Sunteți pe pagina 1din 150

EXAMINAREA CLINICA

• Pentru orice specialitate medicală, rezultatul intervenţiilor


terapeutice este nemijlocit condiţionat de modul în care
se desfăşoară etapă iniţială, de culegere şi organizare
a informaţiilor medicale.
• În cazul medicinei dentare, numim această primă etapă
– examinarea, diagnosticul şi stabilirea planului de
tratament.
• într-o singură fază, examinarea, diagnosticul şi
stabilirea planului de tratament pot ocupa două sau
chiar mai multe şedinţe clinice, în funcţie de
complexitatea cazului, necesitatea coroborării
informaţiilor clinice cu rezultatele examenelor
paraclinice, abordarea multi-disciplinară etc.
• Cele trei componente se desfăşoară în succesiune,
alcătuind conceptual şi practic o singură etapă, pe
care o putem denumi pre-terapeutică
La sfârşitul acestei etape este necesară
atingerea următoarelor obiective:

• înregistrarea datelor personale şi de


contact ale pacientului, care să facă
posibilă indexarea informaţiilor şi
dispensarizarea ulterioară a cazului
• înregistrarea motivului (motivelor)
prezentării
• înregistrarea datelor anamnestice
semnificative privind istoricul medical
general şi dentar al pacientului
documentarea status-ului iniţial al pacientului
trebuie realizată:

• o sistematic
• o descriptiv, evitându-se pe cât posibil
interpretările diagnostice
• o persistent – scrisă sau în format digital, în
cadrul unor aplicaţii de gestiune informatizată a
datelor clinice
• o utilizând, acolo unde este cazul, examene
paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel
mai frecvent – radiografiile şi modelele
diagnostice
5.formularea unei liste diagnostice,
având rolul de a sintetiza datele
anterioare;
• sunt incluse aici categorii diagnostice
(descrise ca atare în literatura de
specialitate), dar şi o serie de probleme
semnificative terapeutic, care nu au însă
valoare diagnostică propriu zisă;
• din această cauză sintagma „listă a
problemelor pacientului ” defineşte mai
bine obiectivul propus;
Diagnostice
• 1.Diagnosticul de stare generala
• 2.diagnosticul de urgenţă
• 3.diagnosticul leziunilor ţesuturilor dure dentare
• 4.diagnosticul leziunilor pulpei dentare
• 5.diagnosticul afecţiunilor parodonţiului marginal
• 6.diagnosticul de edentaţie
• 7.diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentară, articulaţiile
temporomandibulare, muşchii mobilizatori ai mandibulei)
• 8.diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
• 9.diagnosticul leziunilor de la nivelul părţilor moi – buze, obraji,
limbă, planşeul bucal, bolta palatină, glandele salivare etc.
• 10.diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
• 11.diagnosticul funcţional (masticaţie, fonetică) şi estetic
• 12.diagnosticul evolutiv al afecţiunilor constatate anterior, în
absenţa intervenţiei terapeutice
probleme fără valoare diagnostică propriuzi-să,
dar semnificative terapeutic,:

– factori psiho-comportamentali
– factori socio-economici
– factori de mediu
6.elaborarea, sub formă scrisă, a
unui plan de tratament
• care să se adreseze problemelor
diagnostice din lista anterioară;
• planul trebuie să precizeze explicit
intervenţiile pe care medicul le consideră
obligatorii pentru asigurarea succesului
terapeutic precum şi secvenţa în care vor
fi realizate;
COSTURI

• 7. aprecierea costurilor
estimative pe care le
implică realizarea
planului de tratament;
Acordul scris si informat
• 8. prezentarea, către pacient şi într-o
terminologie accesibilă acestuia, a
planului de tratament şi a costurilor
implicate;
• este necesar acordul scris al
pacientului cu privire la procedurile
diagnostice, terapeutice şi costurile
estimate;
Acordul scris si informat
• trebuie să includă:
• bolile, afecţiunile, semnele patologice
observate în cursul etapei de examinare şi
a consecinţelor neadresării terapeutice a
acestora
• investigaţiile paraclinice necesare
pentru stabilirea diagnosticului şi
evaluarea post-terapeutică;
prezentarea planului de
tratament
• este semnificativă în acest sens
necesitatea de realizare a unor
radiografii repetate, uneori la
acelaşi dinte, pentru tratamente
endodontice, verificarea
adaptării transversale
proximale a coroanelor dentare
SOLUTII terapeutice
• una dintre caracteristicile tratamentului
stomatologic în general şi a restaurărilor
protetice, în special este aceea că de multe ori
pot exista mai multe opţiuni terapeutice
acceptabile pentru o situaţie clinică dată; de
ex., o breşă edentată laterală poate fi protezată
prin câteva tipuri de PPF dentare (metalo-
ceramică clasică, colată, fără structură
metalică), prin coroane agregate pe implanturi
endoosoase, proteză parţială mobilizabilă – sau
în unele cazuri, protezarea poate fi
temporizată
variante terapeutice
• riscurile şi complicaţiile cunoscute
pentru intervenţiile preconizate;
• regimul de dispensarzare / îngrijiri
post-terapeutice pe care îl presupune
soluţia de tratament propusă.
• Aceste elemente reprezintă baza
acordului informat al pacientului cu privire
la tratamentul stomatologic.
Refuzul
• În cazul în care, din diverse
motive, pacientul nu acceptă
planul propus – medicul are
dreptul de a refuza tratamentul,
cu excepţia intervenţiilor de
urgenţă.
RABDAREA
• Complexitatea problemelor,
particularităţile fiecărui caz clinic şi
dorinţa pacientului sau a medicului de a
trece rapid la intervenţie terapeutică
directă, determină de multe ori o abordare
superficială a etapei de examinare,
diagnostic şi elaborare a planului de
tratament, cu consecinţe imprevizibile
asupra desfăşurării şi rezultatului
intervenţiilor terapeutice.
Ajutor
• Pe de altă parte, chiar atunci când
etapa pre-terapeutică este abordată
riguros, condiţiile clinice obişnuite şi
pregătirea medicului dentist generalist
nu permit analiza diagnostică
detaliată a tuturor aspectelor legate
de patologia ADM.
abordare diagnostică şi terapeutică
distinctă, specializată;
• Anomaliile dento-maxilare, patologia orală şi
maxilo-facială, unele forme de boli parodontale,
tulburările cranio- mandibulare sau chiar
edentaţia totală, impun o abordare diagnostică şi
terapeutică distinctă, specializată;
• acesta este motivul pentru care tratatele de
specialitate prezintă versiuni diferite ale
protocolului după care decurge etapa de
examinare în ortodonţie, chirurgie orală şi
maxilo-facială, patologia orală, parodontologie
sau pentru tulburările cranio- mandibulare.
relaţia examinare → diagnostic → plan de
tratament → intervenţie terapeutică

• În acelaşi context trebuie să observăm că determinarea


descrisă prin relaţia examinare → diagnostic → plan de
tratament → intervenţie terapeutică nu este liniară,
unidirecţională şi în totalitate previzibilă;
• în cazurile cu patologie complexă, asociată, intervenţia
terapeutică impune detalierea sau reorientarea
examinării, modificarea planului de tratament etc.,
transformând relaţia de mai sus în iteraţii (repetari)
succesive al căror scop este primordial rezolvarea fiabilă
a problemelor medicale dentare aşa cum sunt ele
percepute de pacient şi în mai mică măsură încadrarea
într-un standard morfo-funcţional al medicului dentist,
oricât de documentat – referenţial ar fi acesta
Schema iterativă a dosarului
medical
• În ansamblu, datele culese în faza de examinare, lista
diagnostică, planul de tratament şi înregistrarea
procedurilor terapeutice realizate alcătuiesc dosarul
medical al pacientului.
• Modalitatea prin care se completează dosarul medical
nu este standardizată, iar variantele concrete prin care
se realizează aceasta sunt numeroase, de la simple fişe
tipărite pe o coală de format A5 până la aplicaţii
informatice complexe care gestionează informaţiile
clinice, financiare, programarea şi dispensarizarea
pacienţilor pentru mai multe posturi de lucru (cabinete)
aflate în locaţii diferite.
Se pot desprinde totuşi o serie
de principii generale:

• Datele cuprinse în dosarul (fişa)


medical(ă), sunt confidenţiale, se
înregistrează şi se păstrează în scopul
de a asigura binele pacientului
• Înregistrările trebuie să se facă într-o
formă permanentă, actualizată, lizibilă
şi comprehensibilă
• Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă
medicală (dosar), care trebuie să
cuprindă:
• Obiectivele stabilite pentru etapa pre-
terapeutică, enunţate anterior
• Înregistrarea procedurilor terapeutice şi
eventual a complicaţiilor secundare
• Numele medicului / medicilor /
personalului auxiliar care a(au) realizat
procedurile terapeutice
Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă
medicală (dosar), care trebuie să
cuprindă:
• o Numele şi dozele medicamentelor administrate sau
prescrise
• Păstrarea dosarului medical trebuie să se facă minimum
5 ani după ultima examinare / prescripţie / şedinţă de
tratament.
• În cazul minorilor, fişele se păstrează cel puţin un an
după atingerea majoratului, sau 5 ani – optându-se
pentru intervalul cel mai lung.
• În cazul fişelor electronice este recomandabilă
utilizarea unor copii pe hârtie sau înregistrarea pe
suport indelebil (care nu poate fi sters) a datelor.
• Corecturile fişelor medicale se realizează sub
semnătură
Pacientul primeste
• La cerere, medicul are obligaţia
de a oferi pacientului sau noului
medic curant:
• o COPIE după dosarul medical al
pacientului.
Fişele de uz general sunt
reprezentate de:
• Formularul de înregistrare
• Formularul anamnestic
• Formularul de examinare clinică
• Formularul pentru diagnostic şi planul de
tratament
• Formularul de consimţământ
• Fişa de înregistrare a progresului terapeutic
• Fişa de dispensarizare
Fişele de uz general sunt
reprezentate de (continuare):
• Fişa de comunicare cu laboratorul de tehnică
dentară
• Fişele „specializate ”
• Fişa parodontală
• Fişa pediatrică – ortodontică
• Fişa de examinare – reconstrucţie ocluzală
• Fişa de examinare pentru tulburări mandibulo-
craniene / algii faciale
• Formularul pentru proteze parţiale mobilizabile
• Formularul diagnostic pentru edentaţia totală
• Fişa pentru intervenţii de urgenţă (pacienţi
ocazionali)
• Fişa pentru planul financiar
•Algoritmul general al
etapei de examinare,
diagnostic şi
elaborare a planului
de tratament
Schema de lucru
• Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu
momentul terapeutic specific fiecărui caz (de ex.
în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema
prezentată poate suferi modificări.
• Oricare ar fi situaţia, subliniem necesitatea unei
comunicări reale medic – pacient şi obţinerea,
pentru toate intervenţiile terapeutice, a
acordului informat (bazat pe înţelegerea reală
a problemelor clinice) din partea pacientului
EXAMINAREA PACIENTULUI

• Obiectivele primei faze, de examinare, în


cadrul etapei de examinare, diagnostic şi
stabilire a planului de tratament sunt:
• 1. înregistrarea datelor personale şi de
contact ale pacientului
• 2. înregistrarea datelor anamnestice privind:
• a. istoricul medical general
• b. istoricul medical dentar
• 3. documentarea status-ului iniţial al pacientului.
protocol strict de examinare
• Fiecare medic dentist trebuie să îşi însuşească
şi să utilizeze un protocol strict de examinare,
acordând acestei etape importanţa cuvenită.
• Ordinea etapelor acestui protocol poate fi
adaptată preferinţelor individuale dar
rigurozitatea rămâne elementul esenţial.
• Estimăm, în acest sens, că durata examinării
iniţiale trebuie să fie în mod obişnuit, de 30-60
de minute.
Literatura medicală descrie două modele
(strategii) de examinare a pacientului:

• 1. Modelul „chirurgical ” , centrat în primul rând pe


examinare clinică directă şi apoi pe explorări
paraclinice, în care leziunile (afecţiunile) sunt aparente,
de obicei izolate, iar intervenţia terapeutică este
prioritară, de ex. urgenţele stomatologice.
• 2. Modelul „medical ” , centrat primordial anamnestic
şi apoi pe examinare clinică directă, în care
problemele medicale asociate diagnosticului principal
sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic îl reprezintă
controlul acestor probleme în corelaţie cu factorii de
mediu în care apar, de ex. tulburările mandibulo-
craniene.
DATELE PERSONALE

• Informaţiile din această categorie pot fi


completate chiar de către pacient, în sala de
aşteptare, folosind în acest scop formulare
tipizate.
• În cazul copiilor ori persoanelor cu
disabilităţi se poate solicita sprijinul
însoţitorului sau al personalului medical.
• O parte din date sunt strict necesare; cealaltă
parte o reprezintă informaţii facultative, care
ajută medicul să stabilească o mai bună
comunicare cu pacientul.
Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos
prin asterisc (*).

• • (*) numele şi prenumele, iar în cazul


minorilor şi numele părintelui sau tutorelui
legal;
• • (*) data naşterii;
• • (*) adresa;
• • (*) numerele de telefon (acasă, serviciu,
telefon mobil) precum şi intervalul orar în
care pacientul poate fi contactat telefonic;
• • (*) datele din documentul de identitate;
• • (*) persoana ce poate fi contactată în caz de
urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie,
adresa, numărul de telefon;
Date Personale
• • starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă),
văduv(ă), separat(ă);
• • statutul profesional: patron, liber profesionist,
angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.;
• • locul de muncă şi programul de lucru; • nivelul de
instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
• În afara celor de mai sus, este util ca în această
etapă să se reţină şi date privitoare la:
• • persoana (fizică sau juridică) responsabilă de
obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul);
• • membrii de familie care se mai tratează în
cabinet/clinică;
• • persoana care a recomandat pacientului
medicul/cabinetul/clinica.
ANAMNEZA

Informaţiile din această categorie pot
fi culese direct de către medic sau
se pot regăsi pe un chestionar
anamnestic ce va fi completat de
pacient şi detaliat ulterior, în
aspectele sale semnificative, prin
dialog direct medic–pacient.
Utilizarea chestionarelor anamnestice
prezintă câteva avantaje, legate de:

• sistematizarea datelor
• evitarea omisiunilor ce pot apărea
prin dialog direct medic-pacient,
caracteristică deosebit de folositoare
pentru medicii începători dar şi pentru
cei cu practică aglomerată
• economie de timp pentru medic,
deoarece formularele pot fi
completate de catre pacient, în sala
de aşteptare:
• riscul ca pacientul să nu înţeleagă
formulările din chestionar
• aspectul „birocratic ” pe care îl capătă
relaţia medic-pacient
• utilizarea unor tipizate suplimentare
În consecinţă, considerăm că utilizarea
chestionarelor anamnestice este
recomandabilă, dar numai în asociere cu
dialogul direct medic-pacient.
ISTORICUL MEDICAL GENERAL

• Se reţine prezenţa patologiei


generale cu răsunet asupra
evoluţiei şi tratamentului
afecţiunilor aparatului dento-
maxilar.
Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile
stomatologice în câteva direcţii:

• 1. modifică planul de tratament (de ex. la un


pacient diabetic se alege un număr mai mare de
dinţi stâlpi pentru o proteză parţială fixă)
• 2. modifică intervenţia terapeutică (de ex.
necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei
extracţii dentare la pacienţii cu endocardită
bacteriană)
• 3.modifică patologia stomatologică, în sensul
apariţiei “ sindromului bucal ” din unele afecţiuni
generale ex. eroziunile dentare din hernia
hiatală)
• .
Afecţiunile generale pot influenţa
intervenţiile stomatologice în câteva
direcţii:

4. cresc riscul contaminării


personalului medical sau al
contaminării “ încrucişate ”
(de ex. Hepatita SIDA, sifilis,
tuberculoza pulmonară, etc.)
O astfel de enumerare poate cuprinde:

• • febra reumatismală sau boala cardiacă


reumatismală;
• • murmure cardiace sau prolaps de valvă mitrală;
• • alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic;
• • proteze valvulare cardiace;
• • tulburări de ritm cardiac;
• • pacemaker (stimulator cardiac);
• • tensiunea arterială crescută;
• • angina pectorală;
• • accidentele vasculare cerebrale;
• • articulaţiile artificiale;
O astfel de enumerare poate cuprinde:

• • hepatite / alte afecţiuni hepatice;


• • tuberculoza / tusea persistentă; • ulcerul / gastrită / hernia hiatală;
• • tulburări ale glandei tiroide / alte afecţiuni endocrine
• • boli renale;
• • diabet;
• • astm;
• • infecţia HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea;
• • tumori maligne;
• • afecţiuni psihice;
• • lipotimii de cauză neprecizată;
• • epilepsie / convulsii;
• • anemie;
• • sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special
ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
• • reacţii alergice medicamentoase, alimentare
Se notează în fişă medicaţia curentă –
acolo unde este cazul – cuprinzând:

• • numele comercial şi/sau generic (DCI) al


medicamentelor administrate;
• • doza, frecvenţa şi motivele administrării.
• este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul
a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau
internări
• motivul/motivele pentru care acestea au fost
făcute.
• se reţin datele de contact ale medicului de
medicină generală care are pacientul sub
îngrijire curentă,examenelor medicale
generale şi data ultimului control.
Se notează în fişă

• acolo unde este cazul, se notează de asemenea dacă


pacienta este gravidă/lăuză sau prezintă probleme
ginecologice.
• se mai notează dacă pacientul este fumător,
consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ
tipul şi cantitatea consumată.
• veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor
privitoare la istoricul medical va fi certificată prin de
către pacient.
• cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi
asupra necesităţii de a comunica eventualele
modificari ale datelor iniţiale.
pentru a evita confuziile şi limitările pe care le
prezintă chestionarele anamnestice, este
recomandabil ca se încheie cu două întrebări
„de compensare ” :

• • „Există ceva legat de trecutul


dumneavoastră medical care nu a fost
cuprins de întrebările anterioare care
aţi dori să ni-l comunicaţi? ”
• • „Există întrebări, dintre cele
anterioare, pe care nu le-aţi înţeles? ”
In cazul în care se utilizează chestionare anamnestice, medicul
trebuie să facă, pe baza acestora şi a dialogului cu pacientul, un
sumar al status-ului medical care să evalueze:

• gradul de risc medical al intervenţiei


terapeutice stomatologice,
• urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
• necesitatea consultaţiei medicale de
specialitate.
• Folosind în acest scop întreg timpul în care se
găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie
să urmărească şi elemente clinice de interes
general, neidentificate prin anamneză, dar care
pot influenţa diagnosticul şi abordarea
terapeutică a cazului.
Examenul clinic atent îl poate
face pe medicul dentist:
• să identifice simptome ale unor afecţiuni necunoscute
ca atare de pacient şi chiar să îndrume pacientul spre
un examen de specialitate în sensul elementelor clinice
observate
• De exemplu observarea aspectului şi motilităţii
mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi
informaţii referitoare la o eventuală suferinţă reumatică
generală care ar putea avea repercusiuni asupra
evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor
mobilizatori ai mandibulei,
• prezenţa motilităţii involuntare poate sugera afecţiuni
neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generală de sănătate a
pacienţilor care solicită tratament
stomatologic, pot fi desprinse câteva concluzii:

• 1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit


de utile, pentru a structura anamneza şi a
preveni, în acest fel, omisiunile.
• 2. Cu toate precauţiile, medicul stomatolog
se găseşte pe un “ teren minat ” datorită:
• a. lipsei mijloacelor
• b. timpului scurt alocat investigaţiilor clinice
generale
3. Subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de
ani prezintă, în proporţie de peste 50%

• c. hipertensiune arterială,
• d. diabet tip II sau
• e. diferite afecţiuni cardiace
• Aceasta face necesar un examen medical general
periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc
vârsta de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei
mai tineri.
• Medicul stomatolog trebuie să se asigure că aceste
controale au fost realizate şi în caz contrar să solicite
sprijinul medicului de medicină generală.
• Pentru înţelegerea aprofundată a corelaţiilor care se
stabilesc între patologia generală şi tratamentul
stomatologic, recomandăm parcurgerea unor texte de
referinţă.
ISTORICUL MEDICAL DENTAR

• Această etapă presupune în


primul rând identificarea
motivului/motivelor prezentării;
este recomandabil ca acestea să
fie marcate (scrise) chiar de către
pacient şi apoi detaliate prin
dialog.
În mod obişnuit, motivele prezentării se
încadrează într-una din următoarele categorii:

• • disconfort – durere, caz în care anamneza


trebuie să precizeze caracteristicile: factor(i)
declanşator(i), agravanţi, atenuanţi, localizare,
durată, caracter, simptome asociate;
• • disfuncţie (masticatorie sau fonetică);
• • aspect estetic necorespunzător;
• • existenţa unor modificări morfologice (de
ex. fistule, ulceraţii, tumefacţii etc.);
• • probleme sociale legate de senzaţii de gust
sau miros neplăcut;
• • control periodic
Motivul prezentarii
• De multe ori motivul prezentării reflectă
numai o parte redusă a patologiei
existente.
• În asemenea situaţii planul de tratament
poate cuprinde intervenţii complexe,
îndelungate şi costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le
consideră a fi relativ uşor de rezolvat.
Este necesar ca în astfel de
cazuri planul de tratament:

• • să fie detaliat documentat şi


complet, însă centrat pe acuzele
principale;
• • să fie elaborat la un nivel de
înţelegere adecvat pacientului în
cauză
În afara motivelor prezentării,
istoricul medical dentar trebuie
să mai cuprindă:

• • dacă au apărut tulburări asociate


cu tratamente stomatologice
anterioare;
• • care a fost frecvenţa controalelor
stomatologice precum şi data la
care a fost făcut ultimul asemenea
control.
În cazul în care se utilizează şi un chestionar privitor la
problemele stomatologice curente, acesta trebuie să
formuleze întrebări cu privire la:
• • durerea / sensibilitatea spontană a
unor dinţi;
• • sensibilitatea dinţilor la
masticaţie, variaţii de temperatură
sau aciditate;
• • inconsistenţa poziţiei de
intercuspidare maximă;
• • caracteristicile durerilor dentare
sau la nivelul părţilor moi;
chestionar privitor la problemele
stomatologice curente
• prezenţa gingivoragiei spontane
sau la periaj;
• senzaţia de uscăciune / arsură la
nivelul gurii;
• perceperea unor obstacole
dentare în cursul mişcărilor
mandibulare.
Datele din această categorie se
completează cu informaţii legate de
• • istoricul PARODONTAL
• mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează
igiena buco-dentară; o frecvenţa şi tipul şedinţelor de
profilaxie anterioare;
• o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;
• • istoricul RESTAURĂRILOR PRIN OBTURAŢII – tip şi
longevitate;
• • istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate
fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor;
radiografiile vechi sunt utile, în aceste cazuri, pentru a
aprecia evoluţia în timp a parodonţiului apical şi
marginal;
• istoricul ORTODONTIC este
semnificativ deoarece:
• o analiza şi corectarea ocluzală trebuie
să reprezinte etapă obligatorie după
tratamentul ortodontic;
• o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor
se însoţeşte de resorbţii radiculare şi de
modificarea implantării (raportul coroană
clinică / rădăcină), ceea ce poate modifica
semnificativ planul de tratament;
ISTORIC
• • istoricul PROTEZĂRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE,
legat de percepţia pacientului asupra calităţilor şi
defectelor acestora; este utilă totodată examinarea
protezelor vechi, în cazul în care pacientul le păstrează;
• • istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-
MAXILO-FACIALE;
• • prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI;
• • istoricul TULBURĂRILOR CRANIO-MANDIBULARE; în
acest scop se utilizează, de obicei, chestionare
(screening anamnestic) care urmăresc identificarea
simptomelor TCM precum şi a tratamentelor asociate.
CHESTIONARE
• . Există numeroase variante ale acestor
chestionare care au drept obiectiv comun
evidenţierea principalelor simptome
prezente în cadrul tulburărilor cranio-
mandibulare; diferenţele ţin de gradul de
complexitate al chestionarului şi de modul
de formulare al întrebărilor referitoare
la:
Intrebari referitoare la:
• • dureri la masticaţie neasociate unor leziuni
odontale aparente;
• • limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare;
• • clic-uri, cracmente sau alte zgomote articulare;
• • sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare
(tulburari);
• • dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară,
faringiană, facială, cervicală, a umerilor sau spatelui;
• • cefalee;
• • tulburări senzoriale, de vedere, tinitus (acufene
vajaituri), vertij;
• • congestie otică sau sinuzală;
• • fatigabilitate (oboseala) generală.
chestionar anamnestic de tip “ screening “ legat de
tulburările cranio-mandibulare dupa McNeill:

• 1. Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor ”


după masă?
• 2. Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul
căscatului?
• 3. Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?
• 4. Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-
mandibulară?
• 5. Aveţi dureri de cap frecvente?
• 6. Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?
• 7. Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona
tâmplelor?
• 8. Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu
maxilarele încleştate?
• Dacă la cel puţin două dintre întrebări răspunsul
este afirmativ, este necesară investigarea
suplimentară pentru evidenţierea TCM
• EXAMENUL CLINIC
STOMATOLOGIC
(LOCO-REGIONAL)
Obiectivul acestei faze a etapei de
examinare, diagnostic şi stabilire a
planului de tratament
reprezintă documentarea status-ului
iniţial al pacientului sau, după caz,
actualizarea acestuia (de ex. în
cazul pacienţilor care au întrerupt
tratamentul ori nu s-au prezentat la
şedinţele de dispensarizare pentru
perioade mai îndelungate de timp).
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al
pacientului, deşi este consumatoare de timp, aduce
numeroase avantaje pentru:
• • elaborarea unui diagnostic corect;
• • conceperea unui plan de tratament
adecvat;
• • aprecierea obiectivă a evoluţiei post-
terapeutice;
• • aspectele administrative, ştiinţifice sau
medico-legale asociate practicii stomatologice;
• Este de remarcat de asemenea că în cadrul
acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor
înregistra numai observaţiile patologice şi/sau
acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia
concretă a fiecărui pacient.
• Este util ca la prima şedinţă de
tratament, înaintea trecerii la
examenul loco-regional propriu-zis,
să se măsoare şi noteze în fişa
clinică principalii parametri vitali:
• • frecvenţa respiraţiilor;
• • pulsul;
• • temperatura;
• • tensiunea arterială;
• Recomandări privind valorile TA la
pacienţii aflaţi în tratament
stomatologic (Joint National Comitee
on Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure, 2004
Categorie Sistolica Diastolica Control
medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Normală – 120 – 139 80 – 89 anual
ridicată
HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la
următoarea
şedinţă de
tratament

HTA moderată 160 – 179 100 – 109 control medical


de specialitate

HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical


de specialitate
IMEDIAT
Desfăşurarea examenului clinic stomatologic
în bune condiţii presupune şi o serie de
operaţii preliminare:
• 1. pregătirea unitului dentar, care include:
• o asigurarea curăţeniei unitului, în ansamblu
• o dezinfecţia sau aplicarea huselor de unică
folosinţă pe suprafeţele unitului care intră în contact
cu tegumentele pacientului (tetieră, cotiere)
• 2. pregătirea formularelor şi a unei tehnici de
înregistrare a datelor care să prevină contaminarea
mâinilor operatorului sau a instrumentarului de
examinare
• 3. pregătirea pacientului (fixarea tetierei, a poziţiei
fotoliului dentar, fixarea bavetei şi reglarea lămpii
unitului)
• 4. pregătirea instrumentarului pentru examinare
• 5. pregătirea operatorului (spălarea mâinilor,
aplicarea măştii, ochelarilor de protecţie şi a
mănuşilor de examinare, dezinfecţia mâinilor)
EXAMENUL EXTRAORAL

• presupune înregistrarea observaţiilor cu


semnificaţie clinică privitoare la:
• • aspectul general al capului şi gâtului;
• • caracterul mimicii;
• • simetria facială;
• • proporţionalitatea etajelor feţei;
• • profil, treapta labială;
• • ochi;
• • tegumente (aspect, culoare, leziuni);
EXAMENUL EXTRAORAL
• • reliefuri osoase;
• • puncte de emergenţă trigeminale;
• • puncte sinuzale;
• • glandele parotide;
• • ganglioni limfatici;
• • volumul şi tonusul muscular;
• prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie
– palpare – percuţie şi auscultaţie
• • fanta labiala (mărime, aspect in repaus, roşul
buzelor, leziuni)
EXAMENUL EXTRAORAL
• tipul respiraţiei (nazală sau orală);
• A.T.M.;
• muşchii implicaţi în mobilizarea mandibulei; Spre
deosebire de cele două articulaţii temporo-
mandibulare, a căror examinare este obligatorie,
examinarea musculaturii mobilizatoare a
mandibulei, deşi recomandabilă, nu reprezintă
un element standard al protocolului de examen
clinic stomatologic iniţial;
EXAMENUL EXTRAORAL
• este însă indicată în toate cazurile în care se
evidenţiază semne sau simptome ale tulburărilor
cranio-mandibulare.
• O bună valoare diagnostică o are şi
examinarea mişcărilor de deschidere-
închidere a gurii.
• Amplitudinea, direcţia şi semnele /
simptomele asociate mişcărilor de coborâre
– ridicare ale mandibulei (zgomote,
sensibilitate, durere) oferă informaţii preţioase
cu privire la integritatea morfologică şi
funcţională a A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai
mandibulei, în ansamblu.
In concluzie, în cursul acestei
faze clinice este:
ESTE Obligatorie:
• examinarea A.T.M.,
• corelată cu mişcările de coborâre – ridicare ale
mandibulei
• examinarea muşchilor maseteri şi temporali
• • facultativă
• examinarea distinctă a celorlalţi muşchilor
mobilizatori ai mandibulei,
• examinarea muşchilor implicaţi în postura
capului şi gâtului, precum şi
• examinarea mişcărilor capului şi gâtului
EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
INSPECŢIA

• Se vor observa, prin inspecţie:


• • asimetrii
• o de relief
• o de motilitate
• • cicatrice
• o post traumatice
• o post chirurgicale
ASCULTAŢIA

• Înregistrarea zgomotelor produse la


nivelul A.T.M. se poate realiza cu un
stetoscop, însă auscultaţia simplă
asociată palparea, pot în mod obişnuit să
precizeze tipul zgomotului articular (clic,
cracment, crepitaţie) şi momentul cinetic
de separaţie intermaxilară) în care
acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul
A.T.M. poate fi reprezentată de:

• • modificări funcţionale
• nesincronizarea între deplasările condilului şi
cele ale discului articular corespunzător
• hipermotilitate mandibulară
• • modificări morfologice:
• fenomene de osteoartroză, asociate de obicei
cu crepitaţiile
• osteofite la nivelul suprafeţelor articulare
• modificări de structură ale meniscului
articular, asociate de obicei cu cracmente, atât
la deschiderea cât şi la închiderea gurii
(reciproce)
PA LPA REA

• Palparea reprezintă cea mai semnificativă


modalitate de examinare clinică a A.T.M..
• Se palpează bilateral polul lateral
(preauricular) şi cel postero-lateral (în
conductele auditive externe) al celor doi
condili obţinându-se astfel informaţii
(evaluate comparativ stânga - dreapta)
referitoare la:
• • modificările morfologice ale celor doi
condili mandibulari,
PA LPA REA
• sensibilitatea regiunii articulare şi la
• modalitatea prin care se realizează
mişcările la acest nivel
•o simetric - asimetric (deşi simetria
perfectă nu se realizează nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaţii / cracmente
• Unii autori propun ca palparea să
se facă la nivelul unghiului
mandibular (gonion), unde
planul tegumentar este mult
subţire decât în zona
(pre)auriculară pentru
evidenţierea mai bună a
zgomotelor (în fapt se percep
vibraţiile) la A.T.M..
EXAMENUL MUŞCHILOR
MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

• Se poate spune că examenul


musculaturii începe încă din
momentul anamnezei: însăşi
durerea care aduce uneori
pacientul la medic poate fi semnul
unei suferinţe musculare.
INSPECŢIA

• După cum s-a arătat, la inspecţie, se


poate observa limitarea sau traseul
modificat al unei mişcări, semne
care sunt în legătura cu spasme
musculare care au produs limitarea
sau trasee anormale ale mişcărilor
mandibulare.
Tot prin inspecţie se pot
evidenţia

• • hipertrofia maseterină unilaterală, cum se


întâmplă la subiecţii cu masticaţie unilaterală;
• • hipertrofia maseterină bilaterală, care poate
orienta diagnosticul spre o formă de bruxism;
• • contracţia maseterilor, de către pacient, în
timpul conversaţiei (de ex. atunci când se
completează datele anamnestice) sugerează
existenţa unei parafuncţii ocluzale;
PALPAREA

• Cea mai utilă metodă de examinare o


reprezintă însă palparea.
• Prin palpare se evaluează
comparativ stânga - dreapta volumul,
consistenţa şi sensibilitatea
musculară:
MUŞCHII TEMPORALI

• • originea se palpează dinspre posterior spre


anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe
cele două oase parietale, apoi la nivelul liniilor
temporale de pe osul frontal, până la nivelul
apofizelor frontale ale oaselor malare, la 2 cm în
afara şi deasupra unghiului extern al ochiului,
prin uşoare mişcări circulare efectuate cu pulpa
degetului.
• Zonele sensibile la palpare se găsesc de
obicei în partea anterioară a muşchiului;
MUŞCHII TEMPORALI
• • inserţia (tendonul conjunct al
temporalului) se palpează
intraoral, cu indexul urcând din
spaţiul retromolar, de- a lungul
marginii anterioare (creasta
temporală) a apofizei
coronoide.
MUŞCHII MASETERI

• • porţiunea superficială se poate palpa


extraoral, dar metoda optimă este aceea prin
care marginea anterioară a muşchiului se “
pensează ” între index şi police, cu unul din
degete plasat intraoral, celălalt rămânând
aplicat pe tegumentul zonei maseterine.
• Pentru partea dreaptă indexul se introduce
intraoral, în timp ce pentru muşchiul maseter
stâng, policele este plasat intraoral (în condiţiile
în care operatorul este aşezat în mod obişnuit,
în partea dreaptă a pacientului).
• .
MUŞCHII MASETERI
• Pentru a evidenţia mai bine marginea
anterioară a muşchiului, pacientul
este invitat să strângă dinţii.
• Zonele sensibile sunt adesea
situate în partea antero superioară,
în apropierea arcadei zigomatice
MUŞCHII MASETERI
• • partea profundă a muşchiului se
palpează strict extraoral, imediat inferior
faţă de arcada zigomatică.
• Dacă se constată sensibilitate la palparea
acestei zone este greu să se afirme în ce
măsură originea durerii este musculară ori
articulară, deoarece la majoritatea
subiecţilor, muşchii maseteri trimit fibre
spre capsula A.T.M..
EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M. ŞI
MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

• Examenul mişcărilor de deschidere,


închidere, lateralitate, propulsie şi
retropulsie permite o apreciere
globală a factorilor implicaţi în
motilitatea mandibulară şi prin
urmare, a modului în care A.T.M.
participă la aceste deplasări.
Elementele care se urmăresc în cursul
acestor mişcări sunt reprezentate de:

• • direcţia după care se realizează


mişcarea
• • asocierea dintre zgomotele articulare şi
direcţia mişcărilor mandibulare
• • capacitatea de deplasare activă ori
pasivă (asistată, condusă de operator) •
diferenţierile ce se stabilesc între
excursiile celor doi condili
Trebuie menţionat aici că traseul mişcărilor
mandibulare fără contacte dento-dentare este
influenţat de o sumă de factori:

• • cele două A.T.M.


• • muşchii cu implicare directă în mobilizarea
mandibulei
• • muşchii cervicali şi dorsali cu rol în stabilirea
posturii gâtului şi trunchiului
• • sistemul nervos central şi periferic prin
intermediul căruia se realizează coordonarea
musculară
EXAMENUL INTRAORAL

Vizează, înaintea examinării individuale a


dinţilor şi parodonţiului:
• • inspecţia şi/sau palparea părţilor moi
intraorale
• • aprecierea unor caracteristici generale
ale arcadelor dento-alveolare
• • evaluarea gradului de inflamaţie
parodontală şi igienă orală
La nivelul părţilor moi intraorale
se examinează:
• • Mucoasa labio-jugală
• • Planşeul bucal
• • Limba
• • Bolta palatină
• • Vălul palatin
• • Orofaringele şi amigdalele palatine
• • Gingia care acoperă procesele alveolare
• • Crestele edentate
• • Glandele salivare submandibulare şi
accesorii
In cazul existenţei unor modificări
patologice la nivelul părţilor moi
intraorale trebuie să se evalueze direct
sau prin consult medical de specialitate:

• • Originea leziunilor/modificărilor observate:


inflamatorie, tumorală, odontogenă, legată de
afecţiuni sistemice ori factori ereditari sau de
dezvoltare pre- şi post-natală etc.
• • Punctul de plecare superficial sau profund,
intraosos, al modificărilor observate
ATENTIE
Experienţa clinică demonstrează, din nefericire,
că deşi intervenţiile terapeutice în medicina
dentară se realizează într-un spaţiu restrâns,
sunt numeroase situaţiile în care leziuni
grave ale părţilor moi (maligne sau cu
potenţial de malignizare) trec neobservate în
timpul tratamentului dento-parodontal;
Prognosticul privind
evoluţia leziunilor prezente
este necesar, prin urmare, să se
acorde întreaga atenţie identificării
leziunilor de la nivelul părţilor moi
intraorale atât în faza examinării
iniţiale cât şi ulterior, la examinările
periodice (dispensarizare)
2.Caracteristicile generale ale arcadelor dento-
alveolare care se urmăresc în această etapă
sunt:

• • Forma arcadelor, în ansamblu


• • Forma (convexităţile, gradul de
cuspidare) şi mărimea dinţilor naturali
• • Existenţa unor anomalii de structură
(distrofii, displazii ale ţesuturilor dure
dentare)
• • Existenţa unor incongruenţe dento-
alveolare
3.Gradul de inflamaţie parodontală
şi igienă orală se urmăreşte prin
• • Evidenţierea prin inspecţie
• tumefacţiei şi modificărilor de culoare
ale parodonţiului marginal;
• se pot observa astfel diverse grade de
inflamaţie parodontală (absentă, uşoară,
moderată, severă),
• localizarea acesteia (izolată, sectorială,
generalizată
3.Gradul de inflamaţie
parodontală şi igienă orală se
urmăreşte prin
• Identificarea şi marcarea în fişă a zonelor în care
apare gingivoragia la palpare netraumatică la
nivelul papilelor interdentare
• Evidenţierea cu ajutorul unor substanţe
revelatoare şi marcarea în fişă a suprafeţelor
dentare acoperite de placă microbiană;
în acest mod se poate calcula periodic (la
prezentarea pacientului şi în şedinţele ulterioare
de dispensarizare) indexul de placă dentară
microbiană care reprezintă o modalitate de
obiectivare a eficienţei mijloacelor de întreţinere a
igienei orale
3.Gradul de inflamaţie parodontală
şi igienă orală se urmăreşte prin
• Evidenţierea prin inspecţie şi palpare
cu sonda a depozitelor de tartru
• Corelarea datelor obţinute în această
etapă cu informaţiile anamnestice
legate de practicile privind igiena
orală şi episoade de gingivoragie
spontană relatate de pacient.
EXAMENUL DENTO-
PARODONTAL
• • STATUS-UL DENTAR
• dinţii absenţi de pe arcade – numărul şi dispoziţia lor
topografică,
• -forma, dimensiunile şi caracteristicile biologice ale
crestelor edentate
• dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente
corecte – care NU necesită re-intervenţie;
• afecţiunile ţesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale
care
• NECESITĂ intervenţie sau reintervenţie terapeutică;
STATUS-UL PARODONTAL
• mobilitate / fremitus;
• parodontometria (măsurarea adâncimii pungilor
parodontale);
• întrucât adâncimea pungilor parodontale şi mobilitatea
dentară sunt legate şi de factori inflamatori locali, datele
din aceste categorii ar trebui înregistrate atât la
prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic
al factorilor ce determină inflamaţia;
• în acest mod se poate obţine o imagine reală a status-
ului parodontal iniţial al pacientului.
• poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul
anatomic al dinţilor prezenţi pe arcade;
STATUS-UL PARODONTAL
• o evaluarea suprafeţelor
proximale de contact
interdentar
• o afectările furcaţiilor inter-
radiculare;
• o modificările patologice ale
joncţiunii muco-gingivale, cu
reducerea zonei de gingie „fixă ”
EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-
MAXILARE DE OCLUZIE (R.M.M.O.), numită şi
ANALIZĂ OCLUZALĂ. ASPECTE PRACTICE
• • Modalitatea de reprezentare concretă (grafică)
a observaţiilor din această categorie nu este
standardizată, însă putem observa că formele
grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele
mai sugestive atunci când sunt asociate cu
utilizarea sistematică a unor convenţii de notare
(simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
• În ceea ce priveşte modul de examinare propriu-
zis al elementelor înşiruite mai sus, este greu să
urmărim SIMULTAN la fiecare dinte în parte
leziuni odontale, parodontale, modificări de
poziţie
Prin urmare este util ca examenul dento-
parodontal să fie organizat:

• • “ geometric ” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor, 18,


17►…►27, 28►38, 37►47, 48
• • concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce
presupune ca bilanţul radiologic preliminar să fie
disponibil în momentul examinării clinice
• • “ temporal ” , în CICLURI DE EXAMINARE orientate
pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6
asemenea “ cicluri ” grupate în etape logice şi în care
examinatorul trece în revistă, pe rând, toţi dinţii de pe
cele două arcade:
• Simbolurile folosite la înregistrarea status-ului dento-
parodontal nu sunt standardizate. Este importantă însă
consecvenţa şi consistenţa utilizării acestor reprezentări
INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE:
• fişa pacientului
• instrumentar clinic:
• instrumentar de examen clinic stomatologic
• sondă parodontală
• hârtie de articulaţie şi pensă corespunzătoare (MILLER,
PEAN)
• ceară de ocluzie
• comprese
• oglindă de buzunar (pentru pacient)
• riglă gradată
• •modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine
montate, cu arc facial de transfer, specific, într-un
articulator semiadaptabil)
CICLUL I
urmăreşte să evidenţieze:
• • dinţii prezenţi
• inclusiv cei ectopici
• supranumerari sau incluşi
• dinţii absenţi;
• unde este cazul se reţine persistenţa pe
arcade a unor dinţi deciduali;
• radiologic se confirmă existenţa
edentaţiilor sau a unor dinţi/resturi
radiculare incluse, dinţi supranumerari etc.
Dintii prezenti
• • modificările de poziţie ale dinţilor
restanţi.
• Înclinarea, sau versiunea reprezintă
modificarea de poziţie reprezentată
de o rotaţie în jurul apexului dentar
(care rămâne fix).
• Sunt descrise astfel vestibulo-, linguo-
, mezio- sau disto-înclinare
(versiune).
Mobilitatea
• mobilitate percepută prin palpare
digitală, pe feţele vestibulare,
determinată prin strângerea dinţilor în
intercuspidare maximă, propulsie sau
lateralitate cu contacte dento-dentare;
indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în
traumă ocluzală.
rotatie/translaţie
Deplasarea în jurul unei axe
verticale se numeşte rotaţie şi se
enunţă prezentând muchia / faţa
proximală şi direcţia spre care
aceasta suferă deplasarea prin
rotaţie
Deplasarea prin translaţie
(împreună cu apexul dentar) este
numită poziţie.
Sunt descrise astfel vestibulo-,
linguo-, mezio- sau disto-poziţie.
modificarea poziţiei dintelui
Trebuie spus aici că modificarea poziţiei
dintelui (apariţia cuvântului "poziţie") poate fi
sau nu însoţită de înclinare/versiune.
Se poate deci întâlni o buco-poziţie asociată
cu buco-versiune sau o mezio-versiune
asociată cu disto-poziţie etc.
Rotaţiile privesc modificările de poziţie ale
dinţilor, faţă de linia arcadei, care au loc în
jurul axului lung al dintelui sau în jurul unei
muchii (sau feţe proximale în cazul dinţilor
cuspidaţi).
Se descriu astfel două tipuri de
rotaţii:

• • Rotaţia în jurul unei muchii (sau feţe


proximale) care se denumeşte enunţând
muchia care este deplasată şi direcţia în
care s-a deplasat; ex.: dacă un incisiv
central superior are faţa mezială pe linia
arcadei şi faţa distală este deplasată spre
lingual, vom spune: disto-linguo-rotaţie
• .
• • Rotaţia în jurul axului care se denumeşte enunţând
pe rând fiecare faţă proximală împreună cu direcţia de
deplasare pentru fiecare; ex.: dacă pentru un incisiv
central inferior faţa mezială priveşte spre
vestibular/bucal, iar faţa distală spre lingual, vom spune:
mezio-vestibulo-(mezio-buco-) şi disto-linguo-rotaţie,
ceea ce va sugera faptul că nici una din feţele proximale
nu se găseşte pe linia arcadei şi deci dintele este rotat în
ax.

• Gresiunile sunt modificări de poziţie ale dinţilor care


privesc schimbarea axială a poziţiei acestora, respectiv
schimbarea poziţiei în lungul axului dentar care are drept
consecinţă depăşirea planului de ocluzie sau dimpotrivă
plasarea dintelui respectiv sub nivelul planului de ocluzie
Se descriu două situaţii:
• • deplasarea dintelui a avut loc împreună
cu procesul alveolar - egresiune (sau
ingresiune când dintele se plasează sub
nivelul planului de ocluzie) - ceea ce nu
modifică coroana clinică a dintelui, dar
modifică nivelul conturului gingival
• • deplasarea dintelui a avut loc fara
procesul alveolar - extruzie (sau intruzie
când dintele se plasează sub nivelul
planului de ocluzie) - ceea ce modifică
coroana clinică în sensul alungirii
(scurtării) ei.
mobilitatea dentară
• mobilitatea dentară În direcţie axială,
mobilitatea fiziologică a dinţilor este de circa
0,02 mm, sub acţiunea unor forţe reduse, de
până la 1N.
Atunci când forţele ocluzo-apicale sunt mai
mari, dinţii se deplasează în direcţie apicală,
deoarece fluidele tisulare parodontale sunt
împinse în lacunele venoase ale osului
spongios al procesului alveolar.
mobilitatea dentară
Forţele axiale mari determină de
asemenea deformări la nivelul
procesului alveolar şi transmiterea
acestora la dinţii vecini, prin
intermediul contactelor
interproximale.
Mobilitatea orizontală fiziologică,
sub acţiunea unei forţe de 500 g,
este (după Mühlemann, 1960):
• • la nivelul incisivilor 0,1 – 0,12 mm
• • la nivelul caninilor 0,05 – 0,09 mm
• • la nivelul premolarilor 0,08 – 0,1 mm
• • la nivelul molarilor 0,04 – 0,08 mm
Mobilitate dentara
• Evaluarea mobilităţii orizontale se face cu
ajutorul unuia sau două instrumente rigide
(de ex. fuloare de ciment) cu care se
acţionează asupra dintelui în direcţie
antero-laterală sau cu ajutorul unor
aparate, dintre care cel mai cunoscut este
Periotest (Siemens AG).
Sunt descrise astfel 4 grade de
mobilitate:
• • Gradul 0 – mobilitate fiziologică,
imperceptibilă clinic
• • Gradul 1 – mobilitate notabilă, mai mică
de 1 mm
• • Gradul 2 – mobilitate mai mare de 1 mm
• • Gradul 3 – mobilitate orizontală mai mare
de 1 mm şi mobilitate verticală (dintele
poate fi intrudat).
Mobilitatea
• Poate fi crescută, poate fi observată de
asemenea radiologic, prin lărgirea
spaţiului periodontal, în absenţa resorbţiei
osoase verticale / pungilor parodontale.
• Hipermobilitatea patologică este
determinată în primul rând de forţe
ocluzale excesive şi/sau contacte
premature.
Alte cauze ale hipermobilităţii dentare, sunt:

• • Graviditatea, datorită creşterii cantităţii


fluidelor în structurile periodontale
• • Unele afecţiuni sistemice (limfoame non-
Hodkin, sclerodermie, sindrom Cushing)
• • Parodontitele severe
• • Reducerea suportului parodontal, chiar
în absenţa factorilor inflamatori
• • Intervenţiile chirurgicale parodontale, în
primele săptămâni postoperator
Alte cauze ale mobilităţii
dentare,
Hipomobilitatea poate apărea în
următoarele situaţii:
• La subiecţii vârstnici
• Uneori, la pacienţii cu bruxism /
clenching (efect anchilozant)
• Uneori, la dinţii fără antagonişti, prin
subţierea ligamentului periodontal
CICLUL II
• în care se examinează şi notează în fişă
date cu privire la:
• • leziunile coronare (eventual radiculare)
• • restaurările prin obturaţii coronare
• • restaurările protetice fixe şi/sau
mobilizabile
Examinarea
• Examinarea se face clinic (mai ales prin inspecţie şi
palpare cu sonda dentară) şi radiologic.
• Leziunile dentare cu lipsă de substanţă se evaluează în
ceea ce priveşte întinderea, profunzimea şi localizarea
supra- sau sub-gingivală.
• Distrucţiile subgingivale întinse împiedică realizarea
corectă a majorităţii intervenţiilor terapeutice (restaurări
coronare directe, tratamente endodontice, restaurări
protetice), impunând în prealabil intervenţii de tipul
creşterii înălţimii coronare prin gingivectomie asociată cu
remodelarea procesului alveolar sau extruzie
ortodontică.
Examinarea
• În unele cazuri, aceste intervenţii sunt greu de
realizat practic, din cauza afectării parodontale
preexistente, a limitărilor de timp şi a costurilor
suplimentare pe care le presupun, ceea ce
recomandă extracţia dinţilor.
• Din aceste motive este important ca planul
restaurator protetic final să se realizeze numai
după o evaluare riguroasă a posibilităţilor
practice de conservare a dinţilor cu distrucţii
subgingivale severe.
Unele leziuni carioase se
identifică mai uşor radiologic:
• carii proximale incipiente,
• carii radiculare etc..
• Pentru uşurarea diagnosticului de carie în cazul
suspiciunii existenţei unor leziuni incipiente
ocluzale se poate utiliza aparatul Diagnodent
(KaVo).
• În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri
ale smalţului coronar, situate profund
subgingival.
• Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul
zonelor de furcaţie radiculară – favorizează
apariţia pungilor parodontale.
Examinarea restaurărilor prin obturaţii,
coroane şi punţi preexistente interesează
câteva aspecte:
• • integritatea generală şi marginală –
prezenţa cariilor secundare
• • alegerea materialului de restaurare
corect, în conformitate cu condiţiile
topografice locale, susceptibilitatea
generală la carie, nivelul solicitărilor
ocluzale etc.
• • conturul restaurărilor
Examinarea restaurărilor prin obturaţii,
coroane şi punţi preexistente interesează
câteva aspecte:
• • textura superficială
• • refacerea suprafeţelor interdentare de contact
şi a crestelor marginale
• • refacerea contactelor ocluzale cu antagoniştii
• • aspectul estetic (în cazul restaurărilor
fizionomice)
• • indicaţia corectă; acest ultim aspect se referă
de exemplu, la situaţia unor obturaţii
voluminoase, pe dinţi fără patologie aparentă,
dar care riscă să se fractureze din cauza
ţesuturilor dure dentare restante insuficiente
Examinarea protezelor
mobilizabile vizează:

• • starea dinţilor stâlpi (dacă există)


• • design-ul şi realizarea tehnică a
protezei
• • menţinerea, sprijinul şi stabilitatea
• • raporturile ocluzale
• • aspectul estetic
DECIZIE
• În această etapă trebuie să se decidă asupra
indicaţiei de menţinere sau înlocuire a
restaurărilor preexistente.
• Criteriile după care se ia această decizie sunt
complexe, reprezentate de factori loco-
regionali dar şi elemente greu de cuantificat
cum ar fi, starea generală de sănătate a
pacientului, considerente socio-economice etc..
• Este necesar ca în primul rând să se aprecieze
calitatea şi prognosticul restaurărilor
preexistente.
• În acest sens s-au formulat numeroase variante de
evaluare a tratamentelor stomatologice, dintre care cea
mai cunoscută este „Ghidul de Evaluare a Calităţii
Clinice şi Performanţei Profesionale ” formulat de
California Dental Association (CDA); conform acestui
ghid, procedurile diagnostice şi terapeutice
stomatologice primesc „calificative ” sau „coduri ” , după
cum urmează:
• R (Romeo) – excelent
• S (Sierra) – acceptabil, restaurarea prezintă unele
deficienţe dar poate fi menţinută
• T (Tango) – inacceptabil + prognostic rezervat,
restaurarea prezintă deficienţe care VOR DUCE la
consecinţe nefavorabile – restaurarea VA TREBUI
înlocuită
• V (Victor) – inacceptabil + inadecvat, restaurarea A DUS
la apariţia unor consecinţe nefavorabile şi TREBUIE
ÎNLOCUITĂ imediat
CICLUL III

• urmăreşte suprafeţele interdentare de contact;


• în acest scop se utilizează în mod obişnuit aţa dentară,
apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “
învingă ” rezistenţa opusă de contactele proximale.
• Pentru contactele interdentare foarte „strânse ” se
mai pot utiliza benzi metalice de matrice;
• manipularea acestora trebuie să se facă prudent, pentru
a preveni lezarea accidentală a buzelor, limbii, obrajilor
sau gingiei.
• Odată cu identificarea contactelor interdentare
„deschise ” sau a absenţei iatrogene a separaţiei
interdentare, folosirea aţei dentare în această fază a
examinării permite şi identificarea retenţiei interdentare a
alimentelor, a cariilor, depozitelor de tartru şi a marginilor
nefinisate sau supraconturate ale restaurărilor.
contactelor interdentare
• Odată cu identificarea contactelor
interdentare „deschise ” sau a absenţei
iatrogene a separaţiei interdentare,
folosirea aţei dentare în această fază a
examinării permite şi identificarea retenţiei
interdentare a alimentelor, a cariilor,
depozitelor de tartru şi a marginilor
nefinisate sau supraconturate ale
restaurărilor.
CICLUL IV
• înregistrează:
• • poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul
anatomic al dinţilor (joncţiunea smalţ-cement);
• se pot observa astfel retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii
– hiperplazii gingivale.
• Hiperplazia gingivală împiedică un control eficient al
plăcii dentare microbiene şi complică procedurile
asociate restaurărilor protetice fixe – preparaţie,
amprentare, cimentare.
• De obicei hiperplaziile gingivale sunt determinate de
edemul inflamator şi se remit după tratamentul uzual de
menţinere parodontală.
• Sunt de asemenea citate hiperplazii generalizate
asociate tratamentelor cu unele medicamente (fenitoina,
nifedipina, ciclosporina).
• In alte cazuri se pot observa variaţii anatomice ale
structurilor osoase, care mimează existenţa unor
hiperplazii gingivale.
Mai multe informatii:

• Guidelines for the


Assessment of Clinical
Quality & Professional
Performance www.cda.org
variaţii anatomice ale structurilor
osoase,
• se află boselările proceselor alveolare
(asociate adesea cu bruxismul),
• hipertrofia torusului mandibular sau a
tuberozităţii maxilare.
• alteori, în unele forme de parodontite
marginale cronice, hiperplaziile gingivale
au caracter fibros şi nu se remit după
tratament antiinflamator.
întinderea zonei de gingie fixă
vestibulară
• întinderea zonei de gingie fixă vestibulară
(de la baza marginii gingivale libere până
la joncţiunea muco- gingivală);
• în mod normal, această zonă are o lăţime
de câţiva milimetri şi este acoperită de o
mucoasă aderentă la periost, de culoare
albicioasă.
• Existenţa acestei zone de gingie fixă este
considerată un element care asigură
stabilitatea parodonţiului marginal şi prin
aceasta îmbunătăţeşte prognosticul
coroanelor dentare
întinderea zonei de gingie fixă
vestibulară
Absenţa gingiei fixe este în general
determinată de inserţia „înaltă ” , apropiată de
marginea gingivală liberă, a bridelor mucoase
/ frenurilor şi este considerată un factor de risc
pentru apariţia retracţiei gingivale şi a altor
leziuni parodontale marginale.
În aceste situaţii pot fi recomandate intervenţii
chirurgicale preprotetice de restabilire a unei
zone de gingie fixă.
biotipuri parodontale
In acelaşi context sunt descrise două „biotipuri
parodontale ” , unul caracterizat de o gingie
groasă, rezistentă cu o zonă fixă importantă şi un
al doilea tip subţire, fragil, la care zona fixă este
redusă sau chiar absentă.
În ultimul caz, răspunsul parodontal la
traumatisme – chiar minore – este reprezentat de
retracţii marcate.
De asemenea, în cazul biotipului parodontal
„subţire ” marginea cervicală a coroanelor
dentare este greu de „ascuns ” subgingival.
CICLUL V

• urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii


pluriradiculari, adică expunerea parţială
sau totală a spaţiilor interradiculare.
• Afectarea furcală se examinează prin
palparea cu sonde curbe, a zonelor de
bi/tri-furcaţie radiculară: mezial şi distal la
premolarii maxilari, molarii maxilari şi
mandibulari şi vestibular la molarii maxilari
Sunt descrise trei grade de
afectare furcală patologică:

• Gradul I – expunerea concavităţii


trunchiului radicular
• Gradul II – sonda pătrunde la nivelul
furcaţiei radiculare, fără să o poată
traversa (fund de sac)
• Gradul III – sonda poate traversa furcaţia
radiculară
• În acelaşi context, se pot observa şi
prelungiri ale smalţului coronar, situate
profund subgingival.
• Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul
zonelor de furcaţie radiculară – favorizează
apariţia pungilor parodontale.
• Realizarea unor coroane dentare la nivelul
dinţilor cu afectare furcală afectează negativ
prognosticul protezării fixe deoarece la aceşti
dinţi controlul plăcii dentare microbiene este
dificil, ca dealtfel preparaţiile subgingivale,
amprentarea, controlul adaptării coroanelor cu
limită subgingivală etc..
• În acest sens, cele mai imprevizibile cazuri sunt
cele ale afectărilor furcale de gradul II.
Măsurile terapeutice ce se cer a fi luate în
cazul dinţilor cu afectare furcală pot fi:
• • preparaţia cervicală „anatoformă ” , care
urmează conturul concavităţii expuse la
afectările de gradul I
• • realizarea unor preparaţii supragingivale, care
„ignoră ” astfel afectarea furcaţiei
• • efectuarea unor intervenţii chirurgicale
preprotetice, de adiţie la nivelul furcaţiilor
expuse
• • transformarea afectărilor furcale de gradul II în
gradul III, asigurând astfel posibilitatea
întreţinerii parodontale
• • separarea rădăcinilor molarilor mandibulari
• • extracţia uneia dintre rădăcinile molarilor
CICLUL VI
• măsoară adâncimea şi localizarea
pungilor parodontale (parodontometria),
adică distanţa de la marginea gingivală
liberă până la nivelul inserţiei epiteliale.
• Parodontometria se realizează cu ajutorul
sondelor parodontale (instrumente
gradate, rotunjite la vârf) sau instrumental,
de ex. cu aparatul Florida Probe.
• În mod obişnuit parodontometria se
înregistrează în 6 puncte – mezio-
vestibular, vestibular, disto-vestibular,
disto-lingual, lingual şi mezio-lingual.
Parodontometria
• Practic, sonda parodontală palpează, cu
presiune redusă şi de-a lungul axului radicular,
inserţia epitelială pe toată circumferinţa dintelui
iar adâncimea maximă înregistrată se atribuie
celui mai apropiat dintre cele 6 puncte.
• Şanţurile gingivo-dentare mai adânci de 3
mm sunt considerate pungi parodontale.
• Pungile parodontale false apar prin
hiperplazie/hipertrofie gingivală, în timp ce
pungile parodontale adevărate (osoase) apar
prin deplasarea apicală a inserţiei epiteliale.
Pierderea de suport

• Pierderea reală de suport


parodontal nu este direct
legată de adâncimea pungilor
parodontale, ci de distanţa
dintre coletul anatomic
(joncţiunea smalţ – cement) şi
inserţia epitelială.
Puntem astfel enunţa formulele:

• Pierderea de Suport Parodontal =


Adâncimea Pungii Parodontale +
Retracţia Gingivală
• sau Pierderea de Suport
Parodontal = Adâncimea Pungii
Parodontale – Hiperplazia
gingivală
măsurarea pungilor parodontale
• Unii clinicieni preferă măsurarea pungilor
parodontale şi a pierderii de suport parodontal
după faza iniţială de terapie parodontală activă
non-chirurgicală, deoarece după aceasta pot
apărea variaţii mari faţă de momentul iniţial.
• În orice caz însă este absolut necesară
înregistrarea unui status parodontal complet,
preprotetic, pentru a avea un element de
referinţă la care să raportăm evaluările
ulterioare.
Evaluarea parodontala
•Datele clinice se coroborează întotdeauna cu cele
rezultate din examinarea radiografiilor (panoramice,
periapicale sau bite-wing).
•examinare se face cu rigurozitate pentru fiecare dinte:
-sângerare la palpare,
-depozitele de placă microbiană,
-6 puncte de parodontometrie,
-pierderea de suport parodontal); acest lucru face
nepractică dispensarizarea parodontală mai frecventă
decât o dată pe an, recomandând totodată utilizarea unor
sisteme computerizate de înregistrare şi prelucrare a
datelor