Dr. Mg. QF. Ernesto Torres Véliz.

18-II
 Que puede pasar si un paciente asmático
persistente leve, usa salbutamol inhalador 100
ug/puff (2 puff a demanda) y por un problema de
dolores articulares comienza a tomar aspirina 500
mg/comp (un compr cada 6 horas).

 ¿Qué se tiene que aprender para identificar el PRM

y dar posibles soluciones?
 ¿Cómo orientar al paciente?
Definición del problema de salud
Es una desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células y
elementos celulares juegan un rol, en particular los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T,
macrófagos, neutrófilos, y células epiteliales. En individuos susceptibles, esta
inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, respiración entrecortada (jadeo),
opresión torácica, tos y expectoración, particularmente en las noches o en las
madrugadas. Estos episodios están asociados normalmente con una amplia -pero
variable- obstrucción del flujo aéreo que a menudo es reversible espontáneamente o con
tratamiento. La inflamación también causa un incremento asociado en la
hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.
(NHLBI 2007, National Heart, Lung, and Blood Institute)

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway

inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,
shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,
together with variable expiratory airflow limitation.
GINA 2016
…..Desde un punto de vista pragmático, se la podría definir como una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas
células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos
y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo
aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
espontáneamente.
GEMA 2015
 Fisiopatología

Mecanismos celulares del asma. Múltiples células inflamatorias son reclutadas

y activadas en las vías aéreas, donde liberan varios mediadores inflamatorios,
que también pueden surgir a partir de células estructurales. Estos mediadores
causan broncoconstricción, exudado plasmático, edema, vasodilatación,
hipersecreción de moco y la activación de los nervios sensoriales. La inflamación
crónica conduce a cambios estructurales, incluyendo la fibrosis subepitelial
(engrosamiento de la membrana basal), hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
bronquial, angiogénesis e hiperplasia de las células secretoras de moco.
 Diagnóstico

Asma crónica
• El diagnóstico de asma se hace principalmente por una historia de episodios
recurrentes de tos, sibilancias, opresión en el pecho, falta de aire y la
espirometría confirmatoria
• El paciente puede tener antecedentes familiares de alergia o asma o tienen
síntomas de rinitis alérgica. Una historia de disnea precipitada por ejercicio o
aire frío o incremento de los síntomas durante las temporadas de alérgenos
específicos también sugiere asma.
• La espirometría demuestra obstrucción (volumen espiratorio forzado en 1
segundo [VEF1] / capacidad vital forzada inferior al 80%) con reversibilidad
después de la administración-β2 agonista inhalado (por lo menos una mejora
del 12% en FEV1). El fracaso de la función pulmonar para mejorar de forma
aguda no necesariamente descarta asma. Si espirometría basal es normal, la
prueba de provocación con el ejercicio, la histamina, metacolina o se puede
utilizar para provocar la BHR.
Objetivos terapéuticos (resultados deseados)
•Para el tratamiento crónico del asma:
 Reducción de insuficiencia:
1) prevenir los síntomas crónicos y problemáticos (por ejemplo, tos o falta de aire durante el día, por
la noche o después del esfuerzo),
2) Requerir el uso poco frecuente (≤ 2 días / semana) agonistas β2 de acción corta inhalado para el
alivio rápido de los síntomas (no incluida la prevención del broncoespasmo inducido por el
ejercicio Asma [BEI]),
3) Mantener (casi) la función pulmonar normal;
4) Mantener los niveles normales de actividad (incluyendo el ejercicio y la asistencia al trabajo o la
escuela),
5) Conocer las expectativas de los y “ las familias” y la satisfacción con la atención.
6) Reducción del riesgo:
7) prevenir las exacerbaciones recurrentes y minimizar la necesidad de visitas u hospitalizaciones,
8) Evitar la pérdida de la función pulmonar; para los niños, prevenir la reducción del crecimiento
pulmonar,
9) un mínimo o ningún efecto adverso de la terapia.
•Para el tratamiento agudo del asma
Los objetivos del tratamiento son:
1) Corrección de la hipoxemia significativa,
2) Rápida reducción de la obstrucción de la vía aérea (en minutos),
3) Reducción de la probabilidad de recurrencia de la obstrucción grave del flujo aéreo, y
4) Desarrollo de un plan de acción por escrito en caso de una futura exacerbación.
 Terapia no farmacológica
TERAPIA NO FARMACOLOGICA.
• La educación del paciente y la enseñanza de habilidades de autocontrol deben ser la
piedra angular del programa de tratamiento. Los programas de auto cuidado mejoran la
adherencia a los regímenes de medicación, habilidades de autogestión y utilización de
servicios sanitarios.
• Mediciones objetivas de la obstrucción del flujo aéreo con un medidor de flujo máximo en
casa no necesariamente pueden mejorar los resultados del paciente. El NAEPP aboga por
el uso de la monitorización del FEM sólo para los pacientes con asma persistente grave
que tienen dificultades para percibir la obstrucción de la vía aérea .
• Evitar los factores desencadenantes alergénicos conocidos puede mejorar los síntomas,
reducir el uso de medicamentos y disminuir la HRB. Factores desencadenantes
ambientales (por ejemplo, animales) deben evitarse en pacientes sensibles, y los que
fuman deben ser animados a parar.
• Los pacientes con asma aguda grave deben recibir terapia de oxígeno suplementario para
mantener una saturación arterial de oxígeno por encima del 90 % (por encima del 95 % en
las mujeres embarazadas y los pacientes con enfermedades del corazón). La
deshidratación significativa debe corregirse; La gravedad específica de la orina puede
ayudar a guiar la terapia en los niños pequeños, en los que la evaluación del estado de
hidratación puede ser difícil.
 Terapia farmacológica

Representación esquemática del depósito de fármacos inhalados (por ejemplo,

corticosteroides, agonistas B2). El tratamiento inhalado deposita el fármaco directamente, pero
no exclusivamente, en los pulmones. La distribución entre los pulmones y orofaringe depende
principalmente del tamaño de partícula y la eficiencia del método de administración. La mayoría del
material se ingiere y se absorbe, entrando en la circulación sistémica después de someterse el
efecto de primer paso en el hígado. Algunos medicamentos también se absorbe en la circulación
sistémica de los pulmones. El uso de un espaciador de gran volumen reducirá la cantidad de
fármaco depositado en la orofaringe, reduciendo así la cantidad ingerida y absorbida desde el
tracto gastrointestinal, limitando así los efectos sistémicos. MDI, inhalador de dosis medida.
Terapia farmacológica
Acciones moleculares de 2
agonistas para inducir la
relajación de las células de
músculo liso bronquial. La
activación de los receptores 2 (2
AR) resulta en la activación de la
adenilil ciclasa (AC) a través de una
proteína G estimuladora (Gs), dando
lugar a un aumento de AMP cíclico
intracelular y la activación de la PKA.
PKA fosforila una variedad de
sustratos diana, dando lugar a la
apertura de los conductos de K+
activados por Ca+2 Ca2 (Kca),
facilitando así la hiperpolarización,
disminuye la hidrólisis de
fosfoinosítidos (PI) de membrana, se
incrementa el intercambio de Na+/
Ca+2, aumenta la actividad Na+, Ca+2
- ATPasa y disminuye la actividad de
la cinasa de cadena ligera de
miosina (MLCK). Los receptores
también pueden acoplarse a KCa a
través de Gs. PDE, fosfodiesterasa
de nucleótidos cíclicos.
Efectos de la teofilina en los múltiples tipos celulares en las vías
respiratorias.
Fármacos
anticolinérgicos que
inhiben el tono vagal de
las vías respiratorias,
produciendo así
broncodilatación. Este
efecto es pequeño en las
vías respiratorias de
personas normales, pero
es mayor en las vías
respiratorias de los
pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), quienes
sufren estrechamiento
estructural y tienen mayor
resistencias al flujo de aire,
por que la resistencia en
las vías respiratorias es
inversamente proporcional
a la cuarta potencia del
radio (r). ACh, acetilcolina.
Estructura de los corticosteroides inhalados utilizados más a
menudo, mostrando los cambios a partir del núcleo de
hidrocortisona
Mecanismo de acción antiinflamatoria de
los corticosteroides en el asma. Los
genes inflamatorios son activados por
estímulos inflamatorios (IL-1, el TNF-,
etc), lo que resulta en la activación de IKK
(inhibidor de la cinasa  de I-B), que activa
el factor de transcripción nuclear factor B
(NF- B). Un dímero de proteinas p50 y p65
sufre translocación al núcleo y se une a
sitios específicos de reconocimiento B y
también a coactivadores, tales como
proteína transportadora de CREB (CBP),
que tienen actividad intrínseca de histona
acetiltransferasa (HAT). Esto ocasiona la
acetilación de histonas y en consecuencia
incrementa la expresión de los genes que
codifican múltiples proteínas inflamatorias.
Los receptores citosólicos de
glucocorticoides (GR) se unen a los
corticosteroides, los complejos ligando-
receptor sufren translocación hacia el
núcleo y se unen a coactivadores para
inhibir la actividad HAT de dos maneras:
directa y, más importante aún, mediante el
reclutamiento del histona desacetilasa -2
(HDAC2), que invierte la acetilación de
histonas , dando lugar a la supresión de
genes inflamatorios activados.
Efectos de los corticosteroides en las
células estructurales e inflamatorias en
las vías respiratorias
Efectos de los
cisteinil
leucotrienos en
las vías
respiratorias y
su inhibición
por
antileucotrienos
La inmunoglobulina E (IgE) desempeña una función importante en las
enfermedades alérgicas. Se antagoniza IgE utilizando un anticuerpo, como
Omalizumab, un método terapéutico racional. IgE puede activar receptores de
alta afinidad ( FcRI) en la célula cebada así como receptores de baja afinidad
(FCRII/CD23 en otras células inflamatorias de baja afinidad. Omalizumab evita
estas interacciones que dan origen a la inflamación.
Flujo espiratorio máximo (FEM) (Peak-Flow)
Es la velocidad máxima con que se expulsa el aire después
de realizar una inspiración completa. Es una prueba muy útil
en el control domiciliario del paciente asmático, y permite
evaluar la respuesta al tratamiento e identificar con prontitud
las reagudizaciones clínicas. Cada vez que se toma el FEM
debe realizarse tres medidas y queda como definitiva el valor
más alto. Existen valores teóricos del FEM en función de la
talla y la edad, frente a los cuales se pueden comparar los
valores obtenidos y calcular la gravedad de la obstrucción.
El medidor del FEM es barato, sencillo, portátil y sirve para
la monitorización y seguimiento de los pacientes asmáticos a
nivel ambulatorio.
1000
 Severidad del asma bronquial agudo
(exacerbaciones)
CRITERIOS LEVE MODERADA GRAVE PELIGRO DE
MUERTE
Dificultad Al caminar Al hablar En reposo
respiratoria
Posición Se puede Prefiere encorvado
recostar sentarse hacia delante
Estado de Puede estar Usualmente Usualmente Somnolencia
conciencia agitado agitado agitado confusión, coma

Frecuencia Aumentada Aumentada > 30/min

respiratoria
Uso de Inusual Usual Usual Fatigabilidad
músculos
respiratorios
accesorios

Sibilancias Presente Presente Presente Ausente

Frecuencia < 100/min 100 –120/min > 120/min Bradicardia
cardíaca
Flujo pico >70 -80 50 -70 <50
 Asma agudo leve y moderado
1. Un agonista beta-2 inhalado de corta duración:
Salbutamol (100 ug/Inhalación.
Dosis: dos inhalaciones cada 20 minutos por una hora.
2. Si la respuesta clínica al agonista beta-2 es buena y sostenida (remisión de
los síntomas y signos) por 3 a 4 horas y/o el FP es > 80% deberá continuarse
en el hogar con dos inhalaciones cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas.
3. Si la respuesta clínica al agonista beta-2 es incompleta o no es sostenida por
lo menos 3 horas y/o el FP es < 80%:
Agregar un corticoide oral: Prednisona 5mg/tableta de 3 a 7 días
dosis: 0,5 a 1 mg /Kg/día
Continuar simultáneamente con dos inhalaciones del agonista beta-2 de corta
duración cada hora.
4. Si la respuesta clínica a la corticoterapia oral en las siguientes 2 a 4 horas es buena y
sostenida y/o el FP es > 80%, el tratamiento deberá continuarse en el hogar con el
agonista beta-2 de corta duración (2 inhalaciones cada 3 a 4 horas ) y el corticoide
oral (de 3 a 7 días)
5. Si la respuesta clínica a la corticoterapia oral en las siguientes 2 a 4 horas no es
buena, el caso deberá tratarse como asma agudo severo. (en centro de salud para
nebulización)
Asma agudo severo
1. Un agonista beta-2 de corta duración, por nebulización
(ver guía)
2. Un corticoide sistémico:
 Hidrocortisona, prednisona, dexametasona.
(Ver guía)
3. Una metilxantina parenteral
 Aminofilina (ver guía)
4. Oxigenoterapia (ver guía)