Cap.

16

Naşterea
distocică
Definiţia distociei
= toate anomaliile naşterii care privesc colul, uterul,
pelvisul matern sau combinaţia lor

Cauzele
- contracţii uterine ineficiente pentru dilatarea colului
uterin
- efort muscular voluntar inadecvat pentru expulzia
fătului
- făt prea mare sau în prezentaţie anormală
- pelvis matern nepotrivit ca mărime, formă şi
consistenţă
• Evaluarea corectă a perturbărilor fenomenelor
travaliului evită prelungirea nejustificată a naşterii şi
un rezultat negativ al acesteia, iar o intervenţie
prea rapidă duce la o cezariană ce ar fi putut fi
evitată
• naşterea dificilă are un efect psihologic dăunător
asupra următoarelor sarcini şi naşteri
 Partograma

• înregistrarea grafică a progresiunii travaliului şi

a principalelor date asupra stării materno-fetale

• datele corect înscrise în partogramă permit

depistarea anomaliilor travaliului și constituie
un document medico-legal precum şi un suport
pentru cercetarea şi evaluarea practicii
obstetricale
Studiile lui Friedman împart perioadele travaliului în:

• faza de latenţă
- începe când gravida percepe contracţii
uterine regulate
- durează 8 – 10 ore la primipară, 5 – 6 ore la
multipară şi
- se termină când dilataţia colului are 3-4 cm

• faza activă durează 5 ± 3 ore la primipară 2,5 ± 1,5

ore la multipară
• Include 3 subetape:
- Acceleraţie
- Acelereaţie maximă
- Deceleraţie

• Criteriul minim de intrare în faza activă este

progresiunea dilataţiei cu 1,2 cm/oră la primipară, 1,5
cm/oră la multipară
•Concomitent cu dilataţia are loc şi coborârea
prezentaţiei
 Distocia dinamică

• contracţia uterină este rezultatul unor stimuli

excitanţi ce pornesc din coarnele uterine, se
unesc, străbat fundul uterin şi coboară spre
col

• intensitatea minimă a CUD necesară dilatării

colului este de 15 mmHg
• Disfuncţia uterină poate fi:
- hipotonă în care CUD în travaliul activ au un
tipar normal dar sunt insuficiente pentru a dilata
colul uterin
- hipertonă care apare în faza latentă când
tonusul bazal este crescut sau gradientul de
presiune este distorsionat prin:
• Contracţia segmentului inferior cu o forţă mai mare
decât a fundului uterin
• Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn
• Prin combinaţia acestora
• disfuncţia uterină hipertonă, din punct de vedere
clinic, apare înainte de dilataţia de 4 cm, însoţită
de durere disproporţionată faţă de intensitatea
CUD şi se caracterizează prin ineficienţa lor în
dilatarea colului
• se poate asocia cu DPPNI

Tratament
pe membrane intacte se poate administra
mialgin
Cauzele disfuncţiei uterine

• în 50% din cazuri necunoscute

• cauzele cele mai frecvente fiind anomaliile
pelvisului matern sau malpoziţia fetală
• prelungirea fazei latente mai mult de 20 de ore la
primipară, mai mult de 14 ore la multipară din
momentul în care gravida percepe CUD
•modificări cervicale reduse, col gros, neşters,
nedilatat, nevoia de analgezie excesivă, travaliu fals
• Diagnosticul diferenţial cu travaliul fals se face
prin supravegherea gravidei timp de 2 ore
perioadă în care în travaliu, CUD sunt progresive
şi apar modificări cervicale
• Pentru diferenţiere gravida primeşte sedative şi
după o perioadă de odihnă în 85% din cazuri
începe travaliul în 10% acesta se opreşte în 5%
persistă faza latentă normală – ce impune
corectarea dinamicii prin perfuzie ocitocică
Anomaliile fazei active

Faza activă - începe la o dilataţie de 3-4 cm,

- durează la primipară 4,9 ore cu un
maxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se împart în:

A. Prelungirea fazei active definită ca o dilataţie sub
1,2 cm/oră sau o coborâre sub 1 cm/oră la
primipară, sub 1,5 cm/oră sau coborâre sub 2
cm/oră la multipară
B. Oprirea fazei active în care se produce staţionarea
dilataţiei timp de 2 ore sau a coborârii timp de o oră
Factorii de risc sunt:

• Anomalii de poziţie fetală (78%)

• Disproporţie feto-pelviană 20-50%
• Disfuncţia uterină hipotonă
• Anestezia peridurală înainte de 5 cm
• Ruptura prematură sau precoce de
membrane
• Colul “necopt”
•Pentru evaluarea compatibilităţii cefalo-
pelvice se utilizează manevra Müller-Hills:
- un ajutor apasă fundul uterin în timpul
contracţiei
- lipsa coborârii craniului cu 1 cm şi
încălecarea oaselor sugerează disproporţie
cefalo-pelviană
Dirijarea activă a travaliului se face prin:

• Ruperea membranelor la debutul travalilului

• Dacă dilataţia colului nu progresează 1 cm/oră
se instituie perfuzie ocitocică
• BCF se ascultă la 15 min
• Dacă naşterea întârzie 12 ore se face operaţie
cezariană
Anomaliile perioadei a doua a naşterii
- expulzia fătului

• Etiologie
- Anestezia peridurală
- Poziţii fetale posterioare sau transverse
- Disproporţia cefalo-pelvică
Conduită

• Suport psihologic
• Perfuzie ocitociă
• Reducerea anesteziei
• Epiziotomie profilactică
Consecinţă

• 55% naştere naturală

• 43% operaţie cezariană
• diferenţa prin aplicaţie de forceps
• prelungirea perioadei de expulzie asociază
indice Apgar mic, distocia de umeri,
hemoragia postpartum
• Clasificare

• - primare - au drept cauză primară

tulburări ale dinamicii uterine

• - secundare - sunt consecinţa unei:

- disproporţii cefalo-pelvice

• - distocii de prezentatie
• Contractiile uterine au urmatoarele caracteristici:
• - fenomen reflex
• - spontane
• - dureroase
- - progresive ca si intensitate si frecventa
- - regulate
• - disfuncție de tip dischinetic = contracții
uterine de intensitate și durată neregulate

• - travaliu precipitat = dilatarea colului si

coborarea prezentatiei > 5 cm/h la
primipare >10 cm/h la multipare
• În expulzie

• - lipsa progresiunii prezentației la dilatatie

completa timp de 1h

• - prelungirea coborarii prezentatiei < 1

cm/h la primipare (normal 3,3 cm /h) , <2
cm/h la multipare ( normal 6,6 cm/h)

• - oprirea coborarii prezentatiei cu

blocarea craniului fetal in excavatie
• travaliu precipitat = dilatarea colului si
coborarea prezentatiei

• > 5 cm/h la primipare

>10 cm/h la multipare
• Diagnostic

• - palpare abdominala si evaluarea in

dinamica a caracterelui CUD si a
tonusului uterin

• - tușeul vaginal pentru aprecierea

modificărilor colului uterin
• Atitudinea terapeutică

• în funcție de perioada travaliului in

care survin tulburarile de dinamică
 primipara multipara conduita

-pe membrane intacte : repaus

prelungirea fazei
> 20 h >14 h -pe membrane rupte
de latenta
:stimularea travaliului cu oxiton
-stimularea travaliului cu
prelungirea fazei oxitocină
<1,2 cm/h <1,5 cm/h
active -RAM ( in caz de travaliu
hipoton)
- stimularea travaliului si RAM
in caz de travaliu hipoton.
oprirea dilatatiei 2h 2h
- cezariana in caz de
disproportie cefalopelvica
-perfuzie ocitocica si sondaj
oprirea coborarii vezical
prezentatiei (fara 2h 1h - aplicare de forceps (craniu
peridurala) blocat in pelvis)
- operatie cezariana
oprirea coborarii - operatie cezariana
prezentatiei (cu 3h 2h - aplicare de forceps
peridurala)
 Distociile osoase

Distociile osoase reprezintă totalitatea defectelor

anatomice si morfologice, congenitale sau
dobandite ale bazinului osos
• Bazinul osos normal
- - parametrii bazinului osos sunt apreciaţi prin
pelvimetrie internă și externă
- - pelvimetria externă, cu pelvimetrul, se masoară:
- – diametrul bispinos ,distanta dintre
spinele iliace anterosuperioare, 24 cm
• - diametrul bicret , distanta dintre crestele
iliace 28 cm
• - diametrul bitrohanterian, 32 cm
• - diametrul anteroposterior Baudeloque
intre apofiza spinoasa L5 si marginea superioara a
simfizei pubiene, 20 cm
• - pelvimetria internă
• Strâmtoarea superioara
• – diametrul promontosuprapubian sau conjugata
anatomica, 11 cm
• – diametrul promontomipubian , sau conjugata
vera, diametrul util Pinard 10,8 cm
• – diametrul oblic intre eminenta iliopectinee si
articulatia sacroiliaca stanga 12,5 cm dreapta 12
cm
• –diametrul transvers 12 cm
• Strâmtoarea mijlocie

• - diametrul anterosuperior 11,8 cm

• - diametrul biischiatic de 10,8 cm

• Strâmtoarea inferioara

• - diametrul transvers intre tuberozitatile

ischiatice de 11 cm

• - diametrul coccisubpubian 9,9 cm

• Bazinul osos patologic

• Etiologie:

• - rahitism

• - anomalii congenitale (luxatie de sold)

• - osteomalacie

• - fracturi cu consolidare vicioasa

• - tuberculoza osoasa
• Clasificare:

• – din punct de vedere al dimensiunilor :

• - bazin usor stramtat (cvasinormal) cu diametrul

util intre 9 si 10,5 cm

• - bazinul limita cu dimensiunile diametrului util

intre 9 si 8 cm

• - bazinul osos chirurgical diametrul util sub 8

cm
• Tipurile de bazin

• - bazinul ginecoid

• • bazin aproape rotund

• • la nivelul strâmtorii superioare ambele

diametre transverse egale, diametrul
anteroposterior normal

• • la nivelul strâmtorilor mijlocii si medii

modificari aproape absente
• - bazinul android

- - la nivelul strâmtorii superioare diametrul

transvers micșorat, arcul anterior este
închis

- - la nivelul strâmtorii mijlocii spine sciatice

proeminente

- - la nivelul strâmtorii inferioare arcada

pubiana ogivală

- - este un bazin îngustat transversal,

distocic
• - bazinul antropoid

- - la strâmtoarea superioara diametrul

anteroposterior alungit, diametrul transvers
micșorat

- - la strâmtoarea mijlocie spine sciatice puțin

proeminente

- - la strâmtoarea inferioară arcada pubiană

închisă

- - angajarea se face in diametrul anteroposterior

• - bazinul platypelloid

- - la nivelul strâmtorii superioare diametrul

transversal este mare , cu diametrul
anteroposterior miscorat

- - angajarea se face in diametrul transvers

• - bazinul rahitic

- - bazin general strâmtat si turtit

- - sacrul are o curbură exagerată

• - bazin distocic ca urmare a

modificarilor coloanei vertebrale :

- - cifoză , excavatia micșorată in plan

vertical

- - scolioza modifică forma bazinului ,

deviază sacrul in lateral
• – bazinul din luxatia congenitala de
sold (bazinul de schiopatare tip
Naegele)

• - stramtoare superioara asimetrica

- - atrofia unei aripioare sacrate
- - rotatia sacrului de partea bolnava
• - bazinul dublu ovalar Roberts
• - atrofia ambelor aripioare sacrate
• Diagnostic
• –diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor
prenatale
• –din anamneza se pot retine antecedente de
traumatisme , fracturi ,TBC osos, rahitism
• –la inspectie se observa
• • aspectul mersului
• • modificările coloanei vertebrale
• • deformări ale membrelor
• • înalțimea pacientei
• se efectueaza – pelvimetrie externa
• – pelvimetrie interna
• Impactul asupra sarcinii
• - sarcina evolueaza normal pana la termen
• - fatul nu este afectat
• Impactul asupra nașterii
- - complicatii materne
- • distocii de dinamică
• • disproporția cefalopelvică
• • risc de ruptură uterină
• - complicatii fetale
• • suferinta fetala
• • hemoragia intracraniana
• • bosa serosanguinolenta
• • complicatii neurologice
• Conduita

• - în timpul sarcinii: dispensarizarea gravidei

• - la naștere se efectueaza proba de travaliu

pentru a evalua posibilitatea prezentației de a
traversa strâmtoarea inferioară
• Proba de travaliu se efectueaza când
• – membranele sunt rupte
• – există o dinamică uterină normală
• – dilatația colului > 4 cm
• – fătul este in prezentație craniană
• – nu există semne de suferință fetală
• – nu trebuie sa depășească 4 h
• – urmărește dacă are loc angajarea craniului fetal la
dilatație completă
• – proba de travaliu negativă reprezintă indicație
pentru operație cezariană
• – se urmarește dacă la dilatație completă are loc
angajarea craniului fetal
• Proba de travaliu se întrerupe inainte de

• dilatatie completă dacă apar

•
– semne de suferință fetală
– sindrom de preruptură uterină
– distocie de dinamică necorectabilă
medicamentos
– disproporție cefalopelvină
• Operatia cezariana este indicata la
debutul travaliului daca

• – bazinul osos este chirurgical

• – când distocia osoasă se asociază cu

alte indicații relative sau absolute pentru
operatie cezariana:
• prezentații craniene deflectate
• alte distocii de prezentație
• disproporția cefalopelvică
Distociile de parti moi
• Reprezinta anomalii ale
• - vulvei

• - vaginului

• - colului uterin

• - uterului

• - anexelor
• La nivelul vulvei
• - atrezia incompletă
• - abces de glanda Bartholin
• - condilomatoză ( in urma infectiei HPV )

• La nivelul vaginului
• - septuri
• - stricturi
• - atrezia incompleta
• La nivelul colului
• - stenoza cervicala dupa
• - conizații
• - amputații
• - cauterizări
• La nivelul uterului - fibromul uterin
• La nivelul ovarelor - tumori de ovar
• (benigne sau maligne )