R3 Pediatría FI: 16/05/16 (E) FI: 17/05/16 (H) FA: 25/05/16 ANAMESIS • Paciente varón de 5 años 3 meses de edad, procedente de Huaso, Julcán, con vacunas completas. • 10 d.a.i. Presenta alza térmica no cuantificada, cefalea y abdomen, medican con paracetamol 100mg/1ml: 20 gts, ceden paracialmente las molestias. • 7 d.a.i. Por persistir molestias es llevado a P.S. donde le indican ibuprofeno 100mg/5ml: 10ml c/8hrs y amoxicilina 250 mg/ml 5ml c/12hrs, mejorando parcialmente los síntomas. • 4 d.a.i. Paciente cae de la cama golpeándose región temporal derecha presentando llanto inmediato. Persiste alza térmica y cefalea que despierta al paciente. • 3 d.a.i. Se agrega hemiparesia derecha, además por momentos palabras incoherentes • Funciones biológicas: apetito disminuido, sed aumentada. • Antecedentes personales. Prenatales: eutócico, llanto al nacer. Vacunas completas (carné). No huella BCG. • Desarrollo: Normal. • Antecedentes familiares. Padres y hermano sanos. No antec. De TBC, no tosedores crónicos. EXAMEN FÍSICO • Tº: 36.8 FC: 93x´ FR: 22x´ PA: 110/60mmHg. • Peso: 15kg. T: 109cm PC: 51cm P/T: -3-2 T/E: Med. P/E: -2-1 • MEG, ventilando espontáneamente. • Llenado capilar < 3seg. • Cabeza: Normocéfalo, no lesiones. – Boca, oídos, naríz. Sin alteraciones. • Ap. Resp. Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. • Ap. CV. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares. No soplos. • Abdomen: Simétrico, RHA +, B/D, no visceromegalias. • Osteomuscular: Semiflexión con algunos movimiento alternos a predominio de hemicuerpo izquierdo en miembros superior derecho con tono aumentado. Tono muscular disminuido en miembro inferior derecho EXAMEN FÍSICO • Neurológico: ECG: 9 pts, pupilas isocóricas de 3mm, fotoreactividad lenta, ROT exaltados, Babinski +. Hemiparesia derecha a predominio inferior. Signos meníngeos presentes. Diagnóstico • Meningitis bacteriana vs Viral vs Tuberculosa. • Hidrocefalia Laboratario 16/05/16 • Leucocitos: 9730xmm3 (0-80-0-0-2-18) • Hto: 45% • Gluc: 103 mg/dl • Creat: 0.6mg/dl • TP: 15.3 seg. INR: 1.35 TTP: 43.4 seg. 17/05/16 • LCR: Hemocultivo: Negativo – Color: Cristal Roca – Aspecto: Transparente – pH: Alcalino – Recuento celular: Leucocitos: 50x mm3 (PMN 0, MN 50) Hematíes: 0 – Glucosa: 28 mg/dl (0.31) – P. Tot. 140 mg/dl – Pandy: + – Gram s/c. No gérmenes. – Cultivo: Negativo TAC CEREBRAL Tac cerebral • Sistema ventricular dilatado, infra y supratentorial, asociado a edema transependimario. • CONCLUSIÓN: Signos de Hidrocefalia comunicante 18/05/16 RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL 20/05/16 Laboratario 21/05/16 • Hb: 12.9 • Gluc: 295 mg/dl • Creat: 0.6 mg/dl • Urea: 12 mg/dl 22/05/16 • Gluc: 264 mg/dl • Ex. Orina: D: 1.010 Cuerpos cetónicos: (-) 23/05/16 • Gluc: 382 mg/dl 16/05/2 17/05/2 18/05/2 19/05/2 20/05/2 21/05/2 22/05/2 23/05/2 24/05/2 016 016 016 016 016 016 016 016 016 Ceftriaxona 1gr c/12hrs x Ceftriaxona 750mg c/12hrs x x x x x x x x Oxacilina x Clindamicina x x x x x Aciclovir 300mgEV c 8hrs x x x x x x x x Diazepan 4.5 mg prn a conv. x x x x x x x x SSH3% 60cc c/4hrs x x x x Mdz/Fent. x x SSH3% 30cc c/4hrs x x x Dx5%/Nacl 0.9% x x x Insulina Escala Móvil x x IOT X