Sunteți pe pagina 1din 89

Hipertensiunea arterială

Profesor
dr. Liviu Grib
Epidemiologie
Prevalența HTA, estimată la nivel mondial, este de aproximativ
1 miliard de indivizi/an.
Mortalitatea – 7,1 milioane decese/an.

Conform OMS hipertensiunea arterială reprezintă, prin


consecințele sale, principala cauză de mortalitate în întreaga
lume.

Hipertensiunea este dfinită ca valori ale TAS ≥ 140 mmHg


și/sau ale TAD ≥90 mmHg, avînd ca bază dovezile din trialurile
controlate randomizate în care pacienţii cu aceste valori tensionale
obţinute sub tratament au beneficii.
Definiția și clasificarea
nivelurilor TA de oficiu (mmHg)
Categoria Sistolica Diastolica
Optimala < 120 si < 80
Normala 120 – 129 si/sau 80 – 84
Inalt normala 130 – 139 si/sau 85 – 89
HTA grad 1 140 – 159 si/sau 90 – 99
HTA grad 2 160 – 179 si/sau 100 – 109
HTA grad 3 ≥ 180 si/sau ≥ 110
HTA sistolica izolata ≥ 140 si < 90

• Categoria TA este definita ca nivelul cel mai inalt al TA, sistolic sau diastolic
• HTA sistolica izolata este gradata in 1, 2, sau 3 conform valorilor TAS in
diapazoanele indicate
• TA de oficiu este media cel putin a 2 masurari a TA, la 1 – 2 min distanta, dupa ce
pacientul a stat asezat 3 – 5 min, cel putin la 2 vizite
TA este forța pe care o exercită curgerea pulsatilă a sîngelui la
nivelul pereților arteriali si totodată factorul care determină
propulsia sângelui în sistemul circulator, asigurând perfuzia
normală a țesuturilor.

TA sistolică (TAS) reprezinta valoarea maximă a TA atinse în


cursul sistolei ventriculare iar TA diastolică (TAD), valoarea
minimă a TA corespunzătoare diastolei ventriculare.

TAS depinde de:


 Volumul sistolic
 Viteza de ejecție
 Elasticitatea aortei

Creșterea TA sistolice este determinată de:


- creșterea volumului sistolic sau a vitezei de ejecție
- scăderea elasticității aortei.
Creșterea rigidității vaselor mari la vîrstnici
determină HTA sistolică izolată.
TAD depinde de:

 Rezistența periferică totală (RPT) sau rezistența


vasculară periferică(RVP), determinată în
principal de rezistența de la nivelul arteriolelor si
care corelează direct proporțional cu vîscozitatea
sanguină și lungimea sistemului arterial
(constante) și respectiv, invers proportional cu
raza vaselor.

Creșterea TA diastolice este determinată de:


- creșterea RPT
Determinanții majori ai presiunii arteriale medii (PAM) sunt:
 Debitul cardiac (DC)
 Rezistența vasculară periferică (RVP) sau rezistența periferică
totală(RPT)
PAM = DC X RVP

Controlul DC
Determinanții majori ai DC sunt:
 Inotropismul (contractilitatea)
 Frecvența cardiacă (FC)
 Presarcina (volumul end-diastolic, VED)
 Postsarcina (RVP)

HTA prin creșterea DC este dată de:


↑contractilității și a FC (prin stimulare beta-adrenergică)
↑ presarcinii prin ↑întoarcerii venoase secundara:
↑ volemiei (bilanț pozitiv al Na+-ului și apei)
↑tonusului venos (stimularea alfa-adrenergică)
Controlul RVP depinde de tonusul musculaturii netede
arteriolare, care este modulat de:

1. Mecanismul de autoreglare
Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul care
realizează adaptarea perfuziei la necesitățile metabolice
tisulare, în ciuda unor variații mari ale PAM (intre 60 – 180
mmHg)

2. Factori neurali= hiperactivitatea simpato-adrenergică

3. Factori hormonali/umorali:
- vasoconstrictori (endotelina, catecolaminele,
tromboxani, prostaglandinele din grupul F, angiotensina II,
serotonina)
- vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din
grupul E, kininele)
Mecanismele reglării TA:

 Reglarea pe termen scurt (minute, ore) are la bază în


principal mecanismele neurale, în timp ce reglarea pe termen
lung (zile, saptamani, luni) are la bază mecanismele
hormonal-umorale.

 Mecanismele neurale:

 Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene și aortice (zonele


cu presiune înaltă)

 Reflexe baroreceptoare cu punct de plecare atriul stâng și


circulația pulmonară- reflexe depresoare

 Reflexe chemoreceptoare- reflexe presoare:- hipoxemia,


hipercapnia, acidoza stimulează chemoreceptorii arteriali
(din sinusul carotidian si crosa aortei) ceea ce provoacă
vasoconstricție generalizată
 Mecanismele hormonale/umorale

 Sistemul renina-angiotensina- aldosteron (RAA)


clasic(sau mecanismul presor renal).
 Este principalul sistem responsabil de retenție
hidrosalină și creștere a TA.

Eliberarea de renină de la nivelul aparatul juxta-


glomerular este controlată prin 4 mecanisme:
1) Mecanismul baroreceptor
2) Mecanismul chemoreceptor
3) Mecanismul nervos
4) Mecanismul umoral (mecanism feed-back negativ)
 Sistemele renină-angiotensină locale descrise la nivel miocardic,
vascular, suprarenal și cerebral sunt responsabile de producerea de
AT-II tisulare, activarea lor este maladaptativă și contribuie
semnificativ la progresiunea HTA sau a hipertrofiei ventriculare.

 Peptidele natriuretice- reprezintă principalii factori responsabili de


contracararea efectelor sistemului RAA - diureza cu natriureza și
scăderea TA

 Peptidul atrial natriuretic(ANP, „atrial natriuretic peptide”) este


secretat la nivelul atriului drept în condițiile creșterii presiunii de
umplere a acestuia

 Peptidul natriuretic derivat din creier(BNP, „brain natriuretic


peptide”) este eliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare,
determină natriureza și diureza fiind considerat actual un marker
diagnostic și terapeutic al IC.

 Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului


vascular, determină vasodilatația
HTA primară (esențială) este plurifactorială și implică:

 Factorii genetici (contribuie cu 30 – 40%) sunt demonstrați de:

 predispoziție ereditară/istoric familial de HTA


 concordața valorilor tensionale la gemenii monozigoți (comparativ
cu cei heterozigoți)
 rasa neagră (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci și
severitatea bolii)
 sexul (sub 55 de ani, barbati > femei; peste 55 ani, femei > barbati)

HTA esențială este o afețiune poligenică ce implică defecte multiple la


nivelul genelor ce codifică sinteza:

 sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS)


 receptorilor ATII, angiotensinogenului și a reninei
 aldosteronului și a receptorilor adrenergici
 transportorilor membranari ai ionilor de calciu și sodiu (defecte
asociate cu sensibilitatea față de regimul hipersodat
Factorii de risc hipertensinogeni cuprind:

- obezitatea asociată sau nu cu


insulinorezistența/hiperinsulinism
- consumul crescut de sare
- consumul de alcool in doze mari
- sedentarismul
- intoleranta la glucoza/diabetul zaharat
- dislipidemia (hipercolesterolemia)
- stress-ul
- scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu
Patogeneza generală a HTA
Pornind de la determinațtii majori ai TA (DC si RVP), deosebim:

1. HTA de volum ( prin creșterea DC) pe seama:

 Creșterii tonusului venos via:

 Creșterea stimulării simpato-adrenergice


 Activarea excesivă a sistemului RAA

 Creșterii presarcinii via supraincarcarea lichidiană a


organismului prin:

 Aport excesiv de sodium


 Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist. RAA)
2. HTA de rezistență ( prin creșterea RVP) pe seama:

 Vasoconstricției funcționale (creșterea reversibilă a RVP)


via:

 Stimularea excesivă a sistemului RAA


 Hiperactivitatea SN simpatic
 Defecte genetice ale transportorilor de la nivelul
membranelor celulare

 Hipertrofiei vasculare structurale (creșterea ireversibila a


RVP) via:
 Toate cele de mai sus + Hiperinsulinemia asociata
obezității sau sdr. metabolic.
Sistemului renină – angiotensină – aldosteron
joacă un rol central între mecanismele hormonale implicate în patogeneza
HTA esențiale.
Renina, provine din celulele juxtaglomerulare renale, este o protează
având ca substrat angiotensinogenul produs la nivel hepatic. Prin clivarea
angiotensinogenului rezultă =>angiotensina I care sub acțiunea enzimei de
conversie a angiotensinei (ECA) duce la formarea angiotensinei II.
Angiotensina II este implicată în patogeneza HTA prin mai multe
mecanisme:
• vasoconstricție la nivelul vaselor de rezistență;
• stimularea sintezei și eliberării de aldosteron;
• stimularea reabsorbţiei tubulare de sodiu (direct sau prin intermediul
aldosteronului);
• inhibarea secreției de renină;
• efecte asupra SN: stimularea centrului setei, eliberarea de hormon
antidiuretic, creșterea tonusului simpatic;
• efect mitogen, de stimulare a hiperplaziei și hipertrofiei celulare.
Efectele angiotensinei II sunt mediate de receptorii AT-I,
responsabile de efectele fiziopatologice, mai sus menționate, și AT-II cu rol
contrareglator vasodilator, antiproliferativ și posibil antiischemic.
Reprezentarea schematică a procesului de
remodelare vasculară în prezența HTA
A
B C
perete
d

d: diametrul luminal; : diametrul peretelui arterial

A) artera normală,
B) remodelarea hipertrofică cu creșterea raportului dintre
grosimea parietală și lumenul vascular prin îngroșarea peretelui
arterial și reducerea diametrului luminal,
C) remodelarea eutrofică cu creșterea raportului dintre grosimea
parietală și diametrul luminal pe seama reducerii lumenului vascular.
Principalele complicații ale HTA la nivelul organelor:
Clase de recomandare
Clasele de Definitie Fraze sugerate
recomandare
Clasa I Evidenta si/sau acord general ca procedura sau Este recomandat / este
tratamentul precizat este benefica, utila si efectiva indicat
Clasa II Evidente in conflict si/sau divergente de opinii
despre utilitatea/eficacitatea procedurii sau
tratamentului precizat
Clasa IIa Evidenta / opinia este in favoarea utilitatii / Ar trebui considerat
eficacitatii
Clasa IIb Utilitatea / eficacitatea este bine stabilita de Poate fi considerat
evidenta / opinie
Clasa III Evidenta sau acordul general ca procedura sau Nu este recomandat
tratamentul precizat nu este util / eficace, iar in
unele cazuri poate fi daunator
Nivele de evidenta

Nivel de evidență A Date derivate din trialuri clinice multiple randomizate sau meta-
analize

Nivel de evidență B Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din
multiple studii largi non-randomizate

Nivel de evidență C Consens de opinii a experților și/sau studii mici, studii


retrospective, registre
Evaluarea diagnostică

• Evaluarea inițială diagnostică a pacientului cu HTA include:

 Confirmarea dx de HTA;
 Evaluarea riscului CV, afectarea organelor asimptomatică și condițiile
clinice concomitente;
 Detectarea cauzei HTA secundare;

• Evaluarea diagnostică necesită:

 Anamneza medicală, inclusiv familială;


 Examinarea fizică, inclusiv masurarea corectă a TA;
 Investigații de laborator si teste de diagnostic;
Recomandarile pe anamneză și examen fizic

Recomandări Clasa Nivel


Este recomandabil de a obține o anamneza medicală completă și a I C
efectua examinarea fizică la toți pacienții cu HTA pentru a verifica
diagnosticul, a determina cauza HTA secundare, inregistrarea
factorilor de risc CV și de a identifica afectarea organică si alte boli CV

Obținerea anamnezei familiale este recomandabilă pentru a investiga I B


predispoziția familială de HTA si boli CV

Este recomandabil ca tuturor paciențiilor hipertensivi să li se I B


efectueze palparea pulsului în repaus pentru a determina frecvența
cardiacă și aritmiile, în special fibrilația atrială
Evaluarea diagnostică
Masurarea TA în oficiu (1)

• TA poate fi estimată folosind un sfigmomanometru. În prezent


sînt folosite sfigmomanometrele semiautomate.

• Este preferabilă masurarea la brațul superior cu dimensiunile


manșetei adaptate la circumferința brațului.

• Trebuie efectuate cel puțin 2 masurări a TA, la 1 – 2 min diferență,


după ce pacientul a stat așezat 3 – 5 min, cu masurări adiționale
dacă primele doua sînt diferite.

• Poate fi considerată înregistrarea automată a multiplelor rezultate


ale TA cu pacientul așezat într-o cameră izolată.
Evaluarea diagnostică
Masurarea TA în oficiu (2)

• În caz de diferență a TAS >10 mmHg între brațe*, valoarea cea mai
mare aTA este luată în considerare.

• TA este luată la 1 si la 3 min după ridicarea în picioare la pacienții în


virstî, la pacienții diabetici și în alte condiții în care hipotensiunea
ortostatică poate fi frecventă sau suspectă. Hipotensiunea
ortostatică* este definită ca reducerea TAS ≥20 mmHg sau TAD ≥10
mmHg în timp de 3 min de la ridicarea în picioare.

• Frecvența cardiacă trebuie evaluată după a doua masurare a TA.

*de luat in considerare ca toate 3 variabile prezic independent riscul CV


Evaluarea diagnostică

Masurarea TA în afara oficiului:

• TA de domiciliu
• TA de ambulator
Evaluarea diagnostică
Masurarea TA în-afara-oficiului (2)

• MAATA* si MMDTA** furnizează intrucitve informative diferite


despre TA a pacientului, aceste 2 metode trebuie considerate
complementare, decit competitive sau alternative.

• TA de oficiu este de obicei mai mare decit TA de ambulator și de


domiciliu iar diferența crește cu creșterea TA de oficiu.

• Valorile pentru definirea hipertensiunii sunt diferite pentru TA de


oficiu și în afara oficiului.

* MAATA – monitorizarea ambulatorie automată a TA


** MMDTA – monitorizarea mecanică de domiciliu a TA
Definiția nivelurilor TA
de oficiu și în afara oficiului (mmHg)

Categoria Sistolica Diastolica


De oficiu ≥ 140 si/sau ≥ 90
TA de ambulator
- de zi ≥ 135 si/sau ≥ 85
- de noapte ≥ 120 si/sau ≥ 70
- 24 h ≥ 130 si/sau ≥ 80
TA de domiciliu ≥ 135 si/sau ≥ 85
Evaluarea diagnostică
MAATA

• Ratio noapte – zi: raportul între TA medie de noapte și TA medie de zi.

• Pattern-ul dipping:
Categoria Ratio noapte/zi
Non-dipping > 1.0
Dipping moderat > 0.9 si ≤ 1.0
Dipping > 0.8 si ≤ 0.9
Dipping extrem ≤ 0.8

• Indicii diagnostici adiționali așa ca variabilitatea TA, urgența hipertensivă


matinală, solicitarea hipertensivă și indicele de rigiditate arterială
ambulatorie trebuie considerate ca experimentale fără utilitate clinică de
rutină.
Evaluarea diagnostică

HTA de halat alb și HTA mascată


Definițiile conform TA de oficiu și TA în afara oficiului
(TA de ambulator sau de domiciliu)

TA de oficiu (mmHg)
Tas < 140 si Tas ≥ 140 si
TAd < 90 TAd ≥ 90

Tas < 135 si Normotensiune (NT) Hipertensiune de


TAd < 85 veridică halat alb
TA de zi de ambulator sau
de domiciliu (mmHg)
Tas ≥ 135 si Hipertensiune Hipertensiune
TAd ≥ 85 mascată susținută
Evaluarea diagnostică TA de halat alb:
Prevalența și factorii determinanți

• În baza studiilor, prevalența HTA de halat alb este în mediu


13% (interval: 9 – 16%) în populația generală și aproximativ
32% (interval: 25 – 46%) printre pacienții hipertensivi.

• Factorii determinanți ai prevalenței HTA de halat alb:

 Prevalența mai mare: vîrsta înaintată, sexul feminin, non-


fumatorii, fără afectare de organ, HTA grad I
 Prevalența mai mică: masurări repetate în oficiu a TA, HTA
grad III

• Este recomandat ca diagnosticul de HTA de halat alb sa fie


confirmat in timp de 3 – 6 luni.
Indicațiile clinice pentru masurarea TA în afara oficiului
pentru scop diagnostic (1)

Indicațiile clinice pentru MMDTA si MAATA

• Suspecția la HTA de halat alb:


- HTA grad I în oficiu;
- TA de oficiu înalta fără afectare organică asimptomatică și cu risc
total CV mic;
• Suspecția la HTA mascată:
- TA înalt normală în oficiu;
- TA de oficiu normală la pacienții cu afectare organică asimptomatică
sau cu risc total CV înalt;
• Identificarea efectului de halat alb la pacienții hipertensivi.
• Variabilitate considerabilă a TA de oficiu la aceleași vizite sau diferite.
• Hipotensiune vegetativă, posturalî, post-prandială, indusă de medicamente.
• TA de oficiu crescută sau pre-eclampsie suspectă la femeile gravide.
• Identificarea HTA rezistente adevarate și false.
Indicațiile clinice pentru măsurarea TA în afara oficiului cu
scop diagnostic (2)

Indicații specifice pentru MAATA

• Discordanță marcată între TA de oficiu și TA de


domiciliu.

• Evaluarea statusului de dipping.

• Suspecția HTA nocturne sau absența dipping-ului, la


pacienții cu apnee de somn, boală cronică a rinichiului
sau diabet zaharat.

• Evaluarea variabilității TA.


Evaluarea riscului
cardiovascular (CV)
Evaluarea riscului CV

Stratificarea riscului total CV este bazat pe:

1. Categoria TA;

2. Alți factori de risc CV;

3. Afectarea asimptomatică de organ;

4. Prezența DZ;

5. Boala CV simptomatică sau boală cronică de rinichi;


Stratificarea riscului total CV

FR – factori de risc
AO – afectare de organ
BCR – boala cronica a rinichiului
BCV – boala cardiovasculara
AOT – afectare de organ tinta
Stratificarea riscului total CV
Tensiunea arterială

• Stratificarea riscului total CV este tradițional bazat pe TA de oficiu.

• Totuși, update-ul din 2013 ia în considerare TA în afara oficiului în


modelul de stratificare a riscului:

- Pacienții cu TA de oficiu înaltă pot avea TA normală în afara


oficiului (HTA de halat alb) și riscul lor e mai mic decît riscul
in HTA sustinută.

- Pacienții cu TA de oficiu înalt normală pot avea TA crescută


în afara oficiului (HTA mascată) și riscul lor este în limita
hipertensiunii
Stratificarea riscului total CV
Factorii de risc

• Sexul masculin
• Vîrsta (≥ 55 ani la barbati; ≥ 65 ani la femei)
• Fumatul
• Dislipidemia:
- Colesterol total > 4.9 mmol/L (190 mg/dL), si/sau
- LDL-C > 3.0 mmol/L (115 mg/dL), si/sau
- HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) la barbati; < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) la femei, si/sau
- TG > 1.7 mmol/L (150 mg/dL)
• Glucoza plasmatică a jeun 5.6 – 6.9 mmol/L (102 – 125 mg/dL)
• Testul de toleranta la glucoză anormal
• Obezitate (IMC ≥ 30 kg/m2)
• Obezitate abdominală: circumferința taliei ≥ 102 cm la barbati; ≥ 88
la femei (la Caucazieni)
• Anamneză familială de boala CV prematură (< 55 ani la barbati; < 65
ani la femei)
Stratificarea riscului total CV
Afectarea de organ asimptomatică
• Puls – presiunea ≥ 60 mmHg (la virstnici).

• HVS electrocardiografic (indicele Sokolow–Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV;
indicele Cornell > 244 mm*ms), sau

• HVS electrocardiografic (indicele MVS > 115 g/m2 la barbati; > 95 g/m2 la femei)

• Îngrosarea peretelui carotid (grosimea intima–medie > 0.9 mm) sau placă

• Velocitatea undei pulsatile carotido–femorale > 10 m/s

• Indicele glezna–brat < 0.9

• Boală cronică a rinichiului stadiul 3 (RFG: 30–60 mL/min/1.73 m2)

• Microalbuminurie (30–300 mg/24h), sau ratio albumin–creatinina (30–300 mg/g


sau 3.4–34 mg/mmol) (de preferat urina matinală)
Stratificarea riscului total CV
Diabet zaharat

• Glucoza a jeun ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) la 2 masurari


repetate, si/sau

• HbA1c > 7% (53 mmol/mol), si/sau

• Glucoza post-prandială > 11.0 mmol/L (198 mg/dL)


Stratificarea riscului total CV
Boala CV sau renală

• Boala CV: stroke ischemic, hemoragie cerebrală, ictus ischemic tranzitor

• Boala cardiacă coronariană: angina, infarct miocardic, revascularizare cu


PCI sau By-pass aorto-coronarian

• Insuficiență cardiacă, inclusiv insuficiență cardiacă cu fracția de ejecție


pastrată

• Boală simptomatică a arterelor periferice ale extremităților inferioare

• Boală cronică a rinichiului stadiul 4 (RFG < 30 mL/min/1.73 m2)

• Proteinurie > 300 mg/24h

• Retinopatie avansată: hemoragii și exudate, papiloedem


Investigații de laborator și teste diagnostice

Investigațiile de laborator și testele de diagnostic trebuie să progreseze


de la cele mai simple spre cele mai complicate:

• teste de rutină;

• teste adiționale, bazate pe anamneză, examen fizic și rezultate din


testele de rutina;

• teste pentru evaluare extinsa;


Investigații de laborator și teste diagnostice
Teste de rutină

•Hemoglobina si hematocritul;
•Glucoza a jeun;
•Colesterol total, LDL – C, HDL – C;
•TG;
•Na si K;
•Acidul uric seric;
•Creatinina serică cu estimarea RFG;
•Analiza de urină: examinare microscopică, proteina urinară prin
testul cu dipstick; test pentru microalbuminurie;
•EKG in 12 derivații;
Investigații de laborator si teste diagnostice
Teste adiționale, bazate pe anamneză, examen fizic
și rezultate din testele de rutină

• Hb A1c (daca glucoza a jeun > 5.6 mmol/L (102 mg/dL) sau diagnostic
precedent de diabet zaharat).
• Proteinuria cantitativă (dacî testul cu dipstick este pozitiv),
concentrația Na si K urinar și rația lor.
• Monitorizarea 24 h a TA de domiciliu și de ambulator.
• Ecocardiograma.
• Monitorizarea Holter în caz de aritmii.
• Testul cu efort.
• Ultrasonografia arterelor carotide.
• Ultrasonografia arterei periferice / abdominale.
• Velocitatea undei pulsatile.
• Indicele glezna – braț.
• Fundoscopia.
Investigații de laborator si teste diagnostice
Evaluare extinsă

• Evaluarea afectării cerebrale, cardiace, renale, vasculare, obligatorie


în HTA rezistentă și complicată.

• Evaluarea HTA secundare cînd este sugerată de anamneză, examen


fizic, teste de rutină și adiționale.
Strategii de tratament

Modificări în stilul de viață


Strategii de tratament
Modificări în stilul de viață

• Modificarile corecte ale stilului de viață reprezintă fundamenul


pentru prevenirea HTA la fel și pentru tratamentul HTA.

• În afara efectului de micșorare a TA, modificările stilului de viață


controlează și alți factori CV și condiții clinice.

• Principalul neajuns este nivelul jos de aderență.


Recomandări pe modificări în stilul de viață

Recomandari Clasa NEa NEb

Restricția de sare pîna 5 – 6 g/zi I A B


Consum moderat de alcool nu mai mult de 20 – 30 g de I A B
etanol/zi pentru barbați și 10 – 20 g etanol/zi pentru femei
Consum crescut de vegetale, fructe și produse cu cantități I A B
mici de grăsime
Reducerea greutații cu IMC < 25 kg/m2 și a circumferinței I A B
taliei < 102 cm la barbați și < 88 cm la femei
Efort fizic regulat, cel puțin 30 min de exercițiu dinamic I A B
moderat 5 – 7 zile/sapt
Recomandați a abandona fumatul și de a oferi asistență I A B
tuturor fumatorilor
NEa - bazat pe efectul asupra TA și/sau riscului CV

NEb – bazat pe studii


Strategii de tratament

Inițierea tratamentului medicamentos antihipertensiv

“Inițierea tratamentului medicamentos antihpertensiv este


bazat pe nivelul inițial de risc cardiovascular”
Recomandări generale în inițierea tratamentului
antihipertensiv medicamentos
Recomandări Clasa Nivel
Inițierea tratamentului medicamentos este recomandata pacienților cu I A
HTA grad 2 si 3 cu orice nivel de risc CV, cîteva săptamăni după sau
simultan cu modificările în stilul de viață
Micșorarea TA cu medicamente este deasemenea recomandată cînd I B
riscul CV total este înalt din cauza afectării organice, DZ, boală
cerebrovasculară, BCR, chiar dacă HTA este de grad 1.

Inițierea tratamentului medicamentos antihipertensiv trebuie de luat în IIa B


considerare la pacienții cu HTA grad 1 cu risc mic – moderat cînd TA este
în acelaș diapazon la vizite repetate sau crescută conform criteriilor de
ambulator și rămîne la fel în pofida măsurilor de stil de viață pe un
termen rezonabil
Păna nu sunt obținute dovezile necesare, nu este recomandabil de a III A
iniția terapia medicamentoasă antihipertensivă la TA înalt normală
Țintele TA la pacienții hipertensivi

Recomandari Clasa Nivel

TA sistolică < 140 mmHg:


a) este recomandată la toți pacienții cu riscul CV mic – moderat I B
b) este recomandată pacienților cu DZ I A
c) trebuie luata în considerare la pacienții cu ictus precedent IIa B
d) trebuie luată în considerare la pacienții cu boala arterelor coronare IIa B
e) trebuie luata în considerare la pacienții cu boală cronică a rinichiului IIa B
diabetică sau non-diabetică
TA diastolică < 90 mmHg este întotdeauna recomandată, cu excepția I A
pacienților cu diabet zaharat, la care sînt recomandate valori < 85 mmHg
Strategii de tratament

• alegerea medicamentelor

•monoterapia vs terapia combinata


Contraindicațiile medicamentelor antihipertensive

Medicament Absolute Posibil


Diuretice tiazidice Guta Sindrom metabolic, Intoleranța la glucoză,
Sarcina, Hipercalciemie, Hipokaliemie
Beta-blocanți Astm Sindrom metabolic, Intoleranță la glucoză,
Bloc A-V (grad 2 sau 3) Atleți și pacienți activi fizic, BPCO (cu
excepția beta-blocanților vasodilatatori)
Antagonistii de calciu Tahiaritmii, Insuficiență cardiacă
(dihidropiridine)
Antagoniștii de calciu Bloc A-V (grad 2 sau 3)
(verapamil, diltiazem) Disfuncția severa a VS
Insuficiență cardiacă
IECA (inhibitorii enzimei de Sarcină Femei cu potențial de sarcină
conversie) Edem angioneurotic
Hiperkaliemie
Stenoză bilaterală a arterelor renale
BRA (blocanții receptorilor Sarcina, Hiperkaliemie Femei cu potențial de sarcină
de angiotensina) Stenoza bilaterala a arterelor renale
Antagoniștii receptorilor Insuficiență renală acută (RFG < 30 mL/min)
mineralocorticoizi Hiperkaliemie
Recomandări pe strategiile de tratament și
alegerea medicamentelor (2)

Recomandări Clasa Nivel


Inițierea terapiei antihipertensive cu combinare de 2 medicamente IIb C
poate fi considerată la pacienții cu TA inaltă sau cu risc CV înalt
Combinarea a 2 antagoniăti a sistemului renină – angiotensină nu III A
este recomandată
Alte combinații de medicamente trebuie de luat în considerare și IIa C
probabil sînt benefice în proporția reducerii TA. Totuși, combinațiile
care au trecut cu succes trialurile sînt de preferință
Combinațiile a 2 medicamente antihipertensive în doze fixe într-o IIb B
singură pastilă pot fi recomandate și preferate, din cauza reducerii
numarului de pastile zilnice, îmbunatățind aderența, care este mică
la pacienții cu hipertensiune
Monoterapie vs terapie combinată
Progresarea de la strategia terapeutică mai puțin
intensă spre cea mai intensă pentru a atinge ținta
TA
ALGORITMUL INIȚIERII TERAPIEI ÎN HTA (2013)

Creșterea moderată Creșterea marcată


a TA (risc CV mic- a TA (risc înalt /
moderat) foarte înalt CV)

Combinația a 2
1 medicament
medicamente

Alegerea medicamentul Combinarea


+ al 3-lea
unui alt inițial în doză inițială în doze
medicament
medicament deplină depline

monoterapie Combinația a Alegerea unei Combinația a


în doză 2 medicamente alte combinații 3 agenți în
deplină în doze depline dintre 2 agenți doze depline
Combinațiile posibile a claselor de
medicamente antihipertensive

Diuretice

Beta-blocanții Blocanții receptorilor


de angiotensină

Antagoniștii de calciu
Alte
antihipertensive

IECA
Liniile continui verzi: preferabile
Liniile intrerupte verzi: combinatii utile cu unele limite
Liniile intrerupte negre: combinatii posibile (doar AC DHP ar putea fi normal combinate cu BB)
Linia continua rosie: combinatie nerecomandata
Strategii de tratament în conditii speciale

• HTA de halat alb si mascată


• Adulți tineri
• Vîrstnici
• Femei
• Sindrom metabolic
• Diabet zaharat
• Boală cardiacă
• Boală cerebrovasculară
• Ateroscleroza, arterioscleroza si boala arterială periferică
• Nefropatie
• HTA rezistentă
• HTA renovasculară
• Apnee obstructivă de somn
• HTA malignă
HTA de halat alb si mascată

Recomandări Clasa Nivel


La hipertensivii de halat alb fără factori de risc adiționali, IIa C
intervenirea terapeutică trebuie să fie limitată la modificările de stil
de viață, însa această decizie trebuie sa fie urmată de follow-up

În HTA de halat alb cu risc CV înalt din cauza dereglărilor metabolice IIb C
sau afectare organică asimptomatică, tratamentul medicamentos
este luat în considerare adițional modificărilor de stil de viață

În HTA mascată, modificările în stilul de viață cît și tratamentul IIa C


medicamentos antihipertensiv trebuie luate în considerare, din
cauză că acest tip de HTA are risc CV similar cu HTA susținută
Adulții tineri

Recomandări Clasa Nivel


Deși lipsesc dovezi din trialuri randomizate, tratamentul - -
medicamentos antihipertensiv poate fi considerat cu prudența la
hipertensivii tineri, în special cînd sînt prezenți și alți factori de risc

Pacienții tineri cu HTA de halat alb pot fi tratați doar cu modificări - -


în stilul de viata

Lipsa dovezilor nu permite a recomanda inițierea terapiei III A


medicamentoase antihipertensive la pacienții tineri cu TAS brahială
izolată crescută, dar acestor pacienți le trebuie recomandate
modificari în stilul de viata
Vîrstnicii

Recomandari Clasa Nivel


La hipertensivii vîrstnici cu TAS ≥ 160 mmHg se recomandă reducerea TAS I A
între 150 si 140 mmHg
La pacienții vîrstnici cu vîrsta < 80 ani tratamentul antihipertensiv poate fi IIb C
considerat la valori a TAS ≥ 140 mmHg cu TAS țintă < 140 mmHg dacă
tratamentul este bine tolerat
La pacienții > 80 ani cu TAS ≥ 160 mmHg este recomandat a reduce TAS I B
între 150 mmHg si 140 mmHg
La pacienții vîrstnici fragili, este recomandat ca medicul să decidă terapia I C
antihipertensivă, bazată pe efectele clinice ale tratamentului
Continuarea tratamentului antihipertensiv bine tolerat trebuie considerat IIa C
cînd pacientul tratat devine octogenar
Toți agenții antihipertensivi pot fi recomandați la vîrstnici, deți diureticele I A
și antagonistii de calciu sînt de preferință în HTA sistolică izolată
Femei

Recomandari Clasa Nivel


În HTA severa în sarcină (TAS > 160 mmHg sau TAD > 110 mmHg) este I C
recomandat tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos poate fi considerat la femeile gravide cu IIb C
creștere persistentă a TA ≥ 150/95 mmHg, și la gravidele cu TA ≥ 140/90
mmHg în prezența HTA gestaționale, afectării subclinice de organ sau
afectare simptomatică
La femeile cu preeclampsie cu risc ănalt, cu asigurarea riscului mic de IIb B
hemoragie gastrointestinală, tratamentul cu doze mici de aspirină poate
fi considerat de la saptamina a 12 de sarcină păna la naștere
Terapia cu hormoni și modulatori selectivi a receptorilor de estrogen nu III A
este recomandată și nu ar trebui folosită în profilaxia primară sau
secundară în bolile CV
La femeile cu potențial de sarcină blocantii sistemului renină- III C
angiotensină nu sînt recomandați și trebuie evitați
Metildopa, labetalolul și nifedipina sînt medicamentele antihipertensive IIa B
preferențiale în sarcină. Labetalolul intravenos sau infuzia de nitroprusiat
sînt considerate în caz de urgență (pre-eclapmspie)
Sindrom metabolic

Recomandări Clasa Nivel


Modificarile în stilul de viață, în particular scăderea în greutate și efortul fizic I B
sînt recomandate tuturor pacienților cu sindrom metabolic. Aceste metode
îmbunătățesc nu doar TA, dar și componentele metabolice ale acestui
sindrom, și întirzie debutul DZ
Sindromul metabolic se consideră a fi o stare pre-diabetică, deaceea agenții IIa C
antihipertensivi care îmbunatățesc sau cel puțin nu înrautățesc sensibilitatea
la insulină, așa ca blocanții sistemului renină-angiotensină și antagoniștii de
calciu, sînt preferați. Beta-blocanții (cu excepția beta-blocanților
vasodilatatori) și diureticele trebuie sa fie considerați doar ca medicamente
adiționale, preferabil în asociere cu agenții păstrători de kaliu
Tratamentul medicamentos antihipertensiv este recomandat la pacienții I B
antihipertensivi cu tulburări metabolice cînd TA ≥ 140/90 mmHg după
modificările de stil de viață, cu menținerea TA < 140/90 mmHg
Medicamentele antihipertensive nu sunt recomandate la pacienții cu III A
sindrom metabolic cu TA normal-inaltă
Diabet zaharat

Recomandari Clasa Nivel


Tratamentul medicamentos antihipertensiv la pacienții diabetici este I A
obligator la TAS ≥ 160 mmHg, iar la TAS ≥ 140 mmHg tratamentul
medicamentos este recomandat
Ținta TAS < 140 mmHg este recomandată pacienților cu DZ I A
Ținta TAD la diabetici este < 85 mmHg I A
Toate clasele de medicamente antihipertensive sunt recomandate și pot fi I A
utilizate la diabetici; blocanții sistemului renină-angiotensină sînt
preferabili, în special în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei
Este recomandat ca la alegerea medicamentelor sa se ia în considerare I C
comorbiditățile
Administrarea simultană a 2 blocanți a sistemului renină-angiotensină nu III B
este recomandată și trebuie evitată la pacienții cu diabet zaharat
Boala cardiacă
Recomandări Clasa Nivel
La pacienții hipertensivi cu boală cardiacă cronică, ținta TAS < 140 mmHg IIa B
La pacienții hipertensivi cu infarct miocardic recent sînt recomandați BB. În caz de I A
alta boală cardiacă cronică toți agenții antihipertensivi pot fi folosiți, însă BB si AC
sînt preferabili, pentru motive simptomatice (angina)

Diureticele, BB, IECA, BRA și/sau antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sînt I A


recomandați la pacienții cu insuficientă cardiacă sau disfunctia severă a VS pentru
a reduce mortalitatea și spitalizarea
La pacienții cu insuficiență cardiacășsi FE pastrată, nu există dovezi că terapia IIa C
antihipertensivă sau medicamentoasă particulară sa fie benefică. Totuși, la acești
pacienți, cît și la pacienții cu HTA și disfuncție sistolică, micșorarea TAS în jur de
140 mmHg este recomandată. Tratamentul pentru ameliorarea simptomelor
(congestia cu diuretice, frecventa cardiaca inalta cu BB) trebuie la fel considerat

IECA si BRA (si BB si antagonistii receptorilor mineralocorticoizi în caz de prezeță a IIa C


insuficienței cardiace) trebuie considerate ca agenți antihipertensivi la pacienții cu
risc de instalare a fibrilației atriale
Este recomandat ca toți pacienții cu HVS să primescă tratament antihipertensiv I B
La pacienții cu HVS, este recomandată inițierea tratamentului cu un agent care IIa B
regresează HVS, așa ca IECA, BRA și AC
Boala cerebrovasculară

Recomandari Clasa Nivel


Nu este recomandat a interveni cu terapia antihipertensivă în timpul primei III B
saptămîni după ictus acut indiferent de valoarea TA, deți judecata clinică
trebuie folosita în fața unor valori foarte înalte a TAS
Tratamentul antihiertensiv este recomandat la pacienții hipertensivi cu I B
anamneză de ictus / ictus tranzitor, chiar dacă TAS este în limitele 140 – 150
mmHg
La pacienții hipertensivi cu anamneză de ictus / ictus tranzitor, ținta TAS IIa B
este < 140 mmHg
La hipertensivii vîrstnici cu ictus / ictus tranzitor, valorile ținta a TAS pot fi IIb B
întrucitva mai înalte
Toate medicamentele sînt recomandate pentru prevenirea ictusului, I A
asigurat prin reducerea efectivă a TA
Ateroscleroza, arterioscleroza
Și boala arterială periferică

Recomandări Clasa Nivel


în prezenta aterosclerozei carotidelor, se recomandă AC si IECA. Acești IIa B
agenți întîrzie progresarea aterosclerozei fața de diuretice si BB

La pacienții hipertensivi cu velocitatea undei pulsatile mai mult de 10 m/s IIa B


toți agenții antihipertensivi trebuie considerați pentru a reduce TA < 140
mmHg
Terapia antihipertensivă este recomandată la pacienții hipertensivi cu boală I A
arterială periferică pentru a atinge ținta < 140/90 mmHg, din cauza riscului
mare de infarct miocardic, ictus, insuficiență cardiacă și moartea cardiacă
BB pot fi folosiți în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală IIb A
arterială periferică, întrucît utilizarea lor nu se asociază cu exacerbarea
simptomelor
Nefropatie

Recomandari Clasa Nivel


Se recomandă scăderea TAS < 140 mmHg IIa B
în prezența proteinuriei, valorile TAS trebuie să fie < 130 mmHg, cu IIb B
monitorizarea RFG
Blocanții sistemului renină-angiotensină sînt mai efectivi în reducerea I A
albuminuriei decît alți agenți antihipertensivi, și sunt indicați la pacienții
hipertensivi cu albuminurie sau proteinurie
Atingerea țintelor de TA necesită de obicei terapia combinată, și se I A
recomandă a combina blocanții sistemului renină-angiotensină cu alți
agenți antihipertensivi
Combinarea a 2 blocanți a sistemului renină-angiotensină, deși potențial III A
mai efectivă în reducerea proteinuriei, nu este recomandată
Antagoniștii de aldosteron nu se recomandă în boala cronică a rinichiului, III C
în special in combinație cu un blocant a sistemului renină-angiotensină ,
din cauza riscului de reducere excesivă a funcției renale și a hipercaliemiei
HTA rezistentă

Recomandări Clasa Nivel


La pacienții cu HTA rezistentă este recomandat ca medicul să verifice dacă I C
medicamentele incluse în tratament au careva efect antihipertensiv si
excluderea lor în caz de efect minimal sau absent
Antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi, amiloridul, si α-1- IIa B
blocantul doxazosin trebuie utilizați dacă nu există contraindicații
în caz de ineficacitate a medicamentelor, trebuie considerate procedurile IIb C
invazive așa ca denervarea renală și stimularea baroreceptorilor
Pîna se vor obține dovezi despre eficacitatea pe termen lung si siguranța I C
denervației renale și stimulării baroreceptorilor, este recomandat ca
aceste proceduri să fie efectuate de medici experimentați
Este recomandat ca intervențiile invazive să fie considerate doar la I C
pacienții cu hipertensiune rezistentă veridică, cu valori a TAS ≥ 160 mmHg
sau TAD ≥ 110 și cu cresterea TA confirmată de monitorizarea TA de
ambulator
VII. Urgențele hipertensive
Reprezintă un sindrom clinic, caracterizat prin creşterea rapidă, severă
şi persistentă a TA: TAs peste 220 mmHg şi/sau TAd peste 120 mmHg

Urgenţă hipertensivă extremă (cu risc vital major): formă


severă a TA, care se asociază cu afectarea acută sau progresivă a
organelor-ţintă. Necesită reducerea imediată (maxim timp de o oră) a TA
cu remedii administrate intravenos.

Urgenţă hipertensivă comună (relativă): creştere severă şi


persistentă a TA, dar fără semne de afectare acută a organelor-ţintă. În
această situaţie este indicată reducerea treptată a TA timp de 24 de ore,
până la valori ale TAs în jur de 150-160 mmHg şi ale TAd în jur de 100-110
mmHg, de obicei folosind antihipertensive orale.

* Normo- sau hipotensiunea obţinute rapid sunt mai periculoase decât


HTA cu valori moderate, din cauza ischemiei tisulare pe care o pot induce
– excepţie face disecţia acută de aortă
Urgenţă hipertensivă extremă
forme severe de HTA caracterizate prin:
1. Encefalopatia hipertensivă (Nitroprusiat de Sodiu, Enalaprilat, Labetalol,
Furosemid)
2. Insuficiența ventriculară stângă acută hipertensivă (Nitroglicerină sau
Nitroprusiat de Sodiu,Enalaprilat, Furosemid),
3. HTA asociată cu infarct miocardic acut sau angină instabilă (Nitroglicerină,
Metoprolol, Esmolol, Labetalol),
4. HTA asociată cu disecția acută de aortă (Nitroprusiat de Sodiu, Esmolol,
Trimetafan, Azametoniu),
5. HTA asociată cu hemoragia sub-arahnoidiană sau AVC (Nitroprusiat de Sodiu,
Enalaprilat, Labetalol, Urapidil)
6. Criză hipertensivă din feocromocitom (Fentolamină, Labetalol)

7. Consumul de droguri recreaționale (amfetamine,LSD, cocaina, ecstasy)


(Metoprolol , Esmolol, Labetalol),
8. HTA perioperatorie (Esmolol, Nitroprusiat de Sodiu, Verapamil, Labetalol),

9. Preeclampsia severă sau eclampsia (Nitroprusiat de Sodiu, Hidralazină, Labetalol,


Sulfat de Magneziu, Metildopa).
HTA renovasculară

• Stenoza arterei renovasculare secundar aterosclerozei este relativ


frecventă, în special la vîrstnici.

• Este înca în dezbatere dacă acești pacienți beneficiază de


intervenție, în mare parte la stentarea arterei renale percutan.

• Intervenția nu este recomandatî dacî funcția renală e stabilă în


ultimele 6 – 12 luni și dacî HTA este bine controlată (Clasa III, NE B).

• Displazia fibromusculară este mai frecventă la tineri, în special


femei cu HTA necontrolată, la care intervenția este favorabilă (Clasa
IIa, NE B).
Apneea obstructivă

• Asocierea apneei obstructiva de somn (AOS) și HTA este bine


documentată, în particular cînd este interesată HTA nocturnă.

• Din cauza relației între obezitate și AOS, scăderea în greutate și


efortul fizic sînt recomandate frecvent.

• Terapia cu presiune pozitivă continuî este o procedura de success


pentru reducerea AOS, însa efectul asupra TA este foarte mic.
HTA rezistentă

Hipertensiunea rezistentă la tratament- orice situaţie în care strategia


terapeutică care include modificări adecvate ale stilului de viaţă plus un
diuretic și alţi doi agenţi antihipertensivi aparţinînd la două clase diferite
administrate în doze adecvate, nu reușește să scadă TAS și TAD la
mai puţin de 140 și respectiv 90 mmHg.

Prevalenţa HTA rezistente a fost raportată a fi între 5-30% din totalul


populaţiei hipertensive.
Hipertensiunea rezistentă poate fi reală sau doar aparentă sau falsă
HTA rezistentă

Cauze frecvente de hipertensiune pseudo-rezistentă:

• lipsa aderenţei la tratament


• lipsa de control al valorilor tensionale
(prezenţa unei reacţii de stress la manevra de măsurare a TA, cu
creșterea valorilor TA de cabinet, utilizarea unei manșete prea mici
cu compresie inadecvată a vaselor, pseudo-hipertensiune din cazul
rigidităţii arteriale importante la vîrstnici cu artere intens calcificate.
HTA rezistentă

Adevărata hipertensiune rezistentă la tratament poate fi consecinţa:


 stilului de viaţă precum obezitatea sau creșterea ponderală excesivă

 consumului excesiv de alcool sau a consumului crescut de sare


care contracarează efectele medicamentelor antihipertensive prin
vasoconstricţie sistemică, retenţie de apă și sare, iar în cazul
persoanelor obeze, prin efectul stimulator al sistemului simpatic de
creștere a rezistenţei la insulină și niveluri ridicate ale insulinei
 Consumului cronic de substanţe vasopresoare sau care cresc
retenţia de sodiu
 sindromul de apnee în somn posibil pentru că hipoxia nocturnă,
stimularea chemoreceptorilor și privarea de somn pot avea efecte
vasoconstrictoare de lungă durată;
 forme de HTA secundare nediagnosticate și afectare de organ ţintă
severă și ireversibilă
Strategii de tratament

Tratamentul factorilor de risc asociați hipertensiunii


Recomandări pentru tratamentul factorilor de risc
asociați hipertensiunii

Recomandari Clasa Nivel


Este recomandat a utiliza terapia cu statine la pacientii hipertensivi cu I A
risc CV moderat și înalt, ținta LDL-C < 3.0 mmol/L (115 mg/dL)
Cînd concomitent este prezentă boala arterelor coronare, este I A
recomandat a administra terapia cu statine cu ținta LDL-C < 1.8 mmol/L
(70 mg/dL)
Terapia antiagregantă, în particular aspirina în doze mici, este I A
recomandată la pacienții hipertensivi cu evenimente CV precedente
Aspirina trebuie considerată la pacienții hipertensivi cu funcția renală IIa B
redusă sau risc CV înalt, cu TA bine controlată
Aspirina nu este recomandată pentru prevenirea CV la pacienții III A
hipertensivi cu risc mic-moderat, la care beneficiul și dauna sunt
echivalente
La pacienții hipertensivi cu DZ, ținta HbA1c < 7.0 % este recomandată I B

La pacienții vîrstnici cu durata DZ mai mare, mai multe comorbidități și IIa C


risc înalt, ținta HbA1c < 7.5 – 8.0 % este recomandată
Follow-up și controlul TA
Follow-up și controlul TA

• Pacienții cu TA înalt normală sau HTA de halat alb, chiar dacă


netratată, trebuie programați pentru follow-up regular, cel puțin
annual, pentru a masura TA de oficiu și în afara oficiului, a verifica
profilul de risc CV și a consolida recomandările pe modificările de
stil de viața.

• Dupa inițierea terapiei medicamentoase antihipertensive la pacienții


cu HTA, pacienții trebuiesc evaluați la fiecare 2 – 4 saptamîni
interval pentru efectul asupra TA și a evalua efectele posibile
adverse.

• Odata ce țintă TA este atinsă, intervalul de vizită de citeva luni este


rezonabil
Follow-up și controlul TA

• Pentru pacienții stabili, monitorizarea TA de domiciliu și


comunicarea electronica cu medicul reprezintă deasemenea o
alternativă acceptabilă.

• Este recomandabil a evalua factorii de risc și afectarea organică


asimptomatică cel puțin la fiecare 2 ani.

• TA necontrolată trebuie cercetată pentru cauză, așa ca aderența


scazută, efectul persistent a halatului alb sau folosirea
substantelor care măresc TA.
I. HTA la copii şi adolescenţi
Este practic absentă < 6 ani, foarte rară < 9 ani.
Copiii predispuşi la HTA:
• Obezi
• Istoric familial
• Mai maturi decît vîrsta lor
Forme HTA
- HTA E: rară
- HTA secudară: 50%-99% (în diverse statistici) prin:
- boli renale, stenoza de artere renale
- coarctaţie de aortă
- hipercalciurie
- neurofibromatoza, neuroblastom
- feocromocitom, hipertiroidism
Tratament: nefarmacologic ± beta-blocante / IEC
II. HTA la vârstnici
La vîrstnici (>65 ani) - 3 tipuri de HTA:
• HTA sistolo-diastolică veche, cu evoluţie progresivă, cu
afectare variabilă a organelor ţintă
• HTA sistolică pură cu debut după 60-65 ani
(HTA "geriatrică")
• HTA secundara cu debut > 65 ani, mult mai rară; cauza cea
mai frecventă: stenoza ats a a. renale (apariţia relativ bruscă a
HTA severă/ agravarea unei HTA preexistentă).
Caracteristici generale:
- o mare labilitate a valorilor TA de-a lungul zilei
- frecvenţa crescută a hipotensiunii ortostatice
- HTA "de senectute" - adesea asimptomatică, dar generează
complicaţii severe (CV si cerebrale).
II. HTA la vârstnici
Particularităţile terapeutice:
• de evitat regimul strict desodat (anorexie şi carenţe
nutriţionale)
• sunt contraindicate antihipertensivele ce dau
hipotensiune ortostatică
• de evitat asocierea sistematică de sedative
(accentuează efectele secundare ale
antihipertensivelor cu acţiune centrală)
• drog de primă intenţie: diuretic tiazidic
• alternative la diuretic: blocante de Ca2+, IEC
• în asocieri medicamentoase - dozele iniţiale să fie
mici şi să crească progresiv.
III. HTA la diabetici
HTA este de 2 ori la diabetici faţă de cei non-diabetici
(mai frecvent DZ tip 2)
HTA la diabetic - agravează evoluţia acestuia (agravează nefropatia diabetică,
retinopatia diabetică)
Riscul CV cumulat HTA + DZ: incidenţa IMA şi AVC creşte de pînă la 7 ori
Tratamentul:
- Să nu aibă efecte secundare metabolice
- Să influenţeze favorabil complicaţiile DZ
- Sartani, IEC, blocante Ca2+
Beta-blocantele și diureticele tiazidice sunt de evitat ca medicație de primă linie
întrucât cresc rezistența la insulină și necesarul de medicație antidiabetică.
Important este :
modificarea stilului de viață (restricție calorică și scădere ponderală în cazul
pacienților obezi, activitate fizică zilnică);
obținerea unui bun echilibru metabolic glucidic (valori ale HbA 1c care să nu
depășească 6,5%); lipidic (se recomandă administrarea de statină).
IV. HTA la pacienţi cu boală
cerebro-vasculară
inițierea tratamentului antihipertensiv :
• de la valori ale TA normal înalte cu o țintă de 130/80mmHg

• în faza acută a AVC ischemic la valori ale TA sistolice de peste


220mmHg şi diastolice de peste 120mmHg, la pacienții care nu necesită terapie
de reperfuzie (r-tPA) administrarea medicației antihipertensive se va face
începând de la valori ale TA de 180/110 mmHg (peste această valoare
tromboliza fiind contraindicată). Reducerea valorilor TA se va face cu cel mult
15-25% din valoarea inițială în primele 24 de ore. În cazul pacienților aflați sub
tratament antihipertensiv se recomandă reluarea cu prudență a medicației din
ziua a doua de la evenimentul cerebral acut.

• cu AVC acut hemoragic se menține valoarea TA sistolice sub


180mmHg cu o scădere chiar mai agresivă în cazul pacienților cu un status
neurologic bun sau cu istoric vechi de HTA.
V. HTA în sarcină
Creșterea a TA în valoare absolută peste 140 mmHg sistolică sau
90mmHg diastolică, la două determinări separate pe parcursul sarcinii.

• HTA preexistentă sarcinii definită ca TA >și/sau = 140/90mmHg cunoscută


anterior sarcinii sau care se decelează în primele 20 de săptămâni de gestație.

• HTA gestațională este HTA indusă de sarcină, fără proteinurie sau asociată cu
proteinuria semnificativă (>300mg/l sau >500 mg/24 ore), cunoscută ca preeclampsie.

• HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestațională suprapusă și cu proteinurie -


agravarea unei HTA preexistente dincolo de săptămâna 20 de gestație, cu apariția
proteinuriei de > 3g/zi,

• HTA neclasificabilă este HTA fără manifestări sistemice, decelată dincolo de


săptămâna 20 de gestație și fără istoric cunoscut de HTA. O reevaluare la 42 de zile
postpartum permite tranșarea diagnosticului: dacă HTA persistă, aceasta este
preexistentă sarcinii, iar dacă dispare este vorba despre HTA gestațională, asociată sau
nu cu proteinurie.
V. HTA în sarcină
TA sistolice > și/sau = 170mmHg sau a
TAdiastolice > și/sau = 110mmHg reprezintă urgențe și impun
spitalizarea imediată.
Reducerea valorii TA se va face prin: i.v. labetalol sau p.o. de metildopa sau
nefidipină.

În preeclampsie asociată cu edem pulmonar acut, nitroglicerina este


tratamentul de elecție.

În afara urgenței sunt utilizate metildopa, labetalolul și blocantele


canalelor de calciu.

IECA și sartanii sunt contraindicați în sarcină.

Administrarea i.v. a suflatului de magneziu în prevenirea eclampsiei și în


tratamentul convulsiilor.
Provocarea nașterii este recomandată în toate cazurile de HTA gestațională
care evoluează cu tulburări de vedere, anomalii de coagulare sau suferință
fetală.
VI. HTA rezistentă
Este definită ca rezistentă sau refractară la tratament atunci când valorile
țintă corespunzătoare unui anumit nivel de RCV nu pot fi atinse în ciuda instituirii
unui regim de viață adecvat și a unei scheme de tratament antihipertensiv care să
cuprindă cel puțin 3 medicamente (inclusiv diuretice).

Cauze:
- HTA secundară nediagnosticată
- Aderenţă slabă a pacientului la planul terapeutic
- Continuarea folosirii medicamentelor, ce majorează TA (steroide, anti-
inflamatoare, contraceptive orale, cocaină etc.)
- Nemodificarea stilului de viaţă (acumularea greutăţii, alcool etc.)
- Încărcare hidrică (insuficienţă diuretică, insuficienţă renală, consum majorat
de NaCl)
- HTA falsă (manşetă mică pe braţ gros, HTA halat alb )
- Apnee în somn

O dată stabilit diagnosticul de HTA refractară la tratament, majoritatea pacienților vor


necesita 3, 4 sau chiar 5 antihipertensive.