Sunteți pe pagina 1din 30

INFARCTUL ENTERO-

MEZENTERIC

Clinica de Chirurgie Coltea


ISTORIC
• descris de Virchov (1847) ca provocat de obstruc-
tia trunchiurilor vasculare majore
• Def – necroza intestinala si mezenterica produsa
prin obstructia acuta a vaselor mezenterice (artere,
vene, capilare) sau perturbarea hemodinamicii
capilare
• De remarcat: • nu toate obstructiile acute vascu-
lare produc infarcte intestinale
• nu toate infarctele evolueaza cu
gangrena si perforatie de la inceput
• exista infarcte intestinale si fara
afectare vasculara morfopatologica, dar intotdeau-
na exista o participare vasculara
ETIOPATOGENIE
• Au trei origini: arteriale
venoase
fara ocluzie vasculara
a) Infarcte de origine arteriala (60%)
- tromboza (60%) - urmare a unei leziuni parietale
arteriale, la nivelul ostiului arterial sau pe trunchi →
ateroscleroza, leziuni endoteliale (traumatisme), etc.
- embolia (30-35%) - apare la cardiaci (fibrilatie atriala,
stenoza mitrala), la parturiente, prin mobilizarea unui
cheag ce obstrueaza un trunchi principal sau o
ramificatie mare→spasm→tromboza distala secundara
- stenoze ale vaselor mici – sunt urmarea unor trauma-
tisme limitate (ex. iradiere); produc leziuni mai mult
cronice, dar si acute, cu infarcte limitate si ansa
defunctionalizata
ETIOPATOGENIE
b) Infarcte de origine venoasa (35-40%)
- staza portala - in ciroze, tromboza de vena porta→staza
retrograda
- splenectomii - prin mecanismul de hipercoagulabilitate
postoperatorie (trombocitemii)
- septicitatea - apendicite, Meckelite, diverticulite→trombi
septici
- alte cauze - tumori (carcinomatoza)→trombi septici
- traumatisme (iatrogene)
c) Infarcte fara ocluzie vasculara (20%)
- hipovolemia – in stari de soc, alte cauze (deshidratare, insuf.
cardiaca) →dezechilibru intre fluiditatea sangelui (agenti
fibrinolitici endoteliali) si presiunea parietala→CID
- spasme vasculare persistente produse prin:
• toxine microbiene→E.Colli
• traumatisme abdominale (accidentale, operatorii)
• medicamente: digitala, ß blocante, α stimulante
- coma diabetica - afecteaza vasele mici + hipotensiune arteriala
ETIOPATOGENIE
• Mecanism
- afectarea circulatiei intestinale, indiferent de cauza,
produce perturbari vasculare capilare → leziuni parietale
Procesul de infarctizare evolueaza in 3 etape:
 stadiul de apoplexie – dilatatie capilara + exudat
plasmatic interstitial (reversibil)→ ansa rosie-cianotica si
edematiata
 infarctul veritabil – efractiuni multiple ale capilarelor,
care permit trecerea in interstitii a elementelor figurate
(hematii, leucocite) → ansa violacee-neagra
(compromisa)
 gangrena – tromboza venelor parietale → alterarea
intestinului: hematom parietal → compresii, necroze
- etapele se succed rapid pana la necroza ± perforatie
FIZIOPATOLOGIE
• Infarctul entero-mezenteric (IEM) → ↓ debitului portal
prin: ↓ aportului arterial mezenteric
blocajul circulatiei venoase mezenterice
→ ↓ volumului
circulator prin extravazare sangvina si plasmatica
HIPOVOLEMIE
• Produsii toxici resorbiti din intestin ajung in ficat si
apoi in circulatia generala (mai ales dupa interventii
care restabilesc fluxul sangvin) → SOC
• In infarctele de origine venoasa s-au descris embolii
hepatice + leziuni degenerative → INSUFICIENTA
HEPATICA
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - 3 tipuri de leziuni: intestinale, vasculo-
mezenterice, peritoneale
 intestinale: • ansa marita de volum, grea, (“ansa plina”),
ferma, inerta, suprafata neteda, cianotica-violacee, apoi
verde-neagra si acoperita cu false membrane
• limita cu intestinul normal - uneori bine
definita, alteori zona “de tranzitie”
• ansele craniale dilatate; cele caudale
normale, alteori spastice
• pe sectiune: perete ingrosat (toate straturile),
cu infiltrat sero-hematic abundent (mai ales submucos), cu
lichid de secretie + sange in lumen (foarte toxic si septic)
In functie de lungime se deosebesc:
- infarct segmentar: cativa cm→1m; pe jejun, ileon sau mixt
- infarct subtotal sau total, ce cuprinde aproape tot teritoriul
a. mezenterice superioare, respectand primii 50 cm jejunali
(anastomoza cu a. pancreatico-duodenala)
ANATOMIE PATOLOGICA
 vasculo-mezenterice: - mezenterul aferent leziunii
intestinale este edematiat, infiltrat, violaceu-
cianotic, ca urmare a extravazarii de sange→mici
hematoame; alteori - mezou infiltrat pe o zona
redusa, paralela cu intestinul→infarcte fara
obstacol (?)
- vasele: • fara puls ± cordon
trombotic sau embol in infarctele arteriale
• pulseaza in mezou,
dar venele sunt turgescente, ingrosate ± cordon
trombotic venos + leziuni mezenterice
• mai rar, vase
spastice, fara obstacol
ANATOMIE PATOLOGICA
 peritoneale: • lichid sero-hematic in
cantitate mica, urmare a extravazarii
sangvine, mai mult in infarctele venoase
• in caz de sfacel sau perforatie
→continut septic intestinal + false
membrane
Microscopic: - infiltrate sero-hematice intestin
mezou
- leziuni de necroza
CLINICA
• Debut:
- brusc (50%) → durere (90%) + fenomene ocluzive +
colaps (20%)
- progresiv (40%) → dureri abdominale moderate +
anorexie + balonare + disconfort abdominal
(NB – mai ales in infarcte venoase)
• Semne functionale (sindromul de infarct
mezenteric)
- durere
- stare de soc
- tulburari de tranzit
- greturi si varsaturi sanghinolente
CLINICA
• Semne functionale (sindromul de infarct
mezenteric)
- durere: localizata de obicei in mezogastru,
periombilical → generalizata in tot abdomenul
intensitate mare, caracter persistent,
uneori colicativa (contractia anselor
supraiacente); durerea pleaca dintr-un punct si nu
iradiaza in afara abdomenului
- stare de soc: bolnav palid, uneori cianotic, cu
transpiratii reci
tahicardie, hipotensiune, tahipnee,
temperatura normala
CLINICA
• Semne functionale (s. de infarct mezenteric)
- tulburari de tranzit → prezente intotdeauna
- balonare, oprirea tranzitului (mai rar diaree)
- mai rar - enteroragie (semn tardiv)
- greturi si varsaturi sanghinolente – rare si
necaracteristice
• Semne obiective:
- abdomen meteorizat simetric, predominent in
mezogastru si hipogastru, imobil, fara peristaltica
vizibila
- palpare: zona dureroasa ± aparare
impastare ± ansa infarctizata (“boudin”)
- percutie - zona mata ca urmare a ascitei
(“meteorismul mat” → Mondor)
PARACLINIC
• Laborator: hemoconcentratie, hipovolemie, anemie,
hiperleucocitoza
azotemie, hipopotasemie, ↑amilaza
• Radiologie: diagnostic in 50% din cazuri, dar tardiv
- Rx simpla: aerojejunie cu bule de gaz omogene
(neomogene in ocluzii) + lipsa de peristaltica
ansa infarctizata poate apare destinsa , cu pereti
ingrosati sau opaca (“ansa in doliu”)
mai rar - revarsat ascitic pe Rx de profil
doua semne negative foarte importante: absenta
pneumoperitoneului si a nivelelor hidro-aerice (pot apare in
faze tardive)
- Ba – nu este indicat (perforatie) sau nu se poate face (soc)
– in formele segmentare, dupa depasirea fazei acute
- arteriografie clasica, CT sau RMN
• Echografie simpla/Doppler/duplex; cardiaca
• EKG – Fi. A.; pentru dg. diferential cu IMA
DIAGNOSTIC
• Pozitiv:
varsta + antecedente (cardiac, traumatisme,
etc.)
durerea periombilicala intensa, care se
generalizeaza
stare de soc + tulburari de tranzit +
meteorism
ex. radiologic → distensia omogena si lipsa
peristalticii
laparoscopia→cand nu este distensie mare
si aderente
DIAGNOSTIC
• Diferential:
- Infarctul miocardic (forma cu dureri abdominale)
- Ocluzia intestinala → invaginatia, strangularea
- Colica renala → pareza intestinala, dar durerea are
alte caractere
- Pancreatita acuta hemoragica → durere + soc +
distensie abdominala, dar amilaza si lipaze ↑ si
durerea “in bara”
- Sarcina extrauterina rupta → durere pelvina + soc
+ distensie, dar lipsa ciclului + TV + punctie
- Peritonite toxice → durere + distensie, dar cu
contractura
- Angina abdominala → crampe dureroase
(NB: prezenta majoritatii tablourilor de mai sus
necesita laparotomie)
PROGNOSTIC - COMPLICATII
PROGNOSTIC – grav
Operatia, efectuata in timp util, amelioreaza
prognosticul

COMPLICATII:
- Perforatia ansei → peritonita
- Gangrena + infectia → soc toxico-septic
- Extensia trombozei → generalizarea
infarctului
TRATAMENT
• Medical:
1) General: reechilibrare preoperatorie, hidro-electroliti-
ca, metabolica si hematologica, scurta si energica
tratamentul afectiunii cauzale
aspiratie naso-gastrica, sonda urinara
oxigenoterapie sau ventilatie mecanica
analgezie parenterala/peridurala
corticoterapie, antibiotice
2) Specific: papaverina intra-arterial
trombolitice intra-arterial (in maxim 8 ore
de la debut)
angioplastie
anticoagularea: singura optiune in
infarctul venos
TRATAMENT
• Chirurgical - in raport cu cauza, momentul
si aspectul macroscopic
1) obstructia a. mezenterice superioare la
origine → operatii de revascularizare
- embolectomie
- trombendarterectomie (azi abandonata)
- by-pass
- reimplantare
± enterectomie segmentara (daca este
cazul)
TRATAMENT
• Chirurgical
2) obstructii tronculare limitate → enterectomii
segmentare + excizii mezenter corespunzator
pana in tesut sanatos
3) leziuni incipiente → infiltratii cu xilina →
- revenire si reluare peristaltica → tratament
medical
- nu revine → enterectomie
4) perforatii si peritonita → enterectomii + lavaj +
drenaj
5) infarct venos sau leziuni jejuno-ileale intinse ±
leziuni ceco-ascendent → infiltratii cu xilina in
mezou + tratament anticoagulant + aspiratie +
reechilibrare (rezectia contraindicata)
TRATAMENT
• Postoperator
- reechilibrare sustinuta (mai ales dupa
revascularizari, cand, prin resorbtia de toxine,
apare “sd. de revascularizare”)
- tratament anticoagulant - in infarctele venoase
- in tromboze arteriale
- ± alte situatii
- aspiratie gastrica pana la reluarea peristalticii
- tratamentul terenului
• Mortalitate ~ 80-90%
TUMORILE MEZENTERULUI
• Mezenterul este expus riscului tumoral datorita
abundentei (cantitative si calitative) a tesuturilor,
complexitatii proceselor de dezvoltare
embriologica, precum si functiilor digestive si
metabolice la care participa

• Clasificare
- primare - chistice
- solide - benigne
- maligne
- secundare (maligne)
TUMORILE MEZENTERULUI
• Diagnosticul:
- clinic: tumora palpabila, mobila, de consistenta variabila
TR sau TV – se palpeaza polul inferior al tumorii
- paraclinic:
 Rx-grafia abdominala simpla: calcificari
 Rx gastro-intestinal: deplasari, compresii
 Pneumoperitoneul: util uneori (azi abandonat)
 Urografia: deplasarea ureterelor sau rinichilor
 Arteriografia selectiva: impingerea ramurilor spre
periferie (caracteristic)
 Echografia: aport substantial – localizare, volum,
consistenta
 TC, RMN: foarte utile
 Laparoscopia: dificila cand exista aderente
 Cistoscopia, rectoscopia: arata compresii externe
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori primare
1) Tumori chistice
- origine - disembrioplazica (manifestari precoce, la copil)
- clinic - semne nespecifice → dureri vagi abdominale,
subfebrilitate, palparea tumorii
- forme anatomo-clinice
- chisturi ectodermice (chistul dermoid)
• tumora pastoasa cu continut ectodermic (par, sebum,
dinti); poate ajunge la dimensiuni mari
• tratament - extirpare
- chisturi endodermice (chistul enteroid, duplicatia
intestinala)
• din tulburari de remaniere embrionara a intestinului
• tumora rotunda, uniloculara, ileo-cecala, cu continut
galbui-vascos, vascularizatie comuna cu intestinul ± alte
anomalii (atrezii, stenoze, malrotatii)
• tratament - enterectomie segmentara
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori primare
1) Tumori chistice
- forme anatomo-clinice
- chisturi mezoteliale
• sunt chisturi seroase propriu-zise, nascute prin defecte
de coalescenta sero-seroasa, in spatiul nealipit
• tumori solitare, mici, delimitate de un strat mezotelial
(peritoneu visceral), cu continut seros sau sero-
sanguinolent; descoperite intraoperator
• tratament - aspiratie + desfiintarea cavitatii
- chisturile relicvatelor uro-genitale (Wolffiene, Mülleriene)
• sunt teratoame chistice sau solide, localizate la
radacina mezenterului sau mezocolonului transvers
• volum mic, tapetate de epiteliu cilindric, regulat
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori primare
1) Tumori chistice
- forme anatomo-clinice
- chisturi limfatice (mezodermice, limfoide, adevarate)
• sunt cele mai frecvente tumori benigne chistice
• cauze: blocarea colectoarelor limfatice (embriologic,
inflamator)
• macroscopic: dilatatii sacciforme sau polilobate, de
dimensiuni variabile, cu continut seros-lactescent (bogat
in lipide) sau sero-hemoragic
• forme: × chilos → tumora benigna, din centrele limfoide
embrionare, contine chil, grasime, fibrina, sange
→ nu are semne clinice specifice
→ tratament - chistectomie partiala
× adenochistoame = tumori pseudo-mucinoase
derivate din resturi ovariene; se pot maligniza
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori primare
1) Tumori chistice
- forme anatomo-clinice
- chisturi parazitare (hidatic)
• este localizarea mezenterica a chistului hidatic
• apare ca o tumora ce creste progresiv ± sd. de
compresiune
• tratament → chistectomie
- pseudochisturile
• au peretele alcatuit din tesut conjunctivo-
adipos sau din organele vecine (nu au epiteliu)
• cauze: traumatisme, infectii → coalescente ±
lichid sero-hematic sau tesut necrotic ± germeni
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori primare
2) Tumori solide
Pot fi → benigne
→ maligne
Origine: foitele peritoneale (tumori mezoteliale, ale invelisului)
tesutul dintre foite (tumori interperitoneale)
a) Tumorile invelisului peritoneal (mezoteliale)
- mezoteliomul benign - tumori unice, localizate para-tubar
sau para-epididimar, cu aspect fibros sau pseudo-acinos
- mezoteliomul malign - tumori difuze sau placarde albicioase
dure pe suprafata peritoneului
- clinic: dureri abdominale + ascita
sero-fibrinoasa abundenta + mase tumorale palpabile →
aglutinare de anse
Tratament - peritonectomia (in cele izolate)
- cobaltoterapie + chimioterapie (in cele difuze)
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori primare
2) Tumori solide
b) Tumorile interperitoneale
Pot fi: benigne (fibroame, lipoame, mixoame,
angioame, hemangiopericitoame, hamartoame)
maligne (limfo-, fibro-sarcoame)
Clinic: asimptomatice
simptomatice: tumori palpabile, circumscrise
sau infiltrante, localizate pe/in mezenter, ce
determina compresiuni vasculare sau intestinale ±
dureri (crampe), diaree, scadere ponderala +
fixitate (semne malignitate)
Complicatii: ascita, hemoragii, volvulari, infarcte
entero-mezenterice
Tratament - exereza
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori secundare (maligne)
• Sunt metastaze de la diverse neoplazii
CARCINOAME SECUNDARE
- sunt metastaze ale carcinoamelor digestive,
ovariene, hepatice, etc.
- mecanism: diseminare, continuitate, contiguitate
- forme: carcinomatoza peritoneala
peritonita carcinomatoasa (forma exudativ-
inflamatorie)
- clinic: peritoneu ingrosat, cu metastaze multiple,
aderente, invazie, ascita (sero-hemoragica)
tulburari de tranzit
- tratament: excizie partiala (in cancer ovarian)
chimioterapie intraperitoneala
(hipertermie) + evacuarea ascitei
TUMORILE MEZENTERULUI
Tumori secundare (maligne)
SARCOAME SECUNDARE
- foarte rar intalnite in practica
PSEUDOMIXOMUL
- cauza: ruptura unui mucocel apendicular sau
chist mucinos ovarian
- clinic: mase gelatinoase ce inconjoara
viscerele
- tratament: extirpare + iradiere + chimio-terapie
NB – sunt necesare reinterventii pentru recidive