Cirugía y traumatología maxilofacial II

Suspensión de aspirina
perioperatoria
Vicente Salazar M

Docente: Dr. Erick Vargas

 - Determinar la necesidad de suspensión de ácido
salitil salicílico en pacientes sometidos a
intervención quirurgica en odontología.

OBJETIVO

Cirugía y traumatología maxilofacial II

 “Las guías de práctica clínica (GPC)
y sumarios de evidencia que han sido
revisados en base a su pertinencia y
actualización no incluyen una
recomendación específica sobre la
actitud a seguir en un paciente en
tratamiento crónico con el antiagregante
(Aspirina) que se va a someter a un
procedimiento dental no catalogado

¿Quéé hacér? como intervención dental menor

(extracción dental y endodoncia).”

Contoso Ltd.
Cirugía y traumatología maxilofacial II 3
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics:
indications and management. A national clinical guideline. Edinburgh
(Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2013 Contoso Ltd.
4
Jun. Agregue un pie de página
 Una revisión sistemática y un estudio prospectivo de cohorte

Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD and Rücker G (2005). Low-dose

aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks
after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its
continuation - review and meta-analysis. Journal of internal medicine
257(5):399-414.

Krishnan B, Shenoy NA and Alexander M (2008). Exodontia and

antiplatelet therapy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery

Patient Blood Management Guidelines Module 2: Perioperative. Contoso Ltd.

National Health and Medical Research Council, 2012. 5
Agregue un pie de página
○ En un metanálisis se ha demostrado que la
prevención secundaria con Aspirina reduce la
mortalidad, el infarto de miocardio y los
eventos cerebrovasculares en diferentes
subgrupos de pacientes con enfermedad
cardiovascular oclusiva, pero también aumenta
el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy

for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
patients. (2002). BMJ : British Medical Journal, 324(7329), 71. Contoso Ltd.
6
Agregue un pie de página
○ Un metanálisis de 13 ensayos con 2399
pacientes que tenían Cirugía de
revascularización miocardica que comparó
la administración de Aspirina
preoperatoriamente versus ningún
tratamiento o un tratamiento con un
placebo mostró que el tratamiento con
Aspirina reducía el riesgo de infarto
al miocardio perioperatorio, pero no
redujo la tasa de mortalidad. El
sangrado postoperatorio, las transfusiones
de glóbulos rojos y la reexploración
Hastings S, Myles aumentaron
quirúrgica P, McIlroy D. Aspirin and
con coronary artery
la Aspirina.
surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth
Los estudios fueron de baja calidad
2015;115:376–85. Contoso Ltd.
7
metodológica. Agregue un pie de página
 ○ Un reciente ensayo clínico aleatorio (ECA)
comparó la administración de Aspirina (100
mg) el día de la operación versus el uso de
un placebo en pacientes con cirugía
revascularización miocardica y no
demostró un efecto significativo del
tratamiento con Aspirina en la trombosis y
la hemorragia en ventos perioperatorios.

Myles, P. S., Smith, J. A., Forbes, A., Silbert, B., Mohandas, J., Painter, T.,
Wallace, S. (2016). Stopping vs. continuing aspirin before coronary
artery surgery. The New England Journal of Medicine, 374(8), 728-737. Contoso Ltd.
8
Agregue un pie de página
○ Otro ECA sobre el tratamiento previo demostró que una
gran dosis (300 mg) de Aspirina preoperatoriamente se
asoció con un aumento del sangrado postoperatorio
pero con una menor tasa de eventos cardiovasculares
mayores en un seguimiento de 53 meses.
○ Se presentaron resultados similares en un
metanálisis previo, donde se informó menos
hemorragia en pacientes que recibieron <325
mg de Aspirina por día

Deja MA, Kargul T, Domaradzki W, Stącel T, Mazur W, Wojakowski W et al.

Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: a double-
blind, placebo-controlled, randomized trial. J The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery. Volume 144, Issue 1, July 2012, Pages 204-209.e3 Contoso Ltd.
9
Agregue un pie de página
○ Se aboga en este articulo por la continuación de la
Aspirina en pacientes sometidos a Cirugía de
revascularización miocardica electiva o urgente.
○ Sin embargo, en pacientes que rechazan las transfusiones
de sangre, que se someten a una cirugía cardíaca no
coronaria o que tienen un alto riesgo de reexploración
por hemorragia, como operaciones complejas y de
reinserción, insuficiencia renal grave, enfermedad
hematológica y deficiencias hereditarias de la función
plaquetaria, detener la administración de Aspirina al
menos 5 días antes de la cirugía debe considerarse.

Zisman E, Erport A, Kohanovsky E, Ballagulah M, Cassel A, Quitt M et al.

Platelet function recovery after cessation of aspirin: preliminary study of
volunteers and surgical patients. Eur J Anaesthesiol 2010;27:617–23. Contoso Ltd.
10
Agregue un pie de página
○ No obstante, considerando la cirugía oral por implante
dental como un tipo de intervención quirúrgica no
cardiaca, la actualización de 2012 de la Guía práctico
clínica del “American College of Chest Physicians” sobre
el manejo perioperatorio del tratamiento
antitrombótico establece como recomendación que:

○ “En pacientes con riesgo moderado-alto de eventos

cardiovasculares que están recibiendo tratamiento con
Aspirina y requieren cirugía no cardiaca, se sugiere
continuar con el tratamiento en el momento de la
cirugía en lugar de suspender el Aspirina 7 a 10 días
antes de la intervención”.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH,
Dunn AS, Kunz R; American College of Chest Physicians. Perioperative
management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Contoso Ltd.
11
Suppl):e326S-50S. Agregue un pie de página
○ En una revisión de la literatura de 2014 se cataloga la
colocación de implantes como intervención de cirugía
mayor (también la realización de más de tres
extracciones) y comenta que las publicaciones más
recientes sugieren que el aumento en el riesgo de
hemorragia inducida por los fármacos antiplaquetarios
se ha exagerado, mientras que, al mismo tiempo, el
aumento del riesgo trombótico asociado con la
interrupción del tratamiento se ha subestimado; en
consecuencia, añade, aunque cualquier procedimiento
dental invasivo implica un riesgo de sangrado oral, no es
aconsejable interrumpir el tratamiento antiplaquetario,
ya que el aumento del riesgo de tromboembolismo
podría superar el riesgo de hemorragia.
Mingarro-de-León A, Chaveli-López B, Gavaldá-
Esteve C. Dental management of patients
receiving anticoagulant and/or antiplatelet
Contoso Ltd.
treatment. J Clin Exp Dent. 2014 Apr 1;6(2):e155- 12
Agregue un pie de página
61.
○ A similar conclusión llegaba una revisión de la
literatura previa en la que se analizaron los
datos de 15 estudios observacionales con un
total de 2.428 pacientes sometidos a
tratamientos dentales invasivos entre los que se
enumera la colocación de implantes

Napeñas JJ, Oost FC, DeGroot A, Loven B, Hong CH,

Brennan MT, Lockhart PB, van Diermen DE. Review
of postoperative bleeding risk in dental patients on
antiplatelet therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol. 2013 Apr;115(4):491-9.
Contoso Ltd.
13
○ En un estudio comparativo incluyeron de 206 pacientes
sometidos a cirugía dentoalveolar (incluida la colocación
de implantes), 103 que estaban anticoagulados y 103
que no estaban tomando anticoagulantes.

 Siete pacientes (7%) que tomaban anticoagulantes

desarrollaron hemorragias postoperatorias leves.
 Entre los pacientes que no tomaban
anticoagulantes, 2 (2%) desarrollaron hemorragia
leve.
○ Las diferencias entre los grupos no fueron significativas
y todos los episodios hemorrágicos fueron controlados
por los propios pacientes con compresión con una gasa.

Broekema FI, van Minnen B, Jansma J, Bos RR. Risk of

bleeding after dentoalveolar surgery in patients taking
anticoagulants. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Contoso Ltd.
14
Mar;52(3):e15-9. Agregue un pie de página
 • La aparición de una complicación tromboembólica en pacientes
que continúan su tratamiento de anticoagulación al someterse a
procedimientos de cirugía oral es poco probable.
• El riesgo de hemorragia postoperatoria después de la cirugía de
implante y/o procedimientos de injerto de hueso es muy baja en
los pacientes que continúan con la anticoagulación
• La mayoría de las hemorragias postoperatorias son fácilmente
controlables a través de medidas hemostáticas locales.
○ En consecuencia, se recomienda continuar el tratamiento
anticoagulante en la implantología dental para evitar las
complicaciones tromboembólicas, teniendo en cuenta que
siempre se debe aplicar el enfoque más mínimamente
invasiva para reducir los riesgos postoperatorios y que los
profesionales han de estar capacitados para hacer frente a las
potenciales complicaciones hemorrágicas aplicando medidas
hemostáticas locales.
Clemm R, Neukam FW, Rusche B, Bauersachs A, Musazada S,
Schmitt CM. Management of anticoagulated patients in Contoso Ltd.
implant therapy: a clinical comparative study. Clin Oral 15
Implants Res. 2015 Nov 23 Agregue un pie de página
○ De la búsqueda realizada se han seleccionado además dos estudios comparativos,
que describen el riesgo de sangrado de pacientes que se someten en cirugía oral
de implante dental y mantienen su tratamiento antiagregante crónico, frente a
pacientes que en el momento de la cirugía no toman ningún tipo de terapia
antitrombótica. Ambos estudios concluyen que:

El riesgo de sangrado durante y/o tras la cirugía no aumenta de forma significativa

en los pacientes que no suspenden el tratamiento. Contoso Ltd.

Agregue un pie de página

 RIESGO TROMBOTICO
¿Y én Chilé?
BAJO MODERADO
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ALTO
Renato Chacón A. Articulo de revisión: - > 6 meses post IAM - 6 - 24 semanas post IAM - < 6 semanas post IAM
Antiagregantes plaquetarios y resultado - > 6 meses post - 6 - 24 semanas post - < 6 semanas post
angioplastia stent metálico angioplastia
perioperatorio. Revista Chilena de - > 6 meses post - 6 - 24 semanas post - < 6 semanas post
anestesiología. 2013; 42: 33-47 stent metálico CRM stent metálico
- > 6 meses post CRM - 6 - 24 semanas post AVE - < 6 semanas post
- > 12 meses post - 12 meses post stent CRM
AVE complicado medicado - < 6 meses de las
Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. - Stent de alto riesgo anteriores con
Perioperative antiplatelet therapy: the (largo, proximal, complicaciones
múltiple, sobrepuesto, - < 12 meses post stent
case for continuing therapy in patients vaso pequeño) medicado
at risk of myocardial infarction. Br J - Baja fracción de - < 2 semanas post AVE
Anaesth 2007; 99: 316-328 eyección
- Diabetes Mellitus

Contoso Ltd.
17
IAM - Infarto agudo al miocardio; CRM - Cirugía de revascularización miocárdica; AVE - Accidentes vascular encefálico.
 RIESGO HEMORRAGICO
¿Y én Chilé?
BAJO MODERADO ALTO
Renato Chacón A. Articulo de revisión: - Habitualmente no - Frecuentemente - Posible sangrado en
requiere requiere transfusión cámara cerrada
Antiagregantes plaquetarios y resultado transfusión:
perioperatorio. Revista Chilena de  Cirugía visceral  Neurocirugía
anestesiología. 2013; 42: 33-47  Cirugía periférica  Cirugía cardiovascular intracreneal
 Cirugía plástica  Cirugía ortopédica  Cirugía del canal
 Cirugía general mayor espinal
 Biopsias  Cirugía reconstructiva  Cirugía de la cámara
 Cirugía ortopédica  Cirugía resectiva posterior del ojo
Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. menor endoscópica urológica
Perioperative antiplatelet therapy: the  Procedimientos
case for continuing therapy in patients endoscópicos
 Cirugía de cámara
at risk of myocardial infarction. Br J anterior del ojo
Anaesth 2007; 99: 316-328  Cirugía dental

Contoso Ltd.
18
Agregue un pie de página
 RIESGO TROMBOTICO
BAJO MEDIO ALTO
¿Y én Chilé?
BAJO

Renato Chacón A. Articulo de revisión:

Antiagregantes plaquetarios y resultado
RIESGO HEMORRAGICO

perioperatorio. Revista Chilena de

anestesiología. 2013; 42: 33-47
MEDIO

Chassot PG, Delabays A, Spahn DR.

Perioperative antiplatelet therapy: the
case for continuing therapy in patients
at risk of myocardial infarction. Br J
ALTO

Anaesth 2007; 99: 316-328

Contoso Ltd.
19
 1
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? 2
Valoración riesgo individual del paciente:
Es necesaria la
suspensión de aspirina  Estado general del paciente y
perioperatoria enfermedades sistémicas asociadas
 Posología del tratamiento
anticoagulante e interacciones
medicamentosas (polifarmacia)
 Tipo de intervención quirúrgica
(urgencia o programada)
3  Zona anatómica de intervención
 Edad
Criterios y juicios  Sexo
clínicos basados en
la evidencia Contoso Ltd.
20
 Bibliografía
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Patient Blood
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therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2
Suppl):e326S-50S.
- Mingarro-de-León A, Chaveli-López B, Gavaldá-Esteve C. Dental management of patients receiving anticoagulant and/or antiplatelet treatment. J Clin Exp Dent. 2014 Apr
1;6(2):e155-61.
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- Clemm R, Neukam FW, Rusche B, Bauersachs A, Musazada S, Schmitt CM. Management of anticoagulated patients in implant therapy: a clinical comparative study. Clin Oral
Implants Res. 2015 Nov 23.
- Renato Chacón A. Articulo de revisión: Antiagregantes plaquetarios y resultado perioperatorio. Revista Chilena de anestesiología. 2013; 42: 33-47
- Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007; 99: 316-328.
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