Sunteți pe pagina 1din 32

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎN

DISFAGIE
DEFINIŢIE

• Disfagia înseamnă înghiţire (deglutiţie) dificilă


şi constă în senzaţia de încetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagului.

• Deglutiţia (înghiţirea) este un act fiziologic


care constă din câteva etape succesive de o
înaltă coordonare care conduc bolul alimentar
din cavitatea bucală până în stomac.
Epidemiologie
• Acuzele ce țin de disfagie sunt comune mai cu seamă
în rândul pacienților vârstnici;
• Aproximativ 7-10% din adulții trecuți de 50 de ani
prezintă disfagie;
• Până la 25% din pacienții internați și 30-40% dintre
cei care se află în azile de îngrijire experimentează
probleme de înghițire;
• Disfagia poate deveni o problemă serioasă din cauza
riscului de aspirație, pneumonie, malnutriție,
deshidratare, pierdere în greutate și obstrucție a
căilor respiratorii.
Disfagia trebuie deosebită de:
• Odinofagie - durerea ce apare în timpul
deglutiţiei (poate fi însoţită de disfagie). Apare
după ingestia lichidelor fierbinţi, a alcoolului
concentrat sau în unele stări patologice;
• Globus istericus (senzația de nod în gât) – în
acest caz deglutiția este posibilă;
• Senzaţia de plenitudine epigastrică.
Fiziologia deglutiției
Actul deglutiţiei are 3 etape importante:
1. Transferul bolului alimentar din cavitatea
bucală în esofag;
2. Transportul bolului de-a lungul
esofagului;
3. Evacuarea bolului alimentar din treimea
inferioară a esofagului în stomac.
Etapa de transfer al bolului alimentar din
cavitatea bucală în esofag se reprezintă printr-o
reacţie neuromusculară cu includerea
componentelor voluntar şi involuntar, care se
petrec în 2 faze:
• faza bucală
• faza faringeană.
Faza bucală:
– Este preponderent voluntară;
– Cavitatea bucală se închide de partea
anterioară de buze, bolul alimentar se
formează în proiecţia centrului limbii;
– Ulterior are loc propulsia lui în direcţie
posterioară până la palatul dur.
Răspunsul reflector al faringelui este iniţiat de
contactul bolului alimentar cu partea posterioară a
limbii, iar contracţiile musculare ulterioare sunt în
cea mai mare parte – involuntare.
Faza faringeană
Constă din 5 faze consecutive, care se desfăşoară în
decurs de o secundă:
• Faza I – închiderea nazofaringelui în rezultatul
constricţiei palatului moale.
• Faza II – deplasarea laringelui în direcţie superioară şi
anterior, pentru a preîntâmpina aspiraţia alimentelor.
• Faza III – închiderea laringelui în epiglotă, de coardele
vocale adevărate şi false.
• Faza IV – relaxarea sfincterului esofagian superior.
• Faza V – stimularea contracţiei faringelui, cu pasajul
ulterior al bolului alimentar spre esofag deschis.
Clasificare etiopatogenetică
• Disfagia de transfer care constă în imposibilitatea
trecerii bolului din orofaringe în esofag şi apare în
dereglări neuromusculare. Cel mai adesea apare în
urma accidentelor vasculare cerebrale. Apare şi în
cancerul bucal, al limbii, al regiunii hipofaringiene,
diverticulul Zenker;
• Disfagia de transport apare în obstrucţiile
esofagiene accidentale sau patologice, organice sau
funcţionale;
• Disfagia de evacuare – în obstrucţii ale sfincterului
esofagian inferior, funcţionale sau organice (cancere).
Clasificarea evolutivă
Disfagia acută apare brusc fără o suferinţă prealabilă.
Este caracterizată de senzaţia de oprire a bolului
alimentar la un anumit nivel pe traiectul esofagului, cu
imposibilitatea reluării actului alimentar. Uneori disfagia
acută e însoţită de fenomene dramatice:
• senzaţie de sufocare
• senzaţie de moarte iminentă.
Disfagia acută, de regulă, apare în plină sănătate aparentă
şi poate fi cauzată de un spasm, de un bol alimentar
voluminos insuficient masticat sau mai consistent.
Disfagia cronică are întotdeauna un substrat patologic și
survine pe un fond de suferinţă anterioară (pacienţii au
mai avut dificultăţi de deglutiţie, cu mers progresiv,
intermitent sau paradoxal).
Tablou clinic
Disfagia poate fi însoţită de diverse simptome
care pot orienta diagnosticul spre anumite
afecţiuni:
Simptom asociat Semnificație
Senzația de sufocare Compresiune pe căile respiratorii
superioare
Refluarea lichidelor pe nas Tulburări de coordonare
neuromusculară (sindrom
pseudobulbar)
Tusea Obstrucție înaltă
Regurgitările alimentare Obstrucţie joasă
Imposibilitatea înghiţirii salivei Obstacol complet
Hipersalivaţia, durerile retrosternale
Disfagia de transfer (orofaringiană)
Pacientul nu poate forma bolul alimentar sau
nu-l poate trece în esofag.
Tabloul clinic:
• Hipersalivaţie
• Tuse sau senzaţie de sufocare
• Pacientul se îneacă, regurgitează pe nas
• Alimentele se opresc în gât
• Pierdere în greutate
• Pneumonii recurente
Cauzele disfagiei orofaringiene:
 Anatomice (obstrucții locale):
 Cancer (bucal, lingual, faringian, în regiunea gâtului)
 Diverticul Zenker
 Osteofite cervicale voluminoase

 Afecţiuni neuro-musculare
 Accidente vasculare cerebrale
 Tumori cerebrale
 Scleroză multiplă
 Scleroză laterală amiotrofică
 Poliomielită
 Miastenia gravis
 Tireotoxicoză
Disfagia esofagiană (de transport)
Se manifestă prin oprirea sau încetinirea a trecerii bolului
alimentar pe traiectul esofagian.
Tablou clinic:
• Senzația de blocare a alimentelor în gât sau piept
• Modificări în obiceiurile alimentare
• Pneumonie recurentă
• Simptome de reflux gastroesofagian (arsuri
retrosternale, eructații, regurgitații acre)
Cauzele disfagiei esofagiene:
• anatomice (îngustarea lumenului esofagian prin
procese intrinseci sau prin compresiuni externe)
• funcţionale (tulburări de motilitate)
Cauzele disfagiei esofagiene
 Boli esofagiene:
 Cancer esofagian
 Tumori esofagiene benigne (hamartoame, leiomioame)
 Stricturi benigne (postcaustice, postreflux)
 Sindrom Plummer-Vinson
 Corpi străini esofagieni
 Esofagită (de reflux, corosivă, infecţioasă)
 Tulburări de motilitate esofagiană:
• Spasmul esofagian difuz
• Esofagul în cleşte de spart nuci
• Tulburări motorii în diabet zaharat
• Sclerodermie.
 Compresiuni extrinseci:
 Tumori mediastinale, bronhopulmonare
 Compresiuni vasculare (disfagie aortică, disfagia lusoria prin compresiuni
ale arterei supraclaviculare drepte)
• Particularităţile disfagiei esofagiene prin cauze
anatomice:
– este progresivă
– începe cu solide, ca ulterior să devină totală
– primele alimente la care se manifestă disfagia sunt carnea
fiartă sau friptă, portocalele, merele.

Gradele disfagiei în cancerul esofagian:


• gr. 0 – poate ingera dieta normal
• gr. 1 – incapabil să înghită anumite solide
• gr. 2 – poate înghiţi numai dieta semilichidă
• gr. 3 – poate înghiţi numai lichide
• gr. 4 – incapabil să înghită lichide în cantităţi adecvate.
• Particularităţile disfagiei esofagiene prin
cauze funcţionale:
– produc disfagii intermitente
– uneori paradoxale
– cu intervale libere, uneori lungi.
Disfagie paradoxală – mai exprimată
pentru lichide decât pentru solide.
Spasmul esofagian difuz
• Spasmul esofagian difuz este caracterizat prin
contracţii puternice, etajate, neperistaltice ale
esofagului.
• Disfagia poate fi însoţită de dureri retrosternale,
uneori cu caracter tipic anginos.
• Testul cu nitroglicerină nu este edificator,
deoarece acest drog calmează ambele tipuri de
durere.
• Examenul radiologic cu substanţa de contrast
constată anomalia şi exclude obstacolul.
Esofagita corosivă
• Esofagita corosivă apare după ingestia de
substanţe caustice.
• La copii şi mai rar la adulţi este accidentală, iar la
adulţi mai frecvent în scop suicid.
• Acizii produc necroze de coagulare, perforaţii.
• Bazele produc leziuni necrotice profunde dacă sunt
înghiţite în stare solidă şi extinse la esofag şi
stomac dacă sunt ingerate în formă lichidă.
• Disfagia este completă, înghiţirea imposibilă.
• Clinica este dominată de dureri, de ostrucţia căilor
aeriene. superioare, perforaţii sau sindrom
infecţios (prin suprainfectare).
ENDOSCOPIA ESTE CONTRAINDICATĂ ÎN FAZA
ACUTĂ!!!
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
constituie o entitate clinică independentă cauzată
de mecanisme complexe de perturbare a
motilităţii tractusului digestiv superior cu
retropulsia conţinutului gastric sau intestinal în
esofag.
• Esofagita de reflux reprezintă leziuni ale
mucoasei din partea distală a esofagului,
condiţionate de refluxul gastroesofagian
(acţiunea sucului gastric şi/sau a conţinutului
intestinal).
• Reflux gastro-esofagian (RGE) reprezintă
fenomenul fiziologic de trecere a conţinutului
gastric în esofag care devine patologic atunci
când mecanismele antireflux sunt incompetente.
• Esofagul Barrett reprezintă o stare
precanceroasă şi constă în metaplazia
epiteliului esofagian în epiteliu de tip cilindric
(gastric şi intestinal). Epiteliul de tip cilindric
este mai rezistent la pH-ul acid decât cel
esofagian. Iniţial esofagul Barrett reprezintă o
modalitate de apărare faţă de reflux, iar preţul
pentru această protecţie este mare, deoarece
esofagul Barrett este o stare premalignă şi se
complică cu adenocarcinom.
• Inelul Schatzki este o cauză rară a disfagiei şi
reprezintă un inel membranos care îngustează
lumenul esofagian inferior.
• Disfagia este intermitentă şi apare numai la
solide.
• Diagnosticul se face endoscopic.
Disfagia „de evacuare”
Provine din disfuncţii ale sfincterului esofagian
inferior;
Este însoţită de regurgitare;
Apare mai frecvent în achalazie şi cancerul
cardiei.
Achalazia
Achalazia este o tulburare motorie a musculaturii netede a
esofagului definită prin 3 elemente:
1. diminuarea sau absenţa undelor peristaltice primare în ⅔
inferioare a esofagului;
2. relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior în
cursul deglutiţiei;
3. hipertonia sfincterului esofagian inferior în repaus.
Cauza primară a leziunilor neurologice poate fi:
un proces degenerativ
proces infecţios cu virus neurotrop sau alt agent.
Tabloul clinic al acalaziei:
• Disfagia este simptomul de bază şi apare precoce (atât pentru
solide cât şi pentru lichide)
• Durerea retrosternală este datorată contracţiilor non-
peristaltice ale muşchilor esofagului (odată cu dilatarea
esofagului tinde să diminueze)
• Regurgitaţia apare tardiv, când esofagul este suficient de dilatat
(se agravează în decubit)
• Pirozisul este produs de acidul lactic rezultat din fermentaţia
alimentelor stagnate (nu se ameliorează după administrarea de
antiacide sau antisecretoare).
• Sughiţul, simptom tardiv în evoluţia bolii, este determinat de
dilatarea importantă a esofagului.
Diagnosticul disfagiei
• Anamneza – pacientul va fi întrebat despre
debutul, durata, severitatea, localizarea și
simptomele asociate disfagiei. Se vor căuta
informații ce țin de suportarea anumitor boli
neuromusculare, tumori, medicamentele luate.
• Examinarea fizică – trebuie să includă examenul
gâtului, gurii, orofaringelui și laringelui. De
asemenea trebue efectuat și examenul
neurologic, îndeosebi a nervilor cranieni V și VII-
XII
Diagnostic paraclinic
• Analiza sângelui: examinarea hormonului
tireostimulant (TSH), dozarea vitaminei B12
serice, creatinin kinazei – în special în cazurile
de disfagie neurologică.
• Examenul radiologic cu substanţă de contrast
(suspensie sau pastă de sulfat de bariu) ne
oferă date dinamice despre timpul esofagian
al deglutiţiei, despre evoluţia undei
peristaltice şi sediului unui eventual obstacol.
Diagnostic paraclinic
Esofagoscopia: constă în observarea directă a
esofagului şi permite aprecieri asupra reperelor
funcţionale şi mai ales anatomice ale acestuia. Prin
esofagoscopie se pot recolta secreţii, produse citologice
(prin raclaj sau periaj), biopsii dirijate. Esofagoscopia
este indicată în majoritatea afecţiunilor esofagiene.
Sunt posibile numeroase manevre terapeutice:
extragerea de corpi străini esofagieni, cauterizarea sau
badijonarea unor leziuni, ligatura sau sclerozarea
vaselor (varicelor) esofagiene, implantul de proteze,
necrozarea (tunelizarea) unor tumori, chiar incizarea
unor abcese.
Diagnostic paraclinic
• Scintigrafia esofagiană: - foloseşte substanţe
radioactive încorporate în alimente lichide sau
solide. Modificările organice sau funcţionale
sunt observate pe un ecran de scintilaţie.
Scintigrafia aduce informaţii asemănătoare cu
examenul radiologic.
• pH-metria esofagiană evidenţiază modificările
pH-ului intraesofagian în decurs de 24 ore și
este indicată în studierea refluxului gastro-
esofagian fiziologic şi mai ales patologic.
Diagnostic paraclinic
• Ecoendoscopia esofagiană: permite evidenţierea cu
ajutorul ultrasunetelor a unor modificări profunde
ale peretelui esofagian (de exemplu infiltrarea
tumorală a tunicilor esofagiene), spre deosebire de
endoscopie (esofagoscopie) care evidenţiază mai ales
modificările de suprafaţă ale mucoasei.
• Manometria esofagiană înregistrează variaţiile
presionale de la nivelul lumenului şi sfincterelor
esofagiene care apar în cursul sau în afara deglutiţiei.
Ea este utilă în special în diagnosticul tulburărilor
funcţionale care alterează peristaltica esofagului.
Tratamentul disfagiei
În funcţie de cauză:
 extracţia corpilor străini
 dilataţii esofagiene (stricturi benigne, achalazie)
 excizia tumorii -proteze esofagiene (cancere esofagiene)
 medicamente:
 antispastice (Atropină, Butilscopolamină, Drotaverină)
 miorelaxante(Nifedipină, Nitrat de Amil)
 prokinetice (Metoclopramid, Domperidon)
Vă mulțumesc pentru atenție!