Sunteți pe pagina 1din 33

Geriatrie, gerontologie, îngrijirea

calificată a vârstnicului
Conf .Dr Ana Capisizu
Clinica de geriatrie si gerontologie
UMF Carol Davila
FMAM
Cursul 13
Particularitati de patologie,
farmacoterapie si ingrijire in geriatrie in
patologia hematologica si metabolica:
Diabetul zaharat
Anemiile la varstnici
Leucemia limfocitara cronica
Dislipidemiile
Obezitatea
Sindromul metabolic
DIABETUL ZAHARAT

• Se defineste ca o afectiune cronica ce se


caracterizeaza printr-o hiperglicemie persistenta.
• La varsta a treia - 95% -diabet tip 2 insulino-
independenti.
• Diabetul aparut la varstnici se numeste diabet de
maturitate si este de cele mai multe ori
asimptomatic
• de aceea este necesar controlul glicemiei macar o
data pe an.
Diabetul zaharat
Diagnosticul de diabet: glicemia este> 140mg.% la
cateva probe succesive.
Semnele clinice clasice:
• poliurie, polidipsie si polifagie nu sunt specifice
• Scaderea ponderala si scaderea rezistentei la infectii
• tahicardia de repaus
• senzatia de plenitudine
• vindecarea intarziata a plagilor
Evolutia este cronica, lunga si fara evenimente
dramatice.
Complicatiile diabetului : stari confuzionale si
comatoase.
Coma prin acidoza
• apare la diabetici prin erori de dieta sau tratament sau a unor
boli intercurente.
Semne clinice:
• Respiratia Kussmaul
• Miros de acetona
• Hipotonie musculara
• Areflexie miotatica hipotensiune oculara( ochi moi)
Biochimic: hiperglicemie, cetonurie, glicozurie, acidoza
Tratamentul consta in insulinoterapie, hidratare, reechilibrare
hidroelectrolitica, masuri de ordin general( sondare, evitarea
escarelor).
Coma hiperosmolara
• cauzata de pierderile de lichid prin diaree sau diuretice
administrate necontrolat.
Semnele clinice sunt respiratia Kussmaul, hipertermie, contractii
generalizate, lipsind mirosul de acetona.

Biochimic: hiperglicemie mare, glicozurie marcata,


hipernatriemie, hiperosmolaritate(>350mosmol/kg).

Tratamentul in regim de urgenta consta in hidratare masiva: sol.


NaCl1000ml/ora 2-3 ore, insulinoterapie cu doze ceva mai
mici pentru ca raspunsul la insulina in aceste come este mai
rapid si exista riscul de producerea edemului cerebral.
Masurile generale sunt la fel ca si in cazul de mai sus.

Prognosticul la acesti pacienti este grav cu o rata de deces


crescuta(30-35%).
Coma lactacidozica
Cauze:
• stari infectioase
• hipoxii cardiace
• insuficiente respiratorii
• dupa tratament cu biguanide.
Simptomatologie si analize:
• Mirosul acidozic este prezent iar biochimic se intalneste
o hiperglicemie moderata, acidoza marcata, cetonurie
moderata, lactati in sange.
Tratamentul reprezinta o urgenta si consta in hidratare,
reechilibrare hidroelectrolitica, insulinoterapie,
corticoterpie pentru a preintampina colapsul circulator.
Coma hipoglicemica( insulinica)
• poate surveni la un diabetic prin exces de
madicatie antidiabetica.
Semnele clinice :
• Transpiratii reci, profuze
• Paloare
• Tahicardie
• lipsa mirosului de acetona.
Tratamnetul consta in PEV de glucoza 33% pana
isi revine pacientul.
Tratamentul de baza in diabetul zaharat
Urmareste:
• Disparitia glicozuriei
• Normalizarea glicemiei
• Normalizare greutatii corporale
• Normalizare lipidemiei
Regimul alimentar este de baza si este in functie de greutatea
corporala a pacientului. Aportul caloric difera in functie de
activitatea zilnica fizica.
• Medicamentele folosite sunt ADO; biguanidele si
sulfonamidele.
• Insulinoterapia cu insulina rapida sau lenta este unul din
tratamentele cu mare atentie de urmarit.
• Monitorizarea glicemiei si tratamentul gratuit la Centrul de
diabet, sub indrumarea unui specialist diabetolog reprezinta
un program de sanatate al populatiei.
Complicatiile cronice
• de lunga durata, care reprezinta markeri ai stadiului
si evolutiei diabetului:
• Retinopatia diabetica
• Angiopatia diabetica
• Polineuropatia diabetica
• Arterita membrelor inferioare
• Vezica neurogena
• Artropatii
• Mal perforant
• Infectii si suprainfectii la toate nivelele datorita
scaderii frezistentei prin deficienta imunologica.
Homeostazia sanguina in geriatrie
• Spre deosebire de alte organe homeostazia sanguina se
mentine relativ stabila la personele varstnice.

Imbatranirea nu influenteaza mentinerea constanta a


• echilibrului plasmatic
• a echilibrului acido-bazic,
• echilibrului hidroelectrolitic
• morfologia tesutului sanguin.

Modificarile care pot fi detectate sunt minime si nu perturba


functionalitatea sangelui.
Modificari ale homeostaziei la varstnici
• Deshidratarea de imbatranire -afecteaza usor echilibrul acido-
bazic intracelular
• Disproteinemia usoara prin scaderea serumalbuminelor si
cresterea globulinelor serice
• Cresterea nivelului plasmatic al lipidelor
• Scaderea usoara a numarului de hematii, a hematocritului si
concentartia de hemoglobina
• Hipoplazie a maduvei hematogene prin dezvoltarea in exces a
maduvei grase

Printre bolile sangelui intalnite la varsta a treia se intalnesc:


• Anemiile
• Leucemia limfocitara cronica
• Paraproteinemiile(disglobulinemiile monoclonale,Boala
Waldenstrom )
Anemia
Definitie= OMS- concentraţia de hemoglobină (Hb) <12 g/dl
pentru femei şi <13 g/dl pentru bărbaţi.
Frecvenţa crescută-la pacienţi spitalizaţi şi la vârstnici
avansaţi în vârstă.
este mai frecventă la bărbaţi, decât la femei.
La peste două treimi dintre pacienţii în vârstă -două cauze
majore: deficite nutriţionale şi anemia din bolile
cronice
Aproximativ o treime dintre anemii rămân neexplicate,
patogenia acestora fiind complexă.
este cea mai frecventă boală hematologică întâlnită la vârstnic
(10-20%)
Reprezintă o urgenţă geriatrică prin faptul că poate decompensa
şi agrava boli concomitente: insuficienta cardiaca,
hipotensiunea ortostatica,tulburarile cognitiv
Cauzele anemiei la varstnici
1. bolile cronice
2. deficitul de fier (maduva spinarii necesita fier pentru a
sintetiza hematii)
3. deficienţa de vitamina B12
4. deficienţa de folat
5. sangerari externe (hemoragii) cauzate de hemoragii GI
6. sindromul mielodisplazic
7. boli renale (rinichii ofera suport vital maduvei spinarii in
procesul de creare a hematiilor)
8. nutritie deficitara (vitaminele si mineralele sunt vitale pentru
sintetizarea hematiilor)
9. alcoolismul (implica scaderea numarului de vitamine si
minerale).
Simptomele clinice – anemie
sunt nespecifice
• Oboseală
• Cefalee
• Slăbiciune
• Stari lipotimice
• ameţeli /Vertij
• Dispnee
• scurtarea duratei
respiraţiilor
• Dureri digestive
• depresie
• Subicter sau chiar icter
• Tulburari de
• paloare, unghii friabile
comportament si /sau
• dureri toracice obnubilare
• răcirea mâinilor şi a • Stari confuzionale
picioarelor
• bătăi neregulate ale inimii.
Tipuri de anemii
• anemiile datorate hemoragiilor: se pierde o cantitate mare de sange si
organismul nu poate compensa aceasta pierdere; Neoplaziile digestive
(cancerele) sau ulcerul determina pierderi de sange si instalarea in timp a
unei anemii.- anemie microcitara
• anemiile datorate lipsei de fier: fierul joaca 2 roluri importante-este
necesar pentru producerea la nivelul maduvei osoase a globulelor rosii, si
reprezinta o componenta importanta a hemoglobinei; astfel ca lipsa
acestuia duce la aparitia anemiei feriprive = pierderi cronice de sange
(hemoroizi, polipi intestinali, cancer colonic, ulcer)= anemie microcitara
• anemiile datorate lipsei de vitamina B12 sia sau folatilor : cunoscute sub
numele de anemii pernicioase, pot fi produse de o absorbtie deficitara la
nivelul stomacului a vitaminei B12. Acidul folic reprezinta o alta forma a
vitaminei B12 si anemia poate fi cunoscuta sub numele de anemie prin
deficit de acid folic= anemie macrocitara
Tipuri de anemii
• anemiile datorate nutritiei inadecvate: vitaminele si mineralele joaca un
rol important in formarea celulelor rosii, iar fierul, acidul folic si vitamina
B12 sunt importante in formarea hemoglobinei anemie macrocitara
• anemiile din bolile renale: rinichii sunt responsabili de secretia unui
hormon numit eritropoietina ce intervina in productia de globule rosii; in
bolile renale cronice productia acestui hormon este redusa si astfel scade
si numarul celulelor rosii.
• anemiile datorate consumului excesiv de alcool: in aparitia acestui tip de
anemie intervine atat lipsa de vitamine si minerale cat si actiunea toxica a
alcoolului asupra maduvei osoase ce in timp determina scaderea
productiei de globule rosii.
• anemia cu celule in forma de secera sau siclemia- in acest tip de anemie
celule rosii au forma de secera, este o forma de anemie ereditara datorata
producerii unui tip anormal de hemoglobina. Datorita acestei forme,
globulele rosii sunt distruse mai repede la trecerea prin capilare.
Tipuri de anemii
• talasemia: este o boala ereditara cauzata de producerea insuficienta de
hemoglobina; pentru transmiterea bolii la copil, gena anormala trebuie sa
se gasesca la ambii parinti.
• anemiile datorate unor medicamente: multe medicamente pot provoca
instalarea unei anemii cauza fiind diferita in functie de medicament(
hemoliza, toxicitate a maduvei osoase). Printre medicamentele care
determina anemii se numara: unele antibiotice (penicilina)
antihistaminicele, chimioterapicele. Algocalminul se afla si el in aceasta
categorie, intrucat determina aplazie medulara, motiv pentru care s-a
hotarat eliberarea acestuia din farmacii doar pe baza prescriptiei
medicale.
• anemia aplastica: acest tip de anemie potential fatala este cauzata de
scaderea capacitatii maduvei osoase de a produce toate cele trei tipuri de
celule sangvine - eritrocite, leucocite si plachete sangvine.
• anemia hemolitica: se produce distructia precoce a eritrocitelor,maduva
spinarii fiind incapabila sa compenseze pierderea de eritrocite.
Investigatiile paraclinice
• Numar eritrocite < 4,2 milioane pe 1mmc la barbati si < 3.7 milioane pe
1mmc la femei
• Hemoglobina< 13 g/100 ml la barbati si 11 g/100ml la feme
• numarul de reticulocite
• fierul seric si feritina serica
• vitamine B din sange
• electroforeza hemoglobinei.
• Determinarea indicilor eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM),
concentratia medie a hemoglobinei eritrocitare (MCHC), cantitatea medie
de hemoglobina pe eritrocit (MCH)

Pentru determinarea cauzei anemiei se pot efectua o serie de teste si


investigatii:|
• teste ale functiei rinichilor
• teste ale materiilor fecale pentru depistarea eventualelor hemoragi
• endoscopia digestiva superioara sau inferioara
• teste ale maduvei osoase
Anemia feripriva este cea mai
frecventa la varsta a treia.
Cauzele producerii acesteia sunt de obicei hemoragiile mici
cronice, oculte ( herniile hiatale, gastritele hemoragice,
diverticuloza colonica).
Tabloul clinic se instaleaza lent, progresiv,iar semnele clinice
apar de-abia cand Hb. < 9gr.
Tratamentul consta in primul rand tratamentul cauzei anemiei si
apoi aportul de fier in doza de 300mg. /zi este foarte necesar.
Absorbtia fierului este ameliorata de administrarea vit. C 600-
1000mg/zi.
• Tratamentul dureaza pana ce Hb. ajunge la valorile normale.
Dupa 7-10 zile de tratament se produce un raspuns
reticulocitar maximal.
• In cazul anemiilor severe de <6gr. este necesar tratamentul cu
transfuzie de masa eritrocitara.
Anemia prin scaderea producerii de hematii
( hipoproliferative, aplastice)
• Apare in contextul unei pancitopenii senile.
• cauze de producere - de origine exogena:
medicamente, infectii, radiatii, boli imunologice,
toxice, in cazul IRC cand Cl. Creatininei scade
<45ml/min.
• Prognosticul este rezervat datorita complicatiilor
infectioase.
• Tratamentul este cel de combatere a factorilor de
risc.
• Corticoizii sau imunosupresorii pot fi incercati cu rezultate
variabile.
• In cazul IRC se incearca un tratament cu eritropoetina iv.
Anemiile megaloblastice
Sunt anemii hipercrome cu hematii macrocitare si deformate.
Sunt insotite de trombocitopenie, reticulocitopenie iar in
maduva se intalneste hiperplazie eritroblastica – megalocite

Cauza cea mai frecventa este deficitul de Vit. B12 sau de folati

Tabloul clinic este format de mai multe sindroame:


1. Digestiv: anorexie, glosita, constipatie, dureri abdominale.
2. Hepatosplenomegalie
3. Neurologic: polinevrita, tulb. Piramidale, confuzie, sd. Psiho-
organic care merge pana la dementa
4. Cardiac: semne de insuficienta cardiaca

Tratamentul consta in aport de vit. B12 sau acidfolic.


Leucemia limfocitara cronica
• Este o boala cu evolutie lenta, la inceput asimptomatica.
Tabloul clinic cuprinde :
• adenopatie si splenomegalie ? hepatomegalie
• astenie marcata
• fatigabilitate
• somnolenta
• tulburari de comportament
• confuzie
Tabloul hematologic se compune din :
• limfocitoza 5000-15000/mm3
• trombocitoza>100.000/mm3
• anemie hemolitica Hb.<11gr.
Tratamentul consta in imunoglobuline-400mg/kg., sau
chimioterapie citostatica( leukeran).
Boala Waldenstrom
• are tabloul unei leucemii limfocitare cu prezenta
semnificativa de plasmocite si cu paraproteinemie
caracteristica in ser asemantoare proteinei Bence-
Jones din Mielomul multiplu.
Tabloul clinic se manifesta prin
• sd. hemoragipar
• epistaxis datorat tromocitopeniei
• adenopatie
• hepatosplenomegalie.
Dislipidemiile
• ca tulburări, atât cantitative cât şi calitative, ale
metabolismului lipoproteinelor plasmatice.
• Dislipidemiile reprezintă un important factor de risc
cardiovascular.
• Parametrii consideraţi cei mai semnificativi în dezvoltarea
aterosclerozei sunt:
• creşterea colesterolului creşterea colesterolului total seric
peste 200 mg/dl),
• creşterea LDL-colesterolului
• scăderea HDL-colesterolului high density lipoproteins sub 40
mg/dl la bărbaţi şi sub 50 mg/dl la femei.
• creşterea trigliceridelor(creşterea trigliceridelor serice peste
150mg/dl)
Nivelul plasmatic al lipoproteinelor
Factori de influenta
• vârsta;
• zestrea genetică;
• dieta bogată în grăsimi per total, şi în grăsimi saturate şi colesterol, în
special;
• greutatea corporală (obezitatea predispune individul la dislipidemii);
• activitatea fizică (sedentarismul determină dislipidemie);
• anumite boli (diabetul zaharat, afecţiuni tiroidiene, boli hepatice şi renale,
infecţia cu virusul imunodeficienţei umane - HIV);
• unele medicamente (hormoni steroizi, anticoncepţionale orale, diuretice,
beta blocante);
• consumul de alcool (consumul de alcool în exces predispune la
hipertrigliceridemie).
Măsuri privind modul de viaţă pentru a reduce grăsimile în
sînge şi riscul cardiovascular
• Renunţarea la fumat
• dietă sănătoasă va include o varietate largă de alimente:
• ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal-consum de
fructe, legume, cereale şi pâine integrală, peşte, carne slabă şi produse
lactate degresate
• înlocuirea grăsimilor saturate (animaliere) cu grăsimi mono- şi
polinesaturate (vegetale şi marine)
• reducerea aportului de sare sub 6 g/zi
• Exerciţiul fizic moderat la aer curat de cel puţin 30 de minute pe zi, nu mai
rar de 3 zile în săptămână
• Greutatea corporeală: reducerea greutăţii corpului pentru păstrarea
indicelui de masă corporală IMC <25 kg/m2 şi circumferinţa taliei = 80-88
cm la femei şi 94-102 cm la bărbaţi
• Valorile tensiunii arteriale trebuie menţinute sub 140/90 mm Hg
• Glicemia trebuie să fie menţinută sub 120 mg%
• Reducerea cantităţii de alcool (o cantitate mare de alcool se consideră mai
mult de 21 de unităţi pe săptămînă, pentru bărbaţi, şi 14 unităţi pe
săptămînă, pentru femei).
Obezitatea
• o boală definită prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului
adipos.
• În ultimele decenii, obezitatea a atins la nivel mondial proporţii de
epidemie.
• În România prevalenţa obezităţii este de 20% din populaţia adultă
• prevalenţa obezităţii- mai mare la femei decât la bărbaţi.
• Obezitatea dispusă la nivel abdominal reprezintă un factor de risc pentru
afecţiuni precum dislipidemiile, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat.
• Aceste afecţiuni sunt, la rândul lor, factori de risc pentru bolile cardio-
vasculare, principala cauză mortalitate şi morbiditate în ţara noastră.

Principalele strategii nutriţionale folosite în practica clinică pentru indivizii cu


obezitate şi dislipidemie asociată- planuri/intervenţii nutriţionale pot fi
împărţite în două categorii:
• diete concepute pentru scăderea în greutate;
• diete concepute pentru reducerea factorilor de risc aterogen.
Obezitatea
• Diete cu conţinut scăzut în glucide/carbohidraţi- Robert Atkins
• Diete cu conţinut scăzut în grăsimi/lipide.
• Diete cu conţinut moderat în glucide şi crescut în proteine
• Dieta Mediteraneană
• alimente derivate din plante( fructele, legumele, cereale, cartofi,
leguminoase uscate, nuci);
• peşte şi pui;
• până la patru ouă/săptămână;
• alimentele sunt nerafinate, minim procesate;
• derivate lactate consumate zilnic în cantităţi moderate/mari;
• vin roşu în cantitate mică/moderată la mesele principale;
• uleiul de măsline este principala sursă de grăsimi;
• consumul rar/inconstant de carne roşie;
• desertul compus doar din fructe proaspete.
Sindromul metabolic (SM)
• este asociat cu un risc crescut pentru dezvoltarea
bolilor cardiovasculare și a diabetului zaharat de tip
2.
• Obezitatea centrală și rezistența la insulină sunt
considerate a reprezenta factori comuni care stau la
baza sindromului metabolic.

Diagnosticul de sindrom metabolic :


• Circumferința taliei
• Tensiunea arterială
• Glicemia
• Dislipidemia .
Sindromul metabolic
Federaţia Internaţională de Diabet în aprilie 2005
• Pentru ca o persoană să fie definită ca având SM
necesită prezenţa de 1factor obligator + alți 2 factori
suplimentari:
• obezitate centrală măsurată prin circumferința
abdominală plus două din următoarele patru factori
suplimentari:
• hipertrigliceridemie,
• HDL-C redus,
• hipertensiune arterială,
• cresterea a jeun a glucozei.
Abordarea terapeutică a SM
• regim alimentar specific -dieta mediteraneană: cu 50% -60% carbohidrati,
15% proteine, < 30% grăsime, adică bogată în cereale integrale, fructe,
legume, leguminoase, nuci, şi ulei de măsline
Terapia medicamentoasă
• statine care au drept efect normalizarea valorilor colesterolului total și
reducerea LDL-colesterol și al căror rol antiinflamator este deja
binecunoscut
• Utilizarea concomitentă a fibraţilor ar putea fi atractive pentru acei
pacienți a căror LDL-C este controlat de terapia cu statine, dar a căror HDL-
C şi/ sau trigliceride sunt încă inadecvate.
• tiazolidindionele cu rol antiinflamator cu efecte mai ales pe musculatura
scheletică care are un rol important în acțiunea insulinei si de prevenirea
apariției de diabet zaharat tip 2, la pacienții cu toleranță scăzută la glucoză
(TSG).