Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T.

Popa, Iași Disciplina de

Fiziopatologie

Terapia în obezitate și
tulburările de
comportament alimentar
Prof. Dr. Veronica Mocanu
Medic primar endocrinolog
veronica.mocanu@umfiasi.ro
Metode de terapie în tulburările de
comportament alimentar și obezitate
• Intervențiile psihologice în ceea ce privește tulburările de
comportament alimentar și pierderea în greutate au ca țintă de obicei
motivația, stabilirea obiectivelor și gestionarea scăderii/creșterii în
greutate și a exercițiilor fizice cu scopul de a îmbunătăți
comportamentele.
Interviul motivațional
Terapia cognitivo-comportamentală
Mâncatul în deplină conștiență
Metode de terapie
1. Interviul motivațional (IM)
• Interviul motivațional a fost elaborat de doi psihologi, Miller și
Rollnick (1991). Se referă la o intervenție scurtă care facilitează
schimbarea comportamentului și ameliorarea terapeutică. Această
metodă se bazează pe relațiile de egalitate și de colaborare dintre
pacient și terapeut, precum și pe capacitatea de empatie a
terapeutului.
Descrierea metodei
• IM este o abordare relațională care are ca scop de a suscita și întări
motivația pentru schimbare. Relația terapeut-pacient este
colaborativă și terapeutul ia în considerare și respectă autonomia
precum și alegerile pacientului.
Interviul motivațional și cele 5 idei principale
Colaborare Parteneriat între pacient și terapeut. Acesta din urmă explorează
și negociază ideile și incertitudinile pacientului. Nu se face un
interviu motivațional la un pacient, ci cu un pacient.
Evocarea Terapeutul suscită la pacient expresia valorilor sale, propriile sale
motivații pentru schimbare precum și resursele pentru a realiza
aceasta. Terapeutul favorizează expresia acestor aspecte mai mult
decât să educe sau să îi dea opinia sa.
Autonomia Capacitatea terapeutului de a accepta și respecta alegerile
pacientului, chiar dacă sunt diferite de ale noastre. Persuasiunea
este cu bună știință evitată.
Empatia Capacitatea terapeutului de a înțelege și accepta punctul de
vedere și trăirile pacientului. In IM empatia este întotdeauna
explicită, exprimată verbal.
Întărirea Susținerea necondiționtă de către terapeut, valorizarea
(valorizarea) eforturilor pacientului și încurajările în demersurile sale.
Metode de terapie
2. Terapia cognitivo-comportamentală (TCC)
• Abordările comportamentale și cognitivo-comportamentale sunt
abordări psihologice care sunt cele mai utilizate în îngrijirea
pacientului cu obezitate/tulburări de comportament alimentar.
• TCC are ca țintă în particular modificarea comportamentului
alimentar.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Cadrul
• TCC face parte din terapiile scurte și are un număr limitat de ședințe.
• Pacientul și terapeutul se pun de acord împreună asupra unui obiectiv
de atins.
• TCC se focalizează în principal pe prezent, dar sunt examinate
contextul de apariție și dimensiunea istorică a comportmentelor.
• Relația teraputică este bazată pe colaborare. Terapeutul este expertul
în tehnici terapeutice și pacientul în problematica sa.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Cadrul
• Ședințele sunt structurate, ele au loc față în față.
• Terapeutul prescrie sarcini la domiciliu, negociate cu pacientul, în
scopul de a ancora terapia în viața sa cotidiană. De la o ședință la alta,
sarcinile la domiciliu sunt revăzute cu atenție.
• Tehnicile utilizate sunt discutate cu pacientul. Scopul este de a
dezvolta capacitățile de autoreglare, pentru a dobândi un
comportament mai satisfăcător și de a putea generaliza schimbările
cu aceleași tehnici la alte situații care ar putea să apară.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Evaluarea
• Înainte de începerea TCC, se realizează o evaluare care cuprinde o
anamneză, precum și o analiză funcțională a comportamentelor
problematice. Această analiză funcțională se referă la istoric și
menținerea problemei țintă. Se încearcă să se specifice care sunt
gândurile negative, emoțiile nocive, imaginile mintale și senzațiile care
participă la problemele pacientului, precum și de a descrie precis
comportamentele care pun probleme.
• Chestionare completate de către pacient sau de către terapeut
împreună cu pacientul sunt utilizate la începutul și la sfârșitul terapiei,
în scopul de a măsura și evalua cantitativ dacă obiectivul a fost atins.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Faza comportamentală
• De la începutul terapiei se cere pacientului să-și auto-observe
comportamentul cu ajutorul unui jurnal alimentar comportamental.
Această muncă trebuie să se facă în fiecare zi, pe moment pentru a
evita erorile de memorie și acompaniază în general cea mai mare
parte a terapiei. Cu ajutorul acestui exercițiu, pacientul va deveni
conștient de modul cum funcționează și va putea porni mici
modificări. Completarea unui jurnal alimentar este foarte
provocatoare și dureroasă la început. Ulterior, grație poziției obiective
și binevoitoare a terapeutului, exercițiul devine mult mai natural.
Jurnalul alimentar în terapia comportamentală

Ora Alimente, Cantitate Viteza Foame Situatie, loc, cu Gânduri,

Băuturi 1-7 1-7 cine, facând ce Emoții
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Utilizarea jurnalului alimentar în TCC
• Cantitățile sunt exprimate cu ajutorul măsurării cu mâna, cana,
lingura, farfuria, mai degrabă decât în grame.
• Coloana viteză se referă la rapiditatea consumului de alimente pe care
pacientul o evaluează de la 1 (lent), până la 7 (rapid).
• Foamea îninte de masă este, de asemenea, evaluată de la 1 (nu are
foame), până la 7 (foarte foame). Evaluarea senzațiilor interne
precum foamea și sațietatea poate fi un exercițiu laborios la începutul
terapiei.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Utilizarea jurnalului alimentar în TCC
• Este interesant de precizat locul consumului de alimente și, mai ales, ce
făcea în acel moment.
• Coloana ”emoții, gânduri” este în general dificil de completat și este
abordată mai ales în a doua parte a terapiei, în timpul fazei cognitive.
• La nivel comportamental, jurnalul alimentar servește la a lucra la structura
progresivă a consumului de alimente. Se lucrează la introducerea unor mici
schimbări, pe care pacientul le decide și le judecă ca fiind posibil de atins,
de la o ședință la alta. Scopul este de a ajunge ca pacientul să prevadă
pentru ziua următoare cand va lua mesele și gustările. Jurnalul alimentar
permite să se vizualizeze dacă schimbările prevăzute au fost atinse sau
trebuie revăzute obictivele.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Faza cognitivă
• Faza cognitivă se pune în practică într-un al doilea timp. TCC
postulează că emoțiile pe care le resimțim sunt rezultatul ”gândurilor
automate” activate într-o situație. De fapt, aceeași situație poate
provoca la persoane diferite emoții diferite. Aceste emoții sunt
rezultatul interpretării de către fiecare a situației, care se reflectă în
gandurile automate. Aceste gânduri nu sunt rezultatul unei gândiri
logice și circumstanțiale a evenimentelor, ci mai degrabă reflectă
credințele profunde construite în decursul anilor, numite ”scheme”.
Restructurarea cognitivă este necesară pentru a permite o relaxare a
acestor scheme de gândire.
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Utilizarea jurnalului alimentar în TCC
• În paralel, se lucrează asupra declanșatorilor de crize alimentare, tot cu
ajutorul jurnalului alimentar. Alimentele ”tabu” sau ”interzise”, sunt
introduse progresiv în cantități rezonabile pentru a evita pofta sau
frustrarea și de a nu declanșa crizele alimentare. Dar crizele alimentare pot
fi în mod egal declanșate de stres, oboseală sau emoții negative sau
pozitive.
• În funcție de declanșatorii identificați, pacientul este încurajat să găsească
strategii care să-l ajute să evite crizele alimentare. Terapeutul trebuie să
reziste dorinței de a sugera strategii pacientului, acesta din urmă trebuie să
le găsească și să le testeze. În decursul acestei experințe, pacientul își poate
întări stima de sine.
TCC în bulimia nervoasă

Adaptat după Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders, 2008
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimică
Prevenirea recăderilor
• Pe măsură ce decurge terapia, pacientul reia control asupra
comportamentului său alimentar grație diferitelor tehnici pe care el le
învață să le utilizeze. La sfârșitul terapiei, atunci când obiectivul a fost
atins, se realizează o fază de prevenire a recăderilor.
• Terapeutul îi explică pacientului că un derapaj poate apărea și că este
rezonabil să accepte această idee. El îl sfătuiește să nu minimalizeze
ceea ce se poate întâmpla, dar nici să nu dramatizeze un eventual
derapaj, care nu semnifică că tulburarea de comportament alimentar
a revenit ”cum era îninte”.
3. Terapia bazată pe deplina conștiență
(mindfulness)
• Kabat-Zinn (2003), definește deplina conștiență (mindfulness) ca o
"conștientizare care apare prin acordarea atenției asupra scopului, în
prezent și fără prejudecăți la desfășurarea momentului de
experiență".
• Această definiție cuprinde, două idei cheie:
Acordarea atenției experienței actuale
Atitudine care nu judecă această experiență.
Mâncatul în deplină conștiență
(Mindfulness eating)
• Deplina conștiență (mindfulness) implică cultivarea deschiderii și
conștientizării momentului prezent și a curiozității și a acceptării
experiențelor, atât interne (de exemplu, gânduri și reacții) cât și
externe (de exemplu, evenimente interpersonale și de mediu).
• În practică, intervențiile de atenție pot implica psihoeducație, practici
de auto-acceptare, strategii de reglementare emoțională, exerciții
experimentale, meditație individuală sau de grup, yoga sau instruire
de conștientizare. Printre numeroasele sale beneficii, practica de
deplină conștiență îmbunătățește conștiința de sine, autoreglarea și
adaptarea la emoțiile negative.
Mâncatul în deplină conștiență
(Mindfulness eating)
• Există o serie de mecanisme prin care deplina conștiență poate
influența managementul și tratamentul obezității. Acestea pot include
reducerea distresului emoțional, creșterea motivației, îmbogațirea
relațiilor de susținere.
• Educația terapeutică încurajează, de asemenea, decizii mai sănătoase
prin intensificarea unei game mai largi de experiențe corporale,
inclusiv o conștientizare a indicilor de foame și de sațietate. Aceste
indicii sunt fundamentale pentru autoreglarea mecanismelor
înnăscute de a consuma alimente bogate în calorii care stau la baza
dorințelor cronice de a mânca alimente nesănătoase.
(Rogers et al., Obesity Reviews, 2017)
Mâncatul în deplină conștiență în practică
Definiție
• Conștiența deplină (Mindfulness) este de a dirija de bunăvoie atenția
și toată conștiența asupra a ceea ce se întâmplă în interiorul nostru, în
corpul nostru, inima noastră și spiritul nostru, nu numai în mediul
înconjurător. Conștiența deplină este atenție fără judecată sau critică.

(Chozen Bays J, 2013)

Mâncatul în deplină conștiență
• Experiența care ne solicită toate simțurile. Deplina conștiență ne
aruncă în culori, texturi, parfumuri, arome și chiar și sunetele care
însoțesc acțiunile noastre de a mânca și a bea.

(Chozen Bays J, 2013)

Mâncatul în deplină conștiență
• Experiență individuală
• Momentul prezent
• Experiența directă a ceea ce mâncăm / bem
• Conștiința de sine, fără judecată
• Solicită toate simțurile.

(Chozen Bays J, 2013)

Foame vs. Sațietate
● De unde știi că e timpul să mănânci?
o Ora mesei, stomacul chiorăie, atmosferă
● De unde știi că ți-e foame?
o Semne fizice
o Dorința de a mânca crește
o Ai mânca chiar și un aliment care nu este favorit.
Foame vs. Sațietate
● NU ignora adevărata foame
o Mâncând la fiecare 3-4 hours vei evita să mănânci prea
mult
o Controlezi rata metabolică, concentrațiile sangvine de
glucoză și dispoziția
Foame vs. Sațietate
● Poftele
o Fără durerea fizică cauzată
de foame
o Dacă ești distras, pofta
dispare
o Legate de emoții
o Dorință: dulce, sărat, crocant
● Este ok dacă cedați poftelor, dar
fiți conștient de ele.
Tipuri de mâncat
conștient
● Ajungerea la mâncare
● Trezirea la mâncare
● Reconectarea corp-minte
● Raporturile cu mâncarea