MIELOMUL MULTIPLU

Definiţie
• Boală care apare prin transformarea malignă a LB posibil şi pre B
• Celulele maligne au aspect de Pl şi secretă Ig monoclonale,
invadează măduva osoasă determinând leziuni osteolitice

Proliferarea plasmocitelor determină:

1 – formarea de tumori cu plasmocite
2 – leziuni osteolitice (IL-1 şi -TNF) produse de plasmocite
activează osteoclastul
3 – hiper Ca
4 – infiltrarea difuză a MO cu insuficienţă medulară
• Sinteza de Ig monoclonale determină:
1. Hipo policlonală → infecţii
2. Creşterea volumului plasmatic - falsă anemie
-falsă hipoNa
3. Creşterea vâscozităţii (IgG3, IgA)
4. Interacţiuni cu factorii coagulării → scăderea activităţii lor→
sindrom hemoragipar
5. Interacţiunea cu celule - eritrocite → fişicuri
- alterarea funcţiilor leucocitare
- alterarea funcţiilor trombocitare
6. Amiloidoza (IgD)
7. Crioglobuline
8. Afectare renală → lanţuri uşoare  → afectare tubulară
 Tablou clinic
• Vârsta: 50 – 60 ani
• Asimptomatic: 10 – 15 ani
• Debut - astenie, infecţii repetate, scădere în greutate
- durere lombară - > iniţial discontinui, apoi continui
+ toracică
 sensibilitate osoasă
 fracturi osoase
 tumori osoase

- Artralgii (amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoidă)

- Manifestări neurologice - paraplegie prin compresiune
- polineuropatie sensitivo-motorie

- IRC prin - afectare tubulară = sindrom Fanconi

(aminoacidurie, glucozurie, fosfaturie, uricozurie, bicarbonaturie)
- depozitarea paraproteinelor în glomeruli
- amiloidoză
• IRA prin - deshidratare
-  calcemiei
-  acidului uric
- sindroame de hipervâscozitate
- neurologic: cefalee, ameţeli, acufene, confuzie -comă,
convulsii
- oftalmologic: vene, dilatări/îngustări, exudate, hemoragii
- insuficienţa cardiaca
- hipercalcemie – neurologic ca sindromul de hipervâscozitate
- polidispsie, poliurie
- greţuri, vărsături
- constipaţie
- anemie
- infecţii recurente
- sindrom hemoragipar
- crioglobuline → urticarie, acrocianoză
-  hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleură/plămân (rare)
 Date de laborator

• anemie normocromă/normocitară, hematii în fişicuri

• numărul leucocite N/ 
• foarte rar plasmocite, eritroblaşti
• număr trombocite N / 
• M.O.- stern – consistenţă moale
Pl 10 – 90% (BOM – infiltrate nodulare cu Pl)

• Electroforeza sanguină-  proteinelor

- IgG, IgA, IgD, IgE, IgM
- Lanţuri uşoare (, K)
- Nesecretant 1 – 2%
• Proteinurie Bence-Jones
(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)
- VSH crescut (> 100 div/h)

-  acidul uric
-  Ca
-  FAS
-  fosfaţii
- alterarea testelor de coagulare
-  LDH
- 2-microglobulina –  proporţională cu volumul tumoral

 Anomalii cromosomiale

- Rg - osteolize: calotă, coaste, stern, clavicule, omoplaţi,

vertebre, bazin, femur, humerus – epifize proximale
- osteoporoză
- osteoscleroză
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
Majore
1. Plasmocitoza in biopsia tisulara
2. Pl >30% in MO
3. Ig monoclonale – IgG >3,5g%
- IgA .>2g%
- Lanturi usoare >1g/24 ore

Minore
a. Plasmocitoza medulara 10-30%
b. Ig monoclonale – IgG <3,5g%
- IgA <.2g%
c. Leziuni litice osoase
d. ↓ Ig N – IgM < 50mg%
- IgA <100mg%
- IgG <600mg%
 STADIALIZARE
I II III

Hb 10 g/dl < 8,5g/dl

Ca < 12 mg% > 12 mg%

Rg. Normal sau Leziuni avansate

leziune unică

Comp.
Monoclonal
IgG < 5 g% > 7 g%
IgA < 3 g% > 5 g%
Lanţuri uşoare < 4 g/24 h > 12 g/24 h
III – A – creat. < 2 mg%
- B – creat. > 2 mg%
2 microglobuline < 4 g/ml > 4 g/ml
 Variante de M.M.
1. MM asimptomatic (smoldering)
2. Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase în sg.
- poate apare de la început sau în stadiul terminal
3. M.M. nesecretor – identificarea Ig monoclonale în citoplasmă
celulelor mielomatoase din M.O.
4. MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. în MO < 5%
- + adenopatii
- polineuropatie sensitivo-motorie
- trombocitoza
- policitemie
± ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare,
hipertrichoza
- tratament prin iradiere
5. M. solitar al osului – posibil evoluţie spre MM
6. Plasmocitom extramedular (cel mai frecvent pe căile respiratorii,
dar poate fi în orice ţesut)
Diagnostic diferenţial
• A. Boli cu  - patie monoclonală
I . Esenţială - Ig < 3 g%, nu creşte
- plasmocite < 10%
- Ig policlonale normal – limite fiziologice
- nu există leziuni osteolitice

II. Secundare - Colagenoze

- Boli cutanate: psoriazis
- Hiperparatiroidism
- HC, CH
- Boli infecţioase: TBC, SIDA, EI
- Neoplazii - non B – cancere solide
- SMP acute/cronice
- LLC cu celule T
- neoplazii B - LLC cu celule B
- LMNH
• B. Boli asociate cu plasmocitoză
- TBC
- Sifilis
- Cancere metastatice
- Colagenoze
- Reacţii la medicamente

• C. Boli asociate cu leziuni osteolitice

- Metastaze osoase
- Hiperparatiroidism
 Tratament
• Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic – observaţie
1. Măsuri generale
- evită eforturile fizice
- antialgice
- iradiere locală
- remineralizare: - vitamina E
- NaF
- Anabolizante
- Calcitonina
- Bifosfonati (Pamidronat, Clodronat)
(inhiba resorbtia osteoclastica a osului)
2. Tratamentul hiper Ca
- hidratare
- saluretice
- corticoizi în doze mari
- Calcitonina/ Bifosfonati
- citostatice – Mitramicina
3. Tratamentul hiperuricemiei
Allopurinol 300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina

4. Sindromul de hipervâscozitate
Plasmafereză

5. Tratamentul IRC - tratamentul 2,3,4

- tratamentul infecţiei urinare
- diureză corespunzătoare
- eşec → dializă
6. Tratamentul IRA
- hidratare + alcalinizare
- forţarea diurezei
- plasmafereză
- dializă
7. Tratamentul paraparezei prin tumoră intrarahidiană
- chirurgical – Laminectomie

8. Citostatice  Interferon α + PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie

Metil-prednidolon 1 g/zi – 5 zile
- Melphalan
- Ciclofosfamidă
- Vincristin
- Antracicline (Doxorubicină, Daunorubicină)
- Metotrexat
- Derivaţi nitroz-uree

6. Transplant de MO
7. Metode noi: AcMo anti IL6, anti R IL6
8. Forme rezistente / recaderi –inhibitori de proteosomi-Bortezomib
- imunomodulatori –Talidomida, Lenalidomida
Răspuns la tratament = Ig cu 75% şi PBJ  < 10%
din valoarea iniţială