Patologia arterială

CURS
Clinica de Chirurgie Colţea
Traumatismele arteriale
Etiopatogenie
• Mecanism:
• - penetrant → leziune localizată
• - bont → leziune difuză (şi alte structuri, si colaterale)
• Agent traumatizant: armă albă, glont, fragment inţepător,
comprimare pe un plan dur
• Efecte:
• - acute: hemoragie, tromboză, spasm
• - subacute/cronice: fistulă arterio-venoasă, pseudoanevrism
Traumatismele arteriale
Anatomie patologică
• 2 tipuri de leziuni:
• - contuzie: preponderent intima → tromb
• - plagă - 2 tipuri:
• - parţială → hematom
• - totală → sângerare
• Fistula arterio-venoasa → şuntarea microcirculaţiei
• Pseudoanevrismul → fenomene compresive şi sursă de emboli
Traumatismele arteriale
Diagnostic clinic
• 2 manifestări: ischemia acută periferică şi hemoragia (caracteristica
definitorie)
• Prezentare:
• - cap şi gât: hemoragie externă
• - torace: hemotorax, risc vital
• - abdomen şi pelvis: hemoragie internă
• - extremităţi: hemoragie externă
Traumatismele arteriale
Diagnostic clinic
• Semne sistemice: hipotensiune, tahicardie, alterare conştienţă
• Posibile situaţii înşelătoare
• Semne locale:
• - certe: sângerare pulsatilă, hematom expansiv, tril, suflu, ischemie
periferică
• - neclare: istoric de sângerare importantă, leziune cu potenţial de
lezare vasculară, puls palpabil dar diminuat, deficit nervos periferic,
plagă în vecinătatea unor vase cu şoc neexplicat
Traumatismele arteriale
Diagnostic paraclinic
• Determinarea comparativă (între cele 2 membre) a presiunii arteriale
sistolice pe baza undei Doppler
• Arteriografia pe cateter
• Angiografia CT
• Angiografia convenţională
• Ecografia duplex color – nu pentru evaluarea acută, ci pentru
urmărire
Traumatismele arteriale
Tratament
• Management conservator
• Management intervenţionist
• - terapie endovasculară: stenturi, agenţi hemostatici, embolizări
• - terapie chirurgicală:
• - pregătire si susţinere
• - tehnici de hemostază: compresie digitală/garou;
tamponament; hemostază chimică, reparare chirurgicală
• - sutură vasculară: intimă la intimă (eversantă); grefă autologă
(safena) sau sintetică
• - acoperire tisulară, prevenirea sindromului de compartiment
(fasciotomie)
• - aprecierea necesităţii amputaţiei imediate
Ischemia arterială acută
periferică
DEFINIŢIE

• Reprezintă un sindrom caracterizat prin scăderea bruscă, până la

dispariţie, a fluxului sangvin arterial, într-un anumit teritoriu, cu
repercusiuni grave asupra vitalităţii acestuia, ajungându-se până la
gangrenă
• Datorită instalării bruşte, necesită un tratament prompt, energic şi
eficient, care să restabilească în timp util circulaţia arterială
ATITUDINE

• Precizarea diagnosticului
• Stabilirea etiologiei
• Determinarea locului de obstrucţie
• Stabilirea tratamentului
ETIOPATOGENIE

• Mecanism – diminuarea bruscă (până la dispariţie) a fluxului arterial

într-un teritoriu fără circulaţie de supleere (sau cu circulaţie precară).
• Prin:
• - secţiune/ruptură trunchi arterial
• - obliterare mecanică a lumenului
• - compresie extrinsecă
• - corpi străini (grasime, aer, proiectile)
ETIOPATOGENIE

• Factori de gravitate:
• - localizare (trunchiuri arteriale mari sau bifurcaţii)
• - grad şi întindere obstrucţie
• - afectare circulaţie colaterală
• - durată instalare ischemie – tratament
FIZIOPATOLOGIE

• Manifestări datorate suprimării bruşte a circulaţiei:

• ischemia→↓oxigen + tulburări metabolice →alterări celulare
→gangrenă.
• eliberare produşi toxici →sindrom de re-vascularizare.
• Factori agravanţi:
• - spasmul arterial
• - tromboza secundară extensivă
FIZIOPATOLOGIE

• Faze evolutive:
• - instalarea ischemiei
• - spasmul trunchiului principal şi al colateralelor
• - tromboza secundară în vasele subiacente
• - tromboza colateralelor
ANATOMIE PATOLOGICĂ

• Leziuni locale
• - contuzii sau plăgi arteriale ± hematoame
• - procese degenerative/inflamatorii endoteliale
• - leziuni endoteliale determinate de prezenţa embolului.
• Leziuni distale
• - degenerare tisulară până la gangrenă
CLINICA

• Debut – cei 6 P
• - durerea (pain)
• - paloarea şi răcirea tegumentelor (poikilothermia)
• - dispariţia pulsului
• - tulburările neurologice (sensibilitate-parestezii, motilitate-
pareze/paralizii)
• - absenţa secreţiei sudorale
• Perioada de agravare
• - cianoza
• - impotenţa funcţională totală
• - alterarea stării generale.
• Perioada leziunilor ireversibile (trofice)
EXPLORĂRI PARACLINICE

• Arteriografia
• Ecografia Doppler
• Angio – RMN
• Oscilometria
• Oscilografia mecano-electrică
• Pletismografia
• Reografia transversală
DIAGNOSTIC

• Diagnostic pozitiv→anamneză, semne clinice, arteriografie

• Diagnostic diferenţial:
• - tromboza venoasă întinsă+spasm arterial
• - leziuni osteo-articulare post-traumatice
• - spasm arterial prin intoxicaţii (arsen, ergotamină), arterite sau
neuropatii periferice
STABILIREA SEDIULUI OCLUZIEI

• Clinic:
• - sediul iniţial al durerii
• - nivelul lipsei pulsaţiilor arteriale
• - distribuţia şi gradul tulburărilor circulatorii
• Paraclinic:
• - metode imagistice non-invazive
FORME CLINICE

• 1)Forme etiologice:
• a) embolia arterială
• - embolia “paradoxală” (+embolie pulmonară)

• Particularităţile emboliei arteriale:

• instalare bruscă
• supleere colaterală redusă
• evoluţie rapidă spre leziuni ireversibile
• alterare rapidă a stării generale

• Diagnostic diferenţial: tromboza arterială acută, flegmatia coerulea

dolens, intoxicaţia cu ergotamină
FORME CLINICE

• 1)Forme etiologice:
• b) tromboza arterială acută
• Particularităţile trombozei arteriale:
• caracteristică vârstnicului ateromatos
• antecedente de ischemie cronică
• absenţa afecţiunilor cardiace
• instalare mai puţin brutală
• afectarea arterelor de calibru mare
FORME CLINICE

• 2)Forme topografice:
• ischemia acută periferică
• ischemia acută viscerală (infarctul visceral)

• 3)Forme evolutive:
• ischemia acută moderată, avansată, severă, foarte severă
EVOLUŢIE - COMPLICAŢII

• Evoluţie gravă fără tratament → gangrenă, şoc toxico-septic, moarte.

• Embolii mici → fragmentare cheag → restabilirea circulaţiei →
vasodilataţie post-ischemică şi edem → ± sindrom de ischemie
cronică.
• Cu tratament → evoluţie favorabilă (totuşi, mortalitate 40-60%)
TRATAMENT

• Tratament medicamentos
• - suprimarea durerii – antialgice (opiacee)
• - înlăturarea spasmului, favorizarea circulaţiei colaterale –
vasodilatatoare, antispastice, adrenolitice, analgezice, neuroplegice ±
infiltraţii periarteriale
• - prevenirea trombozei secundare – anticoagulante
• - reechilibrarea volemică şi ionică
• - tratament trombolitic – primele 24-72 ore
• - tratamente complementare (ale insuficienţei cardiace, fibrilaţiei
atriale, etc.)
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

• De rutină preoperator (cresc rata de succes)

• Heparină nefracţionată: 5000ui la 8-12 ore; contraindicaţii: afecţiuni
hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie), risc crescut de sângerare
(ulcer gastro-duodenal), traumatisme majore, insuficienţă hepatică
• HGMM: eficacitate similară; securitate superioară; risc redus de
trombocitopenie; nu necesită monitorizare de laborator; posibil
tratament la domiciliu
• Anticoagulante orale:prevenţie;INR;risc sângerare
• Pentazaharide
TRATAMENT

• Tratament chirurgical
• - embolectomie – abord direct sau indirect (sonda Fogarty)
• - trombendarterectomia
• - reconstructia cu grefă
• - pontajul arterial (by-pass)
• Se asociază tratament anticoagulant.

• - amputaţia extremităţii ischemiate

ARTERIOPATII CRONICE
Curs
Clinica de chirurgie Colţea
CLASIFICARE

• a) Functionale
• vasoconstrictoare: sd. Raynaud, sd. de origine mecanica, livedo
reticularis, acrocianoza
• vasodilatatoare: eritromelalgia, teleangiectazia Rendu-Osler

• b) Organice
• congenitale: canal arterial, transpozitia a marilor vase,
trilogia/tetralogia Fallot, angioame
• dobandite: anevrisme, post-traumatice, infectioase, metabolice
(aterosclerotica, gutoasa, diabetica), asociate altor boli sau de
etiologie necunoscuta (trombangeita obliteranta Buerger)
SINDROMUL RAYNAUD

• Fenomen spastic al extremitatilor cu aparitie intermitenta

• Frecventa: mai mare la femei (80%), tinere (sub 40 de ani), in sezonul
rece
• Cauze declansatoare:
• - frig
• - fumat
• - emotii, traume afective, teama, neliniste
• - iritatii ale plexurilor nervoase din adventicea vaselor mari
• - tulburari endocrine cu eliberarea de hormoni.
SINDROMUL RAYNAUD

• Manifestari clinice – 2 faze:

• - faza de sincopa: degete palide, ↓sensibilitatea tactila si dureroasa,
durerea poate lipsi; policele este respectat; durata – cateva minute
(maxim 15-20)
• - faza de asfixie: coloratie rosietica-cianotica, furnicaturi, intepaturi,
durere pulsatila, scaderea sensibilitatii si motilitatii
• Se manifesta la membrele superioare, dar apare senzatie de racire si
la extremitati (nas, ureche barbie), si la degetele picioarelor.
SINDROMUL RAYNAUD

• Forme clinice
• Forma unilaterala: in compresii neuro-vasculare extrinseci
• Boala Raynaud: apar leziuni arteriale organice, fie datorita repetarii
crizelor, fie datorita existentei unor leziuni locale; pot apare leziuni
trofice pana la gangrena
• Asocierea cu alte boli: arteriopatii obstructive, cardiopatii ischemice,
endocrinopatii, crioglobulinemie, sclerodermie
SINDROMUL RAYNAUD

• Tratament
• - profilactic: evitarea expunerii la factori declansatori, intreruperea
fumatului
• - medicamentos: vasodilatatoare
• - chirurgical: indicat in caz de leziuni locale sau regionale; extirparea
unui anevrism arterio-venos, a unei tumori glomice sub-unghiale,
corectarea anomaliilor de defileu costo-clavicular, simpatectomie
peri-arteriala, simpatectomie cervicala sau toracica superioara
(toracoscopica)
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE
MECANICA
• Compresie neuro-vasculara extrinseca, fals sindrom Raynaud,
sindrom al hilului membrului toracic
• Etiologia
• - congenitala: coasta cervicala, compresiune scalenica (anomalii de
insertie), hipertrofie tubercul Lisfranc, excrescente osteogenice
coasta I
• - dobandita: hiperplazie m. pectoral mic sau subclavicular, calus
vicios, pseudartroza de clavicula
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE
MECANICA
• Sindromul de coasta cervicala
• - frecventa 0,4%, predominent la femei, la nivel C7, completa sau
incompleta
• - clinic: scaderea amplitudinii pulsului, paloarea extremitatii, senzatie
de “rece”, uneori cianoza
• - manevra: bratul lateral, inspir profund
• - paraclinic: radiografie
• - tratament: rezectia coastei (numai in caz de fenomene grave)
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE
MECANICA
• b) Sindromul costo-clavicular
• - compresia subclaviei intre coasta I si clavicula (calus hipertrofic,
“umar cazut”, hipertrofie m. subclavicular)
• - clinica: ca un sindrom Raynaud, la transportul de greutati mari
• - manevre: Falconer-Weddel – umerii in jos si inapoi (pozitia de
drepti)
• Call si Roth – brate ridicate, inspir profund, rotatie cap de
partea opusa
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE
MECANICA
• c) Sindromul interscalenic (al scalenului anterior)
• - comprimarea subclaviei in defileul interscalenic sau de catre
scalenul anterior cu insertie anormala
• - clinic – similar
• - manevra Adson-Coffey – inspir profund, extensie usoara a gatului,
rotatia cap de partea examinata, bratul lipit de corp, bolnavul sezand
• - tratament: sectiunea scalenului anterior
SINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE
MECANICA
• d) Sindromul de hiperabductie
• - comprimarea subclaviei de catre m. pectoral mic, hipertrofiat, in
hiperabductie (dormit cu mana sub cap, pictori, zugravi, sportivi la
trapez)
• - manevra Wright: decubit la 45°, antebratul deasupra
capului→furnicaturi, dureri, disparitia pulsului
ACROCIANOZA

• Cianoza uniforma si persistenta a extremitatilor, scaderea

temperaturii cutanate in urma expunerii la cald sau rece (in special)
• Favorizata de tulburari endocrine, TCC, ereditate
• Hipertonie venulara (venoconstrictie)→staza veno-
capilara→arterioloconstrictie
• Clinic: extremitati cianozate, reci, umede, cu tegumente impastate si
tulburari senzoriale
• Tratament: evitarea frigului, hormonoterapie, vasodilatatoare,
sedative, hidroterapie.
ERITROMELALGIA (ERITERMALGIA)

• Roseata+cresterea temperaturii locale+ durere, in special la membrul

pelvin
• Primitiva (idiopatica) sau secundara (trombangeita, HTA, hemiplegie,
diabet, lupus)
• Vasodilatatie arteriala, arteriolara si capilara
• Clinic: crize cu roseata, caldura (crestere cu 5-6°) si durere (arsura),
exacerbate de caldura si declivitate
• Tratament: profilactic – evitarea caldurii
• medicamentos – antiagregante, AINS,
• antihistaminice, simpaticolitice
• al bolii de baza