Sunteți pe pagina 1din 55

Bolile cardiovasculare

in practica stomatologica
• Boala cardiaca ischemica
• Tulburari de ritm cardiac
• Valvulopatiile
• Insuficienta cardiaca
• Hipertensiunea arteriala
• Hipotensiunea artreiala
• Cardiomiopatiile
• Bolile arterelor
• Bolile venelor
• Malformatiile congenitale
Definitii utile

Boala cardiovasculara
vs
Boala cardiaca ischemica

• Sunt doua entitati separate


• Cunoasterea definitei este importanta in
comunicarea stomatolog - cardiolog
Boala cardiovasculara
- definitie -

• Boala cadiovasculara este un proces patologic ,


de obicei aterosclerotic, ce afecteaza patul
arterial in totalitate, nu numai arterele
coronare
• Accidentul vascular cerebral, angina pectorala,
infarctul miocardic, claudicatia, ischemia
membrelor pelvine reprezinta manifestari ale
bolii cardiovasculare
Boala cardiaca ischemica
(boala arterelor coronare )
Include :
• angina pectorala (stabila, instabila, tipica,
atipica, angina varianta – Prinzmetal)
• Ischemia miocardica silentioasa,
• Infarctul miocardic (STEMI, non STEMI)
• decesul cardiovascular ce rezulta in urma
bolii coronariene
Boala cardiaca ischemica
este cauza principala de deces
in poplulatia adulta.
Se apreciaza ca reprezinta
o treime din toate decesele
printre subiectii de peste 35 ani *
* ( SUA, 2018, UpToDate)
Boala cardiaca ischemica
- caracteristici angor -

• Localizare
• Caracter
• Durata
• Relatia cu efortul si
factorii declansatori
Caracteristici angor - localizare
Discomfortul produs de ischemia miocardica
este de obicei localizat :
• in jurul sternului,
• poate fi perceput in epigastru,
• la baza gatului
• in dinti,
• intre omoplati
• la nivelul bratului, pumnului si degetelor
DISCOMFORT si nu DURERE toracica
Caracteristici angor - caracter
• presiune
• strangulare
• constrictie
• greutate
• arsura
Simptome insotitoare: scurtarea respiratiei,
tahipneea, oboseala, lesin, greata, nelinistea,
senzatia de moarte iminenta
Caracteristici angor
Durata- 3-4 minute, NU > de 10 min (secunde - nu este
angina)
Relatia cu efortul:
Praguldeanginos
• Declansat si manifestarile
activitati specifice sau stress emotional:
anginoase pot varia
• Agravat cu cresterea considerabil
exercitiului (mersul in panta,de
pe
vant, frig
la zi la zi si chiar pe parcursul
• Dispare la incetarea factorilor declansatori
• Exacerbarea dupa aceleasi zile
o masa copioasa
• Simptome la prima ora, dimineata
• Adminsitrarea orala a nitratilor cupeaza simptomele
Caracteristici angor

Scor de predictie
(1 punct pentru fiecare intrebare)
• Barbat > 55 ani sau femeie > 65 ani ---------1 pct
< 2 puncte – durerea NU este
• Boala vasculara cunoscuta ---------------------1 pct
anginoasa (specificitate de 81%)
• Pts presupune ca durerea este cardiaca ----1 pct
•3-5 puncte
Durerea – durerea
se accentueaza ESTE
in efort probabil
--------------1 pct
•anginoasa(specificitate 87%)
Nu este reproductibila prin palpare ---------1 pct
Tratamentul medicamentos in
boala cardiaca ischemica stabila
• Antiagregante
• Statine
Medicatia cronica NU se opreste!
• Beta blocante
• Inhibitori de enzima de conversie sau sartani
• cu exceptia
Blocante de calciu cazurilor selectate
cu risc de sangerare mare care necesita oprirea
• Nitrati
antagregantelor
• Altele – nicorandil, trimetazidina
Medicatia antiplachetara moderna
Terapia atiagreganta
• inhibitori de Cox 1: Aspirina (legare ireversibila)
• inhibitor de receptori P2Y12: Clopidogrel,
Ticlopidina, Prasugrel (legare ireversibila),
Ticagrelor, Cangrelor (legare reversibila)
Aspirina = Acid acetilsalicilic, Aspenter, Aspimax,
Aspifox ....etc
Clopidogrel = Plavix, Trombex, Deplatt
Ticagrelor = Brilique
NB!ASPIFLEX – NU este o aspirina, atentie la DCI (!!)
Terapia antiagregata dubla

• Aspirina 100 mg/zi +


clopidogrel 75 mg/zi
sau
• Aspirina 100 mg/zu +
ticagrelor 90 mg BID
Terapia antiagregata dubla
este obligatorie :
• 6 luni pentru stenturile simple, neacoperite
(Bare Metal Stent - BMS)
• 12 luni pentru stenturile acoperite cu
substante farmacologice antiproliferative
(Drug Eluted Stent - DES)
Terapia atiagreganta
- de stiut -
• Riscul de infarct este cel mai mare in primele 6
luni atat pentru BMS cat si pentru DES
• Necesita terapie dubla ( aspirina + clopidogrel
sau aspirina + ticagrelor)
• Mai putin de 5% din proceduri sunt angioplastii
cu balon – fara stentare. Antiagregarea dubla
este necesara doar 14 zile
• Anticoagulantele parentereale (heparinele) NU
scad riscul de tromboza intrastent si
NU inlocuiesc tratamentul antiagregant !!!!
Terapia atiagreganta

• Asprina – NU se opreste
Daca riscul de sangerare este mare si pacientul
NU a suferit implantare de stent in ultimul an -
se poate opri al doilea antiagregant.
• Clopidogrel – 5 zile anterior procedurii/OP
• Briliquie – 3 - 5 zile anterior procedurii/OP
Terapia atiagreganta

"Minor surgical and dental


• Daca clopidogrelul a fost oprit, reluarea
tratamentului se va face cu 300 mg (4 tb)
procedures usually do not
• Tratamentele adjuvante :
require cessation of
Velyn (cilostazolum), Vessel Due :
antiplatelet therapy"
- cresc usor riscul de sangerare
- pot fi oprite periprocedural
• UpToDate 2018fara cresterea
riscului de tromboze
In cabinetul stomatologic
Anamneza !!!
• Cand a fost ultima durere?
• Cand a fost infarctul ?
• Sunteti purtator de stenturi coronariene
sau in alte teritorii vasculare
• Cand a fost implantat ultimul stent?
• Tratamentul este urmat regulat?
In cabinetul stomatologic

• Exista CLOPODOGREL, ASPIRINA, BRILIQUE


in tratament?
• Aveti sangerari gingivale, anale, urinare?
Faceti frecvent echimoze cutanate? Cat de
intinse sunt? Apar spontan?
• Cand a fost ultima vizita la cardiolog
• Solicitati schema de tratament sau scrisoarea
medicala de la medicul
cardiolog/internist/medic de familie
Conduita in cabinetul stomatologic

• Masurarea TA, AV
• Sedare cu midazolam, alprazolam
• Respectarea orei de consultatie
• Analgezie optima orala anterior procedurilor
• Asocierea de vasoconstrictori in doza mica–
functie de pacient – cu acordul cardiologului
Boala cardiaca ischemica
(boala arterelor coronare )
Include :
• angina pectorala (stabila, instabila, tipica,
atipica, angina varianta – Prinzmetal)
• Ischemia miocardica silentioasa,
• Infarctul miocardic (STEMI, non STEMI)
• decesul cardiovascular ce rezulta in urma
bolii coronariene
ECG normal
Infarct miocardic anterior
Infarct miocardic posterolateral
Infarctul miocardic acut

• Durere anginoasa >15-20 min


• Transpiratii profuze
• dispnee de repaus sau efort minim,
• nu cedeza la nitroglicerina adminstrata
repetat la interval de 3-5 min
!! posibil infarct miocardic acut !!
apel 112
Infarctul miocardic acut

Concomitent cu apel 112 :


- administrarea de nitroglicerina
sl.(TA>110mmHg) si aspirina 250 - 325 mg
- masticabila
- asigurarea unei linii venoase
- monitorizarea functiilor vitale pana la
sosirea ambulantei
Decesul cardiovascular

In practica stomatologica:
• Stopul cardiorespirator in cabinet –
manevre de resuscitare cardiopulmonara (RCP)

apel 112
+ masaj cardiac, ventilatie, etc
• RCP – TOATE cadrele medicale trebuie sa fie
certificate cel putin in BASIC LIFE SUPPORT
• Boala cardiaca ischemica

• Tulburari de ritm cardiac


• Valvulopatiile
• Insuficienta cardiaca
• Hipertensiunea arteriala
• Hipotensiunea artreiala
• Cardiomiopatiile
• Bolile arterelor
• Bolile venelor
• Malformatiile congenitale
Tulburarile de ritm cardiac
Frecventa cardiaca normala :
(43 - 93 bpm la barbati si 52 - 94 bpm la femei)

• Tahiaritmii si Bradiaritmii (fiziologice sau


patologice)
• Ventriculare si supraventriculare

Tulburarile paroxistice si maligne de ritm pot fi


insotite de instabilitate hemodinamica si sunt de
competenta serviciilor de urgenta
Tulburarile de ritm cardiac
Cele mai comune tulburari de ritm intalnite in cabinetul
de stomatologie:
• Extrasistolia atriala
• Extrasistolia ventricualara simpla
• Fibrilatia atriala si / sau flutter-ul atrial permanent
• Bradicardia sinusala (fiziologica sau indusa de
medicatie)
• Blocurile de grad I sau II stabile, fara necesar de
stimulare
Abordare practica in cabinetul
stomatologic a tulburarilor de ritm

• Este pacientul stabil hemodinamic ? -TA intre


Daca toate raspunsurile sunt
100 si 150 mmHg si AV intre 45 si 90 bpm
• Este asimptomatic privind tulburarea de ritm?
- DA-
• Este tratamentul permanent administrat corect
puteti efectua procedurile
in ambulator?
• Respiratia pacientului este normala, fara
planificate
weesing , cu o frecventa normala intre 16-20 pe
min ?
Abordare practica in cabinetul
stomatologic a tulburarilor de ritm
Categorii speciale

• Purtatorii de stimulatoare cardiace


(VVI, VVIR, DDD)
• Purtatorii de dispozitive de resincronizare
cardiaca cu sau fara defibrilator implantabil
(RCT-P sau RCT-D)
vor fi abordati ca pacienti cu risc scazut de EI si
aritmie in cadrul procedurilor dentare
Interferente cu aparatura stomatologica

• Cele mai multe dispozitive cardiace implantabile


contemporane utilizează configurația bipolară
de stimulare și de detectare, ceea ce scade
șansele de defecțiune a dispozitivului in cadrul
interferențelor electromagnetice.
• doar electrocauterul este specificat ca fiind
interzis spre folosire. Aparatura cu micromotor
sau bisturiul electric - nu par sa interfere cu
dispozitivele moderne
Anestezia locala cu simpatomimetice

• Se vor evita simpatomimeticele daca sunt


contrainidicate de cardiolog – in scris si cu parafa !!
• In mod obisnuit pacientii cu tulburari de ritm sunt in
tratament cu beta - blocante, acestea contracareaza
potentialele efecte ale vasoconstrictoarelor locale
• Doar pacientii cu tulburari de ritm maligne in
antecedente (tahicardie ventriculara repetitiva,
fibrilatie ventriculara in AP , infarct miocardic cu
instabilitate electrica in antecedente recente ) primesc
restrictii la administrarea de vasoconstrictoare locale
Anestezia locala
• Deși controlul durerii este de importanță capitală,
efectul potențial dăunător al epinefrinei poate fi
minimizat prin limitarea la 40 μg. Nu există dovezi care
să susțină depășirea acestei doze pentru acești
pacienți. Această cantitate este cuprinsă în 2 cartușe
de 1: 100 000 sau 4 cartușe de 1: 200 000
• Deși timpul de înjumătățire al epinefrinei este scurt,
depasirea a 40 μg epinefrină/sedinta nu este
recomandată decât dacă starea cardiacă a pacientului
este monitorizată continuu în timpul procedurii.
J Can Dent Assoc 2010;76:a36; Dr. Ben Davis
Fibrilatia atriala si tratamentul
anticoagulant oral
Antagonistii de Vitamina K
Acenocumarol (Sintrom),
Warfarina ( Coumadin)

Anticoagulantele directe
Dabigatran (Pradaxa)
Apixaban (Eliquis)
Rivaroxaban (Xarelto)
Antagonistii de vitamina K

• Dozare functie de INR


• Metabolizare hepatica cu actiune indirecta
• Oprire/reluare dificila
• Epurare in 3-5 zile, T ½ - 36-48 ore
• Multiple interferente digestive si
medicamentoase
• Rata mai mare de sangerari intracerebrale
Anticoagulantele directe
• Efect anticoagulant constant
• NU necesita monitorizarea INR
• Activitate directa antitrombinica sau anti-factor
Xa
• Administrare facila la 12 sau 24 ore
• Epurare completa 16 – 48 ore
• Fara interfente alimentare si medicamentoase
• Rata mica de sangerari intracerebrale !!!
NOAC
(anticoagulante noi, directe)

Pradaxa si Eliquis
epurare completa in 12 - 16 ore
Xarelto
epurare in 24 – 36 ore
NB! Antidot Pradaxa– Praxbind (idarucizumab),
disponibil practic in toate spitalele de urgenta
Decizia de oprirea periprocedurala a
anticoagulantelor
Tipul de procedura
- Extractie, implant
Riscul de sangerare: - sinus lift
- recoltare bloc osos
- implant interforaminal
Indicatia de anticoagulare
- valva protetica
Riscul tromboembolic:
- fibirlatie atriala
- embolie pulmonara
- tromboza ven profunda
Extractiile dentare izolate sunt in
categoria interventiilor cu risc mic de
sangerare
NU necesita oprirea
anticoagulantului
(riscul de sangerare semnificativa este de
in marea
0-2% in primele majoritate a cazurilor
48 ore post-interventie)
(indiferent de tipul acestuia).
Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated
Se poate
patients amana
undergoing reluarea
an elective DOACBlood
procedure or surgery. cu
2012; 120:2954. Copyright © 2012 the American Society of
4-6 ore versus Hematology.
ora uzuala
Riscul sangerare este moderat...

Ce facem cu anticoagulantele?
tromboza

sangerare
Scorul CHA2DS2 – VASC
Stabilim gradul de risc
tromboembolic al pacientului in
fibrilatie atriala
CUM ??
-se calculeaza scorul CHA2DS2-VASc -
Scorul CHA2DS2 – VASC
- riscul tromboembolic in Fibrilatia atriala -

Congestive HF 1
Hypertension 1
Age > 75 years 2
Risc mic: scor
Diabetus mellitus mai mic sau egal 4
1
Stroke/TIA/Embolism 2
Risc mare:
Vascular scor
disease ( Priormai mare
MI, PAD, sau egal
aortic plaque) 1 5
Age 65-74 1
Sex 1
Scorul maxim este 9
Risc mediu de sangerare, risc mic
tromboembolic - DOAC
Risc mediu de sangerare, risc mare
tromboembolic + DOAC

Daca scorul de risc tromboembolic este mai


mare de 5 si pacientul este in tratament cu
DOAC
- NU E NEVOIE DE TERAPIE BRIDGE !! -
Anti vitamina K
Risc mic de sangerare , riscul
tromboembolic mic + Sintrom
Risc mediu de sangerare cu risc
tromboembolic mare + SINTROM

Se aplica terapia
"bridge"
Terapia "bridge": definitie

Terapia de legatura – terapia "punte":


• Administrarea perioperatorie a unui
anticoagulant parenteral de scurta durata (
LWMN) dupa oprirea si inainte de reluarea
anticoagulantului oral de lunga durata
Lipsa studiilor mari a dus la utilizarea empirica
si aparitia protocoale variate functie de
situiatia clinica data.
Low-molecular-weight heparin
(LMWH)

• Enoxaparina ( Clexane)
• Dalteparina (Fragmin)
• Nadroparina (Fraxiparina)
Epurare completa in 12 – 18 ore
Studiul "BRIDGE" - 2017
• BRIDGE trial (Bridging Anticoagulation in Patients who
Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an
Elective Invasive Procedure or Surgery),
• randomly assigned 1884 patients with atrial fibrillation who
required interruption of warfarin for an invasive procedure
to receive bridging anticoagulation with dalteparin versus
Pentru procedurile cu risc mediu – mic
placebo
in FiA - mai bine NU facem terapie
• The incidence of arterial thromboembolic events 30 days
after the procedure was similar in those who received
BRIDGE datorita cresterii riscului de
dalteparin or placebo (0.3 % vs 0.4 %)
sangerare
• The incidence of major bleeding was higher in those who
received dalteparin (3.2% vs1.3%), although none of the
bleeds were fatal.
Procedurile dentare si anticoagularea
in fibrilatia atriala
• Procedurile dentare sunt în general considerate a fi cu
risc scăzut de sângerare, iar anticoagularea poate fi
continuată la majoritatea pacienților în timpul acestor
proceduri.
• Sângerarea poate fi redusă prin utilizarea agenților
hemostatici topici (apă de gură cu acid tranexamic,
până la patru ori pe zi una - două zile)
• O excepție este extracția dinților multipli, pe care o
considerăm cu risc crescut de sângerare.
UpToDate 2018