Sunteți pe pagina 1din 72

PATOLOGIA CHIRURGICALA

A GLANDEI TIROIDE

DR. Dragomir Alin Gabriel


ANATOMIE
FIZIOLOGIE
Examenul clinic
• Gusa (marire de vol.) sau FT palpabila
• Simptomatologie aero-digestiva:
disfonie, dispnee, stridor
disfagie progresiva
• Simptomatologie HieperT: palpitatie, anxietate,
tremor, scadere ponderala, infertilitate,
accelerarea TI, intoleranta la caldura
• Simptomatologie HipoT
Ecografia tiroidiana
Scintigrafia- nodulul cald
RMN/ CT cu substanta de contrast
1. NODULUL TIROIDIAN
• Increased detection - ecografie
• Decesul determinat de cancerul tiroidian
ramane scazut dar constant
• Overdiagnosis and overtreatment TN
• NT foarte comuni 1/7 din adulti
(Asimptomatici)
• < 5% de natura maligna ( radiatie ionizanta in
copilarie, rude grd I)
NODULUL TIROIDIAN
• Simptomatici- FT palpabila -loja tiroidiana, gusa

• Incidentalom- ecografie rutina, CT, RMN

! PET-FDG, hipermetabolic (FNA si la cei < 1cm)

• Asimptomatici- majoritatea
Ecografia in NT
Criterii ecografie de maignitate:
• Risc inalt: mare, hipoecogenic, microcalcificari,
margini neregulate, inaltime > latime
• Risc scazut: apect chistic, margini regulate,
spongiform
Ghidul 2015 ATA (American Thyroid Association)
indica FNA (fine needle aspiration):
> 1 cm , risc ecografic inalt
> 2 cm , risc ecografic scazut
SEROLOGIE
• Tireoglobulina- util in follow-up la pacientii cu
cancer tiroidian diferentiat, dar nu pt Dg+ de
cancer.
• Calcitonina- screening pt CMT in NT
- in absenta factorilor de risc
rezultate de fals pozitive si
- cost/ eficienta scazute
FNA (Fine Needle Aspiration)
FNA (Fine Needle Aspiration)
NT III-IV
• teste moleculare- genotipare ADN
• PPV/NPV (pozitive/negative predictive value)
• pe proba FNA chiar si cu cateva sute de celule
• BRAF, RAS, RET/PTC, PAX 8/PPARy- PPV 88-
95%, fals negativ 5.9-28%
• ThySeq II fals negativ 5%, insa fals pozitiv 20 %
FNA (Fine Needle Aspiration)
NT III-IV
• GEC= gene expression classifier (mRNA)
GEC= negative
from
• 5-15% risk cancer NT Bethesda III
• 15-30% risk cancer NT Bethesda IV
to 5-6 % si 15% pt Bethesda V
2. GUSA NON-TOXICA
GUSA NON-TOXICA
• goiter (Fr), guttur (Lt)- gat
• > 40g sau volum marit x2
• carenta de Iod – zone de munte
• Orez, bambus, cartofi dulci
• Genetic, fumat, boli autoimune (Grave’s,
Hashimoto’s), neoplasm, tumori pituitare
secretante de TSH
GUSA NON-TOXICA
forme de prezentare
In general:
• Forme functionale:
- eutiroidie, hipo/hipertiroidie
• Forme anatomice:
- non-nodulara: simpla sau difuza
- uninodulara
- multinodulara
GUSA NON-TOXICA
clinic
• Asimptomatica
• Simptomatica (simpt. aero-digestiva)
- tuse, stridor, dispnee, ‘nod in gat’, voce bitonala,
disfagie ,durere
- progresiva
- acutizare (hemoragie spontana, dupa FNA)
• Ex. local: consistenta, diametru, mobilitate, uni/
2x/ difuza, extensie substernala (plonjanta),
adenopatii cervicale
GUSA NON-TOXICA
Serologie si Imagistica
• TSH
• FT4; FT3
• Ecografie :
- arhitectura
- marimea si nr de noduli
- FNA pt (NT >1 cm sau cu carcatere de
malignitate)
• RxCP- compresie sau deviatie traheala; extensie
mediastinala
• CT cervico-toracal
GUŞA DIFUZӐ ŞI NODULARӐ
• Tratament
Chimioprofilaxia cu sare iodatӑ (conținut de KI – 20%) – 10 g
zilnic → aport de 200 μg iod
Hormonoterapia substitutivӑ cu extract total de tiroidӑ sau preparate
hormonale de sintezӑ (T3 – T4) → gușile parenchimatoase recente și ȋn
pregӑtirea preoperatorie a gușilor hipotiroidiene
Soluțiile iodate – Lugol – 30 μg/picӑturӑ → gușile difuze recente
(< 1 an de la debut)
!!! Nu se administreazӑ ȋn gușile coloide → ↑ lor prin acumulare de
coloid.
Gușile oligosimptomatice tratate hormonal - regreseazӑ total/parțial ȋn
2/3 cazuri.
Gușile nodulare (mai ales cele cu nodul unic) - au indicație chirurgicalӑ.
Gușile cu hipotiroidie – tratament medicamentos pȃnӑ la obținerea
eutiroidiei, apoi tratament chirurgical.
GUŞA DIFUZӐ ŞI NODULARӐ
• Tratamentul chirurgical
 Presupune o pregatire preoperatorie care vizeazӑ obținerea unei
stӑri de eutiroidie – normalizarea curbei somnului, a G și a
pulsului prin tratament cu Soluție Lugol
 se incepe cu 3x3 picӑturi/zi
 se crește cu 1 picӑturӑ/zi
 se continuӑ postoperator 2 – 3 sӑptӑmȃni pentru a preveni criza
tireotoxicӑ
 Constӑ ȋn
 Tiroidectomie subtotalӑ
 Lobectomie totalӑ sau subtotalӑ cu ismectomie si conservarea
lobului mai puțin afectat→ leziune predominant unilateralӑ
 Intervenția chirurgicalӑ de urgențӑ → obstrucția trahealӑ acutӑ
prin gușӑ retrosternalӑ ȋncarceratӑ ȋn strȃmtoarea toracicӑ
superioarӑ.
GUSA NON-TOXICA
tratament
• Chirurgical
• Indicatii:
1. simptomatologie aero-digestiva fara alta
etiologie
2. compresie traheala
3. NT > 4 cm
4. suspiciune sau dg de neoplazie
5. gusa plonjanta
3. TIROIDITA
Inflamatia acuta ,subacuta sau cronica a glandei
tiroide
TIROIDITA HASHIMOTO
• Afectiune cronica, autoimuna, progresiva
• infiltrat limfocitar difuz
• Determina:
o centre germinative,
o atrofia celulelor foliculare,
o metaplazie celulara Hurthle
o noduli Hurthle
o FIBROZA
TIROIDITA HASHIMOTO
Forme de prezentare:
• asimptomatica
• 20-25% hipotiroidism
• Hashitoxicoza
• Gusa : disfagie, dispnee, tuse, disfonie, tuse
TIROIDITA HASHIMOTO
TIROIDITA HASHIMOTO
• Diagnostic:
- Ac anti TGO 20-50%
anti TPO 90%,
Trab 10%

- TSH, FT4, FT3


- FNA biopsy
TIROIDITA HASHIMOTO
• Tratament: Levotiroxina 1 ug/kg/zi
• Indicatii chirurgicale:
- gusa mare- simptomatologie compresiva
- suspiciune de cancer
• tiroidectomie totala sau lobectomie
• ! Rata complicatiilor este mai mare
• risc!!! Limfom non-Hodgkin cu celula B
TIROIDITA POSTPARTUM
• autoimuna, autolimitata
• Tireotoxicoza- eutiroidie- hipotiroidie-
recuperare
• tiroidita limfocitara dar fara fibroza si
metaplazie Hurthle
• Debut sptm 2-8 postpartum
• Tratament cu BB in faza de TTX si apoi
substitutie hormonala in faza de hipoT
TIROIDITA POSTPARTUM
TIROIDITA SUBACUTA
• Tiroidita subacuta granulomatosa/ Quervain
• Infectie virala respiratorie
• autolimitata 1-3 luni
• Durere cervicala, febra ,TTX (2-8 spt)
• > VSH, PCR, leucocite
• AINS/ prednisone 40mg/zi daca
simptomatologia nu se remite
• TTX- BetaB
TIROIDITA ACUTA SUPURATIVA
• Rara (concentratie crescuta de Iod,
vascularizatie si drenaj limfatic, capsula
protectiva) ,dar cu mortalitate > 10%
• Imunodeprimat, varstnic; abces preexistent,
perforatie esofagiana, trauma, inoculare
directa
• Staphylococcus aures si Steptococcus
pyogenes
TIROIDITA ACUTA SUPURATIVA
• TTX
• `ecografie tiroidiana si FNA (AST vs tiroidita
subacuta, neoplasm tiroidian)
• CT cervical; cultura cu antibiograma
Tratament:
- ATB empirica -apoi adaptata ATBG
- drenaj ghidat ecografic sau deschis
TIROIDITA RIEDEL
• afectiune inflamatorie cronica idiopatica
• fibroza ;hipotiroidism; hipoparatiroidism
• Asociata cu: anemia pernicioasa, diabet
zaharat, B. Addison
• IHC pt diferentierea de neoplasmul tiroidian
• Tratament: Corticoterapie, Tamoxifen (volum
tiroidian); Rituximab (CD 20); MTX –
Metotrexat;
TIROIDITA MEDICAMENTOASA
• AMIODARONA
• INTERFERON
• INHIBITOR DE TIROZINKINAZA
4. HIPERTIROIDISMUL
BOALA Basedow GRAVES
BOALA GRAVES
• Cea mai frecventa cauza de HiperT
• Boala autoimuna sistemica
• Ac Trab + (R-TSH)=> hipersecretie de T4/T3
• Tratament :
- Propilthiouracil 3x/zi + Methimazol 1x/zi
controleaza simptomatologia in 90% din cazuri
- Rebound 60-80% la oprirea medicatia
- Iod 131 remisie in 90% din cazuri
BOALA GRAVES
• Tratamentul chirurgical
- 100% eficienta
- tiroidectomie subtotala/ totala
- risc leziune de RLN 0-5%
- prezervarea unei singure gl. paratiroide este
suficienta
- pregatire preOp ATS 3-6 sapt, solutie Lugol
BOALA GRAVES
NODULUL UNIC AUTONOM
• nodulT ,unic, benign, autosecretant
• Tratament
- ATS
- Iod 131
- tratament chirurgical: eutiroidie 100%
risc leziune RLN < 1%
BOALA PLUMMER
BOALA PLUMMER
BOALA PLUMMER
Diferențe clinice ȋntre gușa toxicӑ
nodularӑ și boala Graves
Gușa toxicӑ Boala Graves
nodularӑ
Vȃrsta >50 <45
Debutul lent rapid
tiroidismului
Gușa nodularӑ difuzӑ
mare micӑ
↑ lentӑ ↑rapidӑ
HIPERTIROIDISMUL
• Tratament
• Obiective
 Reducerea sau neutralizarea excesului funcțional
tiroidian
 Sedarea centrilor cortico – diencefalo – hipofizari
 Corectarea tulburӑrilor periferice
• Tratamentul medical
 Administrarea ATS (thiouracil, metilthiouracil,
carbimazol) → vindecӑri stabile ȋn 20 – 50% din cazuri
 Terapia cu soluție iodatӑ Lugol – doze crescȃnde de la
3x3 picӑturi/zi la 3x10 picӑturi/zi
HIPERTIROIDISMUL
• Tratament
• Tratamentul radical
 Suprimӑ definitiv o parte a parenchimului tiroidian
 Se poate realiza
chirurgical – tiroidectomia subtotalӑ
cu iod radioactiv (I 131) – care, realizeazӑ o iradiere
internӑ beta.

Iradierea internӑ → produce ȋn 20% din cazuri


hipotiroidie la 1 an; anual aceste procent ↑cu 2- 3%
HIPERTIROIDISMUL
• Tratamentul chirurgical
• Indicații absolute
 Hipertiroidiile cu tiroidӑ malignӑ (obiectivatӑ prin citologie prin
aspirație cu ac fin FNAC) sau suspectӑ de malignizare
 Hipertiroidiile cu adenom unic sau multiplu
 Hipertiroidiile cu hipertrofie tiroidianӑ compresivӑ cervical sau
retrosternal
 Hipertiroidiile cu visceralizare cardio – vascularӑ sau digestivӑ
 Hipertiroidiile secundare (gușa hipertiroidizatӑ)
 Hipertiroidiile severe rezistente la tratament medical admnistrat 2-
3 luni sau care recidiveazӑ frecvent dupӑ tratament medical.
HIPERTIROIDISMUL
• Tratamentul chirurgical
• Contraindicații
 Ȋn formele centrale, cu importante tulburӑri diencefalo
– hipofizare
 Ȋn formele fӑrӑ hipertrofie tiroidianӑ
 Formele la copii <16 ani
 Formele cu disfuncții pluriendocrine
 Formele asociate cu boli psihice
HIPERTIROIDISMUL
• Tratamentul chirurgical
• Pregӑtirea preoperatorie
 Aducerea funcției tiroidiene la un nivel de eutiroidie
prin administrarea de soluție Lugol – doze crescute de
la 3x3 picӑturi/zi, cu cȃte 1-2 picӑturi/zi pȃnӑ la 3x10
picӑturi/zi urmӑrind evoluția pulsului, a somnului și a
G.
 Are ca scop prevenirea crizei tireotoxice postoperator,
complicație gravӑ ce constӑ ȋn sindrom febril malign și
fenomene cardiace severe cu mortalitate ↑.
 Postoperator se continuӑ tratamentul cu Lugol cu doze
descrescȃnde
HIPERTIROIDISMUL
• Tratamentul chirurgical – tiroidectomia
subtotalӑ
• Mortalitatea - 0,1 – 0,3%
• Complicațiile tiroidectomiei subtotale
Lezarea nervilor recurenți cu pareza corzilor vocale
(0,4 – 0,6%)
Hipoparatiroidie (0,1 – 3,5%)
Mixedemul (5%)
Hemoragia (0,1 – 2%)
Infecția plӑgii (0,5 – 1%)
• Incidența malignitӑții → 4 – 17%
5. CANCERUL TIROIDIAN
Aspecte epidemiologice ȋn cancerul tiroidian ȋn
raport cu subtipul histologic
Tip cancer Vȃrsta Frecvența Supraviețuirea la
pacienților relativӑ 10 ani
Cancere cu
origine
folicularӑ
Papilar 30 – 50 80- 85% 90- -95%
Folicular 50 – 60 8- 10% 70 – 95%
Hurthle 50 3-5% 70%
Anaplazic >60 1-2% <5%
Cancere cu
origine non -
folicularӑ
Medular Copii și adulți 3 – 5% 70 – 90%

Limfom 50 – 80 1-5% 50 – 85%


5. CARCINOMUL TIROIDIAN

Indicatiile managementului chirurgical:

- nodul suspect de neoplazie


- diagnostic pozitiv de neoplasm tiroidian
primar sau recurent
- mutatie genetica cu risc crescut de neoplasm
tiroidian
FNA (fine needle aspiration)
Nodul tiroidian:

- 1cm sau > 1cm

- < 1cm + ( hipoecogen, solid, calcificari


centrale)
5. CARCINOMUL TIROIDIAN
CANCERUL TIROIDIAN
• Anatomie patologicӑ
• A. Tumori epiteliale
1. Carcinomul papilar
2. Carcinomul folicular
3. Carcinomul medular
4. Carcinomul cu celule Hurthle
5. Carcinomul anaplazic
• B. Alte tumori – fibrosarcom, sarcom, carcinosarcom, carcinom muco
– epitelial, hemangio – endoteliomul malign, limfom, teratoame
• C . Tumori secundare sunt tumori rare provenite cel mai frecvent din
cancere renale cu celule clare și mai rar de la cancere mamare,
pulmonare sau GI
CANCERUL TIROIDIAN
• Stadializare TNM
Carcinomul papilar sau folicular

Stadiul <45 ani >45 ani


I orice T, orice N, T1N0M0
M0

N orice T, orice N, T2N0M0


M1 T3N0M0
III T4N0M0
TN1M0
IV Orice T, orice N,
M1
CANCERUL TIROIDIAN
• Stadializare TNM

Carcinomul medular

Stadiul TNM
I T1N0M0
II T2 – 4N0M0
III orice T, N1M0
IV orice T, orice N, M1
CANCERUL TIROIDIAN
• Tratament
Necesitӑ o individualizare , decisӑ ȋn echipӑ
multidisciplinarӑ
• Tratamentul chirurgical
Va fi adaptat stadiului clinic evolutiv și formei HP a
cancerului
Tehnicile utilizate:
• Tiroidectomie totalӑ +/-limfadenectomie
• Tiroidectomie parțialӑ (lobectomia sau tiroidectomia
subtotalӑ) +/-limfadenectomie
CANCERUL TIROIDIAN

• Tratamentul chirurgical
• Tiroidectomia totalӑ este metoda preferatӑ
 ↓ riscul de recidive loco – regionale și la distanțӑ – existӑ risc de cancer
multifocal ȋn formele papilare
 ↓ riscul de transformare neoplazicӑ a țesutului restant
 Se evitӑomiterea unor forme oculte neoplazice din țestutul tiroidian
 Se permite administrarea mai eficientӑ a I 131→ țintӑ doar metastazele
restante
 Se vor inspecta stațiile ganglionare cervicale centrale și latero – cervicale
(dacӑ tumora a depӑșit capsula).
 Ȋn caz de adenopatii mediastinale la ex. CT se disecӑ și stațiile
mediastinale
5. CARCINOMUL TIROIDIAN
CANCERUL TIROIDIAN

• Tratamentul chirurgical
• Tiroidectomia parțialӑ este indicatӑ ȋn:
 Carcinom folicular minim invaziv pentru care dg.
diferențial cu adenomul benign este dificil chiar HP
 Carcinom papilar ȋncapsulat < 1 cm, la pacienții
vȃrstnici cu riscuri mari
CANCERUL TIROIDIAN

• Tratamentul adjuvant
• Administrarea de I 131
Doza și durata sunt stabilite de radioterapeut
Indicații: pacienți cu tumori > 4 cm, cancere
tiroidiene bine diferențiate local invazive sau cu
metastaze la distanțӑ
Contraindicat: pacienții carea au carcinom
medular
CANCERUL TIROIDIAN

• Tratamentul adjuvant
• ERBT (external – beam radiation therapy)
Indicatӑ
la pacienții cu tumori bine diferențiate local
avansate nerezecabile
la cei cu risc mare de recurențӑ
la formele medulare
ca formӑ de paleație ȋn formele anaplazice
CANCERUL TIROIDIAN

• Tratamentul adjuvant
• CHT
rol limitat
ȋn limfomul tiroidian – CHOP (Ciclofosfamida,
Adriamicina, Vincristina, Prednison) ȋn combinație
cu RT
ȋn formele anaplazice controlul loco – regional se
ȋmbunӑtӑțește prin ERBT + schema de CHT cu
doxorubicinӑ