HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ANAMNESIS
Fecha: 15/07/2016 Hora: 7: 20 pm
Al Servicio de: Pediatría
Procedencia: Trujillo
Fecha de la evaluación de la Historia
clínica: 18/07/2016
Anamnesis: Indirecta y Confiable
 Informante: Dalila Pizan
Fernández
 Parentesco: Madre
 Edad: 41 años
 Grado de instrucción: secundaria
completa
FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos: T.P,F

 Edad: 5 años
 Sexo: Masculino.
 Raza: Mestizo.
 Religión: Católica
 Fecha y lugar de nacimiento: 12/01/11– Trujillo.
 Domicilio: MZ: W Lt: 8 B. Urb. Covicorti - Trujillo
 Fecha de ingreso: 13/06/11
 ANAMNESIS
MOLESTIA PRINCIPAL: Dificultad respiratoria

T.E.: 3 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

 Paciente de sexo masculino de 5 años de edad, con

Diagnostico de Asma bronquial y con tratamiento
de Salbutamol inhalatorio refiere que desde hace 3
días presenta, presento lagrimeo y picazón en los
ojos el cual aumento de intensidad conforme
pasaron las horas sumándose a esto tos seca
recurrente que aumenta de intensidad conforme
pasaron las horas el cual limita las actividades del
paciente
Agregándose aumento en la respiración en el cual la
madre lo trata con salbutamol inhalatorio 2 puff cada
2 h durante las primeras 6 horas sin mejoría alguna
.Intensificándose los síntomas y observando el
hundimiento de la piel del pecho y dificultad para
respirar. Por el cual la madre lo trae a emergencia de
Hospital regional docente de Trujillo.
Actualmente en el paciente persiste la Tos seca de
moderada intensidad .
 Funciones Biológicas

- Apetito: disminuido.
- Sed: Conservada
- Sueño conservado.
- Deposiciones: 1 a 2 veces al día.
- Orina: 3 a 4 veces al día.
 ANTECEDENTES

 Fisiológicos:
* Prenatales: * Natales:
- Gestación Numero : 04 - Parto por cesárea en
- Duración 37 semanas. Hospital regional de Trujillo.
- Edad de la Madre: 35
años. - Edad gestacional: 37
- Controlada durante el
semanas
embarazo.
Peso RN: 3.500 gr
- Complicaciones:
Talla RN: 52 cm
Preclampsia
APGAR 1’: 9 puntos
APGAR 5’: 9 puntos
Necesidad de reanimación:
NO
 ANTECEDENTES
 Fisiológicos:
* Postnatales:
- Lactancia materna (Hasta el 1 y 6 meses).
Dieta actual:
 Desayuno: 2 pan + 1 taza de avena o chufla + 1 huevo frito, mantequilla o
mermelada.
 Almuerzo: pollo 125 g, pescado, arroz 1 taza , menestras, verduras y Jugo
natural.
 Tarde: Fruta
 Cena: Vaso de leche + 2 panes
 - Vacunas:
* BCG, HVB, antineumocócica (3 dosis), Antipolio (2 dosis), Pentavalente(3 dosis) y
Rotavirus (2 dosis)
 DESARROLLO
 Motor grueso: Sienta (6 meses) Camina (1 año, 3 meses)
 Motor fino: Usa pinza para coger lápiz de color, trazos fuertes y coordinación.
 Lenguaje: Articulo palabra al 1 años 8 meses
 ANTECEDENTES
 Familiares:

- Padre: Alérgico
- Hermana: Asma bronquial.

 Patológicos:

- 2 episodio de Crisis asmática

 ANTECEDENTES
 Modo de Vida.

- 4 Hermanos.

- Vive en casa propia, 1 piso, 5 habitaciones, servicios básicos todo el

día, recolección de basura todos los días.
EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES

FR: 20 rpm
FC: 84 lpm
PA: 110/60
SaO2: 98 %
Tº: 37.7 ºC

SOMATOMETRIA

PESO: 23 kg
TALLA: 1. 16 cm
IMC: 17
Apreciación general
Paciente varón, en posición preferencial, respira
espontáneamente y regular estado de hidratado y nutrido para
su edad.
PIEL: Normotérmica, llenado capilar > 2 “ , palidez (+/+++
OIDO: Pabellones auriculares simétricos y alienados con buena
implantación.
- Derecho: Se observa cerumen en conducto auditivo
externo.
- Izquierdo: Membrana timpánica transparente , buen brillo y
presenta reflejo luminoso sin la presencia de eritema.
NARIZ: Tiene forma piramidal, mediana con tabique central y
fosas nasales simétricas, permeables. Mucosa nasal rosada sin la
presencia de secreciones
BOCA Y OROFARINGE : Mucosa color rosada, lisa, brillosa,
húmeda y delgada. Amígdalas de tamaño adecuado, úvula
central.
 Examen regional y de sistemas

Pulmones
Tórax cilíndrico, sin deformaciones, desarrollo muscular
conservado, hemitórax simétricos. No presenta retracciones en el
tórax, relación inspiración < espiración, respiración torácica,
amplitud, rítmico y frecuencia de 20 respiraciones por minuto. A
la palpación Frémito vocal conservado en ambos campos
pulmonares, expansión conservada y simétrica en ambos
campos pulmonares. No dolor a la palpación. En la percusión
presenta resonancia conservada en ambos campos pulmonares
y a la auscultación tiene buen pasaje del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares con la presencia de sibilancias
espiratorias.
III. APRECIACION
DIAGNOSTICA
DATOS BASICOS

1. VARON
2. EDAD 5 AÑOS
3. T.E: 3 DIAS
4. CURSO: PROGRESIVO
5. DIFICULTAD RESPIRATORIA
6. TOS SECA
7. Respiración rápida
8. Retracciones intercostales y subcostales.
9. AUSCULTACION : SIBILANTES ESPIRATORIOS
10. DIAGNOSTICO DE ASMA BRONQUIAL
 Hipótesis diagnostica

- Insuficiencia respiratoria Aguda

- Dx. Asma Bronquial
- Crisis asmática severa
 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
DIANÓSTICO NUTRICIONAL:
 Relación Peso/ talla: >percentil 85
 IMC: 17.14 Kg/m2 >percentil 85
 NORMAL
Plan diagnostico
Plan terapéutico
 INDICACIONES
- Reposo 45ª.
- Dieta completa
- CFV 4 H
- Oxigeno con mascara Venturi para mantener Sato2 > 93 %
- Dextrosa 5 % 1 00000 Nacl 2 % 20 cc 14,9 % 10 cc: 15 00 cc2 /x: 20
gotas
- Salbutamol 0.6 ml + 3.4 ml SS /2 h
- Bromuro de ipatropio 6 puff c/ 30 min
- Hidrocortisona 25 mg ev c/6h ------- Prednisona 25 mg c/ 24 h
- Sulfato de Magnesio (20%) 1 gr diluido con cloruro de sodio pasar en
20 min

ALTA: Salbutamol 2 puff c/ 6 h x 4 días

Prednisona 25mg c/24 por dos dias
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
 Plan educacional
Prevención primaria

• Evite el hábito tabáquico y la exposición al humo de tabaco ambiental

particularmente durante el embarazo e infancia (nivel de evidencia B).
Elimine el hábito tabáquico en los lugares de trabajo (nivel de evidencia
B).
• Evite las condiciones húmedas en el hogar (nivel de evidencia C), y
reduzca los polutantes aéreos intradomiciliarios (nivel de evidencia C).
• Se recomienda que los lactantes reciban alimentación materna hasta
los 6 meses de edad (nivel de evidencia B).
• No se requiere una dieta especial para la madre que está en lactancia
(nivel de evidencia A).
• Evite los agentes sensibilizantes e irritantes en los ambientes
ocupacionales (nivel de evidencia
C).
 PREVENCION SECUNDARIA

Trate el eccema atópico con farmacoterapia sistémica para prevenir una alergia
respiratoria (nivel de evidencia D).
• Trate las enfermedades de las vías aéreas superiores (por ejemplo rinitis
alérgica) para reducir el riesgo de desarrollo de asma (nivel de evidencia D).
• En niños pequeños ya sensibilizados a los ácaros del polvo de habitación,
mascotas y cucarachas, la exposición deberá reducirse o evitarse para prevenir
el inicio de una enfermedad respiratoria (nivel de evidencia B).
• Retire a los empleados de su ambiente de trabajo si ellos han desarrollado
síntomas producidos por una sensibilización alérgica ocupacional (nivel de
evidencia B).
 PREVENCION TERCIARIA

• Lactantes con alergia a la leche de vaca deben evitar las proteínas de este tipo de leche.
Emplee fórmulas hipoalergénicas si están disponibles (nivel de evidencia B).
• En pacientes con asma alérgico, sensibilizados a alérgenos intradomiciliarios (ácaros del
polvo, cucarachas, caspas de animales), la exposición debe eliminarse o reducirse
drásticamente con el fin de obtener el control de los síntomas y prevenir exacerbaciones.
Las fundas impermeables para colchones y almohadas son particularmente útiles en los
enfermos sensibilizados a los ácaros (nivel de evidencia
B).
• En pacientes sensibles al ácido acetil-salicílico y a antiinflamatorios no esteroidales
(AINES), deben evitarse estrictamente estos medicamentos (nivel de evidencia B).
• Los enfermos con reacciones anafilácticas, deben ser educados a reconocer el alérgeno
desencadenante y las consecuencias de una nueva exposición (nivel de evidencia A).