Snejana VETRILĂ

Dr. în medicină
Conferențiar universitar
 Cardiopatia ischemică (CPI)
 grup de sindroame clinice cauzate
de ischemie miocardică instalată în
consecinţa dezechilibrului între
fluxul sanguin coronarian şi
necesităţile miocardice
 Epidemiologie

Bărbaţi cu vârsta peste 45 ani, mai

frecvent debut cu SCA sau IMA
• Femeile –peste 55 ani, debut cu
angină pectorală
 Etiologie
 Ateroscleroza - boală inflamatorie a
peretelui arterial indusă de lezarea
continuă sau acută repetată a
endoteliului
 CPI este reprezentată în principal de
afectarea arterelor coronariene mari -
epicardice, care este de geneză
aterosclerotică în 95% dintre cazuri
 Stadiile ATEROSCLEROZEI
striaţii lipidice ce conţin celule spumoase
cu o acumulare moderată de lipide
extracelulare
 leziuni intermediare sau pre-aterom, cu
aspect de plăci gelatiniforme
 leziuni evoluate sau plăci de aterom
plăcile complicate
PATOGENIA ATEROSCLEROZEI
Factorii patogenici ai aterogenezei

 Disfuncţia endotelială
 Inflamaţia
 Factorul tisular
 Angiotensina II
 Endotelina 1
Disfuncţia endotelială
 5

Fiziopatologie: aportul de oxigen

diametrul şi tonusul arterelor coronare

 prezenţa circulaţiei colaterale

 presiunea de perfuzie (determinată de

gradientul presional între aortă şi arterele
coronare)

frecvenţa cardiacă care determină durata

diastolei
 Necesarul de oxigen la nivel miocardic

TA sistolică (indicatorul postsarcinii)

Stresul parietal

Masa miocardului

Efortul fizic sau stresul emoţional

HTA, hipertrofia ventriculară stângă,

tulburările de ritm, febră
 FACTORII DE RISC cardiovascular

Factori de risc Factori de risc Factori de risc Factori de risc

traditionali moderni modificabili nemodificabili
”Evoluția omului”
Clasificarea CPI: forme clinice cronice

Dureroase Nedureroase

AP stabilă AP silențioasă
AP microvasculară
Clasificarea CPI: forme clinice acute

Angina
pectorală instabilă

Sindrom
coronarian acut
Infarctul
miocardic acut:
STEMI
NSTEMI
 ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
Sindrom clinic caracterizat prin durere toracică:
1. Localizare - retrostenală cu iradiere la nivelul mandibulei,
umerilor sau braţelor
2. Caracter - de apăsare sau constricţie
3. Condiții de apariție - la efort, stres emoţional sau
postprandial
4. Condiții de ameliorare - repaus sau administrarea de
nitroglicerină
5. Durata – 1-10 min (max 30 min)
Notă: eforturi de aceeaşi intensitate, cu caractere nemodificate
de-a lungul timpului (min 1 lună)
• Angină pectorală tipică: întruneşte 4 criterii

• Angina pectorală atipică: mai puţin de trei

caracteristici

• Durerea necoronariană: îndeplineşte cel mult

un criteriu dintre cele de mai sus
 Clasificarea AP stabilă (Canadiană)
Clasa I Activităţile zilnice obişnuite nu produc angina
Angină doar la efort mare sau rapid sau prelungit
Clasa II Limitarea uşoară la activităţile zilnice obişnuite
Angină la mers sau urcatul rapid al scărilor, urcare în
pantă sau
postprandial, la temperaturi scăzute, la stres emoţional
sau în primele ore după trezire
Clasa III Limitare marcată a activităȚilor zilnice obişnuite
Angină la urcatul a două etaje
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnică
sau angină de repaus
 Examenul fizic: evidențierea f. risc CV
 HTA
 xantelasme, arc corneean
 comorbidităţi: valvulopatii (aortice, mitrale),
cardiomiopatie hipertrófica, anemie, hipertiroidie
etc
 Obezitate: aprecierea indexului de masă corporală
 circumferinţa taliei în vederea evaluării
sindromului metabolic
 NB este important pentru evidenţierea semnelor asociate cu un
risc crescut de prezenţă a bolii coronariene ischemice
 Diagnostic pozitiv
Examenul clinic are probabilitate de 90% de
prezenţă a bolii coronariene ischemice
 Investigaţii de laborator
 Profilul lipidic (CT, LDL, HDL şi
trigliceridele)
 Glicemia a jeun
 Hemoleucograma completă, cu hemoglobină
şi număr de leucocite
 Creatinină
 ECG de repaus –normală

În criză anginoasă:
• subdenivelare de segment ST de peste 1 mm în cel puţin
două derivaţii continue
modificări de undă T (negativă sau pozitivă, ascuţită,
simetrică); supradenivelare tranzitorie de segment
În IM vechi: semne de necroză miocardică (unde Q)
ECG in criză anginoasă
 Testul ECG de efort
 Metoda de prima alegere la pacienţii cu angină stabilă

Limitări:
 nu are valoare diagnostică în prezenţa BRS
 sindromului de preexcitaţie
 ritmului ventricular stimulat
Test cu efort fizic
 Testele de efort farmacologice
 asociate cu ecocardiografia sau scintigrafia de
perfuzie
 asociate cu injectarea de substanțe farmacologice
(simpatomimetice - dobutamina și/sau
coronarodilatatoare - adenozina sau dipiridamol)
 reprezintă o alternativă la testul de efort, la acei
pacienţi la care acesta nu se poate efectua sau
interpreta
Clasa de Indicații pentru efectuarea testelor de efort farmacologice
indicație asociate cu teste imagistice
Clasa I - Modificări ECG de repaus(bloc major de ramură stângă,
subdenivelare ST>1mm, pacemaker sindrom WPW) care
împiedică interpretarea corectă a ECG de efort.
- Test de efort ECG neinterpretabil dar cu toleranță la
efort rezonabilă cu probabilitate scăzută de boală
coronariană ischemică la care există dubii diagnostice.
- Revascularizare miorcadică în antecedente la care
Clasa IIa localizarea ischemiei este importantă;
- Alternativă la testul ECG de efort în situațiile în care
resursele tehnice permit;
- Alternativă la testul ECG de efort la cei cu probabilitate
scăzută de boală coronariană ischemică; evaluarea
severității funcționale a leziunilor angiografice la limită;
- Localizarea ischemiei la pacienții cu revascularizare
planificată, pentru alegerea metodei de revascularizare.
 Radiografia toracică
 pentru a evidenţia sindroamele ce pot
mima sau agrava manifestările anginei
 cardiomegalia, staza pulmonară,
calcificările cardiace
Ecocardiografia transtoracică, Doppler
 evaluarea structurii şi a funcţiei cardiace
 estimarea funcţiei cardiace având relevanţă
în stratificarea riscului
 FE ventriculului stâng este cel mai
important predictor al supravieţuirii pe
termen lung, FE<35% fiind asociata cu o
mortalitate anuala >3%
 Tomografie computerizată multislice

 metodă validată pentru detecţia și

cuantificarea calcificărilor coronariene
• Rezonanța magnetică nucleară de stres-
evidenţierea modificărilor de cinetică parietală
induse de ischemie sau a modificărilor de
perfuzie induse de dobutamină
• Tomografia cu emisie de pozitroni-
studiază ischemia și viabilitatea miocardică la
nivel celular
 Metode invazive

Angiografie coronariană - cateterizare

coronară selectivă, furnizând informaţii
anatomice, despre prezenţa stenozelor şi/sau
leziunilor la nivelul arterelor coronare.
Ecografia Doppler intracoronariană
metoda care folosind un transductor în firful
cateterului intracoronarian vizualizează
direct leziunea şi permite măsurarea
gradientului transstenotic coronarian
Coronarografia
 Obiectivele tratamentului
 îmbunătăţirea prognosticului
(prevenirea evenimentelor CV)
 ameliorarea simptomelor
 Tratament
 Nonfarmacologic (educarea pacientului)
 Farmacologic
 Intervențional
 Chirurgical
 Educarea pacientului
• instruirea pacientului (utilizarea nitraţilor
sublingual, efectele secundare ale nitraţilor
)
• Să solicite asistenţă medicală dacă
simptomele anginoase persistă mai mult de
10-20 de minute în repaus şi/sau dacă nu
sunt ameliorate de administrarea
sublinguală de nitraţi
 Educarea pacientului
• Renunțare la fumat
• Adoptărea unei diete sărace în grăsimi
saturate, hipocalorice şi/sau
hipoglucidice
• activitate fizică regulată (120 min/săpt)
• Controlul bolilor concomitente: diabet
zaharat şi hipertensiunea arterială
• Controlul masei corporale
 Tratament farmacologic
1. Antiplachetare ( Aspirină)
Clasa I 2. Statine
3. Beta-blocant
-IECA la toți pacienții cu angină (B)
Clasa IIa -Clopidogrel în caz de intoleranță la aspirină (B)
-Doze mari de statină la pacienții cu risc crescut (B)

-Fibrații pentru scăderea HDL și creşterea TG la pacienții cu DZ sau

Clasa IIb sindrom metabolic (B)
-Fibrații sau acid nicotinic combinat cu statină la pacienții cu HDL
scăzut, TG crescute cu risc crescut(C)
 Antiplachetare(antiagregante)
• Aspirina antiplachetar prin inhibarea
ciclooxigenazei şi sintezei tromboxanului A2 (75-150
mg)
• Clopidogrelul în doză de 75 mg/zi (după încărcare
cu 300 mg) în caz de alergie la aspirină sau în
asociere cu aceasta în caz de implantare de
dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau în
sindroamele coronariene acute
• Lienopiridine -clasă nouă prasugrel, ticagrelor au
dovezi din studii care arată o inhibiţie mai puternică
și mai rapidă a activităţii plachetare
 Beta-blocantele

• Prima linie în tratamentul anginei

pectorale stabile
• Reduc consumul miocardic de oxigen
în special la efort prin reducerea
frecvenţei cardiace şi a contractilităţii
miocardice
 Statinele

 simvastatină 40 mg/zi
 pravastatină 40 mg/zi
 rosuvastatină 10 mg/zi
atorvastatină 80 mg/zi
Inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei
• La pacienţii cu angină stabilă care
asociază HTA, DZ, insuficienţă
cardiacă, infarct miocardic sau
disfuncţie asimptomatică de ventricul
stâng
• Reducerea morbidităţii şi mortalităţii la
pacienţii cu angină pectorală stabilă
pentru ramipril şi perindopril
 Medicamentele antianginoase
• Nitraţi (isosorbit monotitrat, dinitrat)
•Beta-blocante(bisoprolol etc)
• Blocante de calciu (amlodipin etc)
• Activatori de canale de potasiu (nicorandil)
• inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina
• agenţi metabolici (trimetazidina, ranolizina)
 Nitraţii
• Nitroglicerina (NTG)sublingual (0,5 mg sau
puf) sau spray (pufuri) se administrează în
timpul durerii anginoase, cu interval de 5-10
minute între administrări
• NTG transdermică (patch), cu eliberare lentă,
timp de 12 ore realizează concentraţii serice
relativ constante.
• Nitraţii cu acţiune prelungită (retard), ca
isosorbit 5-mono şi dinitrat, se administrează
pe cale orală, în doze de 40-120 mg/zi
 Blocantele canalelor de calciu
 Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina,
amlodipina, nicardipina) au acţiune de
coronaro-dilataţie pe vasele normale;
nifedipina cu durată scurtă de acţiune poate
agrava ischemia prin fenomenul de „furt"
coronarian.
 Verapamilul şi diltiazemul scad frecvenţa
cardiacă şi inotropismul şi reduc astfel
consumul miocardic de oxigen, ameliorează
spasmul coronarian, fiind prima opţiune
 Activatorii de canale de potasiu
nicorandil -acţiune vasodilatatorie nitrat-like,
având dovezi privind reducerea deceselor, IMA şi
spitalizărilor pentru angina pectorală stabilă în
asociere cu alte medicamente (indicaţie de clasă
IC).
Inhibitorii nodului sinusal
Ivabradina care s-a dovedit la fel de eficientă ca şi
beta-blocantele în reducerea simptomelor
anginoase
 Agenţii metabolici

trimetazidina şi ranolizina se utilizează ca terapie de

rezervă în angina pectorală stabilă refractară la celelalte
clase terapeutice; nu au efecte hemodinamice

Molsidomina venodilatator-ca mecanism de

acţiune eliberarea de oxid nitric, dozele zilnice sunt
de 2-8 mg/zi în 2-4 prize
 Tratament intervențional
 Imposibilitatea controlului simptomatologiei
anginoase cu tratament medical maximal
Leziuni coronariene care implică un grad crescut
de risc: stenoză semnificativă de trunchi comun
sau de arteră descendentă anterioară proximal
 Boală bi- sau tricoronariană cu afectarea funcţiei
sistolice globale a VS
Ischemie confirmată ce interesează mai mult de
10% din masa VS.
Angioplastie coronariană percutană
PCA
Angioplastia percutanată
 Angina pectorală microvasculară
(Sindromul X)
• Sindrom clinic manifestat prin dureri
anginoase tipice, modificări ischemice ale
segmentului ST, sau/și test de effort pozitiv,
însă la angiografie - artere coronariene
intacte
• Predomină la femei în postmenopauză,
sindrom metabolic, diabet zaharat
• Tratament: B bloc ultraselectivi
• Pronostic favorabil
 Angina Prinzmetal (vasospastică)
 Formă specială, produsă prin spazm
coronarian
 ECG: Supradenivelare de segment ST
 Apare în repaos, orar fix, în a doua jumătate
a nopții
 Tratament: blocatori ai canalelor de calciu
Vă urez succes!