Cursul 7

Managementul posttransplant în
transplantul de organe solide (SOT)

Prof.Dr. Ileana Constantinescu

 În ce constă monitorizarea pacientului posttransplant
• Managementul cancerului de piele la pacienții cu transplant de organe solide
• Funcţia renală şi transplantul de organe solide nonrenale
• Tratamentul și prevenirea bolilor limfoproliferative post-transplant (PTLD)
• Gestionarea pe termen lung a pacienților adulți cu transplant de ficat
• Manifestările clinice, diagnosticul și tratamentul infecției cu citomegalovirus la
pacienții cu transplant pulmonar
• Prevenirea infecției cu citomegalovirus la pacienții cu transplant pulmonar
• Dezvoltarea de tumori maligne în urma transplantului de organe solide
• Infecția în transplantul de organe solide
• Osteoporoza după transplantul de organe solide sau de celule stem
• Prezentarea generală a asistenței medicale a primitorului adult de transplant
renal
• Transplantul de organe solide la persoanele infectate cu HIV
• Managementul primitorului transplantului de celule hematopoietice în
perioada imediată post-transplant
• Tratamentul și prognosticul carcinomului cutanat cu celule scuamoase
• ESOT - http://www.esot.org
 Managementul cancerului de piele la pacienții cu transplant de
organe solide
• Beneficiarii transplantului de organe solide au un risc crescut de afecțiuni maligne cutanate, ca urmare a
utilizării pe termen lung a terapiei imunosupresoare. Deoarece unele tipuri de cancer de piele
demonstrează un comportament biologic agresiv in conditiile utilizarii imunosupresiei, se recomanda
identificarea si tratarea corespunzatoare a leziunilor timpurii. În plus față de tratamentele care vizează
direct afectiunea maligna cutanata, modularea imunosupresiei și măsurile preventive joacă adesea un rol
important în gestionarea acestor pacienți. Pacienții cu transplant de organe, cu un istoric de cancer de piele
ar trebui să fie urmăriți îndeaproape pentru dezvoltarea de leziuni noi, leziuni recurente la nivel local și de
boală metastatică.

CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE

 Carcinomul cu celule scuamoase (SCC) este cea mai frecventă malignitate cutanată la pacienții cu
transplant de organe solide. La fel ca în populația imunocompetentă, SCC cutanat este cel mai probabil să
apară la pacienții cu pielea lipsită de leziuni.
 În comparație cu SCC la pacienții imunocompetenți, SCC la pacientii cu transplant de organe este mult mai
probabil să se manifeste ca o boala agresivă. Prognosticul este slab pentru 5-8 % din pacienții care dezvoltă
metastaze; într-un studiu retrospectiv care a inclus 58 de beneficiari de transplant de organe, cu metastaze
la distanță sau sistemice ale SCC cutanat, la trei ani, rata de supraviețuire a fost de 29%.
 Evaluarea pacientului - Toate leziunile care sunt suspecte pentru SCC trebuie examinate morfopatologic
pentru a confirma diagnosticul și pentru a evalua caracteristicile asociate cu boala agresivă. Biopsiile
leziunilor papulare sau nodulare trebuie să se extindă cel puțin în dermul reticular profund.
Funcţia renală şi transplantul de organe solide nonrenale
• Deoarece rezultatele transplantului de organe solide extrarenale s-au îmbunătățit, boala
renală cronică (IRC) a devenit o complicatie tot mai răspândită la această populație. IRC
apare în pofida progreselor din domeniul imunosupresiei și managementului
perioperator, precum și în pofida atenției acordate factorilor de risc cardiovascular și
complicațiilor infecțioase.
• Dezvoltarea IRC este asociată cu o morbiditate și mortalitate sporită.

EVALUAREA PREOPERATORIE A FUNCȚIEI RENALE

• Ca regulă generală, evaluarea preoperatorie a funcției renale la candidații pentru
transplantul de organe solide extrarenale trebuie să se concentreze asupra stabilirii
probabilității de a pleca cu funcție renală adecvată post-transplant și asupra stabilirii
șansei de progresie spre stadiul final al bolii renale (BRST). Pacienții care ar putea avea
stadiul 4 sau 5 al bolii cronice de rinichi (IRC) după perioada post-transplant precoce
și/sau cei cu boală renală primară si care este posibil să progreseze într-un ritm rapid
(necesitând astfel terapie de substituție renală cronică la scurt timp după transplant ) ar
trebui să fie evaluați pentru transplantul de organe combinate. Ar trebui remarcat faptul
că, într-o eră cu continuă creștere a lipsei de organe, în care timpul de așteptare pentru
rinichi este mare, transplantul combinat de organe extrarenale și renale ar trebui să fie
evaluat foarte judicios.
 Tratamentul și prevenirea bolilor limfoproliferative
post-transplant (BLPT)
• Bolile limfoproliferative post-transplant (PTLD) sunt proliferări limfoide și/sau plasmocitare
care apar în cadrul transplantului de organ solid sau de celule hematopoietice alogene ca
urmare a imunosupresiei. Acestea sunt printre cele mai grave complicații și potențial letale
ale transplantului. Majoritatea par să fie legat de prezența virusului Epstein-Barr (EBV).

Trei tipuri generale de PTLD au fost descrise la pacienții cu transplant:

Leziune precoce (hiperplazie plasmocitară și infecțioasă mononucleoza-like) -
Aceasta se prezintă ca un tip mononucleoză infecțioasă acută caracterizată prin
proliferarea celulelor B policlonale fara evidente care să sugereze transformare
malignă.
PTLD polimorfice – sunt infiltrate limfoide policlonale sau monoclonale care prezinta
transformare malignă, dar nu îndeplinesc toate criteriile pentru unul din limfoamele cu
celule B sau cu celule T/NK recunoscute la pacienții imunocompetenți.
PTLD monomorfice - sunt proliferări limfoide monoclonale care îndeplinesc criteriile
pentru unul din limfoamele cu celule B sau cu celule T/NK recunoscute la pacienții
imunocompetenți.

• Important, neoplasmele limfoide cu celule B mici (de exemplu limfoamele foliculare,

limfomul cu celule mici) și limfoamele zonei marginale (MALT) care apar post-
transplant nu sunt considerate PTLD.
 Managementul pe termen lung al pacienților adulți cu
transplant de ficat
• Transplantul de ficat este tratamentul de alegere pentru pacienții atent selectatați
cu boala hepatică în stadiu terminal. Cu supravietuirea îmbunătățită pe termen
lung, mai mulți pacienți sunt ingrijiți în afara unui centru de transplant, care
necesită familiarizarea mai răspândită cu complicațiile observate la acest grup de
pacienți. Mai multe probleme medicale sunt întâlnite în mod obișnuit de către
clinicieni implicați în îngrijirea pacienților după transplantul hepatic.

Acestea includ:
• Rejetul acut sau cronic
• Complicațiile imunosupresiei printre care hipertensiune arterială, insuficiență
renală, infecție, malignitate, o varietate de boli dermatologice și boli metabolice
cum ar fi diabetul zaharat, obezitatea, hiperlipidemia și afectarea osoasa.
• Complicații biliare
• Recurența bolii hepatice primare
 Preventia infecției cu citomegalovirus la pacienții cu
transplant pulmonar
• Citomegalovirusul (CMV), un membru al grupului betaherpesvirus, rămâne o
cauză importantă de morbiditate și mortalitate la pacienții cu transplant
pulmonar. Acesta este a doua cea mai frecventă infecție în rândul beneficiarilor
de transplant pulmonar, după pneumonia bacteriană.

• Abordarea diagnosticului și tratamentul infecțiilor CMV la pacientii cu transplant

pulmonar continuă să evolueze pe măsură ce specialiștii în transplant câștigă
experiență folosind tehnici de diagnostic molecular și agentul antiviral oral
puternic, valganciclovir.

• Infecția primară cu citomegalovirus CMV) este dobândită prin contact fizic

apropiat care implică inocularea directă cu celulele sau fluidele corporale
infectate. În urma infectiei primare, infectia cu CMV persistă pe viață. Studiile
populației documentează o creștere treptată a seropozitivității CMV printre
adulții tineri.
 Dezvoltarea de tumori maligne în urma transplantului de
organe solide

• Utilizarea cronică a agenților imunosupresori pentru prevenirea rejetului grefei

sporește riscul pe termen lung de malignitate, în comparație cu cel al populației
generale.

• Există un risc crescut pentru o gamă largă de cancere asociate cu transplantul

de organe solide. Datele cele mai extinse provin dintr-un studiu de cohortă care
a analizat frecvența bolilor maligne la mai mult de 175.000 de pacienți cu
transplant de organe solide în perioada 1987-2008. Cele mai frecvente organe
transplantate au fost rinichi, ficat, inimă și plămân (58, 22, 10, și respectiv 4%
din cazuri).

• În general, malignitatea a fost identificată în peste 10.656 de cazuri care au

fost corelate cu o rata de incidență standardizată de 2,10 în comparație cu
populația generală, și un risc absolut de 719 de cazuri la 100.000 de persoane
pe an.

• Un risc semnificativ crescut de tumori maligne a fost asociat cu mai mult de 30

de site-uri primare diferite.
 Infecția în transplantul de organe solide
• Frecvența transplantului de organe solide a crescut la nivel mondial de la primul transplant de
rinichi uman realizat cu succes în 1954. Intrucat agenții imunosupresori și supraviețuirea grefei s-
au îmbunătățit, infecțiile și bolile maligne au devenit principalele obstacole în calea supraviețuirii
fără boală după transplantul de organe. Ca urmare a creșterii populației dintre pacienții cu
imunosupresie cu creșterea perioadei de supraviețuire, se observă o incidență crescută și
spectru lărgit de infecții oportuniste. Au fost dezvoltate ghiduri pentru diagnosticul și tratamentul
infecției la pacienții cu transplant.

PRINCIPII GENERALE
• Atunci când se produce infecția, diagnosticul precoce și tratamentul specific, rapid și agresiv, sunt
esențiale pentru rezultate clinice bune.

• Etiologia infecțiilor la acești pacienți este variata, incluzand boli bacteriene și virale comune și
infecții oportuniste mai puțin frecvente, cu semnificație clinică doar la gazdele imunocompromise.
Acestea includ infecții cauzate de Pneumocystis jirovecii (fostă P. carinii), Nocardia
asteroides, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, citomegalovirus (CMV), virusul
varicelo-zosterian (VZV), gripă, virusul sincițial respirator (VSR), Rhodococcus equi și
Legionella spp. Leziunile pulmonare pot progresa rapid și pot constitui urgențe medicale.

• răspunsurile inflamatorii asociate invaziei microbiane sunt afectate de terapia imunosupresoare,

cu simptome reduse și rezultate clinice și radiologice absente. Ca urmare, infecțiile sunt adesea
avansate (diseminate) la momentul prezentării clinice.
 Osteoporoza după transplantul de organe solide sau
de celule stem
• Transplantul a devenit o terapie optimă pentru bolile renale în stadiu terminal, de inimă, de
plămân, și de ficat, precum și pentru multe tulburări hematologice. Supraviețuirea
îmbunătățită a beneficiarilor de transplant a ridicat gradul de conștientizare a complicațiilor
post-transplant, cum ar fi osteoporoza. Osteoporoza și fractura post-transplant apar la un
procent mare de pacienți.

• Osteoporoza și fractura legate de transplant se datorează atât factorilor pretransplant cât și

post-transplant
– Stareaosului pretransplant  mulți pacienți supuși transplantului au deja densitatea
minerală osoasă (DMO) scăzută.

• Mecanismul pare să varieze în funcție de boala de bază:

– La pacienții cu insuficiență cardiacă severă (NYHA clasele III și IV), care sunt candidati
pentru transplantul cardiac, insuficiența renală cronică, deficitul de vitamina D,
hiperparatiroidismul secundar, hipogonadismul, utilizarea cronică de heparină
și/sau diuretice de ansă și activitatea fizică redusă pot contribui la DMO scăzută.
 Tratamentul sistemic al carcinoamelor cutanate scuamoase
și cu celule bazale avansate
• Carcinomul bazocelular și carcinomul cu celule scuamoase al pielii, denumite împreună, în
continuare, cancerul de piele nonmelanomic (NMSC), sunt cele mai frecvent diagnosticate
tumori maligne în populația caucaziană. Institutul National al Cancerului estimează că
aproximativ două milioane de noi cazuri au apărut în 2012.
• Marea majoritate a pacienților poate fi manageriată cu succes cu o varietate de proceduri
simple, cum ar fi crioterapia, chiuretajul și electrodesicarea, tratamente de actualitate (5-
fluorouracil, imiquimod) sau excizia chirurgicală simplă. Când leziunile sunt mult mai
avansate, chirurgia micrografică Mohs, rezecția chirurgicală mai extinsă sau radioterapia sunt
în general suficiente pentru a controla boala locoregional.
• În ciuda prevalenței lor ridicate, aceste tipuri de cancere de piele nonmelanomice sunt rareori
fatale. Se estimează că în 2012, aproximativ 1000 de pacienți au murit din cauza acestei boli.
Carcinoamele cu celule scuamoase sunt biologic mai agresive și leziunile neglijate pot pune
viata în pericol din cauza extensiei locale sau metastazelor. În schimb, carcinomul
bazocelular este foarte rar amenințător de viață.
• Utilizarea terapiei sistemice este limitată la pacienții cu metastaze la distanță sau boala
avansată local care nu pot fi gestionați în mod adecvat cu tehnici chirurgicale sau
radioterapeutice.
• Chimioterapia sistemică pentru cancerele bazocelular și scuamoase ale pielii ar putea fi o
soluție.
 Ingrijirea primitorului adult de transplant de rinichi

• Transplantul renal este tratamentul de alegere pentru boala renală în stadiu

terminal. Un transplant de rinichi de succes îmbunătățește calitatea vieții și
reduce riscul de mortalitate la majoritatea pacientilor, comparativ cu dializa de
intreținere. Cu toate acestea, pacienții necesită monitorizare atentă după
transplant, deoarece aceștia sunt pe tratament imunosupresor complex care îi
fac susceptibili la infecții, boli maligne și boli cardiovasculare. În plus, pacienții au
adesea mai multe comorbidități din cauza, sau ca o cauză a, bolii renale de bază
în stadiu terminal .

• In general, în primele trei până la șase luni după efectuarea transplantului,

pacienții sunt urmăriți de un specialist în transplant, apoi ei pot fi monitorizați de
către un nefrolog sau internist, care sunt adesea în măsură să gestioneze
comorbiditățile existente.

• Cu toate acestea, comunicarea între internist sau nefrolog și centrul de

transplant este importantă pentru ingrijirea optimă a pacientului transplantat.
Transplantul de organe solide la persoanele infectate cu HIV
• Infectia cu virusul imunodeficienței umane (HIV) a fost considerată, în mod tradițional, o
contraindicație absolută pentru transplant. Una dintre principalele preocupări a fost aceea că
imunosupresia ar accelera HIV/sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), rezultând creșterea
mortalității și o "risipa" de organe.
• Inainte de disponibilitatea unui test de diagnostic de incredere pentru infectia cu HIV, unele
persoane neștiind că sunt infectate cu HIV au primit transplante de organe solide. Alte persoane
au dobândit infecția cu HIV prin primirea unui organ de la un individ HIV-pozitiv.
• Deoarece tratamentul antiretroviral extrem de activ (HAART) a devenit disponibil pe scară largă
din anul 1996, prognosticul pacientilor infectati cu HIV s-a îmbunătățit semnificativ. Morbiditatea
și mortalitatea au scazut, iar pentru multe persoane, cu replicare virală bine controlată, SIDA este
acum o boală cronică ce poate fi gestionata.
• Anterior, persoanele infectate, cu boală HIV foarte avansată, decedau frecvent din cauza
infecțiilor oportuniste. La aceste persoane, prezența unor boli cronice, cum ar fi insuficiența
renală, boala arterială coronariană, diabetul zaharat sau insuficiența hepatică (asociate cu
coinfecția cu virusul hepatitei B sau C), nu au fost cauze importante ale mortalității. Situația este
în prezent destul de diferită, căci aceste comorbidități, sunt probleme medicale reale pentru mulți
indivizi cu replicarea HIV bine controlată.
• Astfel, îmbunătățirea prognosticului pe termen lung a celor cu infectie HIV, a determinat multe
centre de transplant să-și reevalueze politicile în ceea ce privește excluderea pacienților cu
infecție HIV.
 Managementul primitorului de transplant de celule
hematopoietice, în perioada imediată post-transplant

• Pentru pacienții care au beneficiat de un transplant de celule

hematopoietice, progresele în suportul hematopoietic, îmbunătățirea
antibioticelor, a medicamentelor antifungice și a medicamentelor antivirale,
precum și medicamentele mai bune pentru controlul efectelor secundare ale
tratamentului, cum ar fi greață, vărsături, diaree și durere au avut toate un
impact major asupra evolutiei clinice.

• În ceea ce privește scăderea morbidității și mortalității după transplantul

autolog, probabil unicul progres mai important a fost introducerea de celule
periferice progenitoare mobilizate din sângele, ca sursă de celule stem
hematopoietice. Această abordare are ca rezultat o recuperare mai rapidă
care a redus semnificativ durata tratamentului cu antibiotice, gradul de
mucozită, durata de spitalizare și riscul de procedură de transplant în sine.
Aceste evoluții pozitive au dus la o scădere marcată în disconfortul
experimentat de pacienți.
 Tratamentul și prognosticul carcinomului cutanat cu celule
scuamoase
• Carcinomul cutanat cu celule scuamoase (SCC) este un cancer comun care rezultă din
proliferarea malignă a keratinocitelor epidermice. Tratamentul SCC cutanat este indicat deoarece
progresia tumorii poate duce la distrugerea țesutului local sau la metastazare care duc la
morbiditate semnificativă sau deces. Tratamentul precoce oferă cea mai bună oportunitate de a
vindeca SCC cutanat.
• Spre deosebire de carcinomul bazocelular (CCA), care rareori metastazează, 2 - 5 % din SCC
cutanate dau metastaze la ganglionii limfatici regionali sau site-uri mai îndepărtate. Abordarea
tratamentului este dependentă de prezența sau absența caracteristicilor tumorale și de
caracteristicile pacientului care prevestesc un risc crescut pentru un comportament tumoral
agresiv. SCC cutanate care nu au caracteristici de risc mare, au o incidenta joasa de recurență și
metastazare.
ABORDAREA TRATAMENTULUI
• Riscul recurentelor locoregionale și de metastazare regională sau la distanță, este cel mai
importanț factor privind tratamentul carcinomului cutanat cu celule scuamoase (SCC). Exemple
de caracteristici care influențează riscul de recurență și metastazare includ localizarea, mărimea
și caracteristicile histologice ale tumorii, precum și comorbiditățile pacientului. SCC "cu risc
ridicat" sunt tumori care prezintă caracteristici care sunt asociate cu un risc crescut de
comportament agresiv al tumorii.
• Un consens cu privire la caracteristicile specifice ce definesc SCC cu grad ridicat de risc nu a
fost stabilit și entități majore, cum ar fi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) si
American Joint Committee on Cancer (AJCC), au stabilit criterii diferite pentru stabilirea
diagnosticului de SCC "cu risc ridicat".