Sunteți pe pagina 1din 30

CURS 2

STOPUL CARDIAC.
RESUSCITAREA CARDIO-PULMONARA,
PROTOCOALE ACTUALE.
ENCEFALOPATIA POSTANOXICA ISCHEMICA,
MENTINEREA FUNCTIEI CEREBRALE IN
CURSUL RESUSCITARII.
NOTIUNI DESPRE MOARTEA CEREBRALA.
CONTRAINDICATII DE RESUSCITARE.
STOPUL CARDIAC
Stopul cardiac = cardiopulmonar = oprirea
circulatorie = oprirea brusca a contractiilor cardiace
eficiente, ce duce la lipsa perfuziei organelor vitale
Resuscitarea cardio-cerebro-pulmonara (RCP=CPR)=
Toate metodele tehnice si terapeutice utilizate
pentru mentinerea debitului miocardic si cerebral
pana la restaurarea hemodinamicii spontane
eficiente, pentru intarzierea momentului mortii
tisulare, permitand o fereastra de oportunitate de 4-
5 minute in care se poate relua activitatea cardiaca
fara leziuni cerebrale permanente
Cuprinde masaj cardiac asociat cu ventilatie
artificiala, suport vital avansat, droguri, defibrilare
electrica, asigurarea caii aeriene invaziv, alte
mijloace diagnostice/terapeutice
LANTUL
SUPRAVIETUIRII
Epidemiologie si statistici
 principala cauza de deces in Europa (700.000/an)si SUA
(350.000/an)
SUA: 1 stop la fiecare 90”!
 36% intraspitalicesti, din care 18% supravietuiesc pt.externare
 64% extraspitalicesti, din care 2-9% sunt externati
 Dintre supravietuitori, doar 3-7% recupereaza integral functiile
neurologice
Etiologic
 domina cardiopatiile (82,4%)
 boli respiratorii (4,3%)
 trauma(3,1%)
 boli cerebrovasc.(2,2%)
 asfixie(2,2%)
 Intoxicatii medicamentoase(1,9%)
 Anafilaxie, tentative suicid s.a.(0,9%)
Cauze de esec ale resuscitarii: anoxia, leziuni de
reperfuzie, leziuni neurologice, calea aeriana, circulatia etc.
Cauze
Cardiace (deficit contractil miocardic primar sau
secundar) sau extracardiace (hipoxie de diverse
etiologii); anestezia!!!
Ritmuri EKG
 “Şocabile”: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia
ventriculară
fără puls (TV) – cele mai frecvente si prognosticul cel
mai bun
 “Nonşocabile”: asistolia, activitatea electrică fără
5H puls = disociatia electro-mecanica
4T (DEM)
Hipoxie
Cauze reversibile ale DEM:
Pneumotorax asfixiant
Hipovolemie Tamponada cardiaca
Hipo/ Hiperkalemie/ Cauze Toxine
metabolice
Hipotermie Tromboza (coronariana/
pulmonara)
Hidrogen ion(acidoza)
Diagnostic

In protocoalele mai vechi:

 absenta ventilatiei (“priveste-asculta-simte”)


 absenta pulsului carotidian
 absenta zgomotelor cardiace
 midriaza bilaterala (tardiv)
 cianoza progresiva (tardiv)
 daca pacientul este monitorizat EKG, inclusiv cu
defibrilatorul, unda de fibrilatie
ventriculara/asistola/disociere electro-mecanica

Protocol ILCOR 2010 (consens international


american, european, australian, neozeelandez
etc., 359 experti din 29 de tari pe parcursul a 36
luni)

 Pacient neresponsiv la manevrele de stimulare


 Nu respira sau respira anormal (agonic)
PROTOCOALE DE
RESUSCITARE ACTUALE
Formula (algoritmul) de resuscitare al lui
Safar (>50 ani):
A. AIRWAY
B. BREATHING
C. CIRCULATION
D. DRUGS
E. EKG
F. FIBRILLATION
G. GAUGING
H. HUMAN MENTATION
I. INTENSIVE CARE

SUPORT VITAL DE BAZA = A,B,C


SUPORT VITAL AVANSAT = D - I
Modificari principale ale ghidurilor de
resuscitare ILCOR 2010
Recunoaşterea imediată a stopului cardio-respirator: pacientul nu răspunde
la stimuli, nu prin căutarea pulsului!

Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut continuu,100-120/min,


în mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraţii 30:2 – element esenţial
în RCP, mai important decât ventilaţia artificială. DECI C-A-B IN LOC DE A-B-C!

Defibrilarea:
• în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls: cât mai precoce;
• 360 J din start la defibrilatoarele unipolare;
• un singur şoc.

Droguri:
• renunţare la adrenalină în doze mari
• amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV refractare la 3 şocuri
electrice

Hipotermia moderată postresuscitare


SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT
NERESPONSIV

AJUTOR!

PERMEABILIZARE CAI AERIENE

NU RESPIRA NORMAL

SUNA 112

30 COMPRESII

2 VENTILATII : 30 COMPRESII
SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT
1. Verifica siguranta mediului/locului
2. Verifica daca victima raspunde:
 scuturare umeri
 “sunteti bine / totul e in regula?”
3. a) Daca pacientul raspunde:
 se lasa pacientul in pozitia gasita
 se reevalueaza starea pacientului periodic
b) Daca pacientul nu raspunde:
 striga dupa ajutor
 pozitionare in decubit dorsal si se elibereaza caile
aeriene
 Daca pacientul respira normal: pozitie de siguranta, 112,
evaluare
 Daca pacientul nu respira/respira agonic: 112, MCE min. 5
cm x min.100/min, eliberare cai aeriene, 2 ventilatii : 30
compresii pana cand soseste ambulanta sau pacientul
respira normal sau salvatorul este epuizat
 Masaj fara ventilatie min.100/min daca salvatorul nu e
capabil/nu doreste sa ventileze este net superior lipsei de
resuscitare
Sublinieri (Highlights):
Masaj cardiac de calitate, eficient:
Rata adecvata – minim 100/min.
Profunzime adecvata – minim 5 cm.
Relaxare completa a toracelui intre compresii
Intreruperi minime in MCE, <10”
Mainile una peste alta, pe linia mediosternala ½ inferioara (centrul
toracelui)
Actioneaza prin cresterea presiunii intratoracice si compresia
directa a cordului
Flux minim coronarian si cerebral, dar vital, mai ales daca primul
soc electric este aplicat dupa mai mult de 5’ de la aparitia stopului
Ventilatia eficienta:
Mentine oxigenarea sangelui
Nu hiperventilatie! 500-600 ml/resp., 8 -10 resp./min., 1 resp/6-8 s.
Fiecare respiratie administrata in 1”
Pozitie de siguranta: daca pacientul regurgiteaza, pt.evitarea
aspiratiei; decubit lateral, capul in extensie si gura decliv,
piciorul de deasupra indoit, mana de sub obraz indoita
Resuscitarea integrata in echipa:
Pasii se efectueaza simultan, nu succesiv!
Se integreaza salvatorii pe masura ce sosesc
Se desemneaza un leader la echipe mari
ALGORITM SIMPLIFICAT UNIVERSAL
PENTRU SUPORTUL VITAL DE BAZA LA
ADULT
Defibrilarea electrica automata
Aplicata cat mai precoce posibil; fiecare minut de intarziere scade sansele de
supravietuire cu minim 10%!
Daca se intarzie peste 5’, trebuie precedata de CPR
………………………………………………………………………………………………………
Fazele fibrilaţiei ventriculare:
1. Electrică (~4 minute)
2. Circulatorie (min. 4-10)
• epuizare energetică miocardică
• defibrilarea directă este ineficientă
• masajul cardiac extern creşte şansele unei defibrilări reuşite
3. Metabolică – în această fază supravieţuirea este improbabilă
……………………………………………………………………………………………………………………
Energie aplicata: 150-300 J bifazic sau maximum disponibil, 360 J monofazic,
socurile ulterioare egale sau cu energie mai mare
Cate 1 soc, apoi se reia CPR 2’, intreruperi minime sau deloc
……………………………………………………………………………………………………..
Ideal, resuscitatorii schimba rolurile la 2’ sau 5 cicluri 30:2
……………………………………………………………………………………………………..
Padelele aplicate subclavicular dreapta si submamelonar stanga
Toti martorii evita contactul in timpul descarcarii (pericol de electrocutie)
……………………………………………………………………………………………………..
Elemente de care depinde defibrilarea eficienta:
Intervalul de la stopul cardiac la aplicarea socului
Impedanta toracica, ce depinde de distanta dintre padele, pozitia lor, pneumotorax; cu
cat este mai mica, cu atat energia aplicata trebuie sa fie mai mare
Energia socului
Alte elemente: dimensiunile padelelor, contactul cu tegumentele, presiunea aplicata
padelelor, numarul de socuri aplicate anterior, ventilatia eficienta
ALGORITM DE UTILIZARE A
DEFIBRILATORULUI ELECTRIC AUTOMAT
SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT
SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT–
ALGORITMUL CIRCULAR
Corectarea cauzelor reversibile ale
ritmurilor nesocabile
Hipoxia
 Se asigura oxigenare de cate ori este posibil cu O2 100%
 Se verifica excursiile toracice si MV
 Se intubeaza numai de catre personal calificat, fara intreruperea CPR
 Se verifica prin capnografie atat pozitionarea ST, cat si reintoarcerea
circulatiei spontane
Hipovolemia (trauma, HDS, anevrism aortic rupt)
 Reumplere intravasculara rapida + hemostaza chirurgicala
Hiper/hipokalemia, hipocalcemia, acidoza s.a. tulburari metabolice
 Calciu intravenos se justifica doar la hiperkalemie, hipocalcemie si intoxicatie
cu blocante de canale de calciu, nu de rutina
Pneumotorax asfixiant
 Decompresie rapida prin toracocenteza pe ac/cateter inserat medioclavicular
sp.2 ic sau medioaxilar sp.5 ic
Tamponada cardiaca
 Dg.echografic rapid – cardiocenteza sau toracotomie
Toxice/toxine
 Daca se cunoaste substanta si exista antidot, acesta se administreaza
 Daca nu, masuri generale de suport vital
Trombembolia pulmonara
 Se administreaza trombolitic doar daca se considera ca eforturile
resuscitative pot fi eficiente/pot continua 90’, cat dureaza pana cand
tromboliticul isi face efectul
Cai de administrare a drogurilor in suportul
vital avansat
1. Calea intravenoasa periferica: dupa fiecare drog se clateste cu 20
ml SF
2. Calea intravenoasa centrala
3. Calea intraosoasa tibiala sau humerala, mai ales la copii
4. Calea traheala nu mai este recomandata in ghidurile 2010

Droguri in resuscitarea avansata


1. ADRENALINA (fiole de 1mg/ml): 1mg/3-5min, dupa al 3-lea soc la
ritmurile socabile sau imediat dupa accesul iv la cele nesocabile
2. AMIODARONA (fiole de 150mg): in ritmurile socabile, imediat dupa
adrenalina, bolus 300 mg in 20ml G5%, repetat dupa inca 3 socuri
150mg, apoi perfuzie 900mg/24h. Atentie: hTA si bradicardie!
3. Atropina (f.1mg/ml) nu mai este indicata decat in cazuri
documentate de hipertonie vagala (3mg bolus), nu la orice asistola.
4. Lidocaina (f.1%10ml,100mg) - doar daca nu exista amiodarona;
1mg/kg (de obicei 100mg bolus), repetat, nu mai mult de 3mg/kg in
prima ora
5. Magneziu (f.50%) – doar in hipomagneziemii documentate
(ex.diuretice cu pierdere de K), torsada de varfuri, intoxicatie
digitalica: bolus 2g lent(4ml 50%), se poate repeta dupa 10-15’
6. Bicarbonat de Na (8,4%=1mEq/ml) – doar la pH extrem acidotic
≤7,1, hiperkalemie, intoxicatie cu antidepresive triciclice; 50ml iv
7. Calciu gluconic (f.10%10ml,1g) – doar in hipocalcemie, hiperkalemie,
intoxicatie cu blocanti de calciu; 1g iv, eventual repetat
Terapia postresuscitativa integrata
RESUSCITAREA NU SE INCHEIE ODATA CU REVENIREA
CIRCULATIEI SPONTANE!
OBIECTIVELE PRECOCE SI TARDIVE ALE TERAPIEI INTEGRATE
POSTRESUSCITARE:
1. Optimizarea functiei cardiopulmonare si a perfuziei organelor
vitale dupa revenirea circulatiei spontane
2. Transportul/transferul victimei catre un spital/sectie de terapie
intensiva cu facilitati de tratament integrat postresuscitare
3. Identificarea si tratamentul sindroamelor coronariene acute,
precum si corectarea cauzelor reversibile
4. Controlul temperaturii (hipotermie controlata) pentru
optimizarea recuperarii neurologice
5. Anticiparea, prevenirea si tratarea MODS/MSOF
6. Optimizarea ventilatiei pulmonare prin prevenirea
hiperventilatiei /hiperoxiei pentru evitarea leziunilor pulmonare
secundare
7. Evaluarea obiectiva a prognosticului de recuperare
8. Asistarea supravietuitorilor prin angajarea in reabilitare
MIJLOACE TERAPEUTICE INTEGRATE
POSTRESUSCITARE
DE APLICAT IN MAX. 1H DE LA PREZENTARE SAU IDENTIFICAREA DE
SEPSIS SEVER SI DE MENTINUT MINIMUM 6 H, PANA LA ATINGEREA
OBIECTIVELOR TERAPEUTICE, APOI REEVALUARI PERIODICE
1. CARDIOVASCULAR:
 REPERFUZIE CORONARIANA IMEDIATA ATUNCI CAND EXISTA INDICATIE
DE PCI
 monitorizare continua EKG 12 derivatii
 detectarea si tratarea aritmiilor
 trat.cauze reversibile
 troponina
 aspirina/heparina
 PCI/fibrinoliza
 fluide daca tolereaza
 dobutamina
 contrapulsatie
 OPTIMIZAREA HEMODINAMICA
 cateter arterial – TAs min.90 mmHg
 fluide 30ml/kg
 dopamina, norepinefrina, epinefrina
 CVC – PVC, Swan-Ganz
2. VENTILATOR:
 OPTIMIZAREA SCHIMBURILOR GAZOASE
 IOT
 capnografie
 titrarea ventilatiei
 Rx pulmonar
 pulsoximetrie/gaze sangvine
3. METABOLIC:
 CONTROLUL GLICEMIC
 masurare repetata lactati
 K+
 creatinina
 glicemie-protocoale insulina
 diureza; hemodializa
 evitare lichide hipotone - cresc edemul cerebral
4. SEDARE, RELAXARE MUSCULARA
 combaterea frisonului
 facilitarea ventilatiei mecanice
5. NEUROLOGIC:
 DIAGNOSTIC, MANAGEMENT SI
PROGNOSTIC AL LEZIUNILOR
 evaluari repetate – dg. coma, leziuni, moarte
cerebrala
 EEG
 anticonvulsivante
 CT nativ – excludere procese intracraniene
 HIPOTERMIE TERAPEUTICA
 masurare temp.centrala
 antipiretice
 racire iv + suprafata la 32-34◦C x 12-24h
 reincalzire lenta 0,5◦C/h
SCALA GLASGOW DE EVALUARE A
EVOLUTIEI NEUROLOGICE IN ENCEFALOPATIA
ANOXIC-ISCHEMICA
SCOR
1. MORT
2. STARE VEGETATIVA = treaz dar nu constient, nu
interactioneaza cognitiv in nici un mod cu mediul
ambient, nu fixeaza si nu urmareste cu ochii, se
conserva functiile vegetative
3. INVALIDITATE SEVERA = capabil sa urmeze comenzi,
dar este dependent de altii pentru activitatile
zilnice simple
4. INVALIDITATE MODERATA = capabil de independenta
in activitatile zilnice simple, dar nu poate fi
reintegrat social si profesional datorita invaliditatii
mentale/fizice
5. RECUPERARE BUNA, cu reintegrare socio-
profesionala
PARTICULARITATI ALE PROTOCOALELOR DE
RESUSCITARE LA COPIL
Diagnostic – absenta semnelor vitale (reactie la stimuli verbali/
durerosi, respiratie normala, miscari spontane), eventual lipsa
pulsului carotidian (>1 an)sau brahial (<1an)10 s. sau puls <
60/min!
SUA Romania
Grupe de varsta:
•Newborn=primele ore •Nou-nascut=primele
•Neonate=primele 28 zile 28 zile
•Infant=primul an •Sugar=primul an
•Copil=pana la pubertate •Copil=1-18 ani

Rata compresiilor – min.100/min, max.120/min.


Profunzimea compresiilor – min.1/3 din Ø AP toracic ≈ 4-5 cm.
Raport compresii :ventilatii – 30/2  1; 15/2  2; 3/1  n.n.(SUA)
Defibrilare electrica – sub 1 an ritmurile socabile sunt extrem
de rare; RCP de calitate; intre 1-8 ani, 4J/kg, 50-75J, daca ritmul
este socabil.
Droguri: Adrenalina = 10g/kg/3-5min; Atropina = 20-40 g/kg;
Xilina = 1 mg/kg; Bicarbonat Na 8,4% = 1 mEq(ml)/kg.
SUPORTUL VITAL DE BAZA LA COPIL
NERESPONSIV

AJUTOR!

PERMEABILIZARE CAI AERIENE

NU RESPIRA NORMAL

5 VENTILATII

15 COMPRESII

2 VENTILATII : 15 COMPRESII
1 MINUT

SUNA 112
SUPORTUL VITAL AVANSAT LA COPIL
CONTRAINDICATII DE
RESUSCITARE
1) Refuzul scris al
pacientului/reprezentantului legal, strict
pentru RCP
2) Moarte cerebrala (exceptie donatori
organe)
3) Boala cronica terminala sau cu procent de
supravietuire 0%=ireversibila/fatala
(cancer metastatic, pneumonie, insuficienta
renala, sepsis sever, MSOF, AVC acut,
CPR>30 min – exceptie hipotermie, SIDA
terminal)
4) Costuri nejustificate ale RCP (stare
vegetativa persistenta, anumite traume
intratoracice, probleme de demnitate)
TERMINAREA RESUSCITARII
PRESPITAL
1) > 15 min.de la colaps
2) Nu a fost demarata RCP pana la sosirea ambulantei
3) Sunt excluse cert hipotermia, inecul, supradozarea
medicamentoasa/droguri si sarcina
4) Asistola > 30 sec pe monitor
5) Asistola > 20 min in ciuda a 20 min de suport vital avansat
SPITALIZATI
6) Ordin scris DNR (cu exceptia unor cauze reversibile, ca asfixia
mecanica, blocarea tubului de traheostoma, anafilaxia,
inductia anestezica)
7) Pacientul nu va supravietui, in ciuda tentativei de RCP
8) Semne de prognostic infaust care permit etic oprirea
suportului vital la pc.fara hipotermie terapeutica:
a) Absenta reflexului fotomotor pupilar in ziua 3
b) Absenta raspunsului motor la stimulare dureroasa in ziua 3
c) Lipsa raspunsului cortical bilateral la potentiale evocate
somatosenzitiv ale nervului median dupa 72 h la pacienti
normotermici
MOARTEA CEREBRALA – DEFINITIE, CRITERII DE
DIAGNOSTIC
DEFINITIE = incetarea ireversibila a tuturor functiilor creierului,
inclusiv cele ale trunchiului cerebral
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Coma de etiologie cunoscuta si ireversibila: TCC, hemoragii
cerebrale, tumori primare, inec, spanzurare, sindrom
postresuscitare.
Absenta raspunsului motor la durere (unghie/supraorbitar)
Absenta reflexelor de trunchi cerebral
Apnee
Excluderea cauzelor reversibile: hipotermie, hipotensiune
severa (soc), diselectrolitemii, tulburari endocrine,
medicamente, toxice, lentile de contact
2 examinari la 6 h interval adult (copil 7 zile-2 luni = 48h; 2
luni-2 ani = 24h; 2ani- 7ani = 12h), 2 medici primari ATI/ATI +
neurolog ori neurochirurg
EEG izoelectric 30min., minim 2 determinari la 6h interval
Teste aditionale de clarificare (optionale): angiografie
DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC:
Coma profunda, flasca, areactiva
Absenta ventilatiei spontane
Absenta reflexelor de trunchi: ciliar, cornean, fotomotor,
oculo-vestibular, oculocefalogir, tuse, deglutitie,
laringeal/voma, miscari oculare spontane/provocate; pupile
midriatice sau intermediare
(9-4mm)
Absenta miscarilor spontane. Miscari posibile in
m.cerebrala: spinale la flexia gatului/rotatia trunchiului, lente
(Lazarus), miscari ce mimeaza respiratia, reflexe tendinoase
profunde (superficial abd., tripla flexie), Babinski,
transpiratie, tahicardie, HTA, absenta diabetului insipid.
Testul de apnee: intreruperea analgosedarii cu min.6 h in
prealabil, temp.> 35C; preoxigenare 10’ cu 100%O2, AGS
paCO2 = 36-40 mmHg; decuplare ventilator 10’, oxigenare pe
ST O2 = 6 l/min, AGS paCO2 = 60 mmHg; lipsa miscarilor
respiratorii ce produc volum curent; recuplare VM
Teste aditionale de confirmare a dg. sau de excludere a
cauzelor reversibile