Sunteți pe pagina 1din 34

Abordare terapeutică modernă în

Endometrioză
Prof. Univ. Dr. Marius Alexandru MOGA
Clinica Obstetrică-Ginecologie
Facultatea de Medicină - Universitatea Transilvania din Braşov
Epidemiologie

Cea mai frecventă


patologie întâlnită la
femeile ce sunt
supuse la laparotomii
sau laparoscopii
exploratorii pentru
durerea cronică
pelvină/infertilitate Aprox. 200
milioanede
femei în
lume
Femei între
12-52 ani
Endometrioza

Implantarea
6-10% din Nu există
de țesut
Etiologie Estrogen femeile fertile tratament care
Cronică Inflamatorie endometrial în
multifactorială dependentă (debut să garanteze
afara caității
precoce) vindecarea
uterine
Endometrioza

Focare ectopice:
celule stromale, Țestut fibros în jurul
Menstruație retrogradă + Leziuni ce
puține structuri focarelor
cicluri ovulatorii sângerează cronic
epiteliale endometriozice
(glandulare)
Fiziopatologie

Menstruație retrogradă Noduli Implante


rectovaginali peritoneale

Cicluri ovulatorii
Endometrioame
ovariene

întreruperea ciclurilor
ovulatorii
Sensibilizarea centrală
Dismenoree Inflamație
severă cronică

recondiționarea SNC și SNP → fenomen de sensibilizare


centrală

Tratament neuromodulator cu
inhibitori ai recaptării
serotoninei, neuroleptice și/sau
antidepresive triciclice
Estrogenul în endometrioză

Rolul estrogenului în endometrioză este similar rolului


insulinei în diabet!

• element cheie al proceselor patologice în


endometrioză
ESTRADIOL • determină apariția leziunilor
• întreține inflamația – durere cronică
• combaterea estradiolului – regresia bolii
și simptomatologiei

*endometrioza este rezistentă la acțiunea progesteronului datorită deficitului de


receptori - datorită producției masive de progesteron la nivelul focarelor ectopice →
scade numărul de receptori
Histologie
Țesut mezenchimal
endometrial slab
diferențiat

Număr scăzut de
Celule cu defecte
receptori
epigenetice
progesteronici

Inflamație mediată
Fenotip celular de
de activarea β-
celule ovariene de
receptorilor pentru
teacă granuloasă
estrogen
Diagnostic
Endometrioza peritoneală

• vizualizarea directă a focarelor prin laparoscopie


• confirmare histopatologică prin biopsie: fibroză,
epiteliu endometrial și stromă, infiltrat cu
macrofage încărcate cu hemosiderină
• clinic: istoric, examen clinic, eco TV
• Dg. Confirmat daca răspunde la supresia ovulației
Diagnostic
Endometrioamele ovariene

• Eco TV: sensibilitate și specificitate înaltă


• dismenoree severă, durere pelvină cronică
• nu este necesară laparoscopie exploratorie
diagnostică
• tratamentul impune sancțiune chirurgicală
Diagnostic
Noduli rectovaginali
• Dispareunie profundă
• Palparea nodulilor la tușeul vaginal/ rectal
• Eco TV/IRM
• Rezecție chirurgicală
Tratamentul medicamentos al durerii

OBIECTIVE
- controlul durerii

- Îmbunătățirea calității vieții

- prevenția recurențelor

- Prezervarea fertilității

- evitarea intervențiilor invaziv

Supresia ovulației și producției de estrogen


Management
Contraceptive orale combinate + AINS = tratament de primă
linie

*folosirea pe termen lung asociază scăderea riscului de


cancer endometrial și ovarian
Contraceptive orale combinate (COC)
• Regim continuu/ciclic
• Doze variabile de etinil-estradiol și progestine
• + AINS – tratament de primă linie
AVANTAJE: DEZAVANTAJE:
 Tolerabilitate x Reapariția simptomelor la
 Cost redus încheierea tratamentului
 Complianță crescută x Risc de TVP (etinil-estradiol)
 Reversibilitate cumulat cu predispoziția genetică
 Administrare facilă și fumatul
 Posibilitatea utilizării pe termen x Progestative =» sângerare,
lung creșterea apetitului, schimbări de
 Reducerea riscului de cancer dispoziție
endometrial și ovarian
Progestine (progesteron sintetic)
Noretindron acetat
• Urmatoarea linie de tratament • Profil de siguranță ~ agenților
hormonali
• Alternativă la COC • Tratamentul durerii
• Doze: 2,5 – 5mg până la 15
mg/zi
Medroxiprogesteron acetat
• Induce amenoree
• Tratamentul durerii
• Eficacitate ~ COC
• Profil de siguranță mai scăzut
• p.o/ depot i.m. sau s.c.
Dienogest
• Tratamentul durerii
• Derivat de 19-norestosteron
• Profil ~ agoniștilor GnRH

DIU + Levonogestrel – mecanismul


principal: inhibarea ovulației
Progestine (progesteron sintetic)

Reacții adverse:
• Menometroragii
• Spotting
• Creștere în greutate
• Tulburări de dispoziție
• Depresie
• Iritabilitate
• Demineralizare osoasă
• ↓ HDL
• ↑ LDL și trigliceride
Agonisti GnRH Bufeuri

• Inhibă ovulația prin down-reglarea axului


hipotalamo-hipofizo-ovarian Demineralizare
osoasă
• Reducerea durerii între 50-90%
• Rezultate asemănatoare celorlalți Atrofie vaginală

agoniști hormonali
Scăderea
• Durata tratamentului 3-6 luni Hipoestrogenism
libidoului

până la 1 an
Tulburări de
dispoziție

Leuprolid acetat depot Cefalee


Nafarelin acetat (intranazal)
Goserelin (im) depresie
Antagonisti GnRH
Elagolix
Relugolix
~Molecule noi~

• Inhiba rapid axul hipotalamo-hipofizo-ovarian cu


efect dependent de doză
• Asigură menținerea unui nivel circulant de estradiol
pentru evitarea reacțiilor adverse
Inhibitori de aromatază

• Inhibă producția ovariană de estrogen, dar nu si


producția focarelor ectopice
• Reduce durerea refractară și leziunile
endometriozice vizibile
• Induce foliculogeneza ovariană
• Asociați cu COC/ progestine
• Anastrozol – în endometrioza din postmenopauză
Danazol
Primul tratament al endometriozei aprobat de FDA
Reacții adverse androgenice:
• Regim: 400-800 mg/zi • Acnee
• Hirsutism
• Efectele se instalează în aprox. 2 luni • Îngroșarea vocii
• Inhibă axul hipotalamo-hipofizo-ovarian • Edeme prin retenția de fluide
• Creștere în greutate
• Inhibă aromataza și alte enzime • Vaginită atrofică
implicate în sinteza estrogenului • Alterarea profilului lipidic
• Cefalee
• Reduce leziunile endometriozice • Depresie
• Fatigabilitate
Modulatori selectivi ai receptorilor de
progesteron (Antiprogestine)

• Mifepristona – amenoree fără hipoestrogenism


• Ulipristal acetat
• Folosiți în tratamentul fibroamelor uterine
• Inhibă ovulația în proporție de 81,2-90% la doze
cuprinse între 5-10 mg
AINS

• Efect prin scăderea producției de prostaglandine și


reducerea inflamației
• Coxibii =» dismenoreea primară
• Ibuprofen , Naproxen – utilizare limitata datorită r. Adv.
gastrointestinale
• Reacții adverse:
• evenimente trombembolice
• IMA
• AVC
Modulatori selectivi ai receptorilor de
estrogen

• Tamoxifen
• Raloxifen
• Studiile au arătat o recurență precoce a durerii
pelvine poschirurgical datorită acțiunii estrogen-
antagonice care stimulează inflamația în focarele
endometriozice și endometrul intrauterin
• Direcție terapeutică viitoare
Terapia medicamentoasă nu se pretează la endomatrioamele ovariene
• Endometrioza a fost raportată în localizări
extrapelvine:
• Abdomen superior
• Diafragm
• Perete abdominal
Simptome catameniale • Ombilic
• Cicatrici postchirurgicale
• Perineu
• Torace

Agoniști GnRH
COC + inhibitori de aromatază pe termen lung
• In cazul dorinței pacientei de a obține o sarcină se
indică:
• Monoterapie cu AINS
• +/- inhibitori de aromatază
• +/- COC
• +/- agoniști GnRH
Tratament chirurgical
• Excizie laparoscopică a focarelor endometriozice
maroscopice – diagnostica și terapeutică
• Tehnicile minim invazive sunt preferate
• Chirurgia deschisă este indicată pentru:
• Endometrioame ovariene
• Neurectomie presacrată
• Excizia focarelor intestinale
• Histerectomia simplă
OBIECTIVE: INDICAȚII:
• Eliminarea țesutului edometrial ectopic cu • Eșecul tratamentului medical
păstrarea/ refacerea anatomiei • Mase anexiale
• Prevenția recurențelor • Disfuncția organelor pelvine
• Obstrucții intestinale/vezicale
• Confirmarea diagnosticului
Chirurgia conservativă
• Laparoscopie exploratorie diagnostică cu
înlăturarea focarelor endometriozice
• Prezervarea fertilității
• Postoperator =» supresie ovariană
• Dezavantaje: - recurența durerii cronice pelvine (~
50%)
• Rata reintervenției – 15-20%

ablație
excizie
Laparoscopie versus laparotomie

• Vizibilitate mai bună în cazul tehnicii minim invazive


• Reducerea sângerării
• Recuperare mai rapidă
• Scăderea duratei de spitalizare
* Conservativă/ radicală
Endometrioza infiltrativă difuză

• La 10% dintre femeile cu endometrioză


• Tratamentul durerii – rată de succes >85%
• Rată de recurențpă scăzută după tratamentul
chirurgical
• Sancini spontane obținute postintervenție în 50-
60% din cazuri
Supresia ovariană postchirurgicală

• Consolidarea tratamentului chirurgical


• Prevenția recurențelor
• Inițiată cât mai devreme posibil, preferabil
preoperator
• Menținută pe termen lung în perioada de fertilitate
Chirurgia radicală
Histerectomia totală cu Histerectomia simplă
anexectomie bilaterală • rată mai mare de
• 10% recurențe recurență (62% )
• 31% rată de reintervenție
• 3,7% rată de
reintervenție

Substituția hormonală dupa chirurgia radicală (HT-AB)


• Tratament individualizat
• Monoterapie cu progestative timp de 1 an, apoi suplimentare
estrogenică
• + bisfosfonați
Tratamentul infertilității din endometrioză

• Stadiile I – II
• Tratamentul chirurgical aduce beneficii considerabile
• Stadiile III-IV
• Temporizarea tratamentului chirurgical pentru
prezervarea rezervei ovariene până după obținerea unei
sarcini prin tehnici de reproducere asistată

Complicații obstetricale:
• Hemoperitoneu prin ruperea endometrioamelor ovariene în timpul sarcinii
• Placentă praevia
Concluzii

 Endometrioza este o boală cronică ce


afectează calitatea vieții a multor femei tinere
 Laparoscopia exploratorie este cea mai utila
metodă diagnostică și terapeutică
 Prezervarea fertilității poate fi realizată prin
tratament medicamentos
 Prevenția recurențelor pretează la asocierea
tratamentului chirurgical și medicamentos
 Nicio metoda terapeutică nu garantează
vindecarea
Vă mulțumesc!