EFECTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

EN POSICIÓN PRONA
SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA.

DR NUCHO LUIS FANTASIA PALLOTTA

MED. INTERNA-MEDICINA CRITICA
2018

HOSPITAL ISRAEL RANUAREZ BALZA

SAN JUAN DE LOS MORROS EDO. GUARICORICO
 LA FISIOPATOLOGÍA DEL SDRA SE RESUME FUNDAMENTALMENTE

1. UNA LESIÓN DE LA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR.

2. EDEMA PULMONAR.
3. PÉRDIDA DE SURFACTANTE Y FORMACIÓN DE ÁREAS DE GRAN
DENSIDAD (ALVÉOLOS OCUPADOS Y ATELECTÁSICOS) EN LAS
REGIONES POSTERIORES DE LOS PULMONES.
4. BRONCOCONSTRICCIÓN.
5. FORMACIÓN DE ÉMBOLOS,
6. VASOCONSTRICCIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR.
7. FIBROSIS DEL PARÉNQUIMA PULMONAR (4,5,6,7
por mediadores inflamatorios)
 EL ENFOQUE EN LA UCI CONSISTE, EN :

 LA VENTILACIÓN MECÁNICA (VM),

 SEDANTES,
 BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
 ADMINISTRACIÓN DE ELEVADAS CONCENTRACIONES DE
OXÍGENO
«DURANTE LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS, SE GENERARON
GRANDES AVANCES EN VM CON UN IMPACTO IMPORTANTE
SOBRE LA MORTALIDAD.»
«LOS PACIENTES CON SDRA, SOBRE TODO LOS MÁS
SEVEROS, PRESENTAN HIPOXEMIA REFRACTARIA DEBIDO
A SHUNT, PUDIENDO REQUERIR TRATAMIENTOS
ADICIONALES A LA VM, ENTRE ELLOS LA VM EN DECÚBITO
PRONO (DP)»
 LAS RECOMENDACIONES (ESTE ARTÍCULO):

1. EL USO DE UN VC INFERIOR A 10 ML.KG-1 DE PESO CORPORAL

IDEAL.
2. PEEP ≥ 5 CMH2O SIN REBASAR
3. UNA PRESIÓN DE MESETA DE 15 A 20 CMH2O
 PODRÍA MINIMIZAR EL ESTIRAMIENTO ALVEOLAR AL FINAL DE LA
INSPIRACIÓN
 EVITAR UNA POSIBLE INFLAMACIÓN O COLAPSO ALVEOLAR.
 EL DECÚBITO PRONO (O DECÚBITO VENTRAL)

POSICIÓN ANATÓMiCA DEL CUERPO HUMANO QUE SE

CARACTERIZA POR:
• POSICIÓN CORPORAL: TENDIDO BOCA ABAJO Y LA CABEZA DE
LADO (ES LA POSICIÓN IDEAL DE UN PACIENTE)
• CUELLO EN POSICIÓN NEUTRA.
• MIEMBROS SUPERIORES EXTENDIDOS PEGADOS AL TRONCO Y
CON LAS PALMAS DE LAS MANOS HACIA ARRIBA.
• EXTREMIDADES INFERIORES TAMBIÉN EXTENDIDAS CON PIES
EN FLEXIÓN NEUTRA Y PUNTA DE LOS DEDOS PULGARES HACIA
ABAJO.
1922 : DEMOSTRARON : CV : SON DIFERENTES EN PS A POSICION PIE (PP)

1933: DEMOSTRARON : CV Y CRF SON DIFERENTES EN PS A PP

1955: Pao2 y PaCO2 SON DIFERENTES EN PS Y PP

1961: CV y CRF SON MAYORES EN DP COMPARADO CON PS

1974: CRF EN PS ES MENOR EN LAS REGIONES DORSALES DEL
PULMON
POR PRIMERA VEZ SE SUGIERE QUE LA DP MEJORA LA
EXPANSION DE LAS ZONAS DORSALES
1976: DP CON SDRA CON HIPOXEMIA SEVERA MEJORIA DE LA PaO2
EN 5 PACIENTES

1977 : DP CON SDRA CON HIPOXEMIA SEVERA MEJORIA DE LA PaO2

EN 6 PACIENTES
1987: EXPERIMENTOS EN ANIMALES(PERROS):
• SHUNT PULMONAR DISMINUYE DE 23% A 8% DEL DS A DP
• NO HAY CAMBIOS EN LA HD: GC, PRESION Y PERFUSION
PULMONAR
METHODS:
In a multicenter, randomized trial, we compared conventional treatment
(in the supine position of patients with acute lung injury or the acute
respiratory distress syndrome with a predefined strategy of placing
patients in a prone position for six or more hours daily for 10 days. We
enrolled 304 patients, 152 in each group.
CONCLUSIONS:
Although placing patients with acute respiratory failure in a prone
position improves their oxygenation, it does not improve survival.

DP MEJORA LA PaO2 SIGNIFICATIVAMENTE

METODO:

 25 PACIENTES EN DP:
 1,6.12,18,24 HORAS/DIA: 9,5 +/- 10H
 PAFI: 150 +/- 16 mmhg a 223 +/- 15 mmhg
 PaCO2 NO DISMINUYE
 MURRAY DISMINUYE A LAS 72 H

CONCLUSION :

 DP MEJORA LA PaO2
• TO PRONE POSITION PLACEMENT (N = 413).

• TO SUPINE POSITION PLACEMENT (N = 378).

• PaO2 NO SE ASOCIO A SOBREVIDA

• PaCO2 SI SE ASOCIO A SOBREVIDA

• DISMINUYE LA NAV
METHODS:

WE ENROLLED 136 PATIENTS WITHIN 48 H OF TRACHEAL

INTUBATION FOR SEVERE ARDS, 60 RANDOMIZED TO SUPINE AND
76 TO PRONE VENTILATION. THE PRONE GROUP WAS TARGETED TO
RECEIVE CONTINUOUS PRONE VENTILATION TREATMENT FOR 20
H/D.

CONCLUSION:

PRONE VENTILATION IS FEASIBLE AND SAFE, AND MAY REDUCE

MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE ARDS WHEN IT IS INITIATED
EARLY AND APPLIED FOR MOST OF THE DAY.
INTERVENTIONS

• PATIENTS WERE RANDOMIZED TO UNDERGO SUPINE (N = 174)

• OR PRONE (20 HOURS PER DAY; N = 168) POSITIONING DURING
VENTILATION

CONCLUSION:

• DATA FROM THIS STUDY INDICATE

THAT PRONE POSITIONING DOES NOT PROVIDE SIGNIFICANT
SURVIVAL BENEFIT IN PATIENTS WITH ARDS OR IN SUBGROUPS
OF PATIENTS WITH MODERATE AND SEVERE HYPOXEMIA.
METHODS:

INCLUDING 1,675 ADULT PATIENTS, OF WHOM 862 WERE

VENTILATED IN THE PRONE POSITION

CONCLUSIONS:

LONG DURATION OF VENTILATION IN PRONE POSITION

SIGNIFICANTLY REDUCES ICU MORTALITY WHEN ONLY ARDS
PATIENTS ARE CONSIDERED.
LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS

DECÚBITO PRONO

EN SDRA GRAVE
LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS DEL DECÚBITO PRONO EN LOS
PACIENTES CON SDRA GRAVE

1- INCREMENTO DE LA CRF:

• AUMENTO REGIONAL DE LA CRF DE LAS ÁREAS DORSALES

• RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
• MINIMIZA LA CRF DE LAS REGIONES VENTRALES O
ANTERIORES
• AIREACIÓN DE ZONAS DEPENDIENTES DEL PULMÓN.
 2- AUMENTA ELASTICIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

• LA DISTENSIBILIDAD DEL SISTEMA PULMONAR Y DE LA CAJA

TORACOABDOMINAL
• UN AUMENTO DE LA ELASTICIDAD GLOBAL EN PRONO.
 3. INCREMENTO DE LA MOVILIDAD
DIAFRAGMÁTICA,

• EN PRONO SE MEJORA MOVIMIENTO

DIAFRAGMÁTICO.
• HAY UNA MAYOR EXCURSIÓN CON LA
INSPIRACIÓN EN LAS REGIONES DORSALES

4. DISMINUCIÓN DEL PESO DEL CORAZÓN SOBRE LOS

PULMONES

• FAVORECERÍA LA EXPANSIÓN PULMONAR.

 5. MEJORA LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO Y
APLICACIÓN DE PEEP.

• EVITA LOS FENÓMENOS DE ATELECTRAUMA

• LOS FENÓMENOS DE SOBREDISTENSIÓN.

 6. MEJORA EL PERFIL HEMODINÁMICO

• REDUCE LA PRESIÓN TRANSPULMONAR

• REDUCE EL NIVEL DE PEEP

• REDUCIENDO LA SOBRECARGA DEL VENTRÍCULO

DERECHO

7. MEJORA LA MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES

8. LA POSICIÓN DP
• DISMINUYE LA PRESIÓN PLEURAL DE LAS ÁREAS
PULMONARES NO DEPENDIENTES
• REDUCE LA APARICIÓN DE ATELECTASIAS EN LAS ÁREAS
DEPENDIENTES IMPACTANDO
 ESTUDIOS
POSICION PRONA

CERRO EL HOYITO VDC

 {

EL ESTUDIO PROSEVA SE REALIZÓ EN FRANCIA Y ESPAÑA

 PACIENTES RESPONDEDORES

 AUMENTO DE PAFIO2 > 20%

 60% -80% PACIENTES TIENDEN A RESPONDER POSITIVAMENTE

DURANTE LAS PRIMERAS 4 HRS.

 MALA RESPUESTA INICIAL: PREDICTOR DE MALA RESPUESTA

TARDÍA.

 NO HABRÍA DIFERENCIA ENTRE SDRA LOBAR VS DIFUSO

 DISMINUCIÓN DE PCO2 (SIN CAMBIOS EN VM) PODRÍA INDICAR

BUENA RESPUESTA.
CONTRAINDICACIONES
Y
COMPLICACIONES
DP
 COMPLICACIONES

 LA VENTILACIÓN EN DP (NO SE ASOCIA CON EL AUMENTO DE

COMPLICACIONES CUANDO SE COMPARA CON LA VENTILACIÓN
EN DECÚBITO SUPINO)
 PÉRDIDA DE CATÉTER VENOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO, SONDAS
DE ALIMENTACIÓN Y CATÉTERES ARTERIALES.
 LESIONES EN PIEL, PRINCIPALMENTE CARA Y CABEZA.
 PÉRDIDA O DESPLAZAMIENTO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL, I
 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSITORIA,
 EPISODIO DE SEPSIS ATRIBUIDOS A DEHISCENCIA DE ÁREA
QUIRÚRGICA ABDOMINAL, Y
 LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
 COMPLICACIONES

 CON ÚLCERAS DE PRESIÓN EN 36% DE LA PACIENTES Y

 PÉRDIDA DEL TUBO OROTRAQUEAL EN 1,2% DE LOS
PACIENTES.
 LAS ÚLCERAS SE DISTRIBUYERON DE FORMA
HETEROGÉNEA:
 46% DE LOS PACIENTES LAS PRESENTARON EN LA PELVIS,
 21% EN EL TÓRAX Y
 19% EN LAS PIERNAS.
 RESPONDEDORES :

 AUMENTO DE PAFIO2 > 20%

 60% -80% PACIENTES TIENDEN A RESPONDER POSITIVAMENTE

DURANTE LAS PRIMERAS 4 HRS.

 MALA RESPUESTA INICIAL: PREDICTOR DE MALA RESPUESTA

TARDÍA.

 NO HABRÍA DIFERENCIA ENTRE SDRA LOBAR VS DIFUSO •

 DISMINUCIÓN DE PCO2 (SIN CAMBIOS EN VM) PODRÍA INDICAR

BUENA RESPUESTA
CASA DEL SANTO SEPULCRO VDC
«LA PP DISMINUYE LA MORTALIDAD, ASÍ COMO LOS DÍAS DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA , NO SE RECOMIENDA SU UTILIZACIÓN
SISTEMÁTICA, SINO QUE DEBE RESERVARSE PARA AQUELLOS
PACIENTES CON SIRPA GRAVE, ES DECIR, AQUÉLLOS CON PAO2 /FIO2
< 100 Y PREFERENTEMENTE EN ETAPA TEMPRANA»
 CONCLUSIONES

 LA POSICIÓN PRONA TRAE CONSIGO BENEFICIOS FISIOLÓGICOS,

COMO LA MEJORÍA DEL NIVEL DE OXIGENACIÓN .
 OPTIMIZAR EL RECLUTAMIENTO PULMONAR Y LA RELACIÓN
VENTILACIÓN-PERFUSIÓN,.
 PREVIENE Y REDUCE LA LESIÓN PULMONAR ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN AL HOMOGENEIZAR EL STRESS Y STRAIN
 LA REDUCCIÓN DEL RIESGO DE MORTALIDAD.

PODEMOS RECOMENDAR

 EN PACIENTES CON HIPOXEMIA SEVERA (PAO2/FIO2 < 100),.

 UN VOLUMEN CORRIENTE BAJO (< 8 CC/KG DE PESO IDEAL),
 DURANTE UN TIEMPO SUPERIOR A 16 H AL DÍA
 INICIO TEMPRANO DURANTE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
(< 48 H).

J.A. Mora-Arteaga et al 2018 MED. INT.