HEMORRAGIA DEL SEGUNDO

TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Dr. Leonardo Lachira Leon

ETIOLOGIA

• Placenta Previa (20%)

• DPP (30%)
• Rotura Uterina
• Vasa Previa
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
• Definicion:
Es la implantación de la placenta en el segmento
inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse
parcial o totalmente a la presentacion fetal.
La prevalencia es de 0.25 – 0.5%, en gestaciones
unicas.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
• Factores de riesgo
El riesgo es mayor en caso de cesáreas previas y
aumenta proporcionalmente según el número,
también hay mayor riesgo en caso de cirug;ia uterina
como miomectomías, Legrados uterinos y extracción
manual de placenta.
Otros factores: tabaquismo,raza negra asiática,
multiparidad, gestaciones múltiples y reproducción
asistida.
Se considera una causa frecuente de transfusión materna
y de histerectomía obstétrica.
PLACENTA PREVIA
 PLACENTA PREVIA

ETIOLOGÍA

1. Lesiones del endometrio: inflamaciones

(endometritis)
2. Anidación primaria de la placenta en segmento
inferior del útero
 PLACENTA PREVIA

ETIOLOGÍA:

• Anomalía de la capacidad histolítica del

trofoblasto (anida tardíamente)
• Desarrollo anormal de la placenta (aumento de
tamaño)
• Endometrio alterado
• Recurrencia
 PLACENTA PREVIA
TEORÍAS:

• Inserción primariamente baja

Crecimiento placentario centripeto (placenta
previa central)
Unidireccional (hacia zona fúndica)

• Inserción primaria en fundus

crecimiento hacia el istmo
 PLACENTA PREVIA
• Deficiencia de la capacidad de fijación del
trofoblasto.

• Defectos de la vascularización de la decidua

como resultado de cambios inflamatorios
atróficos o por el daño repetitivo endometrial.
CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION

Placenta Previa Oclusiva(23-31%) Ocluye

completamente el OCI
Placenta Previa No Oclusiva:(20-33%) OCI
parcialmente cubierto
a) Placenta Previa Marginal(12%) Borde
placentario cerca del OCIsin sobrepasarlo.
b) Placenta de Inserción Baja(37-55%) se ubica
en el seg uterino inferior. Borde placentario
<2 cm del OCI.
 FACTORES ASOCIADOS

• Antecedente de • Embarazo múltiple

cesárea(14%) actual
• Legrado uterino • Placenta previa en
• Endometriosis embarazo
• Multiparidad anterior(2.4%,riesgo
• Edad mayor de 35 años aumenta 8 veces)
 DIAGNOSTICO
A. CUADRO CLINICO
B. Sangrado vaginal variable
C. Sangrado indoloro
D. Dinámica uterina se asocia en el 10 – 30%
casos
E. EXÁMENES AUXILIARES
Ecografía (94 - 98%)
Cistografía (separación borde superior de la vejiga y
cabeza fetal)
Gammagrafía (cromo 51, tecnecio 99) Amniografía
Termografía
Resonancia magnética
 SINTOMATOLOGIA
Sangrado vaginal
Inicio a las 24 - 28 semanas Indoloro (en ausencia
de T. parto) Sangre líquida, roja, rutilante
Sangrado intermitente
Alteración del estado general
Al examen abdominal útero blando no doloroso
permite palpar partes fetales.
Rotura prematura de membranas Prolapso de
cordón
Latidos cardiacos fetales normales o taquicardia
 DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Ecografía después de las 24 semanas, la ecografía
TV incluye:
Visualizar todo el segmento inferior.
Aplicar Doppler para D/C hematoma o Vasa previa.
Localizar la inseerción del cordón.
Vejiga llena confirmar PP tras micción.
Valorar signos de Acretismo en caso de PP en cesárea previa.
RMN
Tacto vaginal proscrito
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causas no uterinas
Erosión cervical
Laceración vaginal
Rotura de várices
Hematuria

Causas uterinas
D.P.P.
Rotura de vasos previos y seno marginal
Rotura uterina
Neoplasia cervical
EVOLUCIÓN DURANTE EL EMBARAZO
• Repetición y acentuación de la hemorragia
• Rotura prematura de las membranas
• Interrupción prematura del embarazo
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
• Hemorragia profusa
• Rotura prematura de membranas
• Procidencia del cordón
• Anomalías de la contracción uterina
• Peligros de la dilatación cervical
• Facilidad de infección
 MANEJO

EVALUAR

• Estado hemodinámico de la madre.

• Estado del feto: edad gestacional, asfixia,
anemia
• Capacidad del servicio de neonatología
 PLACENTA PREVIA MANEJO
De acuerdo a la magnitud del sangrado:

Hemorragias Severa:
• Cesárea de emergencia
• Asegurar deposito de sangre

Hemorragia leve:
• Actitud conservadoradependiendo de la madurez
pulmonar
• Gestaciones menores de 34 semanas, maduración
pulmonar.
• Si sangrado no cesa culminar gestación
por vía mas apropiada
• Si el sangrado cede actitud expectante
 PLACENTA PREVIA MANEJO
• Gestación a termino sin dudas de madurez
pulmonar
• Culminar gestación por la vía mas apropiada por la
localización de la placenta:
PPT o parcial con hemorragia moderada o profusa con
signos de descompensación cesárea de emergencia a
cualquier edad gestacional
PP marginal o de inserción baja sin sangrado puede
permitir parto vaginal, luego del parto revisar canal
del parto
PPT o parcial con hemorragia leve o moderada sin
descompensación cesárea entre las 35 a 36 semanas
 COMPLICACIONES
MATERNAS:
• Hemorragia
• Shock hipovolémico
• Muerte materna

FETALES
• Parto prematuro
• Presentación anormal
• Accidentes de cordón
• RPM
• BPN
 COMPLICACIONES

Mayor incidencia de sangrado puerperal

inmediato.
Mayor posibilidad de Acretismo placentario.
Ninguna cesárea previa: 3.3%
1 Cesárea previa : 11%
2 Cesáreas previas : 40%
3 Cesáreas previas : 61%
4/5 Ceáreas previas : 67%

Mayor frecuencia de endometritis puerperal.

 ECOGRAFIA Y ACRETISMO
La ecografía es la Tec. de elección para el Dx de
Acretismo II y III T, los criterios tienen una sensibilidad
del 77 – 93% y una especificidad del 71 – 97% y estos
son:
1- Desaparición o irregularidad del área
hipoecoica retroplacentaria.
2- Grosor miometrial retroplacentario < 1 mm.
3-Multiples dilataciones vasculares, lagunas
placentarias (sensibilidad aislada del 93%) y
áreas hipervascularizadas, Doppler color flujo
turbulento pico Vo sistólica >15 cm/s.
4- Tejido placentario o vasos en el margen útero-
placentario, o en la interfase de la serosa uterina y
vejiga urinaria o invadiendo la vejiga.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
 DEFINICION
Separación accidental total o parcial de la placenta
después de las 22 semanas y antes del tercer
periodo del parto: Alumbramiento.
Mortalidad Materna 0.5– 5%y la fetal 50 – 80%
Frecuencia: 0.52-1.29%
Incidencia: 1/200-300, formas severas 1/500 – 700
El 50% ocurre después de las 30 Sem, 15 % durante
el parto y 30% se identifica luego de examinar
placenta en el alumbramiento.
Etiología: factor vascular?
 FISIOPATOLOGIA
El DPPNI ocurre después de la ruptura espontánea de un
vaso de la decidua basal que provoca la formación de un
hematoma.
Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis
isquémica.
Si el proceso continua, el hematoma puede disecar toda la
placenta, pasar a través de las membranas al líquido ,
dándole un color rojo vinoso.
Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación
sanguínea hacia el miometrioy superficie peritoneal (Utero
de Couvaliere, pueden verterse restos placentarios, ricos en
tromboplastima a la circulación materna produciendo CID.
 FACTORES ASOCIADOS
• Enfermedad hipertensiva del
embarazo(50%)
• Multiparidad
• Descompresión uterina
repentina: primer gemelo.
polihidramnios, RPM
• Edad mayor de 35 años
• Traumatismo abdominal
materno
• Cordón umbilical corto
• Anomalía o tumor uterino
• Presión sobre la vena cava
inferior (aumento presión
espacio intervelloso)
• Deficiencia alimentaria:
Déficit de acido fólico
• Iatrogénica: versión externa,
mal uso de oxitocina, etc
 CUADRO CLINICO
• Sangrado vaginal de intensidad variable(78%),
no guarda relación con el EG del paciente.
• Hipertonia : útero doloroso al tacto, poco
relajado.
• Altura Uterina sin relación con la E.G.
• Utero irritable(20%)
• Signos de sufrimiento fetal.
• Feto muerto.
• Transtornos de coagulación y shock, de rápido
proceso
 CUADRO CLINICO……
• El DPP oculto (20%) de casoso no da sangrado
externo y puede tener toda la placenta
desprendida, complicaciones graves.
• El DPP externo (80%) da sangrado externo,
generalmente es desprendimiento parcialy sus
complicaciones son menos graves que en el
oculto.
 CLASIFICACION
Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978)
GRADO I GRADO II GRADO III

• Hemorragia • Escasa - ausente • Variable: (externo- • Similar al II

interno)
• Hematoma • 500 a 3000 cc.
• 100- 150 • > de 500 cc
• Shock hipovolémico
• Retro placentario • Bueno • Aceptable
• Coagulopatía

• Estado fetal • Bueno • Sufrimiento fetal • Muerto

variable
• Alta tasa de
• Resultado materno mortalidad
• Bueno
• variable
• Malo
• Resultado perinatal • Bueno
CLASIFICACION CLINICA: SHER
CLASIFICACION CLINICA: PAGE
 DIAGNOSTICO
• A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente
clínico dos son los métodos fundamentales para
la detección del DPPNI.

• Monitorización fetal: La dinámica es

irregular con tono, amplitud y frecuencia
aumentados. Cuando cesan las contracciones es
por un aumento del desprendimiento.

• Las alteraciones fetales se evidencian por las

alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como
son las deceleraciones, el ritmo sinusoidal…
 ECOGRAFÍA
• Muy útil en el diagnóstico diferencial de Placenta
previa debido a que su presentación también es
como hemorragia genital. Para el diagnóstico de
DPPNI es útil en 30-50% de los casos. Los signos
que se presentan son de hemorragia aguda
(imágenes iso e hiperecoicas, y la presencia de
hematomas (imágenes hipoecoicas).
• La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de
hematomas retroplacentarios debidos a
desprendimientos asintomático en mitad del
embarazo.
A)Aspecto ecográfico
de la placenta.
B)Aspecto
macroscópico.
C) Registro
cardiotocográfico.
D)Doppler A
Umbilical
 TX DPP LEVE-MODERADO

• FETO VIVO
Útero Hipertónico:
S/coagulopatia = cesárea c/coagulopatia
(raro) = corregir luego cesárea

Útero Relajado:
Inducción y monitoreo, alguna anormalidad =
cesárea
 TX DPP GRAVE
• Transfusión de por lo menos 2 unidades de
concentrado de hematíes

• Expansión del IV con SF y/o coloides

• Buscar lograr hematocrito mayor de 30% y

debito urinario mayor de 30 ml/hora

• Flebotomia -catéter para PVC

 TX DPP GRAVE

• Tx de la coagulopatía crioprecipitado paquete

plaquetario
• Extracción de feto y placenta
• Mala presentacion = cesárea
Presentacion adecuada = vaginal
 COMPLICACIONES
CID
Insuficiencia renal
Shock hipovolemico
Infiltracion sanguinea del miometrio (utero de
Couvaliere)
Muerte fetal intrauterina(50 a 80%)
Muerte materna(0.5 a 5%)
Necrosis hipofisiaria (sindrome de shehan)
 UTERO DE
COUVALIERE
 HISTERECTOMÍA
• Indicada en Atonía Uterina

Tratamiento del shock

• Intenso, para evitar graves trastornos de coagulación

• Determinación de grupo sanguíneo.
• Sangre
• Oxígeno
• Hidratación
SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
FUNDAMENTO DE LA SUTURA
COMPRESIVA DEL UTERO
ROTURA UTERINA
 ROTURA UTERINA

• Solución de continuidad de la pared uterina o la

completa separación delmiometrio con o sin
expulsión de las partes fetales, en la cavidad
uterina.
• Es la complicación más grave de una prueba de
trabajo de parto o después de una cesárea.
• El signo más común es la alteración de la FCF.
• Es poco frecuente: (1 en 1000 a 1 en 2500
partos).
 FACTORES DE RIESGO

• GRAN MULTIPARA • INCOMPATIBILIDAD

• CIRUGIAS UTERINAS CEFALOPELVICA
PREVIAS (CESAREA, C.C.C., • PELVIS ESTRECHA
MIOMECTOMIAS) • FETO MUERTO
• MALFORMACION UTERINA • DPP
• EMBARAZO GEMELAR
• L.U REPETIDOS
• PLACENTA ACCRETA.
 TASA DE ROTURA UTERINA

Cicatriz Uterina Clásica: 4 – 9 %

Incisión en T: 4- 9%

Incisión Vertical Baja: 1- 7 %

Incisión Transversa Baja: 0,1 – 1,5 %

 CUADRO CLINICO
• No hay signo patognomónico, pero la presencia de
uno de estos signos durante el trabajo de parto nos
debe hacer sospechar este evento:
• a) Registro CTG anormal.
• b) Dolor abdominal severo, si persiste en
contracción.
• c) Dolor pecho o el hombro y pérdida repentina del
aliento.
• d) Dolor en la cicatriz.
• e) Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
• f) Cese de la actividad uterina.
• g) Taquicardia materna.
• h) Pérdida de la presentación fetal.
• IMPORTANTE
• Un hallazgo cardiotográfico anormal es el
hallazgo más consistente de Rotura Uterina, esta
presente en el 55 – 87% de estos casos.
 ROTURA CONSUMADA

• Dolor abdominal agudo

• Ausencia de contracciones uterinas
• Ausencia de latidos cardiacos fetales
• Partes fetales fácilmente palpables
• Dificultad para delimitar borde uterino
• Sangrado vaginal variable o ausente
• Estado general comprometido en grado variable
 COMPLICACIONES

Hemorragia

Shock Hipovolémico

Infección de herida operatoria

Tromboflebitis

Muerte
 TRATAMIENTO
• Hospitalización
• Compensación hemodinámica
• Rotura inminente: cesárea
• Rotura consumada:
• Compensación hemodinámica
• Laparotomía de urgencia
• Desea fertilidad y rotura es reparable, alinear
bordes
• No desea fertilidad y rotura no reparable:
histerectomía
VASA PREVIA
 VASA PREVIA
• VASOS FETALES: En las membranas que
estan por delante de la presentacion fetal.

• Presentacion rara

• Mas frecuentes en embarazos múltiples o

placentas velamentosas.
VASA PREVIA
INSERCION VELAMENTOSA DEL
CORDON
• En el momento en que el cuello del útero
comienza a dilatarse o cuando se rompen las
membranas se quiebran, los vasos sanguíneos
y el resultado suele ser una hemorragia fetal
inmediata
 FACTORES DE RIESGO

• Antecedente de un Legrado Uterino

• Cesárea Anterior

• Infertilidad
 CUADRO CLINICO

• Gestante en trabajo de parto

• Perdida de liquido sanguinolento

• Compromiso fetal agudo

 DIAGNOSTICO

• Ecografia transvaginal

• Ecografia doopler

• Antenatalmente
 TRATAMIENTO
• Cesárea de inmediato

PRONOSTICO
• Muerte Fetal: 50%

• Morbilidad Fetal: anemia

• Muerte Materna: cero

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PLACENTA
PREVIA, DPPNI, ROTURA UTERINA, ROTURA DE
VASOS PREVIOS