Curs 1- Afectiunile infecto-contagioase.

Introducere. Infectii nosocomiale

21.02.2019
Aspecte organizatorice
 12 saptamani: 18.02-17.05.2019
 Programarea cursurilor:
1. Introducere. Infectii nosocomiale
2. Semne si simptome. Sepsis
3. Vaccinuri. Principii generale de tratament
4. Infectii respiratorii. Gripa. Pneumonia
5. Tuberculoza
6. Hepatite virale
7. HIV/SIDA
8. Bolile “copilariei”
9. Infectii digestive. Toxiinfectia alimentara
10. Alte boli infectioase
 Evaluare: 2 lucrari scrise, sub forma de prezentare a unui caz clinic si
intrebari pornind de la caz (intrebari sub forma de grila,
adevarat/fals, asociere, raspuns scurt etc.)
Obiective
Siguranta
personala

Siguranta
Triaj
pacientilor

Educatie Profilaxie
Surse
Spitale/clinici/institute de boli infectioase
 Institutul Național de Boli Infecțioase “Prof.Dr. Matei Balș“
 Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Dr. Victor Babes”
 Institutul de Virusologie “Ștefan S. Nicolau”
 Institutul Național de Cercetare Dezvoltare Medico-Militară
“Cantacuzino”
 Clinica de Boli Parazitare din Spitalul Clinic Colentina
 Secţia Clinică Boli Infecţioase din Spitalul Universitar de Urgenţă
Militar Central “Dr. Carol Davila”
 Institutul Național de Pneumoftiziologie “Marius Nasta“
 Spitalul de Pneumoftiziologie “Sfântul Ștefan”
 Spitalul Clinic de Ortopedie-Traumatologie si TBC osteoarticular
“Foisor”
Definitii
 Boala infectioasa (infectious disease, communicable disease)
reprezinta acea afectiune :
 produsa de un agent infectios specific (bacterie, virus, parazit,
fung etc.) sau de produsul toxic al acestuia
 capabila de a fi transmisa direct sau indirect, astfel: om-om,
animal-om, mediu-om, animal-animal

 Infectia (infection) reprezinta patrunderea si dezvoltarea

unui agent infectios intr-un organism uman sau animal,
declansand sau nu o boala infectioasa.
Infectia nosocomiala (infectie asociata ingrijirilor medicale/ infectie
intraspitaliceasca, “hospital acquired infection”)

 reprezinta orice boală infecţioasă

 contractată în unităţi sanitare cu paturi (de stat şi private),
 ce poate fi recunoscută clinic şi/sau microbiologic
 pentru care există dovada epidemiologică a contractării în
timpul spitalizării/actului medical sau manevrelor medicale,
 care afectează fie bolnavul - datorită îngrijirilor medicale
primite, fie personalul sanitar - datorită activităţii sale
 legată prin incubaţie de perioada asistării medicale în
unitatea respectivă, indiferent dacă simptomele bolii apar sau
nu apar pe perioada spitalizării.

Ordin nr. 916/2006 din 27/07/2006 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 759 din
06/09/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor
nosocomiale în unităţile sanitare
 Personal medical
• Infectat
Cauze • Colonizat
• Purtator

Manevre si dispozitive
Mediul spitalicesc • Catetere vasculare
• Apa
• Catetere urinare
• Aer • Instrumentar
• Suprafete • Dispozitive de
• Podea endoscopie
• Medicatie • Dispozitie de ventilatie
mecanica

Flora proprie a pacientului

• Cutanata
• Genitourinara
• Gastrointestinala
• Respiratorie
Precauţii standard (Universal precautions )
 măsuri minime obligatorii pentru prevenirea şi
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale
 se aplică în vederea prevenirii transmiterii HIV, VHB,
VHC sau a altor agenţi microbieni cu cale de transmitere
sanguină, în timpul actului medical.
 sângele, fluidele biologice şi tesuturile tuturor pacienţilor
se consideră a fi potenţial infectate cu HIV, VHB, VHC
sau alţi agenţi microbieni
 toți pacienţii se consideră potențial infectaţi cu HIV, VHB,
VHC sau cu alți agenți microbieni cu cale de transmitere
sanguină, deoarece cei mai mulţi dintre purtatori sunt
asimptomatici şi nu-şi cunosc propria stare de portaj
Reguli de bază în aplicarea PS
1.Consideră toţi pacienţii potenţial infectaţi

2.Considera la risc contactul tegumentelor şi mucoaselor cu :

- sânge;
- lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid
pleural, lichid sinovial, lichid cefalo-rahidian;
- sperma, secretii vaginale;
- ţesuturi;
- orice alte fluide organice vizibil contaminate cu sânge;

3. Consideră că acele şi alte obiecte folosite în practica medicală

sunt contaminate după utilizare.
Aplicarea PS
1. Utilizarea echipamentului de protecţie adecvat, complet,
corect

2. SPĂLAREA MÂINILOR şi a altor părţi ale

tegumentelor

3. Trierea și manipularea corespunzătoare a deșeurilor

periculoase rezultate din activitatea medicală
1. Utilizarea echipamentului de protecţie adecvat,
complet, corect
Echipament de protecţie: barieră între lucrator şi sursa de infecție, utilizată în
timpul activitaţilor care presupun risc de infecţie.
1. MĂNUŞI
2. HALATE - în timpul tuturor activităţilor din unităţile medicale.
3. ŞORŢURI, BLUZE IMPERMEABILE - completează portul halatelor
atunci când se anticipează producerea de stropi, picături, jeturi cu produse
biologice potenţial contaminate
4. MASCA, protejează: tegumentele, mucoasele bucală, nazală ale
personalului medical.
5. PROTECTOARE FACIALE, protejează: tegumentele; mucoasele bucală,
nazală, ochii. Tipuri de protectoare faciale: ochelari , ecran protector etc.
6. ECHIPAMENTE DE RESUSCITARE, protejează mucoasa bucală în
timpul instituirii respiraţiei artificiale.
7. BONETE - simple (textile), sau impermeabile
8. CIZME DE CAUCIUC
2. Spălarea mâinilor
Cel mai important şi uneori singurul mod de prevenire a contaminării şi
diseminării agenţilor microbieni.
CÂND?
 la intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de muncă;
 la intrarea şi la ieşirea din salonul de bolnavi;
 înainte şi după examinarea fiecarui bolnav;
 înainte şi după aplicarea unui tratament;
 înainte şi după efectuarea de investigaţii şi proceduri invazive;
 după scoaterea mănuşilor de protecţie;
 după scoaterea măştii folosite la locul de muncă;
 înainte de prepararea şi distribuirea alimentelor şi a medicamentelor administrate per
os;
 după folosirea batistei;
 după folosirea toaletei;
 după trecerea mâinii prin păr;
 după activităţi administrative, gospodăreşti.
Igiena mainilor- NEJM

https://www.youtube.com/watch?v=iBrRbLBuZTw
Manusile
TREBUIE UTILIZATE în urmatoarele situaţii:
 anticiparea contactului mâinilor cu sânge, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice
cu urme vizibile de sânge, ţesuturi umane;
 abord venos sau arterial;
 recoltare de LCR;
 contact cu pacienţi care sângerează, au plăgi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate;
 manipularea după utilizare a instrumentarului contaminat, în vederea curăţarii, decontaminarii.
TIPUL MĂNUŞILOR : de uz unic sterile; nesterile curate; de uz general, menaj, de cauciuc
MOD DE FOLOSIRE:
 schimbare după fiecare pacient;
 după folosire se indepărtează, prinzând marginea primei prin exterior aruncând-o în
containerul pentru colectare şi apoi prinzând-o pe cealaltă, cu mâna liberă prin interior
 după îndepartarea mănuşilor , mâinile se spală chiar dacă mănuşile nu prezintă semne vizibile
de deteriorare în timpul activităţii încheiate;
 manuşile de unică utilizare nu se reutilizează, deci nu se curaţă sau dezinfectează;
Profilaxie postexpunere profesională
 VHB -Se face în funcţie de statusul vaccinal antihepatită B şi statusul
imunitar al persoanei expuse (nevaccinat, vaccinat responder sau
vaccinat nonresponder, răspuns necunoscut la vaccin).
 VHC- Nu este recomandată, deoarece imunoglobulinele nu sunt
eficiente. De asemenea, nu există dovezi privind utilitatea
antiviralelor, care pot fi eficiente doar în cazul infecţiei manifeste.
 HIV -Se începe cât mai curând posibil; expunerea trebuie privită ca
urgenţă şi trebuie gândită în termen de ore, nu de zile
 -nu se cunoaşte intervalul de timp după care profilaxia este
ineficientă
 - profilaxia se va reevalua după 72 de ore când se pot obţine date
suplimentare despre sursă. Dacă sursa este HIV negativă, profilaxia
se va opri.
Infectia nosocomiala asociata spitalizarii actuale
 Debutul simptomelor a fost in ziua 3 sau mai tarziu, unde
ziua 1 se considera ziua internarii
SAU
 Pacientul a fost supus unei interventii chirurgicale in ziua
1 sau 2 si prezinta semne de infectie la nivelul interventiei
chirurgicale inainte de ziua 3
SAU
 Pacientului i-a fost introdus pe cale invaziva un dispozitiv
in ziua 1 sau 2 si prezinta semne de infectie in legatura cu
acesta inainte de ziua 3

Ordin MS 1101/2016; Decizia UE 2012/506/UE

Infectia nosocomiala asociata spitalizarii anterioare
 Pacientul se prezinta cu o infectie, dar a fost reinternat la mai
putin de 2 zile de la o internare anterioara
SAU
 Pacientul a fost internat cu o infecție la nivelul intervenției
chirurgicale, care a apărut în primele 30 de zile de la intervenție
(sau, în cazul implanturilor, în primul an de la intervenție), iar
pacientul are simptome și/sau este sub tratament cu
antimicrobiene pentru infecția respectivă
SAU
 Pacientul a fost internat pentru o infectie cu Clostridium
difficile la mai putin de 28 de zile de la o externare anterioara
(sau ii apar simptomele pentru infectie in primele 2 zile ale
spitalizarii curente)
Exemple
 Infectii de tract urinar
 Pneumonie nosocomiala
 Infectie la nivelul interventiei chirurgicale
 Infectii asociate abordului vascular sau monitorizarii
 Infectie cu Clostridium difficile
 Infectia unui ulcer de decubit
ITU
 ITU-A: ITU simptomatică confirmată microbiologic
Minim unul dintre urmatoarele semne/simptome, fără a putea fi explicate de vreo altă cauză recunoscută:
febră (> 38 °C), micțiuni imperioase, micțiuni frecvente, disurie sau sensibilitate suprapubiană
ȘI
cultura efectuată din urina pacientului este pozitivă

 ITU-B: ITU simptomatică neconfirmată microbiologic

Minim unul dintre urmatoarele semne/simptome, fără a putea fi explicate de vreo altă cauză recunoscută:
febră (> 38 °C), micțiuni imperioase, micțiuni frecvente, disurie sau sensibilitate suprapubiană
SI
Minim unul dintre următoarele:
 Test cu bandeletă pozitiv pentru esteraza leucocitară și/sau nitrat
 Probă de urină piurică
 Uroculturi ce nu indeplinesc conditiile uzuale pentru a fi pozitive
 Diagnostic de ITU stabilit de medic sau medicul instituie terapie corespunzătoare pentru o infecție
urinară
Patogeneza ITU
 Bacteriuria asimptomatică nu trebuie raportată, în schimb bacteriemiile secundare
bacteriuriei asimptomatice sunt raportate
 O infecție a tractului urinar este definită ca fiind asociată unui cateter dacă un cateter
urinar permanent a fost prezent (chiar și intermitent) în cele 7 zile care precedă
debutul infecției.

• Comorbiditati Patogen • Rezistenta la

• Malformatii antibioterapie
• Tip
• Sex feminin etc • Manevre, dispozitive
• Virulenta etc medicale etc

Pacient Mediu
Test cu bandeletă/ Urine test strip
???
???
Purple Urine Bag Syndrome
Infectie la nivelul interventiei chirurgicale
 Cel mai frecvent prin contaminarea cu microorganisme
din flora proprie a pacientului
 Infectia superficiala la nivelul interventiei chirurgicale
 apare în primele 30 de zile de la
intervenție
 afectează doar tegumentul și
țesutul subcutanat la nivelul
inciziei
ȘI cel puțin una dintre următoarele:
 Scurgere purulentă cu sau fără
confirmare de laborator, la
nivelul superficial al inciziei
 Microorganisme izolate dintr-o
cultură de la nivelul superficial
al inciziei
 minim una dintre: durere sau
sensibilitate, tumefiere
localizată, roșeață sau căldură
 Infectia profunda la nivelul interventiei chirurgicale
 apare în primele 30 de zile de la
intervenție sau în decurs de un an în cazul
în care în locul respectiv este lăsat un
implant
 infecția e asociată intervenției
 afectează țesuturi moi profunde (de
exemplu, fascie, mușchi)
ȘI cel puțin una dintre următoarele:
 Scurgere purulentă de la nivelul
inciziei, dar nu de la nivel de organ din
profunzime
 O incizie profundă se deschide spontan
sau este deschisă în mod deliberat de
către un chirurg atunci când pacientul are
minim una dintre: febră (> 38 °C),
durere sau sensibilitate localizată, cu
excepția situației în care cultura
materialului recoltat de la nivelul inciziei
este negativă
 Un abces sau alte semne de infecție care
afectează incizia la nivel profund sunt
constatate prin examinare directă
 Infectie de organ la nivelul interventiei chirurgicale
 apare în primele 30 de zile de la
intervenție sau în decurs de un an în
cazul în care în locul respectiv este
lăsat un implant
 infecția e asociată intervenției
 infecția afectează orice structură
anatomică (de exemplu, organe,
spații) altele decât incizia
ȘI cel puțin una dintre următoarele:
 Scurgere purulentă printr-un
dren care este plasat printr-o plagă
prin înjunghiere în organ/spațiu
 Microorganisme izolate dintr-o
cultură obținută aseptic efectuată
dintr-un lichid sau țesut recoltat de
la nivelul organului/spațiului
 Un abces sau alte semne de infecție
care afectează organul/spațiul
constatate prin examinare directă, în
cursul reintervenției sau prin
examen histopatologic sau
radiologic
Infecție cu Clostridium difficile
O infecție cauzată de Clostridium trebuie să îndeplinească
cel puțin 1 dintre următoarele criterii:
 Scaune diareice sau megacolon toxic și un test de
laborator din scaun pozitiv pentru toxina A și/sau B a
Clostridium difficile
 Colită pseudomembranoasă la examenul endoscopic al
tractului gastrointestinal inferior
 Histopatologie a colonului caracteristică pentru infecția cu
Clostridium difficile (cu sau fără diaree) la nivelul unei
probe obținută prin endoscopie, colectomie sau la autopsie
Factori de risc pentru infecția cu C. difficile
 Varsta inaintata
 Comorbiditati severe
 Imunosupresie
 Proceduri gastro-intestinale nechirurgicale
 Sonda nazogastrica
 Medicatie antisecretorie- IPP
 Internare in ATI
 Spitalizare prelungita
 Antibioterapie prelungita
 Poliantibioterapie
Infecțiile ulcerului de decubit
 Pacientul prezintă cel puțin 2 dintre următoarele semne
sau simptome, fără a putea fi explicate de vreo altă cauză
recunoscută: roșeață, sensibilitate sau tumefiere a
marginilor plăgii de decubit
ȘI
cel puțin 1 dintre următoarele:
 microorganisme cultivate din lichid sau țesut recoltat în
mod corespunzător
 microorganisme cultivate din sânge
Case study 1: Pressure ulcer on patient's right heel, with signs of sub-epidermal abscess and infection tracking down the
foot (a); heel at first assessment, following surgical debridement as an inpatient, care continuing in nursing home with
Octenilin, topical antibiotics, padding and elevation (b); wound 6 months after initial presentation, post surgical
debridement, healing with continuing care (c); 9 months after the original presentation, the wound healed (d).

 Chronic wound bed preparation using a cleansing solution - Scientific Figure on ResearchGate. Available from:
https://www.researchgate.net/figure/Case-study-1-Pressure-ulcer-on-patients-right-heel-with-signs-of-sub-epidermal-
abscess_fig2_279303247 [accessed 5 Feb, 2019]
 Infectii asociate abordului vascular sau monitorizarii
Infecție locală asociată CVC- cateter venos central
(nicio hemocultură pozitivă)
 puroi/inflamație la locul de inserție sau la nivelul
canalului
Infecție sistemică asociată CVC (nicio hemocultură
pozitivă)
 semnele clinice se ameliorează în termen de 48 de ore
de la îndepărtarea cateterului
Bacteriemie asociată CVC confirmată microbiologic
 bacteriemie apărută la 48 de ore înainte sau după
îndepărtarea cateterului
 ȘI cultură pozitivă cu același microorganism
 Ordin nr. 916/2006 din 27/07/2006 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 759 din
06/09/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor
nosocomiale în unităţile sanitare

Atributiile asistentului medical

 “implementează practicile de îngrijire a pacienţilor în vederea controlului infecţiilor;
 se familiarizează cu practicile de prevenire a apariţiei şi răspândirii infecţiilor şi aplicarea practicilor
adecvate pe toată durata internării pacienţilor;
 menţine igiena, conform politicilor spitalului şi practicilor de îngrijire adecvate din salon;
 monitorizează tehnicile aseptice, inclusiv spălarea pe mâini şi utilizarea izolării;
 informează cu promptitudine medicul de gardă în legătură cu apariţia semnelor de infecţie la unul
dintre pacienţii aflaţi în îngrijirea sa;
 iniţiază izolarea pacientului şi comandă obţinerea specimenelor de la toţi pacienţii care prezintă
semne ale unei boli transmisibile, atunci când medicul nu este momentan disponibil;
 limitează expunerea pacientului la infecţii provenite de la vizitatori, personalul spitalului, alţi pacienţi
sau echipamentul utilizat pentru diagnosticare;
 menţine o rezervă asigurată şi adecvată de materiale pentru salonul respectiv, medicamente şi alte
materiale necesare îngrijirii pacientului;
 identifică infecţiile nosocomiale;
 investighează tipul de infecţie şi agentul patogen, împreună cu medicul curant;
 participă la pregătirea personalului;
 participă la investigarea epidemiilor;
 asigură comunicarea cu instituţiile de sănătate publică şi cu alte autorităţi, unde este cazul.”