg
 Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina
 Clínica:
 Digestiva: náuseas, vómitos, diarreas…
 Cardiológica: taquicardia sinusal, alargamiento de QT, HTA (>300mg/24h)…
 Neurológicas: midriasis, convulsiones, alteración nivel consciencia, temblores…
 Hipertermia y sudoración
 Tratamiento:
 Rescate material tóxico
 Medidas sintomáticas
 Manejo similar a las intoxicaciones por ISRS
 ANTIDEPRESIVOS

TRICÍCLICOS
Inhiben la recaptación presináptica de
NA y S SNC
Inhiben los canales de sodio cardíacos
ANTICOLINÉRGICO
CARDIACO
Inhiben los receptores muscarínicos
TRATAMIENTO
Inhiben los receptores alfa-1-
Asegurar ABC
adrenérgicos
Rescate del tóxico
Inhiben los receptores de histamina 1
Arritmias
Inhiben los receptores GABA
Hipotensión
Convulsiones
QRS>100mseg Agitación
R o R’ > 3mm en aVR
Sdre. Anticolinérgico
Brugada Like
 ANTIDEPRESIVOS
ISRS
Tronco y nucleo del rafe

Alteraciones SNA: Tª, FC, FR, TA, TRATAMIENTO

sudoración y midriasis ABC
Alt. Neuromusculares: confusión,
convulsiones, incordinación, clonus, Disminuir absorción
temblores, hiperreflexia, rigidez … Sdre. Serotoninérgico
Alt. Cardiacas: Alargamiento Criterios
QT, TdP, de Sternbach ≥ 3
TSV… Cambio comportamiento Arrítmias
Agitación
Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos,
diarreas.. Mioclonias
Hepatotoxicidad, SIADH… Hiperreflexia Criterios de Hunter (2000):
Diaforesis
Muerte: Hipertermia, convulsiones, Temblor e hiperreflexia
Escalofrios
coma, TV, CID, acidosis metabólica y
Temblores Clonus espontáneo
asistolia Diarrea Rigidez muscular + Tª>38ºC +
Síndrome serotoninérgico Incoordinación clonus ocular o inducible
Clonus ocular o inducible +
Fiebre
agitación o diaforesis
 ANTIDEPRESIVOS

IMAO: NA, Serotonina, Dopamina

Clínica: Serotoninérgica
Adrenérgica

TRATAMIENTO:
Asegurar ABC y monitorización
Rescate material tóxico
Agitación y/o convulsiones
HTA grave
Hipertermia
Hipotensión
 CASO CLÍNICO 2
• Paciente de 83 años
• Antecedentes:
▫ DM tipo 2, HTA y ACxFA crónica
▫ Tratamiento: Insulina, Enalapril, Bisoprolol y Sintrom

• Acude por mareo con rotación de objetos, cefalea, náuseas y vómitos

que impiden la deambulación
• Exploración física:
▫ Nistagmus horizontal que cede con la fijación de la mirada. Marcha no
explorada
▫ Resto de exploración dentro de la normalidad
• Sospecha diagnóstica:
▫ Síndrome vertiginoso periférico

• Exploraciones complementarias:
▫ Analítica: INR 1.6. Resto dentro de la normalidad

▫ Rx de tórax dentro de la normalidad

▫ ECG: ACxFA a 82 lpm

• Tratamiento sintomático y observación

▫ Clorpromazina + Metoclopramida

• Persistencia de síntomas:
▫ TC craneal: descarta sangrado ¿evento isquémico?

• Se reajusta tratamiento y observación

• A las 24 horas presenta fiebre y bajo nivel de consciencia

• Exploración física:

• Tºax 38.3ºC, TA 85/60, FC 112lpm, FR 28rpm

• NRL: Obnubilada, habla farfullosa, no obedece órdenes y cierta

rigidez cervical sin claros signos meníngeos.

• Sospecha diagnóstica: SÍNDROME

• NEUROL
Origen infeccioso: sedimento y PL ÉPTICO
MALIGNO
 CASO CLÍNICO 3
Paciente de 25 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés

Presenta crisis comicial en centro comercial

Exploración Física:
• TA 110/65, FC 80lpm, eupneica, Tªax 38.1ºC, SatO2 (VMK 0.26) 98%
• Paciente consciente y orientada. Deshidratada.
• ACV: rítmica a 84lpm. No soplos ni roces.
• AR: MVC sin ruidos sobreañadidos
• ABD: Blando y depresible. No doloroso a la palpación y sin signos de
irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido
• NRL: Mordedura de lengua, midriasis arreactiva, temblor distal fino y resto
dentro de la normalidad
 Sospecha diagnóstica:

Crisis comicial vs proceso infeccioso SNC

 Exploraciones complementarias:

Analítica: No alteraciones significativas

Sedimento: No patológico
CUADRO DE AGITACIÓN
Rx de tórax: No condensaicones

TC craneal: No lesiones ni signos de sangrado

PL: 0 leucocitos
EXPLORACIÓN FÍSICA:
▫ TA 110/65, FC 80lpm, eupneica, Tªax 38.1ºC,
SatO2 (VMK 0.26) 98%
▫ Paciente consciente y orientada. Deshidratada.
▫ ACV: rítmica a 84lpm. No soplos ni roces.
▫ SINDROME
AR: MVC sin ruidos sobreañadidos
▫ ABD: Blando yANTICOLINÉRGICO
depresible. No doloroso a la
palpación y sin signos de irritación peritoneal.
Peristaltismo disminuido
▫ NRL: Mordedura de lengua, midriasis arreactiva,
temblors distal fino y resto dentro de la normalida.
 Tratamiento:

 ABC y monitorización

 Antitérmicos e hidratación

 BZD: Diazepam o Midazolam ev

 Valorar fisoestigmina (2mg ev)

ANTIEPILÉPTICOS
• Inhibidores de la excitación
ANTIEPILÉPTICOS DE+: carbamazepina,
▫ Bloqueantes canales Na 1º GENERACIÓN fenitoína, lamotrigina, ácido valproico,
Fenobarbital
oxcarbazepina, zonisamida y topiramato. A dosis altas: clonazepam, fenobarbital y
primidona
Etosuximida
Bloqueantes canalesANTIEPILÉPTICOS
▫ Fenitoína
 Ca2+ tipo T: etosuximida,DE 2º GENERACIÓN:
zonisamida y ácido valproico
Carbamazepina
▫ Fosfenitoína
 Bloqueantes canales Ca2+ tipo P/Q: lamotrigina, oxcarbazepina y metabolito activo
Oxcarbamazepina
(monohidroxi-carbazepina),
NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS:
gabapentina y pregabalina
Primidona
Valproato Felbamato
▫ Bloqueantes canales Ca2+ tipo L: dihidropiridinas, carbamazepina, fenitoina y
Valpromida Gabapentina
topiramato
Divalproex Lacosamida
▫ Bloqueantes canales Ca tipo N: lamotrigina y levetiracetam
2+
Lamotrigina
Levetiracetam
• Potenciadores de la inhibición Pregabalina
Rufinamida
▫ Acción directa sobre la apertura canales Cl -: barbitúricos (fenobarbital y primidona) y
BDZ Tiagabina
Topiramato
▫ Estimulación presináptica GABA: vigabatrina, gabapentina, tiagabina, felbamat y
ácido valproico Vigabatrina
Zonisamida
 FENITOÍNA
• Dosis tóxica: > 2g (Pot. letal: 5-7g)
• Niveles plasmáticos tóxicos: > 20 µg/mL o >80 µmol/L
• Mecanismo acción:
▫ Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel.cardíaca)
• Manifestaciones:
▫ NRL: nistagmus, ataxia, vértigo, hiperactividad, letargia, confusión,
alucinaciones, disartria…
▫ CV: hTA, bradicardia, trastornos de la conducción, enfermedad
coronaria
▫ Hepatotoxicidad, hiperglucemia e ilio paralítico
 FENITOÍNA
• Interacciones:
CY2C9 • Se potencia: ISRS, ADT, sulfamidas, carbamacepina,
CYP2C19
valproico, etanol…

Cp450 • Disminuye concentración plasmatica: aciclovir, fenobarbital

• Tratamiento

INTOXICACIÓN AGUDA:
Asegurar ABC
Disminuir absorción:
Aspirado y lavado gástrico
Carbón activo
INUTIL hemodiálisis
No antídoto
Tratamiento de soporte
INTOXICACIÓN CRÓNICA:
Asegurar ABC
Suspender fármaco
Tratamiento de soporte
Monitorización 24-48 horas
 CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA

• Efectos tóxicos: > 3 g (>6 g coma y > 10g mortal)

• Niveles plasmáticos tóxicos: >12µg/mL o >34µmol/L

• Clínica a las 1-3 horas postingesta

• Semivida de eliminación: > 24-48 horas en sobredosis

• Mecanismo acción:

▫ Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel.cardíaca)

▫ Anticolinérgico (sobredosis)
 CARBAMACEPINA
OXCARBAMACEPINA
• Manifestaciones:
• NRL: confusión, disartria, agresividad, ataxia, mov. atetósicos,
estupor, convulsiones, coma
• Midriasis, estrabismo, nistagmus
• Depresión respiratoria
• CV: hTA/HTA, arritmias
• Náuseas, vómitos, ilio paralítico
• SIADH (oliguria, hipervolemia, hiponatremia, EAP)
• Hepatopatía, pancreatitis, miocarditis eosinofílica
• Síndrome anticolinérgico
• Interacción farmacológica (Cp450)
• Radiopaca
 CARBAMACEPINA Y
OXCARBAMACEPINA
TRATAMIENTO:
• Asegurar ABC y monitorización
• Disminuir absorción:
▫ Aspirado y lavado gástrico.
▫ Carbón activo
• Convulsiones: BZD
• Alt. Cardíacas: Bicarbonato sódico
• Valorar hemoperfusión con carbón activo si niveles > 60µg/mL y
clínica severa
ACIDO VALPROICO
• Concentración terapéutica: 50-100 µg/mL
• Niveles tóxicos: > 100 µg/mL o > 700 µmol/L
• Semivida eliminación: 5-20h (> 30h sobredosis)
• Mecanismo acción:
▫ Bloquea canales Na y Ca
▫ Estimulación presináptica GABA
• Metabolización hepática (Ac. Glucurónico y Cp450)
▫ Acido 2-propil-2-pentanoico: Edema cerebral
▫ Acido 2-propil-4-pentanoico: Hepatotoxicidad
▫ Acido propionico y metabolitos: Hiperamonemia
ACIDO VALPROICO
• Manifestaciones:
▫ GI: náuseas, vómitos, diarreas, pancreatitis aguda
▫ NRL: confusión, alucinaciones, somnolencia, estupor, coma,
mioclonias, convulsiones, miosis, edema cerebral…
▫ HEM: anemia, leucopenia, trombopenia, coagulopatía…
▫ CAR: hTA, shock cardiogénico
▫ HEPATO: Insuficiencia hepatocelular (necrosis celular con
hiperamonemia e hiperlactatemia)
▫ REN: Insuficiencia renal aguda, hipocalcemia, hipernatremia,
acidosis láctica…
▫ RESP: Depresión respiratoria, SDRA…
ACIDO VALPROICO
• Laboratorio:
▫ Acidosis metabólica (hiperlactatemia)
▫ Hiperamonemia (letal si > 300mcg/mL)
▫ Hipernatremia/hipocalcemia
▫ Control función renal y biología hepática

• Tratamiento:
▫ Asegurar ABC
▫ Rescate tóxico (intoxicaciones agudas)
▫ Convulsiones: BZD
▫ Depresión respiratoria y/o central: Naloxona
▫ Antídoto: L-Carnitina 50mg/kg/8h (Máx: 3g/día)
▫ HEMODIALISIS si > 1000mg/mL
TOPIRAMATO
• Dosis tóxica: > 1.6g

• Pico plasmático: 2-3 horas

• Semivida eliminación: 19-23 horas (aumenta en la insuficiencia

renal y/o hepática)

• Manifestaciones:
▫ Somnolencia, temblor, nerviosismo, cefalea, ataxia, parestesias
▫ Nistagmus, visión borrosa
▫ Encefalopatía hepática con hiperamonemia (SIN aumento de
transaminasas)
▫ Acidosis metabólica
TOPIRAMATO
• Asegurar ABC
• Disminución de la absorción:
• Aspirado y lavado gástrico
• Dudosa utilidad del CARBÓN ACTIVO
• Si insuficiencia renal valorar HEMODIALISIS
• Convulsiones: BZD
• Acidosis tubular renal (GAP normal) :
• Bicarbonato sódico e.v.
• Control de función renal/hepática.
GABAPENTINA
• Dosis tóxica: 18g
• Semivida eliminación: 5-9 horas
• Clínica:
▫ Somnolencia, mareo, ataxia, asterixia, discinesias, astenia, estupor,
coma, nistagmus…
▫ Náuseas, vómitos…
▫ Hepatitis aguda, hipotensión y taquicardia
• Pocas interacciones
• OJO: exacerbación de psicosis en esquizofrénicos
• Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte
general
 LAMOTRIGINA
• Dosis tóxica: > 2g
• Semivida eliminación: 24-35 horas
• Manifestaciones:
▫ NRL: nistagmus, visión borrosa, somnolencia…
▫ GI: náuseas, vómitos, pancreatitis…
▫ CAR: alargamiento QT…
▫ Reacción adversa a dosis terapéuticas: eosinofilia, exantemas
cutáneos y hepatitis fulminante.
• Interacciones: Ac.valproico, ISRS, venlafaxina
• Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y
soporte general
LEVETIRACETAM
• Dosis tóxica: > 6 g

• Eliminación renal (75%)

• Clínica:
▫ Astenia, mareo, somnolencia, coma…
▫ Psicosis
▫ Hepatitis tóxica
▫ Depresión respiratoria

• NO interacciona con otros antiepilépticos

• Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y
soporte general
FENOBARBITAL/primidona
• Dosis tóxica: > 8mg/Kg
• Niveles terapéuticos: 15-40 mcg/mL
• Clínica:
▫ SNC: estupor, disartria, nistagmus, ataxia, obnubilación, com…
▫ Hipotonía, hiporeflexia, hipotermia, hipotensión,
hipoventilación, apnea…
• Tratamiento:
▫ Asegurar ABC
▫ Disminuir absorción:
 Lavado gástrico y carbón activo
▫ Aumentar eliminación:
 Diuresis forzada alcalina
 HD o HP
EN RESUMEN…

ANTI-
NRL CV HEPATO RENAL HEMATO COLINERGIC SIADH GI RESP
O

Fenobarbital X X
Fenitoína X X X
Carbamacepina X X X X X X X
Valproico X X X X X X X
Topiramato X X
Gabapentina X X X
Lamotrigina X X X
Levetirazepam X X X
EN RESUMEN…
 Se dispone de niveles plasmáticos de:
 Fenitoína: Niveles tóxicos > 20 µg/mL o >80 µmol/L
 Carbamazepina: Niveles tóxicos: >12µg/mL o >34µmol/L
 Ac. Valproico: Niveles tóxicos: > 100 µg/mL o > 700 µmol/L
 Fenobarbital: Niveles tóxicos: > 40 µg/mL

 Tratamiento:
 Asegurar ABC
 Tratamiento sintomático y de soporte
 Si sobreingesta aguda ( disminuir absorción):
 Lavado y aspirado gástrico
 Carbón activo
 Nunca Ipecacuana
EN RESUMEN…
 Acelerar Eliminación:
 Hemodiálisis: Valproico y topiramato
 Hemoperfusión con carbón activo: Carbamacepina
 Fenobarbital: es útil la diuresis forzada, la hemodiálisis y
la hemoperfusión.

 Antídotos/Fármacos coadyuvantes:
 Ac. Valproico: L- carnitina 50mg/Kg/8h. Si disminución del
nivel de consciencia valorar Naloxona
 Carbamacepina: Si alteraciones electrocardiográficas
valorar bicarbonato ev
 Topiramato: Si acidosis tubular renal utilizar bicarbonato
ev
 CASO CLÍNICO 4:
 Paciente 44 años

 Antecedentes:
 Fumador/Ex-enol/Cocaina ocasional
 Ingreso por status epiléptico hace un mes
 Tratamiento:
Levetiracetam 1000mg/8h + Fenitoina 100mg 1-1-1.5

 Acude a urgencias por cuadro de una semana de evolución

caracterizado por visión doble, sensación de inestabilidad y
temblor
• Exploración física:

▫ Sin hallazgos significativos

• Exploraciones complementarias

▫ Analítica con niveles de... FENITOÍNA 37.3µg/mL

▫ ECG: RS a 115lpm. No alteraciones repolarización

• Diagnóstico:

▫ Intoxicación por fenitoina

• Tratamiento:

▫ Suspensión de fármaco

▫ Hidratación y monitorización
 CASO CLÍNICO 5
• Pacient 42 años con antecedentes:
▫ Dependencia al alcohol
▫ HTA
▫ Hematoma intraparenquimatoso parasagital derecho hace
6 años. Epilepsia secundaria.
▫ Transtorno de la personalidad
▫ Tto: Antabús, Benerva, Enalapril, Depakine crono,
Diazepam, Omeprazol, Escitalopram
• Acude a urgencias tras ser encontrada en domicilio con
disminución del nivel de consciencia
• Exploración física:

▫ Glasgow 5, TA 200/80, FC 110, Tºax 34ºC

▫ NRL: midriasis, nistagmus, glasgow 5

▫ ACV/AR/ABD: anodino

• QUE HACEMOS?
ABC
• Exploraciones complementarias:

▫ Analítica: 17.590 leucocitos, Na 149, K 5.1, ALT 38, Ac.

valproico 1021 µg/mL, resto normal

▫ TC craneal: Lesión necrogliótica frontal residual

 Asegurar ABC: IOT y VMK

 S.Glucosado/Naloxona/Flumazenilo

 Lavado gástrico y carbón activo

 Carnitina

 Hemodialisis

 Se extuba a las 24 horas.

En resumen:
 ANAMNESIS:
Que, cuando, cuanto y potenciales agravantes
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
Constantes VITALES y signos guía
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica, niveles plasmáticos, ECG…
 PLANTEAR TRATAMIENTO:
ASEGURAR ABC
DISMINUIR ABSORCIÓN
AUMENTAR ELIMINACIÓN
 MONITORIZACIÓN Y TTO DE SOPORTE
Tto sintomático/sindrómico
 Arritmias:
 Bicarbonato
 Sulfato de magnesio
 Lidocaina y CVE
 Convulsiones:
 BZD, propofol
 Hipotensión:
 Hidratación
 NA
 Síndrome neuroléptico maligno:
 Refrigeración
 Dantroleno
 Bromocriptina
 Síndrome serotoninérgico:
 BZD
 Ciproheptadina
 Síndrome anticolinérgico:
 BZD
 Fisostigmina
 Crisis adrenérgica:
 BZD
 Nitroprusiato sódico
 Dantroleno
 lgarciagi@tauli.cat

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