Tumorile

ovarului
 Generalitati
Aspect dificil al patologiei ginecologice
-epiteliu
-albuginee
-cripte, chisturi
Varietate tumorala -mezenchimala primitiva
3 fractiuni histologice -mezenchim mezonefrotic (stroma)
-germinala (determinata genetic)
T. epiteliale sunt cele mai frecvente
Problema practica esentiala:
T. maligna prezinta 2 aspecte microscopice esentiale
Diferentierea benign / malign
(in ultima instanta, histologica)
Atipii celulare / Activitate mitotica 
Invazia epiteliala in stroma (absenta acestui element = T. borderline)
!
Clasificare
!
Clasificarea histologica

Aspecte clinice
Criterii Functionalitate endocrina

Tumori benigne
-Seroase
-Chistice -Mucinoase
-Solide -Dermoide (teratoide)
-Masculinizante
-Active endocrin -Feminizante
-Inactive endocrin (fibrom, embriom solid, T. Brenner)
T.P.M.S. (borderline)
Tumori maligne
Primitive
Secundare
Prin degenerarea unei tumori benigne
Metastatice
Leziunea primara la nivelul tractului genital
Leziunea primara extragenitala
(colon, stomac, sân, tiroida, rinichi)
 Tumori chistice benigne

-cea mai  tumora chistica benigna

Chistul seros simplu -unilocular, volum variabil  > litri
-unilateral
Chistul mucinos -Multilocular  Dimensiuni mari
-Continut gelatinos, mucina 
Chistul dermoid -Pseudomixom peritoneal
(teratom chistic)
•Vârste tinere
•Cca 1/3 din tumorile benigne
•Unilateral, pediculat, contine cele 3 tipuri celulare
Tumori chistice benigne
Rapoarte cu organele vecine

 trompa
 ligamentul larg
inclusa
inclavata
 compresiuni
 aderente
 sdr. Demons-Meigs
Simptome/Diagnostic
A. Stadiul pelvin
B. Stadiul abdominal
Amenoree
Semne de masculinizare Hipotrofie mamara
Hipertrofie clitoridiana
Hirsutism

Semne de feminizare
Pubertate precoce (izosexuala) Metroragii
Tulburari menstruale Troficitate
In postmenopauza Risc neoplazii
Examene complementare

Test sarcina
Ecografia
Testarea terenului RMN
Imagistica UIV
Tranzit baritat
Laparoscopia
 Stadiul pelvin (tumori necomplicate)
Diagnostic diferential
Sarcina normala
Sarcina ectopica
Fibromiom pediculat
Formatiuni ovariene pseudotumorale
Uter dublu
Chist mezenter
Ptoza splenica
Rinichi ectopic
Peritonita inchistata
Diagnostic diferential
Stadiul abdominal

Sarcina uterina
Ascita
Fibromiom voluminos
Tumori mezenter, m. epiplon
Tumori ficat, splina, rinichi
Peritonita inchistata
Complicatiile chistului ovarian
Torsiunea pediculului
15%  tumori mici, mijlocii
completa / incompleta
EVD
Dg. diferential Abdomen acut
Tratament chirurgical pseudoperitonita
pseudoocluzie
Compresiunea pseudohemoragie
Ruptura
•Intrachistica / Intraperitoneala
Hemoragia •Torsiune / Traumatism / Punc]ie
•Volum , duritate, semnele hemoragiei
Complicatiile chistului ovarian
Infectia

cale hematogena
Sindrom acut sau < dramatic

Transformarea maligna
•Vârsta > 40 ani
Semne orientative •Crestere rapida in volum
•Tumora dura, fixa
•Ascita
Aspecte macroscopice caracteristice benign - malign

Benign Malign
Unilateral Bilateral
Capsula intacta Capsula rupta
Tumora mobila Aderente
Suprafata neteda Vegetatii
Absenta ascitei Ascita (hemoragica)
Peritoneu neted Implante tumorale
Aspect chistic Tumora solida, vegetatii
 Prognosticul
tumorilor benigne

Bun  Vindecare chirurgicala

 Tratament
Exclusiv chirurgical
Chistectomia / Ovariectomia
Laparotomia  eventualitati:
chist pediculat ”liber”
chist pediculat aderent
chist inclus / inclavat
chist torsionat
chist rupt
suspectarea degenerescentei maligne
 Cancerul ovarian
Principala cauza a mortalitatii prin cc. ginecologic (cc col + cc endometru)
Screening ?
 4-6 % din toate cc incidentale (ale femeii)
> 75 % diagnosticate in stadii avansate
Rata supravietuirilor / 5 ani – 20-30 %
Noile posibilitati ale CHT
Progrese in biologia moleculara
 Factorii de risc
A. Confirmati

Vârsta (medie 63 ani)

Genetic
cc. familial (ovar) (5%)
cc. familial (ovar / glanda mamar\)
cc. colon nepolipos ereditar (sdr. Lynch II)
BRCA1 BRCA2
 Factorii de risc
B. Discutabili

THS
Lactatia
Infertilitatea
 Factori protectori
Fertilitatea
Contraceptia orala
Ovariectomia profilactica
 Etiopatogenie
Ipoteze Titruri  Crestere
stimulare continua autonoma
a tesutului
ovarian

Ovulatia neintrerupta
Implicarea gonadotrofinelor
Contaminarea pelvina
 Etiopatogenie
Diseminare
Detasarea celulelor tumorale
Circulatia fluidului peritoneal

Implantare la nivelul suprafetei peritoneului

Fd. sac peritoneale
Extindere directa Vezica Ficat
Uter Pulmon
Hematogen (tardiv) Colon Splina
M. epiploon Rinichi
Creier
Os
Tipuri histologice
T. epiteliale (90% din toate cc. ovariene)
Tecom
T. de granuloasa
T. stromale T. feminizante
T. masculinizante
T. cu celule Leydig
T. cu celule Sertoli
T. germinale Teratom
Disgerminom
Carcinom embrionar
 Screening
si
, detectare precoce
Examen pelvin 1,5 / 0,75 / 0,5
Dimensiuni ovar menopauza

Antigen asociat cc. ovarian

CA 125 > 35 U / ml
STV
 Diagnostic
Diagnosticul precoce > o sansa

Pozitia anatomica
Simptome necaracteristice

Suspectarea acestei eventualitati

 Examenul clinic
Cel mai
Abdomen important
semn in
Pelvis (EVD) cc. ovarian
este
-Forma]iune prezenta
-Neregulata, dura, fixa formatiunii
-Bilaterala (70%) pelvine
-Fd. sac ”blocate”
Diagnostic diferential
Fibrom
Endometrioza
Procese benigne (premenopauza) Tumori chistice
Sarcina ectopica
Inflamatii cronice
Tumori colorectale
Cauze ”neginecologice” Rinichi ectopic

Teratom
Tumori presacrate Fibrosarcom
Neurofibrom
Examene complementare
Sonografia
 semne de malignitate
Diametrul maxim 6 > cm
Multilocularitate
Septuri / noduli solizi
Ascita
Hidronefroza
Metastaze  M. epiploon / ggl / ficat

Tomografia Etajul abdominal superior

Diseminari retroperitoneale

RMN Metoda foarte adecvata pentru explorarea pelvisului

Citologia Aspirat prin punctia FSP
Spalatura peritoneala

Markerii tumorali CA 125

-Inspectarea pelviabdominala
-Prelevari pentru citologie
Laparoscopia -Biopsii
-Interventii: liza aderentelor /
omentectomie / apendicectomie /
ovariectomie

Laparotomia Citologie
Examen histologic extemporaneu
Explorare pelvi-abdominala
Face parte din diagnostic si stadializare Biopsii ganglionare
Rezectii
Evaluarea preoperatorie
Teste comune (sânge / urina)
Cardiaca
Evaluarea functiilor Respiratorie
Hepatica
Renala
Teratoame (calcificari)
Metode radiologice Alte opacitati
Distensii intestinale
Ascita
Tract digestiv (substanta de contrast)
Torace
UIV
Stadializare
Reducere tumorala + planificare terapie adjuvanta
Prognostic
Clasificarea
stadiala
FIGO
IA
Tumora limitata la ovare

Tumora limitata la un ovar,

fara ascita. Capsula intacta.
Absenta tumorii pe suprafata
externa.
I
IB Tumora limitata la ambele
ovare, fara ascita. Capsula
intacta. Absenta tumorii pe
suprafetele externe.

Una din situatiile IA, IB cu: tumora la

IC suprafata unuia sau ambelor ovare

sau capsula rupta sau cu ascita ce
contine celule maligne sau cu
spalatura peritoneala pozitiva.
 IIA II
Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelvina.

Extensie si/sau metastaze la uter

si/sau trompe.

IIB Extensie la tesuturile pelvine.

Una din situatiile IIA, IIB cu: tumora

IIC
la suprafata unuia sau a ambelor
ovare sau capsula rupta sau cu
ascita ce contine celule maligne sau
cu spalatura peritoneala pozitiva.
 III
Tumora afecteaza unul sau ambele ovare cu implante peritoneale
in afara pelvisului si/sau ganglionii retroperitoneali sau inguinali
pozitivi, metastaze hepatice superficiale; tumora limitata la pelvis
dar cu extensie maligna probata histologic la intestinul subtire sau
marele epiploon.

IIIA Tumora limitata la pelvis,

ganglioni negativi dar diseminari
pe suprafata peritoneului
abdominal probate histologic.

IIIB
Tumora a unui ovar sau a ambelor
ovare cu implante peritoneale
probate histologic, cu dimensiuni
pâna la 2 cm diametru; ganlioni
negativi.

IIIC Implante abdominale cu

diametre mai mari de 2 cm
si/sau ganglioni retroperitoneali
sau inguinali pozitivi.
Tumora afecteaza unul sau ambele
ovare cu metastaze la distanta; daca
este prezent, epansamentul pleural
trebuie sa aiba citologie pozitiva;
metastaze hepatice
parenchimatoase.
 Stadiul
Tratamentul chirurgical

IHT + AB + Omentectomie / Apendicectomie

Prezervarea fertilitatii  HT + Anexectomie
IA (tumorectomie / anexectomie)

IA,IB (grade 2,3), IC Chirurgie + Terapie adj.

II HT + AB + Omentectomie + Trat. adj.

Tratamentul chirurgical Stadii avansate
Excizie tumorala maxima

Chirurgia citoreductiva secundara

Chirurgia paliativa
 Chimioterapia (CHT)
Tratament standard pentru boala metastatica  sensibilitate tumorala

Melphalan
Cisplatin
Mono CHT Carboplatin
Adriamicina
Taxani
Poli CHT Cisplatin (Carboplatin) Paclitaxel
Paclitaxel Doxorubicina

CHT intraperitoneala Sisteme tip dializa

Sisteme subcutanate plasate intraoperato
Diseminarea
CHT neoadjuvanta
Radioterapia
 P
32

Iradierea externa
Efecte discutabileVolumul tumoral
Asocierea CHT / RT
 Terapia genica `
Transfer de material genetic in celule

inlocuirea genelor

Nefunctionale Cu functii alterate

Prognostic (I)
Factori clinici
Stadiu
Volum tumoral initial / rezidual
Vârsta
Ascita
Prognostic (II)
Factori histopatologici
Grad diferentiere Stadiul I Grad 1: 95 %
Grad 2: 75 % - 80 %
Invazie ggl. Grad 3: 50 % - 60 %
Prognostic (III)
Factori biologici
Ploidie ADN (continut nuclear  citometrie in flux)
CA 125 (glicoproteina prezenta in celulele ovariene tumorale)