Sunteți pe pagina 1din 221

CURS

COLPOSCOPIE
R
SCOPUL COLPOSCOPIEI
 Identificarea de leziuni cervicale cu potential de
progresie catre cancer
 Alegerea locului din care se va face verificarea
histologica
 Alegerea celei mai adecvate tehnici de
biopsie(prin ciupire,cu ansa diatermica,chiuretaj
endocervical,biopsie excizionala-cu bisturiul
rece,cu ansa,electroconizatie)
ATENTIE
 Colposcopia nu este o metoda adecvata de
screening
-este costisitoare
-consuma timp
-poate identifica aspecte
nesemnificative,pretind la supratratament
-poate produce scaderea atentiei prin
monotonia imaginilor nesemnificative
EXEMPLE
EXEMPLE
EXEMPLE
EXEMPLE
INDICATIILE COLPOSCOPIEI
 Femei cu anomalii citologice(din screening)
 Femei cu anomalii citologice(din supraveghere)
 Abuz sexual
 Polipi ai tractului genital
 Imagini suspecte(veruci,ulcere,leucoplazii)
 Evaluare preop.la paciente neinvestigate sau
insuficient investigate in screening)
INDICATIILE COLPOSCOPIEI
-anomalii cito din screening-
 ASCUS repetat
 ASCUS cu HPVHR+
 ASC-H
 AGC(NOS,favor neoplasia)
 AIS
 LSIL
 HSIL
 Carcinom(susp. Cito de ~)
INDICATIILE COLPOSCOPIEI
-anomalii cito in supraveghere-
 Cito ≥ ASCUS la citologie de control dupa
colpo initiala negativa
 Cito ≥ ASCUS in supravegherea LSIL
confirmate histologic
 Cito ≥ ASCUS la control postterapeutic
 HPVHR+persistent la 1 an post terapie
INDICATIILE COLPOSCOPIEI
-abuz sexual-
 Se pot evalua aspecte de vascularizatie,zone
cicatriceale la nivel himenal
 Se pot evalua alte traume la niv.TG compatibile
cu abuzul sexual
 Preferabil sa se evite in activitatea curenta
implicatiile legale ale expertizei de acest tip(de
trimis la IML)
INDICATIILE COLPOSCOPIEI
-polipii TG-
INDICATIILE COLPOSCOPIEI
-imagini suspecte-
HISTOLOGIA COLULUI UTERIN

 Cunoasterea ei este indispensabila obtinerii de


performante in examinarea colposcopica
 Turn-overul tisular ne poate explica geneza
imaginilor colposcopice
 Este util pt. colposcopist sa examineze impreuna
cu anatomopatologul lamele din biopsiile tintite
EPITELIILE COLULUI
 EPITELIUL PAVIMENTOS(MUCOASA
ORIGINALA)

 EPITELIUL CILINDRIC

 ZONA DE TRANSFORMARE
MUCOASA ORIGINALA
MUCOASA ORIGINALA
MUCOASA ORIGINALA
TURN-OVERUL M.O.
 CELULA STEM
-potential multiplicativ infinit in vitro
-multiplicare rara in vivo
-mentine caracteristicile
epiteliale(prezerva lantul DNA sens)
-p63+
-genereaza celule transit amplifying
Turn-overul M.O.
 CELULA TRANSIT AMPLIFYING

-potential multiplicativ limitat


-frecvent in multiplicare in epiteliu
-este si ea p63 +
-dupa citeva runde de multiplicare
genereaza o celula diferentiata
TURN-OVERUL M.O.
 CELULA DIFERENTIATA
-potential multiplicativ nul
-capacitate metabolica inalta
-functie bine definita in cadrul ep.
DIFERENTIERE(histologic)=aparitia
jonctiunilor adherens-nu poate fi apreciata
colposcopic
MATURARE(histologic)=incarcare cu
glicogen-poate fi apreciata colposcopic
MODIFICARI INFLAMATORII
ALE M.O.
MODIFICARI INFLAMATORII
ALE M.O.
 Produc intirzierea diferentierii
 Produc discreta hiperplazie a stratului bazal
 Produc pierderea glicogenarii
 Produc hipertrofia nucleilor
CONCLUZIE
NU RECOLTATI CITOLOGIE IN TIMPUL
UNUI EPISOD INFLAMATOR(va fi poate
fals pozitiva)
INFLAMATIILE M.O.
MUCOASA PAPILARA
MUCOASA PAPILARA
TURN-OVERUL M.P.
 Incomplet cunoscut
 Dupa unii regenerarea s-ar face prin
dediferentierea unei celule cilindrice care ar
putea,in acest fel, sa intre in mitoza
 Teoria clasica-celula de rezerva ar avea potential
binar de evolutie atit spre cilindric cit si spre
pavimentos
 In histologie mitozele vizibile in M.P. sint
suspecte
INFLAMATIILE M.P.
 Produc balonizarea
papilelor
 Produc hipercromazie
nucleara
 Produc hipertrofie
epiteliala cu accentuarea
ramificarii criptelor
 Asociate DIU dau un
aspect caracteristic
citologic
ZONA DE TRANSFORMARE
 Epiteliu ambiguu,instabil,supus modificarii
frecvente de structura
 Marcat polimorfism structural de la celula de
rezerva izolata pina la ep.identic cu M.O.,dar
continind resturi glandulare in stroma
 Din cauza acestor caracteristici este sursa
aproape exclusiva a anomaliilor de tip
preneoplazic
ZONA DE TRANSFORMARE
Celula de rezerva
CELULA DE REZERVA
Zona de transformare
ZONA DE TRANSFORMARE
ZONA DE TRANSFORMARE
ZONA DE TRANSFORMARE
ZONA DE TRANSFORMARE
ZONA DE TRANSFORMARE
ZONA DE TRANSFORMARE
“CONGENITALA”
 Descrisa la femeile cu sindrom DES
 Reprezinta consecinta deplasarii,in viata
intrauterina,a JSC spre vagin
 Intrauterin sau prepubertar ea sufera un proces
de metaplazie imperfecta(persistent imatura si,de
obicei,neglicogenata)
 Riscul dezvoltarii anomaliilor displazice de tip
scuamos este identic cu cel al femeile neexpuse
ZONA DE TRANSFORMARE
CONGENITALA
 Epiteliu fin aceto-
alb,extins pe peretii
vaginali anterior si
posterior,cu desen fin de
mozaic
 Anomalia colposcopica
provine din ocuparea
recesurilor glandulare cu
metaplazie scuamoasa
imperfecta,neglicogenata
ZONA DE TRANSFORMARE
CONGENITALA
 Pe masura ce femeia
inainteaza in virsta
metaplazia
progreseaza(daca initial
existau insule de tip
cilindric,numarul lor
scade pina la disparitie)
 Sindromul este un
exemplu de disruptie
endocrina in dezvoltarea
ap.genital
JONCTIUNEA SCUAMO-
CILINDRICA
 Este granita actuala intre ep. cilindric si cel pavimentos
 Variaza in localizare cu virsta,impregnarea
hormonala,modificarile cicatriceale ale colului
 Posibilitatea de a o vizualiza este un criteriu in stabilirea
planului de investigare si/sau tratament
 Migratia ei nu este un fenomen mecanic,produs numai
de imbibitia tesuturilor,ci expresia optiunii schimbatoare
a celulelor stem,care aleg varianta tisulara dictata de
profilul hormonal atins la un momentdat
Jonctiunea scuamo-cilindrica
 Este pe exocol sau la
nivelul orificiului incazuri
cu impregnare
hormonala buna
 Este in endocol in cazuri
cu impregnare
hormonala redusa
Jonctiunea scuamo-cilindrica
Dinamica jsc-intrauterin
 In viata intrauterina
este,sub influenta
hormonilor materni,la
nivelul orificiului cervical
sau pe exocol
Dinamica jsc-prepubertar
 Prepubertar hormonii sexuali sint absenti,astfel
incit statusul este identic cu cel din menopauza-
jsc ascensioneaza in endocol

 Intrucit in aceasta etapa cancerul este virtual


absent,nu se recomanda testarea Pap a fetitelor
abuzate sexual
Dinamica jsc-pubertate
 Sub influenta hormonilor
sexuali jsc se deplaseaza
pe exocol,generind
ectopia
 Aspectul clinic este de
zona rosie
periorificiala,confundata
adeseori cu o
eroziune(“rana pe col”)
Dinamica jsc-viata hormonal activa
 Ectopia incepe sa fie
inlocuita de epiteliu
metaplazic

 La fiecare sarcina jsc se


deplaseaza din nou spre
exocol
Dinamica jsc-menopauza
 In menopauza jsc
migreaza din ce in ce mai
profund in endocol
 Portiunile cele mai
periculoase-ZT si jsc
devin nevizibile
CONCLUZII
 EPITELIILE COLULUI AU O DINAMICA
INALTA SI PERMANENTA
 DE ACEEA SUPRAVEGHEREA
CITOLOGICA SE INTINDE PE TOATA
VIATA
 DINAMICA COLULUI IMPUNE
SELECTAREA MOMENTULUI OPTIM DE
RECOLTARE PRECUM SI INSTRUMENTE
ADECVATE
JSC SI JSS
 (sus)-jonctiune scuamo-
cilindrica*
-ep pavimentos apare
supradenivelat
-Atentie!-poate exista
metaplazie suprajonctionala
 (jos)-jonctiune scuamo-
scuamoasa cu epiteliu
metaplazic
distrofic,neglicogenat*
MODUL DE REACTIE LA
ACIDUL ACETIC
 Intrucit coaguleaza proteinele AA va albi:
-epiteliul pavimentos cu turn-over normal dar
rapid
-ep. pav.cu turn-over rapid,anormal(displazic)
-ep. pav. continind proteine anormale(keratina)
-ulceratiile cu depozite de fibrina
-zonele de inflamatie cu edem stromal
MODUL DE REACTIE LA
SOLUTIA LUGOL
 Intrucit reactioneaza cu glicogenul din straturile
intermediar si superficial nu va colora:
-epiteliul cilindric(lipsit de glicogen)
-ep.hiperkeratozic,la care accesul la glicogen este
impiedicat de keratina
-ep. metaplazic imatur,la care stratul intermediar nu s-a
diferentiat
-ep. displazic,cu lipsa diferentierii
-ep. distrofic lipsit de glicogen,chiar daca e diferentiat
ZONA DE TRANSFORMARE
FARA ANOMALII COLPOSCOPIC
 Poate contine ep. foarte fin acetoalb,cu contur
imprecis
 Poate fi glicogenata la periferie si neglicogenata
in centru
 Sint prezente orificii glandulare,insule de
ectopie,hipertrofie vasculara
 Poate fi inflamata,erodata
EXEMPLE
EXEMPLE
 (sus) Hipertrofie
vasculara in ZT ;vase de
calibru crescut,cu traiect
bizar,de obicei deasupra
unor chisturi de retentie
 (jos) Epiteliul supraiacent
este,uneori,iod
pozitiv,usurind
interpretarea
COLPOSCOPIA IN CONDITII
SPECIALE-SARCINA
 Aspectul colposcopic in sarcina este mult mai pregnant
decit in afara ei
 Biopsia leziunilor de grad scazut este acceptabila
 Biopsia leziunilor de grad inalt sau suspecte de invazie
este preferabila
 Chiuretajul endocervical este prohibit(dar o colpo
nesatisfacatoare poate deveni satisfacatoare dupa 6-12
saptamini de la evaluarea initiala)
 In sarcina se trateaza numai suspiciunea de
invazie,restul leziunilor se reevalueaza la 6 sapt
postpartum
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 (sus) Papile
hipertrofice,balonizate,in
egale,opalescente
 (jos) ZT fin
acetoalba,rezultat al
metaplazierii active,in
conditii de aciditate
vaginala ridicata,a
ectropionului ce insoteste
sarcina
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 Polipii deciduali pot fi
voluminosi si pot singera
abundent spontan sau la
consult
 Nu biopsiati si nu
excizati polipii in
sarcina(nu obtineti nici o
informatie suplimentara
prin HP)
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 Pot exista si fibroame
acusate in sarcina
 (sus)Fibrom acusat la 12
sapt de sarcina
 (jos)Aceeasi pacienta la
32 sapt.Nu s-a intervenit
in nici un fel in timpul
scurs intre cele 2 imagini
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 (sus)Epiteliu metaplazic
gros acetoalb dar
translucid

 (jos) Focare de
deciduoza-proeminente
albicioase,sidefii,cu
vascularizatie
proeminenta
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 Pot fi prezenti polipi
deciduali
hipertrofici,opalescenti,
cu vascularizatie
bizara,corespunzind
criteriilor de incadrare in
vascularizatie
atipica(atentie ! Nu
reprezinta anomalii de tip
neoplazic)
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 Anomaliile minore sint mult
mai exprimate,datorita
hipertrofiei epiteliale,capatind
caracter de anomalie
majora(de aceea este bine ca
evaluarea gravidei sa fie
rezervata expertilor
colposcopisti,iar motivatia sa
fie o citologie anormala)
ASPECTE COLPO IN SARCINA
 Aspectele severe sint
identice cu cele din afara
sarcinii
 EAA face contrast
puternic cu epiteliul
cilindric congestiv
 Grosimea,densitatea
optica si vascularizatia
epiteliului sint evocatoare
pt. o leziune de grad inalt
COLPOSCOPIA IN CONDITII
SPECIALE-ATROFIA
 Datorita reducerii numarului de straturi si diferentierii
numai pina la parabazale,frotiurile menopauzale sint
frecvent catalogate ca anormale
 Se accepta reevaluarea citologica dupa tratament trofic
local pt frotiuri ≤ LSIL,fara colposcopie (care va fi
efectuata daca testul repetat este ≥ASCUS,sau testul
HPV este pozitiv pt HR)
 Examinarea colposcopica este mai buna cu tratament
trofic local efectuat anterior
ASPECTE COLPO IN ATROFIE
 Jsc este ,de obicei in
endocol,nevizibila(colpo
nesatisfacatoare)
 Epiteliul pavimentos este
subtire,palid,cu petesii si
hemoragii subepiteliale
 Testul Lugol este slab
pozitiv sau franc negativ
ASPECTE COLPO IN ATROFIE
ASPECTE COLPO IN ATROFIE
 Aspectele majore
sint,totusi vizibile si in
conditii de atrofie
 (sus)EAA
gros,cerebriform,extins
in endocol(CIN III)
 (jos) Leucoplazie si EAA
gros extins in endocol
(CIN III)
ATITUDINEA IN CAZURILE DE
CITO NEGATIVA
 Se colposcopiaza doar cazurile cu aspect clinic
nelinistitor(proliferari
neregulate,singerinde,coluri dure,fixate) sau cu
leucoplazii
 Femeile cu anomalii colposcopice majore pot fi
greu convinse sa accepte o biopsie daca au
citologii negative
 Aspectele minore pot fi reevaluate dupa un
interval modic-6 luni(colposcopic)
CITO NEGATIV,COLPO HSIL
 Caz cu citologie negativa
 Trimiterea la colposcopie
s-a facut din cauza
aspectului de leucoplazie
intinsa(sus-aspect fara
preparare)
 Colposcopic-mozaic
gros,neregulat,supradeniv
elat(jos-acid acetic)HP-
CIS
CITO NEGATIV,COLPO HSIL
 Pacienta a fost trimisa la
colposcopie pentru aspect
leucoplazic la examenul clinic
 Citologia a fost gata dupa un
interval lung de timp(luni)
 Colpo:glande cu guleras larg
supradenivelat,cu densitate
optica mare
 Avind in vedere citologia
pacienta ezita sa faca biopsie
CITO NEGATIV,COLPO LSIL
 Pacienta trimisa la
colposcopie,in ciuda cito
negativ,pentru zona rosie
intinsa periorificial
 Colpo-EAA fin cu
mozaic regulat,iod tigrat
 Pacienta fiind tinara s-a
decis reevaluare cito-
colpo dupa 6 luni
LEZIUNI DE GRAD SCAZUT
 Grup polimorf,cu slaba reproductibilitate atit
colpo cit si histo
 Grupeaza histologic atit displazia usoara,dupa
criteriile OMS cit si leziunile virale(induse de
HPV)
 Coeficientul de progresie este redus(chiar
absent),motiv pentru care nu este nevoie de
atitudine terapeutica imediata
LEZIUNI DE GRAD SCAZUT
 Sint prognozate de citologii de tip ASCUS sau LSIL
 Se indica colposcopie imediata pentru citologiile de tip
LSIL
 Se indica colposcopie dupa 2 frotiuri consecutive tip
ASCUS sau un frotiu ASCUS cu testare virala pozitiva
pentru virusuri HR(in screening)
 Idem pentru ASCUS sau HPVHR in supraveghere
citologica sau postterapeutic
LSIL-HISTOLOGIE
 Clasic CIN I se
caracterizeaza prin
anomalii nucleare,mitoze
in treimea inferioara a
epiteliului pavimentos*
 Ulterior s-a observat ca
exista si anomalii ale
treimii
superioare(retentia de
nuclei mari in
suprafata,anizocarie)*
HISTOLOGIE LSIL
 Anomaliile treimii
superioare corespund
efectelor virale(retentia
de nuclei mari in
suprafata,koilocitoza,
binucleeri)*
 O alta caracteristica
virala este papilomatoza*
HISTOLOGIE LSIL
 (sus)-hipertrofie de strat
bazal,mitoza(verde),binu
cleeri(galben),koilocite(al
bastru)*
 (jos)-Ki67 pozitiv in
treimea superioara a
epiteliului(semn de
reactivare a sintezei
DNA in locuri unde ea
este prohibita)*
HISTOLOGIE LSIL
 (sus) ISH cu sonda HPV
16-pozitivitate in
straturile superficiale*

 (jos) IHC cu p16-reactie


pozitiva,sugerind leziune
virala*
HISTOLOGIE LSIL
 In aceeasi categorie intra
leziunile virale de tip
acuminat sau inversat*
 Se remarca hipertrofia
epiteliala cu
papilomatoza,uneori
diferentierea baza-virf este
minim perturbata
 Apar koilocite
 Glicogenarea este partial
pierduta
HISTOLOGIA LSIL
 Atipie inflamatorie(de
diferentiat de LSIL)-
hipertrofia stratului
bazal,intirzierea
diferentierii-(sus)*
 Atipie reparatorie(de
diferentiat de LSIL)-
retentia de nuclei
mari,hipertrofie bazala-
(jos)*
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 EAA mai dens decit in
epiteliul metaplazic

 Contur net

 Tinctorialitatea la Lugol
poate fi inegala,tigrata
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 (sus)EAA cu contur
net,densitate optica
crescuta

 (jos)ZT imatura-densitate
optica mica,contur flu
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 (sus)EAA fin contur
net,suprafata
neteda(LSIL)

 (jos)EAA gros,opac
suprafata
neregulata(HSIL)
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Mozaic-aspect fin,cu
placi aproximativ
egale,de dimensiuni
reduse,la acelasi nivel cu
epiteliul normal

 Test Lugol-negativ sau


tigrat,cu contur
net,uneori penat
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 (sus) mozaic
fin,regulat,suprafata
neteda(LSIL)

 (jos)mozaic
neregulat,inegal,
supradenivelat(HSIL)
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Glande cu gulerase cu
contur net,mai bine
definite ca in metaplazia
imatura

 Gulerasele glandulare
apar intr-un context de
epiteliu aceto-alb
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 (sus)Glande cu gulerase
fin acetoalbe,discreta
reliefare(LSIL)

 (jos)Glande cu gulerase
proeminente,supra
denivelate,opace(HSIL)
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 (sus)Punctatie fina,pe
fond de EAA fin(LSIL)

 (jos)Punctatie
proeminenta aspect
petesial(HSIL)
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 (sus)Leucoplazie
fina,context sugestiv pt
LSIL

 (jos)Leucoplazie
groasa,verucoasa(HSIL)
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Testul Lugol
-contur net,”ca tras cu
penita”
-margine dantelata cu
frecvente zone satelite
,iesite din contur
-aspect
neomogen,uneori slab
iod pozitiv
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
INFECTIA HPV
 UNA DIN CELE MAI FRECVENTE BOLI ST
 MAGNITUDINEA REALA NU POATE FI
ESTIMATA
-MULTIPLE MODALITATI DE PREZENTARE
-MULTITUDINE DE TULPINI
-NU ESTE BOALA CU DECLARARE OBLIGATORIE
 SUA(1999)
INCIDENTA: 1-1,5 MILIOANE
PREVALENTA:20 MILIOANE
FAMILIA HPV
 100 TIPURI
 GAZDE: MARE VARIETATE DE ANIMALE+OM
 TROPISM: EPITELIAL
 AU DEVENIT VEDETE ODATA CU
OBSERVAREA ASOCIERII UNOR TIPURI CU
CANCERE SI STARI PRECANCEROASE
 CORELATIA HPV-CANCER CERVICAL ESTE
MAI PUTERNICA STATISTIC CHIAR SI DECIT
CORELATIA FUMAT-CANCER PULMONAR
VIRUSUL PAPILLOMA
 GENOM DNA DUBLU
CATENAR (DIN CARE UN
SINGUR LANT SE
TRANSCRIE)
 LUNGIME -8KBP
 DIMENSIUNI -55NM
 3PORTIUNI IN GENOM:
-EARLY(E)
-LATE(L)
-REGIUNEA DE CONTROL
(LCR)
PROTEINELE VIRALE
 8 PROTEINE PRODUSE ALE’’GENELOR’’ VIRALE(ORF)
 6 EARLY ,2 LATE

 NUMEROTATE IN FUNCTIE DE MARIMEA LOR (CU NR. CEL MAI


MARE CORESPUNZIND LUNGIMII CELEI MAI MICI)

 PROTEINELE EARLY (E1,E2,E4,E5,E6,E7) NU SE REGASESC IN


STRUCTURA FINALA
ROL:
CREAREA UNUI MEDIU PERMISIV PENTRU MULTIPLICAREA
VIRALA

 PROTEINELE LATE (L1,L2) AU FUNCTIE STRUCTURALA


ROL:
DEFINESC ANTIGENIC VIRUSUL
Virusurile si oncogeneza
Retrovirusuri oncogenice Virusuri DNA

 Genom RNA  Nu se integreaza in mod


 Transcriere in DNA obisnuit
 Integrare obligatorie in  Folosesc masinaria de sinteza
genomul celular a celulei pentru replicarea
 Afinitate pentru situri propriului DNA
specifice  Creeaza un mediu permisiv
 Actiuni:transductia de pentru sinteza de DNA in
oncogene,mutageneza celule incompetente
insertionala,transactivare replicativ(in care sinteza ar
trebui sa fie interzisa)
ONCOGENITATEA HPV
 Sugerata de asocierea statistica foarte puternica
cu cancerul de col(cca 99,7 % din ele contin
DNA viral)
 Obiectivata prin demonstrarea potentialului
oncogenic al proteinelor virale E6 si E7
 (contraargument)-E6 si E7 ale virusurilor LR au
aceeasi functie
 (contraargument)-exista si antioncogene virale-
proteinele E2 si E4
ONCOGENITATEA HPV
 E6 interactioneaza cu
p53
-leaga p53
-accelereaza degradarea
sa
-sechestreaza in
citoplasma p53
 Efect:anularea unui
mecanism de control al
leziunilor DNA
ONCOGENITATEA HPV
 E7 interactioneaza cu
pRB,a carui functie
celulara este sa blocheze
progresiunea prin ciclul
celular

 Efect:sinteza DNA nu
mai este sub controlul
celulei
ONCOGENITATEA HPV
ONCOGENITATEA HPV
PROTEINA E2
 Activeaza transcriptia la concentratii mici(3 din 4 situri de legare
flancheaza secventele de recunoastere E1de la OR)
 Reprima transcriptia genelor early la concentratii inalte
 Actioneaza in celule nediferentiate mentinind un numar redus de
copii virale
 In caz de integrare in DNA celular ,genomul viral se rupe la
E2lasind genele din aval fara control
 Expresia fortata a E2in celulele de carcinom de col HELA
reprima expresia oncogenelor E6 si E7 si produce apoptoza
ONCOGENITATEA HPV
PROTEINA E4
 Nivelul cel mai inalt de transcriere –in celule
diferentiate
 Necesita codoni de initiere ,motiv pentru care
coopereaza cu E1 generind un produs de fuziune E1^E4
 Functie presupusa-
- distrugerea retelei de actina cu colapsul celulei
(faciliteaza eliberarea virionilor?)
- opreste ciclul celular in G2,contracarind efectele E7
-sechestreaza ciclinele mitotice in citoplasma
_
ONCOGENITATEA HPVHR
 NEINTENTIONATA SI
INTIMPLATOARE

 SUPRAESTIMATA PRIN:
-Scoaterea E6 si E7 din contextul
genomului viral integral
-utilizarea de sisteme de studiu
inadecvate
-ignorarea functiei identice a E6 si E7 a
HPVLR
-ignorarea modului identic de actiune a
altor virusuri(neasociate cu
neoplazia)
SEMNIFICATIA ONCOGENEZEI
PRIN HPV
 INFECTAREA UNEI CELULE
NEPOTRIVITE (DIN NISA STEM)

 TENDINTA LA PERSISTENTA IN CELULE


STEM A UNUI GRUP VIRAL CU
PERFORMANTE MAI SLABE IN CE
PRIVESTE VITEZA AMPLIFICARII
CICLUL DE VIATA AL
PAPILLOMAVIRUSURILOR
 IDENTIC INDIFERENT DE TIPUL VIRAL
IN CELULA NEDIFERENTIATA
Penetrarea celulei bazale(receptor posibil integrina)
Sinteza E1 si E2
Legare de ORV(originea replicarii virale)
Recrutare de polimeraze si alte proteine celulare accesorii
Replicare virala la niveluri reduse (20-100 copii virale)
Producerea de E6 si E7 cu efect de blocare a apoptozei in
conditiile existentei DNA extracromozomal
CICLUL DE VIATA AL
PAPILLOMAVIRUSURILOR
IN CELULA DIFERENTIATA
-E6 si E7 blocheaza pRb si p53 permitind reactivarea
sintezei DNA(fara citochineza)-consecinta histologica-
retentia nucleilor in toate straturile;nuclei mari,displazici
-Se amplifica DNA viral pina la 1000 copii
-Concomitent se produce E1^ E4 ce contracareaza efectele
E6 si E7si previne trecerea spre G2
-Sinteza L1 si L2,asamblare virala,exit din celula
CONCLUZII
 IN CONTEXTUL GENOMULUI INTACT E6 SI E7 NU AU
FUNCTII EXPLICIT ONCOGENICE
 ELE CREEAZA CLIMATUL PERMISIV PENTRU
RELUAREA SINTEZEI DNA IN CELULE
INCOMPETENTE REPLICATIV SI PERMIT
MENTINEREA DNA VIRAL IN FORMA EPISOMALA
INCELULELE IN MITOZA
 CALITATEA DE BOALA SEXUAL TRANSMISIBILA ESTE
ATIPICA:
-concomitenta la ambii parteneri≤25%(Hippelainen,1994)
-tulpini identice≤24%(Hippelainen,1994)
-tratament al ambilor parteneri-nestandardizat
INTREBARI
Statistic,distributia HPVHR este: 30%la femeile
fara anomalii citologice,60%la femeile cu
ASCUS,83%la femeile cu LSIL,95%la femeile cu
HSIL,99%la femeile cu carcinom
DACA LSIL PROGRESEAZA IN RARE
CAZURI SPRE CANCER,DESI UN
PROCENT RIDICAT DE FEMEI AU
HPVHR,DE CE NE TEMEM DE INFECTIA
CU ACESTE TIPURI VIRALE?
INTREBARI
Infectia HPV,chiar si cu HR este pasagera la majoritatea
pacientelor(clearance viral demonstrat in 13-18 luni)
CE NE GARANTEAZA CA PERSISTENTA VIRALA
NU ESTE EXPRESIA “PRINDERII IN
CAPCANA”A UNOR TIPURI VIRALE INTR-UN
EPITELIU MODIFICAT,CARE NU LE PERMITE
DESFASURAREA CICLULUI NORMAL DE
VIATA(INFECTIA SURVENIND ULTERIOR
MODIFICARII EPITELIALE)?
INTREBARI
Persistenta virala se apreciaza prin testele Hybrid
Capture,care identifica secvente genice comune
unui grup viral si nu o tulpina in sine
PERSISTENTA VIRALA POATE FI DE FAPT
O NOUA INFECTIE CU O TULPINA DIN
ACELASI GRUP CARE SE VA REPRODUCE
SI EA SI APOI VA DISPAREA?
INTREBARI
CIT DE RASPINDIT ESTE HPV?
 Risc de infectie de-a lungul vietii-75-90%

 1-2% din populatie are condiloame

 2-5% din femei au anomalii pe testul PAP


datorate infectiei cu HPV
 Majoritatea celor infectati nu dezvolta nici
leziuni simptomatice nici anomalii paraclinice
nici neoplazii
INTREBARI
EXISTA SIMPTOME SPECIFICE
INFECTIEI HPV?
 Infectia este de cele mai multe ori asimptomatica
 In caz de simptomatologie pot aparea mici
excrescente de densitate mai mare ca tesuturile
adiacente(condiloame)
 Usturimea,mincarimea,arsura,secretia abundenta
sint mai degraba efecte ale altor infectii
concomitente
INTREBARI
CE POATE HPV SA PRODUCA?
 Infectie latenta-fara manifestari clinice sau
paraclinice cu exceptia testelor virale
 Infectie subclinica-manifestari indirecte pe PAP ,
CIN-uri(nu pot fi observate cu ochiul liber)
 Infectie clinica-manifestari vizibile cu ochiul
liber-displazii vulvare, perianale , peniene,
carcinoame cevicale,vaginale,vulvare,etc
INTREBARI
CUM SE TRANSMITE HPV?
 Prin contact cutaneo-mucos,de obicei in timpul
contactului sexual
 Riscul de a achizitiona virusul dupa contactul cu
o persoana cu condiloame e estimat la 65%
 65-70% din partenerii femeilor cu HPV cervical
au leziuni peniene
 Concordanta de tulpini este insa destul de
mica(57-25%)
INTREBARI
CUM SE TRANSMITE HPV?
 Durata de la infectie la manifestarile clinice este
estimata intre 1-8 luni,totusi infectia poate
ramine latenta ani de zile(nu se poate sti cind si
de la cine a fost luata)
 Infectia,desi in teorie este impartita de ambii
parteneri din cuplu, nu se transmite in maniera
“ping-pong”(expunerea suplimentara la aceeasi
tulpina nu intirzie clearance-ul)
INTREBARI
CUM SE TRANSMITE HPV?
 Alte cai de contaminare,desi extrem de rare,pot fi:

-prin fomite(obiecte inanimate sau substante ce pot


depozita si transmite germeni)
-prin sex oral
 Autoinocularea dintr-un sediu in altul al tractului genital
este improbabila(infectia este una de “cimp”,asa ca mai
probabil leziunile de pe col si vagin sint concomitente
celor vulvare)
INTREBARI
CE EFECTE ARE HPV ASUPRA SARCINII?
 Infectia nu afecteaza fertilitatea femeii si nu este
recunoscuta ca potential cauzatoare de avort sau
malformatii congenitale
 Transmiterea la nastere este posibila,dar foarte rara(se
poate produce papilomatoza laringiana copilului)-nu se
considera necesara cezariana
 Testul pozitiv pt. HPV in absenta leziunilor
condilomatoase genitale nu implica risc de transmitere
verticala a virusului
INTREBARI
CIND DISPARE CONTAGIOZITATEA?
 Nu exista tratament etiologic pt. infectia HPV
 Tratamentul si disparitia leziunilor clinic aparente nu sint
sinonime cu vindecarea infectiei
 Cu cit trec mai multe luni fara recurente dupa tratament cu atit
contagiozitatea pare sa fie mai mica
 Vindecarea apare la momentul instalarii imunitatii(mai rapid la
barbati ,mai lent la femei)
 Nu se poate afirma sau exclude varianta ca virusul sa ramina
latent,la niveluri nedetectabile chiar prin teste foarte sensibile,ani
de zile(negativitatea pt. virusuri cu risc se asociaza cu riscuri
minime pe perioade de 3-10 ani)
DIAGNOSTICUL INFECTIEI
HPV
 IHC utilizind anticorpi monoclonali si
policlonali-detecteaza antigenul de capsida
 ISH utilizind sonde marcate ce hibridizeaza cu
secvente tinta din tesutul/celulele de cercetat
 HC(Digene)-hibridizeaza DNA denaturat din
materialul de cercetat cu probe RNA
 PCR testeaza prezenta DNA sau RNA viral,prin
amplificare secventei tinta
TRATAMENTUL INFECTIEI
HPV
 Displaziile se trateaza in conformitate cu
ghidurile de practica pentru fiecare tip in parte
 Condiloamele se pot trata cu:
-agenti topici locali(TCA,BCA,podofilina,
5-FU)♣
-modulatori imunitari-imiquimod,interferon
-metode citodistructive(crio,electrocoag,vap
laser)
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIA DE TIP ASCUS
 5-15%pot sa ascunda o leziune CIN 2,3

 30-60% sint pozitive HPVHR(si trebuie sa


ajunga la colposcopie)
 Femeile cu ASCUS si HPVLR sau HPV negativ
au risc aproape nul de a avea o leziune
semnificativa sau cu risc de progresie-ele vor
face citologie anual
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO ASCUS COLPO NEGATIV
Varianta cu colposcopie satisfacatoare:
 Repeta citologia la 6 luni cu revenire la colpo in caz de
cito ≥ ASCUS,sau
 Repeta cito si colpo annual,sau
 Testare HPV-revine la colpo daca e pozitiva pt HPVHR
 Revine in programul de screening dupa 2 cito succesive
negative,cito-colpo negativ la un an sau negativarea
HPVHR
Cito ascus,colpo negativ,jsc vizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO ASCUS COLPO NEGATIV
Varianta cu colposcopie nesatisfacatoare
 Se verifica histologic endocolul

 Daca este identificat un CIN se va manageria cf.


ghidului de practica pentru anomalii histologice
 Daca este negativ,se va urma tiparul enuntat la
varianta precedenta
Cito ascus,colpo negativ,jsc
nevizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO ASCUS-COLPO LSIL
Varianta cu colposcopie satisfacatoare:
 Se verifica histologic(tintiti zonele cele mai pregnante
vizual si nu uitati ca exista leziuni intricate de grad
scazut si inalt)
 LSIL confirmat-se prefera urmarire cito la 6 luni pina la
2 succesive negative sau persistenta 3 ani,apoi ablatie
sau excizie(toate variantele tehnice sint acceptate)
-la pacientele cu risc de pierdere din
urmarire se poate interveni imediat
 Urmarire postterapeutica(vezi slide-ul urmator)
Cito ASCUS,colpo LSIL,jsc vizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO ASCUS-COLPO LSIL
Varianta cu colposcopie nesatisfacatoare

 Se prefera o biopsie excizionala

 Urmarirea postterapeutica-cito la 6 luni timp de


1 an cu reevaluare colpo pt citologie ≥ASCUS
sau HPVHR inca + la 1 an
Cito ASCUS,colpo LSIL,jsc
nevizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO ASCUS-COLPO HSIL
 Biopsie excizionala(la femeia negravida)

 Biopsie din zone suspecte de microinvazie(la


gravida)
 Urmarire postterapeutica:la 6 luni citologic sau
anual cu test HPV sau colpo si cito la 6
luni(revine la colpo pt. rezultat cito≥ ASCUS
sau persistenta HPVHR)
Cito ASCUS,colpo HSIL,jsc vizibila
Cito ASCUS,colpo HSIL,jsc
nevizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIE LSIL
 12-15% pot sa ascunda o leziune de tip CIN 2,3

 77% sint pozitive pt. HPVHR(testarea virala nu


are relevanta pentru planul de investigare,toate
cazurile avind indicatie de colposcopie imediata)
 Un criteriu aditional in stabilirea strategiei de
abordare este vizibilitatea JSC
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO LSIL-COLPO NEGATIV
Varianta cu jonctiune nevizibila:
 Reevaluarea in panel cu citologul si colposcopistul
 Evaluare histologica a endocolului
 Daca si endocolul este negativ se poate urmari cito la 6
luni,sau cu testare virala anuala(revine la colpo pt.
rezultat≥ ASCUS sau HPVHR persistent )
 Dupa 2 cito succesive negative sau negativarea HPVHR
revine la urmarire cito anuala
 Idem pt. varianta cu jonctiune vizibila
Cito LSIL,colpo Neg,jsc vizibila
Cito LSIL,colpo Neg,jsc nevizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO LSIL-COLPO LSIL
Varianta cu jonctiune vizibila:
 Verificare histologica-daca e concordanta se poate
urmari pina la 3 ani(cind intra in discutie si interventia-
cu metode ablative sau excizionale)
Varianta cu jonctiune nevizibila:
 Verificare endocol sau biopsie excizionala(luind in
considerare virsta pacientei)
 Atentie la ablatia zonelor cu penetrare glandulara a
displaziei-asigurati-va ca ati distrus criptele in totalitate)
Cito LSIL,colpo LSIL,jsc vizibila
Cito LSIL,colpo LSIL,jsc nevizibila
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITO LSIL-COLPO HSIL
 Verificare histologica,de preferinta cu metoda
excizionala
 Urmarirea postterapeutica se va face in functie
de rezultatul histopatologic,cu tiparul expus la
categoria ASCUS
Cito LSIL,colpo HSIL
Cito LSIL,colpo HSIL
LEZIUNI DE GRAD INALT
 Grupeaza displazia medie (CIN II) ,displazia
severa(CIN III) si carcinomul in situ(CIN III)
 Potentialul de progresie spre cancer este apreciat
intre 20-80%
 Se recunoaste posibilitatea regresiei spontane a
leziunilor
 Timpul de progresie variaza cu virsta intre41-80
luni (pare a nu avea relevanta biologica,fiind mai degraba
datorat modului de organizare a studiilor)
LEZIUNI DE GRAD INALT
 Sint prognozate atit de citologii de tip
HSIL(75% din acestea au confirmare HP pe
biopsie) cit si de tip ASCUS(5-10%) ASC-H,
AGC,LSIL(12-15%)
 Managementul anomaliilor citologice de grad
inalt impune trimiterea imediata la colposcopie
 In situatia in care colposcopia nu identifica
leziuni compatibile,se poate ajunge la biopsie
excizionala(daca dg cito se mentine la reevaluare)
LEZIUNI DE GRAD INALT-
HISTOLOGIE CIN II
 Modificare anormala a
structurii jumatatii
inferioare a epiteliului*
 Prezinta nuclei
mari,mitoze atipice
pierderea polaritatii
nucleare in zona
anormala
 In suprafata poate exista
oarecare diferentiere
LEZIUNI DE GRAD INALT-
HISTOLOGIE CIN III
 Anomalia cuprinde
intreaga grosime a
epiteliului sau mai mult
de doua treimi*
 In suprafata poate exista
un grad de maturare
imperfecta
LEZIUNI DE GRAD INALT-
HISTOLOGIE
LEZIUNI DE GRAD INALT-
HISTOLOGIE
 Leziunile din suprafata
pot descinde in lumenul
criptelor glandulare dind
un fals aspect de invazie*
 Displazia se insinueaza
pe sub epiteliul
cilindric,dezlocuindu-l*
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
 Benign sau malign?
 Unele caractere celulare sugereaza malignitate dar
membrana bazala se mentine intacta
 Indepartarea in totalitate a leziunilor conduce la
vindecare
 Ceva ne scapa din biologia acestor leziuni de vreme ce
unele regreseaza spontan iar altele progreseaza(criteriile
HP clasice sint insuficiente pentru prognosticarea
comportamentului biologic)
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
 Accelerarea proliferarii nu e suficienta pentru
a explica geneza si caracterul CIN-urilor
(psoriazisul este un ex pur de accelerare a
proliferarii si el nu se soldeaza cu neoplazie)
 Scaderea apoptozei -discutabila in conditiile in
care descuamarea nu este echivalenta cu
apoptoza(iar in sarcina diminuarea apoptozei
conduce doar la cresterea in volum a organului
nu si la neoplazie)
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
 Explicatia ar putea tine
de modificarea ierarhiei
celulare in cadrul turn-
overului epitelial
 Multiplicarea nu produce
intotdeauna celule
echivalente,iar in ierarhia
epit stratificate fiecare
celula isi are rangul sau
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
 In structura unui epiteliu stratificat celulele nu au
acelasi rang in cadrul unui strat
 Celula stem pare sa fie insensibila la factori
epigenetici modulatori,celula transit amplifying
este sensibila dar nu dependenta de ei ,pe cind
celula diferentiata este dependenta)*
 Metaplazia incipienta ar putea fi un exemplu de
diviziune simetrica a celulei stem;in stadii mai
avansate asimetria divizionala devine regula
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
SEMNIFICATIA BIOLOGICA A
CIN-URILOR
 Continuum-ul lezional,mult
discutat in anii 80 se poate
explica prin pervertirea
tipului corect de ierarhie
epiteliala*
 Astazi se considera evolutia
mai degraba
binara(LSIL/HSIL)
 Metaplazia este placa
turnanta a acestor modificari
*schema este preluata de pe siteul
www.screening.iarc.fr
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 EAA
-gros
-opac
-supradenivelat
-uneori papilar
-albirea apare rapid
si persista
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Mozaicul
-supradenivelat
-cu placi inegale
-cu desen vascular
puternic contrastant
-desenul vascular
reapare rapid dupa
aplicarea de acid acetic
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Punctatia
-proeminenta
-uneori insoteste un
EAA micropapilar
-poate avea aspect
petesial
-se intrica cu aspecte
de mozaic
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Glande cu guleras
-guleras larg, opac
,supradenivelat
-apare in contextul
unui epiteliu acetoalb
semnificativ
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Leucoplazia
-neregulata in
suprafata
-mare opacitate a
zonei
-poate avea aspect
verucos
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 Testul Lugol
-este negativ,cu
aspect omogen galben-
mustar
-conturul este mai
putin crenelat ca la
leziunile de grad scazut
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
HSIL EXTRACERVICAL
 VAIN III
-epiteliu micropapilar cu
punctatie
proeminenta,acetoalb
-coeziune slaba intercelulara
(remarcati in imaginea de
jos,in partea sup,descuamarea
la simpla manevra de
badijonare cu acid acetic)
-hemoragii de tip petesial
HSIL EXTRACERVICAL
 VIN III
-leziuni supradenivelate,
policiclice,eritrozice sau
brune
-arii albicioase cu
descuamare furfuracee
-leziunile pot fi multiple si
diseminate pe arii largi
-biopsiile trebuie sa fie
multiple
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo negativ,jsc vizibila:
-verificare endocol(daca e negativa impune reevaluare
intre citolog,colposcopist si anatomopatolog;daca se
mentine dg cito de HSIL-biopsie excizionala)
-biopsie excizionala din start,informind pacientul ca
exista sanse destul de mari ca suspiciunea sa nu se
confirme)
-chiar cu histologie negativa,pacienta ramine in
supraveghere citologica
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo
neg,jsc vizibila
-jsc pe exocol
-ectopie periorificiala
-Zt fara anomalii
Chiuretaj endocol-negativ
Biopsie ZT-metaplazie
imatura
Urmarire cito la 6 luni
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo negativ,jsc nevizibila
-biopsie excizionala,eventual cu biosie endocol
concomitenta
-in caz de histologie inferioara citologiei se
reevalueaza in panel cu diagnostic final de
consens
-histologie negativa-ramine in supraveghere
citologica
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo neg,jsc
nevizibila
-exocol cu epiteliu aparent
integru(colpita atrofica pe
BP)
-jsc nevizibila(pacienta
asimptomatica din screening)
-QB negativ
-Atitudine:urmarire cito cu trat
trofic inainte de urmatoarea
recoltare
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL, colpo LSIL,jsc vizibila

-verificare histologica,cu atentie pentru a


alege locurile cele mai semnificative

-se poate alege si o biopsie excizionala(in


functie de virsta pacientei)
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo
LSIL,jsc vizibila
-formatiune
micropapilara fin
acetoalba pe BP
-ulceratie BA
-HP(ERAD)=condilom
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo LSIL,jsc nevizibila

-constituie o situatie”capcana”foarte
periculoasa(colposcopistul poate fi tentat sa se
rezume la investigarea leziunii minore)
-impune investigarea bioptica a endocolului
-biopsia excizionala poate constitui un substitut
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo
LSIL,jsc nevizibila
-EAA fin cu mozaic
regulat pe BA
-Citeva ZIN mute
colposcopic pe BP
-QB-aspect de carcinom
in situ,nu se poate
aprecia invazia
-conizatie-CIS
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo HSIL
-in aceasta varianta trebuie evaluat riscul
existentei focarelor de microinvazie
-biopsia excizionala cu extensie suficient de
larga atit in suprafata cit si in profunzime poate
servi drept tratament”la prima vedere”si poate
masura exact adincimea si largimea focarelor de
invazie
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpo
HSIL,fara semne de
microinvazie
-Mozaic neregulat
-congestie vasculara cu aspect
de pseudoeroziune
-Lugol cu tenta omogena
(bordind leziuni de grad mai
scazut)
-HP(ERAD)-CIN III,alaturi
de leziuni LSIL
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE DE GRAD INALT
 Cito HSIL,colpoHSIL cu
elemente sugestive de
microinvazie
-epiteliu alb, subdenivelat,cu
zone petesiale
-burelet marginal,cu demarcatie
neta de ep normal adiacent
-anomalii vasculare
-HP(conizatie)=pe fundal de
CIS apar,pe 7 lame zone de
invazie <3 mm
TRATAMENTUL CIN
 Tratamentul se face numai dupa verificarea
histologica a leziunii
 Optiunile sint multiple si,de multe ori,se lasa loc
de decizie medicului curant,care le poate
individualiza in functie de particularitatile
pacientei
 Tentatia de a aplica intotdeauna metode
excizionale trebuie temperata(este inacceptabila ERAD
la paciente cu citologie negativa,bazindu-ne doar pe caracterul
suspect la inspectia vizuala)
TRATAMENTUL CIN
 CIN I CONFIRMAT BIOPSIC
Cu colposcopie satisfacatoare
-observatie cu monitorizare citologica la
6 luni sau testare HPV la 1 an
-ablatie sau excizie optionala dupa 3 ani
de monitorizare (sau daca se decide tratament
imediat la paciente necompliante)Ablatia se va
insoti de verificare histologica a canalului
cervical
TRATAMENTUL CIN
 CIN I CONFIRMAT BIOPSIC
Colposcopie nesatisfacatoare
-se prefera metodele excizionale(alegerea
tipului este la latitudinea medicului curant)-
daca leziunea ascensioneaza in canalul cervical
 CIN I RECIDIVAT POSTOPERATOR
-Se prefera metodele excizionale(recidiva este
de obicei localizata endocervical sau se extinde
in canalul cervical)
TRATAMENTUL CIN
CIN II,III CONFIRMATE BIOPSIC
Colposcopie satisfacatoare
-se pot utiliza atit metode ablative cit si
excizionale
-metodele excizionale au avantajul posibilitatii
de a identifica si cuantifica microinvazia(mai ales
in cazul leziunilor intinse si polimorfe)
-conizatia”rece”pare a avea o mai buna
evaluare a marginilor leziunii
TRATAMENTUL CIN
 CIN II,III CONFIRMATE BIOPSIC
Colposcopie nesatisfacatoare
-se prefera tehnici excizionale
 CIN II,III RECIDIVATE POSTOPERATOR

-prima optiune este repetarea exciziei


-in cazuri selectionate se poate recurge la
histerectomie
TRATAMENTUL CIN
 CIN II,III IN CAZURI SPECIALE
-la gravide se recomanda excizia leziunii numai
in situatia in care se suspicioneaza invazia
-la adolescentele bine consiliate si compliante se
poate urmari un CIN II confirmat biopsic
-pacientele imunosupresate necesita tratamente
adjuvante,nivelul de recidive postterapeutice
fiind de peste 70%(5-FU topic)
TRATAMENTUL CIN
 Rolul statusului marginilor piesei in deciziile
ulterioare de management:
-marginile afectate sint un indicator de risc de recidiva
-nu toate femeile cu margini afectate fac recidive
(decizia de urmarire sau repetarea exciziei se ia de
comun acord cu pacienta)
-recidiva se poate identifica la 6 luni pe chiuretaj
endocervical
-in caz de chiuretaj pozitiv se poate recurge la o noua
excizie sau,daca ea este imposibila,la histerectomie
TRATAMENTUL CIN
 Specimen de conizatie cu
margini libere*
 Remarcati existenta de
focare lezionale deasupra
jonctiunii scuamo
cilindrice
 Daca ar fi existat margini
afectate atitudinea ar fi
fost de verificare
endocervicala la 6 luni
TRATAMENTUL CIN
 Epiteliu micropapilar
acetoalb la 6 luni de la
ERAD pt CIN II
 S-a practicat
electrorezectie cu dg
histopat CIN I cu
koilocite
TRATAMENTUL CIN
 Epiteliu acetoalb
micropapilar,chiuretaj
biopsic +pt CIN III in
endocol dupa conizatie
pt CIN III in urma cu 3
ani
 S-a practicat
electrorezectie pt a
exclude invazia si apoi,la
cererea pacientei
histerectomie totala
URMARIREA POSTTERAPEUTICA A
CIN-URILOR
 CIN I nu are indicatii speciale de urmarire(se
procedeaza ca la supravegherea fara tratament)
 CIN II,III se urmaresc cu citologie la 6 luni pina
la 3 consecutive negative;pentru orice rezultat
≥ASCUS revine la colposcopie
 Daca marginile sint pozitive se recomanda
evaluarea endocolului impreuna cu colposcopie
la controlul de la 6 luni
URMARIREA POSTTERAPEUTICA A
CIN-URILOR
 Alternativa la urmarirea citologica este testarea
virala la minimum 6 luni(optim la 1 an)-daca se
mentine pozitiva pt HPVHR revine la
colposcopie
 Un test pozitiv persistent la 1 an de la interventia
terapeutica nu justifica aplicarea unei noi metode
de tratament daca citologia sau colposcopia nu
sint pozitive
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 Reprezinta esecul programului de screening
 E de mentionat ca se estimeaza ca,daca toate
femeile dintr-un teritoriu ar face regulat
citologie,tot ar ramine un procent de1,5/100 000
femei care ar fi diagnosticate cu cancer intre 2
examinari
 Examinarea vizuala poate fi inselatoare,iar
biopsiile netintite pot fi negative
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 Caracteristici colposcopice:
- PROLIFERARE exuberanta,neregulata
- ULCERATIE cu margini nete fata de epiteliul
adiacent
- HEMORAGII subepiteliale
-FRIABILITATE datorata slabei coeziuni a
celulelor neoplazice intre ele si cu membrana
bazala
-VASE ATIPICE
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 PROLIFERARE
-neregulata
-exuberanta
-cu zone de
necroza(celula
neoplazica pierde
inhibitia multiplicarii in
functie de disponibilul de
nutrienti)
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 ULCERATIE
-cu margini
nete,subdenivelate
-in context cu epiteliu sau
vase anormale
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 HEMORAGII
SUBEPITELIALE
-sint semnul coeziunii
reduse cu substratul
precum si a inmultirii
vaselor in zonele de
proliferare neoplazica
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 FRIABILITATEA
-In timpul examinarii apar
focare de singerare
persistenta ce se
intensifica la tentativa de
tamponare
-Fragmentele recoltate
pentru biopsie se
detaseaza usor
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 VASE ATIPICE
-calibru mare
-traiecte bizare
-par a avea tendinta sa se
detaseze din conturul
cervical
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 NEOPLASMUL MICROINVAZIV
-greu de prognozat colposcopic
-e de suspicionat in leziunile de grad inalt cu
margini subdenivelate,cu epiteliu galbui sau
cenusiu,cu hemoragii subepiteliale
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-forma microinvaziva
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 CARCINOMUL OCULT
-se refera la cazurile in care clinic nu este
suspicionat un cancer
-de obicei acestea sint cazurile in care focarul
primar este endocervical,de unde se extinde
inspre suprafata
-poate fi suspicionat clinic din cauza fixarii
colului,singerarii abundente din orificiul
cervical,vaselor anormale din suprafata
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-forma oculta
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-forma oculta
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-forma oculta
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-forma oculta
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 ADENOCARCINOMUL
-nediferentiabil colposcopic de carcinomul
scuamos
-e de suspicionat in cazul polipilor cervicali
voluminosi,burjonati
-apare de obicei in aria orificiului
cervical,protruzionind din endocol
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-ADK
 ADK CERVICAL
-fara caractere particulare
colposcopic fata de
carcinomul scuamos
-de suspicionat in
prezenta polipilor
endocervicali voluminosi
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-ADK
NEOPLASME
EXTRACERVICALE
 Neoplasmul vaginal
- este o raritate
-trebuie deosebit de
extensia vaginala a unui
neoplasm cervical
-aspectele sint identice cu
cele ale colului:proliferare
aberanta,ulceratii,necroza
,vase anormale
NEOPLASME
EXTRACERVICALE
 Neoplasm vulvar
-poate avea forma
proliferativa sau
ulcerativa
-caracteristicile
colposcopice sint ca la
col
NEOPLASME
EXTRACERVICALE
ADDENDA
Ce trebuie spus femeilor care fac
electrocauterizare sau ERAD:
-ca vor avea o scurgere apoasa cenusie sau rozata
timp de cca 14 zile
-la 8-14 zile de la interventie va aparea o singerare
de abundenta unui ciclu
-se interzice contactul sexual,spalatura
vaginala,introducerea de tampoane interne 4-6
saptamini de la interventie
ADDENDA
 Simptome de alarma in cazurile de elc si ERAD
-singerare foarte abundenta(va reveni la spital
pt reechilibrare hematologica si tamponament
local)
-febra,dureri in abdomenul inferior,scurgere
purulenta(PID post operator apare mai frecvent
la femeile infectate cu Chlamydia-de aceea se
recomanda testare preop sau tratament postop
cu antibiotice adecvate)
MENTIUNI
 Imaginile notate in diapozitiv sau in subsol cu * provin din site-ul
http://screening.iarc.fr
 Ele sint preluate din Histopathology of uterine cervix,autori-
Frappart L,Fontaniere B,Lucas E,Sankaranarayanan R si
Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia-
autori Sellars J W,Sankaranarayanan R
 Restul imaginilor de imunohistochimie sint rezultatul proiectului
de cercetare VIASAN 424/2004 si sint realizate la institutul
Victor Babes
 Schemele de biologie moleculara provin
din:Holland&Frei,Cancer Medicine,BCDecker Inc 2003,editie
online,pe site-ul PubMed ( diap 94,98,99,100,103 ) si
Alberts,Johnson,Lewis,Raff,Roberts,Walter-Molecular Biology of
the cell,2002,Garland Science,editie online pe siteul
PubMed(diap151,152)