19.06.

2019 1
 DEFINIȚIE
• manifestare clinică a hipersensibilității de
tip imediat
• cea mai severă formă de reacție alergică
• debut - brusc, neașteptat
• tablou clinic - deseori dramatic → deces
prin obstrucția căilor aeriene și colaps
vascular ireversibil
‼ URGENȚĂ MEDICALĂ

19.06.2019 2
L. C.
19.06.2019 3
 Şocul anafilactic
o anaflaxie severă cu prăbușire
cardio-circulatorie și respiratorie

19.06.2019 4
 Reacţia anafilactoidă (pseudoalergică)
 reacţie clinică greu de deosebit de anafilaxie

 mecanismul este non-imunologic (mediatorii chimici sunt

eliberați prin acțiunea directă a substanțelor administrate
pe mastocite, fără sensibilizarea prealabilă de către IgE)

 reacție dependentă de doză

 mimează o reacție alergică

 apare la primul contact cu substanța

 susceptibilitatea la această reacție este determinată de

factori genetici și de mediu.

19.06.2019 5
 FACTORI DE RISC
• incidența în populația generală - subestimată
• ocupația, sexul, rasa, anotimpul și regiunea geografică:
– nu sunt factori predispozanți
– pot furniza informații despre agentul cauzal al anafilaxiei
• adulții sunt mai predispuși decât copiii
• istoricul de anafilaxie este un factor de risc pentru reapariția
anafilaxiei după expunerea la aceeași substanță
• persoanele atopice nu prezintă risc mai mare pentru reacții
anafilactice la penicilină, înțepături de insecte, insulină și
miorelaxante, comparativ cu persoanele nonatopice
• pacienții alergici la polen, care urmează imunoterapie au risc
crescut pentru anafilaxie în timpul sezonului polinic

19.06.2019 6
L. C.
  În SUA din cauza șocului anafilactic
anual decedează cca 1500-2000
persoane.

 Cazurile non-fatale sunt mai frecvente,

și au o incidență de 10-100 cazuri la
100 000 populație pe an.

19.06.2019 7
 FACTORI DE RISC
• Riscul recurenței reacțiilor anafilactice:
– la penicilină: 10-20%
– la substanțe de contrast: 20-40%
– la înțepături de insecte: 40-60%

• Riscul de producere a anafilaxiei fatale:

– la penicilină: 0,002%
– la substanțe de contrast: 0,1% din proceduri
– la înțepaturi de hymenoptere: 0,28 / 1 milion de indivizi

19.06.2019 8
L. C.
 CLASIFICARE
• în funcție de mecanismul fiziopatologic de producere:
IgE-mediată = reacția anafilactică adevarată - rezultatul
eliberării de mediatori din mastocite și bazofile prin mecanism
IgE mediat
Non IgE-mediată:
• reacția anafilactoidă - rezultatul eliberării de mediatori din
mastocite și bazofile prin acțiunea directă a substanțelor sau
rezultatul acțiunii directe a anafilatoxinelor cascadei
complementului asupra țesuturilor
• anafilaxia idiopatică - apare spontan și nu este cauzată de un
alergen cunoscut
• anafilaxia Munchausen - rezultatul autoinducerii intenționate a
anafilaxiei adevărate (sindromul dependentei de spital)
19.06.2019 9
L. C.
Substanţele care induc anafilaxia mediată IgE
proteine:
• extracte alergene: polen, praf, mucegai;
• enzime: papaină, streptokinază, L-asparaginază;
• alimente: ou, legume, lapte, nuci, țelină, pește;
• seruri: anatoxină tetanică, globulină antilimfocitară,
venin de șarpe;
• hormoni: insulină, ACTH, progesteron, calcitonină;
• vaccinuri - antigripal, antirujeolic, antitetanic;
• veninuri (himenoptere);
• alte: heparină, latex, barbiturice, lichid seminal;

19.06.2019 10
 haptene:
 antibiotice: β-lactamice, etambutol,
nitrofurantoin, sulfamide, vancomicină;
 dezinfectante (etilenglicol);
 anestezice locale (xilină, tetracaină);
 vitamine;
 alte (aminoperidină);

19.06.2019 11
 Responsabile :
• medicamentele (frecvent β-lactamicele și
substanțele de contrast)

• latexul (pacienții care au suferit multiple

intervenții chirurgicale, personalul medical)

• decesurile prin reacții anafilactice la

alimente și înțepături de insecte numără
cca 100 cazuri anual.
19.06.2019 12
• mediate de complement și complexe imune: transfuzii de
sânge şi derivate la pacienţii IgA deficitari, hemodializă cu
membrană cuproformă;

• prin degranulare mastocitară directă: protamina, substanţe

iodate de contrast, dextran, miorelaxante, ketamină,
anestezice locale, morfinice, antibiotice, amfotericina B;

• metaboliții acidului arahidonic: AINS

• alte: citostatice, efortul fizic

• anafilaxia idiopatică.
19.06.2019 13
CLASIFICARE
Formele comune de anafilaxie și cauzele asociate
IgE-mediate Non IgE-mediate (reacții anafilactoide)
(reacții anafilactice)
Complement Induse de Pseudoanafilaxia
mediate aspirină
Proteine: • Deficit de IgA • Aspirină • Substanțe de
• Alimente • AINS contrast
• Extracte alergenice • Membrane • Anestezice:
• Alergeni inhalatori pentru dializă derivați de
• Venin de himenoptere din cuprofan curara
• Vaccinuri • Vancomicină
• Hormoni, enzime
Haptene:
• Antibiotice

Anafilaxia indusă de
exercițiile fizice
19.06.2019 14
L. C.
19.06.2019 15
 FIZIOPATOGENIE
1. Histamina - actionează pe receptorii H1 și H2 din organele țintă →
↑ permeabilității vasculare, vasodilatație, ↑ secreției de mucus,
bronhoconstricție, contracția musculaturii netede gastrointestinale
2. Triptaza - inactivează rapid fibrinogenul → prelungește coagularea
(fapt exacerbat și de eliberarea simultană de heparină)
- T1/2=60 min. de la declanșarea anafilaxie
- nivelul de tripatază se corelează liniar cu concentrația de
histamină și cu severitatea simptomelor
3. Prostaglandinele și leucotrienele - sintetizate de novo în
mastocitele activate → bronhoconstricție, ↑ secreției de mucus,
modificarea permeabilității vasculare
4. Factorii chemotactici pentru eozinofile și neutrofile - prelungesc
răspunsul inflamator

19.06.2019 16
L. C.
 FIZIOPATOGENIE
5. Chimaza – crește răspunsul compensator pentru hipotensiunea
arterială prin conversia angiotensinei I în angiotensina II
6. Oxidul nitric → hipotensiune prin ↑ permeabilității vasculare și
relaxarea musculaturii netede
7. Kalikreina bazofilică
pot activa sistemul kininelor
8. Kininogenaza mastocitară

19.06.2019 17
L. C.
 FIZIOPATOGENIE – ALTE MECANISME
• Anafilaxia complement mediată - activarea complementului pe
calea clasică de către complexele Ag-Ac - în timpul transfuziilor de
sânge și administrării de Ig intravenos
• Reacții anafilactoide complement – mediate (membrane de dializă
din cuprofan) - activarea complemetului pe calea alternă →
generarea de anafilatoxine C3a și C5a → ↑ permeabilității
vasculare, contracția musculaturii netede, inducerea eliberării de
histamină din mastocite
• Anafilaxia indusă de aspirină și AINS - blocarea sintezei de
prostaglandine → ↑ producției de leucotriene
• Anafilaxia indusă de opiacee, miorelaxante, vancomicină și
substanțe de contrast - rezultatul eliberării directe de histamină și
alți meditori preformați din mastocite

19.06.2019 18
L. C.
 FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
1. Penicilina
• cea mai frecventă cauză:
– reacții nefatale: 0,7%- 10%
– reacții fatale: 0,002% sau 1 caz fatal la 7,5 milioane injecții
• determinantul haptenic major - gruparea benzil-peniciloil
• există reactivitate încrucișată între diferitele tipuri de penicilină
• 30% din pacienții cu alergie la benzilpenicilină prezintă
reactivitate încrucișată la cefalosporine
• aztreonamul poate fi folosit în siguranță la pacienții cu alergie la
penicilină

19.06.2019 19
L. C.
 FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
2. Seruri heterologe - utilizate în tratamentul mușcăturii de șarpe sau
păianjen, botulism, gangrenă, difterie și rejetul de grefă
3. Înțepături de insecte (ordinul Hymenoptera: viespi, albine, furnici)
– istoricul de reacție sistemică → risc de 60% de a dezvolta reacții
similare sau mai severe la înțepături ulterioare
4. Anestezice
– agenți de inducție: thiopenan, metohexitan, propofol, midazolam
– blocanți neuromusculari: D-tubocurarina, alcuronium,
suxametonium, pancuronium, vecuronium, atracurium
5. Alimente (cele mai frecvente: alune, nuci, pește, crustacee, kiwi)
– capacitatea antigenică a alimentelor poate fi modificată prin
prelucrare termica și industrială
– există reacții încrucișate între diferitele tipuri de alimente
19.06.2019 20
L. C.
 FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
6. Aditivi alimentari: papaină, metabisulfiți
7. Latex / risc mai mare decât populația generală: copii cu spina bifida
sau defecte urogenitale severe, personalul sanitar sau muncitorii din
industria cauciucului
8. Componente biologice și agenți biologici asociați chimioterapiei
– transfuzii de sânge: 40% din pacienții cu deficit selectiv de IgA au
Ac antiIgA → reacția anafilactică poate fi prevenită folosind
sânge cu “hematii spălate” sau de la donatori cu deficit de IgA
– agregate proteice: albumină, gama globulină
– crioprecipitat, concentrat de factor VIII
– substituienți plasmatici
– sulfat de protamină
– agenți chimioterapici
19.06.2019 21
L. C.
MECANISME ȘI TRIGGERI

19.06.2019 22
L. C.
TABLOU CLINIC
• variază în funcție de debutul și desfășurarea ulterioară a
evenimentelor
• debut – câteva sec. sau min. → 1 h de la expunerea la agentul
cauzal
‼ Cu cât debutul anafilaxiei se instalează mai târziu, cu atât
manifestările sunt mai puțin severe.
• semne și simptome inițiale - eritem cutanat și prurit în special la
nivelul mâinilor, picioarelor și abdomenului inferior
→ crampe abdominale, anxietate, leșin, amețeli
• manifestările respiratorii și cardiovasculare sunt cele mai
îngrijorătoare

19.06.2019 23
L. C.
 TABLOU CLINIC
• Manifestări cutanate (80-90%) :
– urticarie
– angioedem
• Manifestări respiratorii 70%:
– obstrucția căilor aeriene, bronhospasm →
durere toracică și wheeezing
– edem laringian: inițial răgușeală, disfonie,
senzație de “nod în gât”
‼ Edemul larigelui, epiglotei sau a țesutului
înconjurător poate duce la stridor sau
sufocare
– asfixie
• Manifestări gastrointestinale 30-45%:
– greață,vărsături
– dureri abdominale
19.06.2019 24
– diaree intensă uneori sangvinolentă L. C.
 TABLOU CLINIC
• Manifestări cardiovasculare 10-45%:
– Hipotensiune, colaps vascular → șoc, aritmii cardiace
– infarct miocardic - poate complica anafilaxia (spasm coronarian)
• SNC 10-15%: anxietate extremă, alterarea conștienței, prăbușirea
tonusului muscular, sincopă, tremor, senzație de rece (datorită
eliberării compensatorii de catecolamine), confuzie, amețeală,
tulburări de vorbire etc. în dependență de severitatea manifestării
anafilaxiei
• Alte manifestări:
– prurit nazal, ocular; strănut; diaforeză; dezorientare, confuzie,
pierderea conștientei (ca rezultat al hipoperfuziei cerebrale sau al
efectului toxic direct al mediatorilor eliberați)
– incontinență urinară și fecală

19.06.2019 25
L. C.
 DIAGNOSTIC POZITIV
• ANAFILAXIA – urgență medicală ce necesită recunoaștere
promptă și instituirea imediată a terapiei
• excluderea altor entități clinice cu semne și simptome similare
• istoricul este foarte important
• simptomele - apar și progresează rapid (10-20 min.)
• - variază în funcție de concentrația de alergen și de
sensibilitatea pacientului la alergen
• primele simptome - de obicei: prurit, eritem intens, urticarie,
angioedem

19.06.2019 26
L. C.
Se stabilește în special pe criterii clinice:
 debut acut în câteva minute-ore de la
expunerea la alergen
 urticarie
 prurit
 edem al căilor aeriene
 dispnee
 hipotensiune arterială
 manifestări digestive

19.06.2019 27
Se va culege o anamneză scurtă și țintită
(atunci când este posibil)

Anamnesticul trebuie să elucideze:

• un istoric de atopie sau anafilaxie
• expunere la alimente noi
• medicamente
• înțepături de insecte

19.06.2019 28
Evaluarea trebuie să se axeze pe
manifestările clinice cu potențial letal!!!

 examinarea sistemului respirator

 cardiovascular

Atenție deosebită la semnele și simptomele

sugestive pentru obstrucția căilor aeriene
sau pentru colaps vascular iminent

19.06.2019 29
 DIAGNOSTIC POZITIV - PARACLINIC
• EKG:
– tahicardie sinusală, bloc de ramură, aritmie supraventriculară
– tulburări de conducere intraventriculare
– aplatizarea și inversarea undei T, infarct miocardic
Obs. Afectarea miocardului apare în 80% din cazurile fatale
• Radiografie toracică:
– hiperinflație, atelectazie sau edem pulmonar
• Laborator:
–  hematocritului - datorită hemoconcentrației
–  histaminei serice și urinare
–  triptazei serice
– anormalități ale complementului
–  CPK, ASAT, LDH - în infarct
19.06.2019 30
L. C.
Pentru confirmarea anafilaxiei sunt utile 2 teste de laborator:
 triptaza serică (o proteinază folosită ca marker de activare
mastocitară)
 N metilhistamina urinară (metabolit al histaminei).

 Nivelul de triptază corelează cu severitatea reacției.

 Pentru a fi veridice, aceste teste trebuie efectuate cât mai

aproape de reacția anafilactică (1 oră).

 Testele de alergie (cutanate, testul RAST) sunt utile în

determinarea cauzei anaflaxiei,

 Efectuarea testelor cutanate în perioada acută este absolut

contraindicată.

19.06.2019 31
 - sincopa vaso-vagală; - sindrom carcinoid;
- globus hystericus; - feocromocitomul;
- atacul de panică; - mastocitoza;
- criza de astm; - AVC;.
- pneumotorace cu - convulsii;
supapă; - intoxicaţie acută
- obstrucţie mecanică medicamentoasă;
a căilor aeriene; - hipoglicemie;
- embolie pulmonară; - angioedem ereditar;
- edem pulmonar; - şoc (cardiogen, septic,
- aritmii cardiace; toxico-septic)
- infarct miocardic;
19.06.2019 32
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Afecțiune Diferențe clinice față de anafilaxie
Sincopa Bradicardie, nu tahicardie
vasovagală Paloare, nu eritem
Nu apare prurit, urticarie, angioedem, obstrucție a căilor respiratorii
superioare sau bronhospasm
Greață, dar nu dureri abdominale
Globus Nu există dovezi clinice sau radiologice de obstrucție a căilor respiratorii
hystericus superioare
(parestezie Nu apare eritem, prurit, urticarie, angioedem, bronhospasm, dureri
faringiană) abdominale sau hipotensiune
Angioedem și Istoric de angioedem ereditar
deficit de C1- Fără eritem, prurit, urticarie, bronhospasm sau hipotensiune
INH esterază Debut treptat
Boala serului Nu apare obstrucție a căilor respiratorii, bronhospasm sau hipotensiune
Febră, artralgii, limfadenopatie
Debut lent
19.06.2019 33
L. C.
 FACTORI DE SEVERITATE
• întârzierea administrării de epinefrină
• terapia concomitenta cu:
 β blocante adrenergice
– trebuie utilizate cu precauție și preferabil evitate la pacienții
sub imunoterapie sau la cei cu anafilaxie idiopatică
– epinefrina utilizată la pacienții tratați cu β blocante poate avea
efect α adrenergic → hipertensiune severă
 inhibitorii de monoaminoxidază
– interferă cu degradarea epinefrinei → crește riscul apariției
efectelor adverse
 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
– blochează formarea Ag II → edem faringian și lingual

19.06.2019 34
L. C.
 FACTORI DE SEVERITATE
• bolile cardiace subiacente
• injectarea intravenoasă rapidă a unui alergen la un pacient cu boli
cardiace preexistente crește riscul anafilaxiei severe
• prezența astmului
• astmul și terapia concomitentă cu β blocante adrenergice -
exacerbează răspunsurile căilor aeriene la anafilaxie și diminuează
eficiența resuscitării
• pacienți cu astm, care urmează imunoterapie specifică - cele mai
frecvente reacții sistemice
– se recomandă măsurarea VEMS-ului înainte de imunoterapie și
amânarea acesteia, dacă VEMS<70% din valoarea prezisă

19.06.2019 35
L. C.
19.06.2019 36
 TRATAMENT
• terapia rapidă are importanță majoră !!!!!!!!!!
• tratamentul anafilaxiei trebuie să urmeze principiile stabilite pentru
resuscitarea de urgență

• terapia inițială:
– menținerea permeabilității căilor
respiratorii
– reversibilitatea bronhospasmului
– menținerea presiunii sanguine și
a perfuziei tisulare
• două abordări terapeutice:
– tratament de urgență
– tratament pe termen lung
19.06.2019 37
L. C.
 TRATAMENT DE URGENȚĂ
1. Imediat: Epinefrină (1/1000)
– la adulți: 0,3-0,5 ml s.c. sau i.m. (deltoid sau coapsă)
– la copii 0,01 mg/kg i.m.
2. Măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului
3. În funcție de severitate, de gradul de răspuns și de pacient:
– administrare repetată de Epinefrină la fiecare 15 minute, dacă
nu răspunde – max. 3x
– Antihistaminice H1:
 la adulți: Diphenhidramină 25-50 mg i.v. lent sau
Clorfeniramin 10 mg i.v.
 la copii: Diphenhidramină 12,5- 25 mg i.v.
– Mască de oxigen
19.06.2019 38
L. C.
 TRATAMENT DE URGENȚĂ
4. Fiți pregătiți pentru intubare, hipotensiune!
– intubare endotraheală, traheostomă sau respirație artificilă
5. În caz de bronhospasm sever:
– Teofilină i.v. 4-7 mg/kg
– Hemisuccinat de hidrocortizon
• la adulți: 200 mg i.v. rapid
• la copii: 10-100 mg i.v. sau i.m.
6. În caz de hipotensiune (TA < 90mmHg):
– 2 linii venoase deschise
– Dopamină 400 mg în 500 ml sol. glucoză 5% sau 2-20 μg/kg/min
– alternativă: Norepinefrină 2 mg în 250 ml sol. glucoză 5% sau 4-8
μg/min
19.06.2019 39
L. C.
 TRATAMENT DE URGENȚĂ
7. Pentru pacienții cu tratament cu β-blocante:
– Glucagon 1-5 mg in bolus i.v., apoi perfuzie 5-15 g/min
– Atropină pentru bradicardie: 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 min.,
max. 2 mg
8. Menținerea volumului circulator:
– perfuzie – la adulți: 500-2000 ml/h soluție glucoză 5%
• - la copii: 30 ml/kg/h soluție glucoză 5%
– substituenți plasmatici (soluții coloide/cristaloide), dacă e necesar
9. În caz de bronhospasm persistent:
– Beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune: Salbutamol inhalator
(Ventolin 100 μg/doză) 1-2 pufuri cu repetare la 20-30 min.
– Teofilină 0.9 mg/kg/oră administrată cu precauție, monitorizând
nivelul seric al acesteia
19.06.2019 40
L. C.
 TRATAMENT DE LUNGĂ DURATĂ
• Anamneză amănunțită pentru a identifica factorii precipitanți; teste
cutanate sau de laborator
• Evitarea factorilor precipitanți: medicamente, alimente, latex
• Imunoterapia:
– observarea pacienților, la care se administrează imunoterapie în
cabinet cel puțin 30 min. după injectare
– întreruperea imunoterapiei în cazul unui astm necontrolat
• Pacienții cu anafilaxie idiopatică sau cu risc la expunere la agenți
cunoscuți trebuie să poarte întotdeauna o trusă de urgență:
 Epinefrină seringă preumplută (ANAPEN 300 µg/0,3 ml pt. adulți și
ANAPEN JUNIOR 150 µg/0,3 ml pt. copii)
 Antihistaminic oral
 Hemisuccinat de hidrocortizon
19.06.2019 41
L. C.
Manifestările cutanate și gastrointestinale
sunt deranjante, dar fără potențial letal.

De obicei, se cupează cu epinefrina și

antihistaminicele.

Un efect suplimentar pot avea

antihistaminicele H2

19.06.2019 42
 !!!
INSTRUIRE ÎN
VEDEREA PURTĂRII ȘI
ADMINISTRĂRII
EPINEFRINEI
AUTOINJECTABILE

Braţara de alerta!!!

19.06.2019 43