Îndrumător proiect: Asistent Medical

Principal Licentiat Clasa III A

Calificarea profesională:Asistent Medical
Generalist
 ,,Mai ales sănătatea
întrece atât de mult
toate bunurile
exterioare încât într-
adevăr un cerşetor
sănătos este mai
fericit decât un rege
bolnav”.
 ,,Schopenhauer”
 DEFINIŢIE
INFLAMAŢIE
ACUTĂ SUPURATIVA
NETUBERCULOASĂ
A PARENCHIMULUI
PULMONAR
Focare circumscrise de
inflamatie supurativa
+
Evolutie spre necroza si
excavare
 ETAPA PREANTIBIOTICA
 30% din cazuri – exitus

 50% din cazuri – afectiuni

cronice pulmonare debilitante (
abcese recurente, empiem cronic,
bronsiectazii), rezectii de
parenchim pulmonar

 20 % din cazuri – vindecare

spontana prin drenaj complet al
colectiei purulente
 EPIDEMIOLOGIE
 Cca 3000 de cazuri/an de abces pulmonar in
Romania

 LETALITATE 10-15%

“Pneumologie”, Miron 2008

 ETIOPATOGENIE
Surse de infectie:
 Endogene
flora “autohtona” orofaringiana si intestinala
abcese dentare, sinuzite, otomastoidite, infectii abdominale,
pelvi-peritoneale

 Exogene: prin efractie, din exterior – plagi penetrante

suprainfectate, manevre endoscopice traumatizante

Microorganisme implicate : bacterii anaerobe, aerobe, virusuri,

fungi, paraziti

Flora polimicrobiana (in special in infectiile cu anaerobi)

 MICROBIOLOGIE
 Flora bacteriana anaeroba: Fusobacterium,
Peptostreptococcus, Bacteroides Spp. , streptococi
microaerofili - reprezinta sursa principala de infectie

 Flora bacteriana aeroba: Staphylococcus Aureus,

Klebsiella pneumoniae, streptococ beta - hemolitic
Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp,
Legionella spp

 In cazul gazdelor cu imunitate compromisa: bacili gram

negativi, Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus

 Arii endemice pentru etiologie micotica: blastomicoza,

histoplasmoza, coccidioidomicoza
 CLASIFICARE
Abcese pulmonare primitive
- teritorii pulmonare indemne (80% din
cazurile de abces pulmonar)
- organism imunocompetent
- flora microbiana care se găseşte în stare
saprofită în căile respiratorii, dar care datorită unor
factori favorizanţi sau predispozanţi (frig, boli
intercurente, diabet zaharat) devine patogenă
 45% din persoanele sanatoase aspira cantitati mici
de saliva in timpul somnului
 75% din pacientii cu nivel redus al starii de
constienta
 Abcese pulmonare secundare unor boli :
1. Boli pulmonare:
 Pneumonia, in special cand agentul etiologic implicat este Stafilococcus pyogenes
sau Klebsiella pneumoniae si terapia initiala a fost inadecvata.
 Carcinom bronsic (obstructie bronsica)
 Bronsiectazia
 Atelectazia (zonele pulmonare infarctate pot ocazional sa excaveze si rareori se
infecteaza)
 Chist pulmonar infectat.
2. Boli subdiafragmatice :
 Abcese hepatice amebiene, propagarea prin contiguitate- transdiafragmatic
 Abces subfrenic

3 .Boli ale mediastinului si peretelui toracic :

 Cancer mediastinal ce invadeaza plamanul
 Plagi penetrante toracice

4. Bacteriemie (abces metastatic)- abcese multiple, bilaterale, distribuite uniform- de

obicei e implicat Stafilococcus aureus
 ACUT – debutul simptomelor < 2 saptamani

 SUBACUT – debutul simptomelor > 2

saptamani

 CRONIC – debutul simptomelor > 1 luna

 Cu caracter auto-limitant/fara tendinta la autolimitare

(gangrena pulmonara)
 CLASIFICARE
 Unice ● Multiple
  CLASIFICARE

abcese multiple cu diametrul cavitatilor < 2cm

= PNEUMONIA NECROTIZANTA sau PNEUMONIA SUPURATIVA
 MORFOPATOLOGIE
3 faze de evolutie anatomo-clinica
A. faza de constituire sau faza pneumonică

B. faza de supuraţie cu vomică (stadiu

purulent si evacuarea puroiului) A B Cc
C
A Cc

C. faza de abces constituit cu evacuare

bronşică (stadiu cavitar pulmonar cu nivel de
lichid variabil, ce comunica cu bronhiile)
 Tablou clinic
 Debutul este acut/insidios (in functie de statusul
imunitar al gazdei, virulenta agentului patogen si
bolile pulmonare preexistente)

 Simptome generale nespecifice : febra, pierdere in

greutate, stare generala proasta, prostratie, transpiratii,
frisoane

 Simptome sugestive pentru o pneumopatie

acuta:durere pleurala, dispnee (condensare), tuse ( la
inceput uscata apoi productiva cu sputa ruginie sau
fetid purulenta (infectie cu anaerobi), sputa abundenta,
stratificabila
 Semne fizice
 NU sunt specifice abcesului pulmonar
 Semne generale : tahicardie, facies toxic, igiena
dentara deficitara
 Semne pulmonare
 - inspectie: dispnee, polipnee
 - percutie : submatitate sau matitate
(pleurezie)
 - auscultatie : diminuarea sau abolirea
MV raluri crepitante si subcrepitante (sindrom de
condensare), frecatura pleurala
 IN ETAPA DE SUPURATIE CU VOMICA
Simptome :
 1. Dupa 9 – 12 zile de evolutie tusea se exacerbeaza
brusc, se elimina sputa cu striuri fine sangvinolente
urmate de expectoratia masiva a unei spute fetide
intens purulente.
 2. Scaderea febrei si ameliorarea starii generale a
pacientului
 3.Decubitul lateral de partea sanatoasa provoaca tuse
cu expectoratie abundenta.
 4. In timpul accesului de tuse poate apare hemoptizia.

Semne :
 1. Generale : febra, tahicardia, transpiratii.
 2. Sindrom cavitar (suflu amforic sau cavernos) +/-
frecatura pleurala
IN ETAPA DE ABCES CONSTITUIT CU TENDINTA LA
CRONICIZARE
Simptome :
 1. Alterarea progresiva a starii generale : fatigabilitate, stare
generala proasta, subfebrilitati.
 2. Simptome de sindrom supurativ.

Semne :
1. Generale : osteoartropatia, scaderea in greutate
2.Pulmonare : Sindrom cavitar +/- fibroza :
 Limitarea miscarilor respiratorii de partea afectata
 TVF crescut
 Matitate de partea abcedata
 Suflu amforic
 Crepitante medii sau inasprite.
 LABORATOR
 Cresterea reactantilor de faza acuta
(fibrinogen, proteina C reactiva)

 VSH accelerata

 Leucocitoza (valori pana la 20-30.000/mmc) +

neutrofilie +/- anemie de tip inflamator
(normocroma normocitara)
 Examen sputa - respectarea conditiilor de
prelevare:
 din expectoratia de dimineata

 in prealabil bolnavul poate efectua o gargara

cu ser fiziologic steril

 folosirea de aerosoli care induc sputa sau

pozitii ce faciliteaza drenajul
 Examen sputa – aspect macroscopic
calitativ/cantitativ
 sputa mucoasa, aerata – in bronsite acute si
astm bronsic

 • sputa mucopurulenta – in bronsite cronice,

bronhopneumonii, in abcese pulmonare,
bronsiectazii

 • sputa sanghinolenta – in TBC si neoplasme

 Examen microscopic al sputei
 stabileste calitatea produsului patologic - selectia probelor supuse
insamantarii pe medii de cultura (>25 neutrofile/camp si <10 celule
epiteliale/camp)

 Frotiul colorat Giemsa ofera detalii asupra citologiei sputei: - celule

inflamatorii (PMN, limfocite, macrofage, eozinofile)
-celule de exfoliere a epiteliului respirator (celule
cilindrice ciliate, celule metaplazice)

 La solicitarea medicului, se efectueaza culturi pe mediul Sabouraud

pentru izolarea fungilor

 Coloniile implicate in procesul infectios sunt identificate la nivel de

specie si este efectuata antibiograma
 Nu sunt detectati de rutina in culturile
bacteriologice: genul Mycobacterium,
Chlamydia, Nocardia, Bordetella, Legionella si
Mycoplasma pneumoniae

 Necesita proceduri speciale pentru detectie

 Prelevare sputa prin punctie aspirativa

transtraheala, punctie percutana aspirativa a
abcesului, aspirat bronsic protejat prin
bronhoscopie
 HEMOCULTURI
 Recoltate anterior initierii antibioterapiei, in puseu
febril sau in frison

 In cazul in care acest lucru nu este posibil, sangele

va fi prelevat imediat inaintea administrarii unei
noi doze de antibiotic

 Se indica prelevarea a trei probe intermitente in

decurs de 24 de ore; in urgente ritmul este la un
interval de 30-60 de minute
 Modificările radiologice - in perioada
de constituire a pneumoniei
supurative:
 opacitate rotunjită, cu contur
în general imprecis (specific
proceselor inflamatorii), fără
adenopatie satelită, omogenă,
cu mici opacităţi nodulare în jur

 opacitate sistematizată cu
topografie segmentară, de
formă triunghiulară; de
intensitate costala

 pe C.T. se va urmări apariţia

unei imagini hipertransparente
în blocul opac, care nu trebuie
confundată cu o bulă de
emfizem.
 Stadiul de supuraţie deschisa
SEMN RADIOLOGIC CARACTERISTIC:
= IMAGINE HIDRO-AERICA
INTRAPULMONARA
 COMPUTERTOMOG
RAFIA + CIV

 O masă de
densitate medie
cu centrul
hipodens,
localizată într-un
infiltrat
pneumonic
 Administrarea substanţei
de contrast face mai clară
demarcaţia dintre zona
centrală hipodensă si
contur, care devine
hiperdens
 Se va putea evidenţia un
nivel hidroaeric în cazul în
care se va produce o
eroziune la nivelul unei
bronhii, iar ţesutul
necrozat va fi înlocuit cu
aer
 Toracenteza
exploratorie
 Bronhoscopia

 DIAGNOSTICA
 TERAPEUTICA

 Ultrasonografia
pulmonara
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 NEOPLASM PULMONAR EXCAVAT
 EMPIEM PLEURAL
 Tratament farmacologic
 Obiectiv principal : distrugerea florei
bacteriene patogene

 ANTIBIOTICE de electie: cu spectru larg

anaerob, penetranta buna in focarele
necrotice, toxicitate si cost redus
 PENICILINA G – 10-20 mil u.i./zi plus
METRONIDAZOL 2 g/zi
 CLINDAMICINĂ – 2,4 g/zi
 Betalactamine cu spectru larg
(CARBENICILINĂ 6-30g, TICARCILINĂ 15g,
MEZLOCILINĂ 15-18g, PIPERACILINĂ 12g)
 CEFOXITINA – singura cefalosporină activă şi
asupra B.fragilis
 IMIPENEM 1-2g
 PENICILINĂ / INHIBITORI AI
BETALACTAMAZELOR
În cazurile grave cu risc vital:
 PENICILINĂ G plus METRONIDAZOL
plus AMINOGLICOZIDE

 CARBENICILINĂ plus
METRONIDAZOL plus
AMINOGLICOZIDE

 În caz de eşec antibioterapii ţintite

ghidate de antibiogramă
 Tratament farmacologic
 Durata medie a tratamentului = 4-6
saptamani
 CRITERII DE EFICACITATE
TERAPEUTICA:

 Disparitia bronhoreei purulente si a

fetiditatii sputei
 Clarificarea opacitatilor radiologice
 Tratament chirurgical
 INDICATII: in abcesele pulmonare
cronicizate, dupa minim 3 luni de tratament
medical corect condus, dar ineficient (<5% din
cazuri)
 Cea mai frecventa indicatie este suspiciunea ca
abcesul este, de fapt, un carcinom excavat
 Hemoptizii masive amenintatoare de viata

 Exereza segmentului sau a lobului afectat

 Moment chirurgical optim
 Absenta fenomenelor clinice acute
 Stabilizarea bronhoreei purulente la un nivel
cat mai redus
 Functie cardiorespiratorie compatibila cu
interventia necesitata
 Absenta tarelor organice (insuf renala /
hepatica)
 COMPLICATII
 Septice: de vecinatate / la distanta (prin diseminare hematogena)

 Anemie cronica inflamatorie

 Amiloidoza secundara cu sindrom nefrotic

 Cavitati reziduale

 Transformare maligna pe cicatrice fibroasa

 Vindecare cu fibroza retractila : remanieri anatomice locale, bronsiectazii

 insuficienta respiratorie cronica restrictiva cu posibila evolutie spre cord

pulmonar cronic
 PROGNOSTIC

 DIAGNOSTIC
PRECOCE
 ORGANISM IMUN

 Rata crescuta a morbi-

mortalitatii, in pofida
tratamentului adecvat

 La pacientii cu factori
predispozanti cumulati, la
cei cu abcese de mari
dimensiuni, prognosticul
este mai sever
VA MULTUMESC!!!