Sunteți pe pagina 1din 33

Hernia de disc lombara

Sef de Lucrari Dr. Cristina Daia


VERTEBROM
Segmentul anterior CV
Inelul fibros
este format din 44% colagen de tip I si 66% Colagen de tip II (rezistent)
Inaltime aproximativ 1 mm (0,75 mm – 2,7 mm)
Este o structura elastica, friabila

LLP
este plasat in
canalul rahidian pe
DIV
fata posterioara a
corpilor
intervertebrali si
DIV
Nucleul pulpos
Colagen tip I 90%
Colagen tip II (rezistent) 10% LLA
-Se fragmenteaza in parti bandeleta
care pot migra fibroasa care se
Este mobil, deformabil, incompresibil intinde de la
-Este imbibat hidric: 90% nou nascut, 80% la tanar, 70% la varstnic occiput la
Lungimea coloanei vertebrale este data in 35% de inaltimea DIV vertebra a2a
sacrata
Segmentul posterior al CV

Posterior de LLP se afla


canalul rahidian
in care se gaseste maduva spinarii
(in sacul dural)
C3  L1-L2
Care se continua cu coada de cal
Segmentul
posterior
Pedicul vertebrali= structuri care unesc
arcul vertebral de corpul vertebral
Lame vertebrale= continua arcul
vertebral, se unesc posterior si definesc
aceasta structura; pe marginea lor se
insera ligamentele galbene
Apofizele transverse (procesul
transvers)= structura osoasa care
poerneste de la locul de unire intre
lamele vertebrale si pediculii vertebrali
La nivel cervical C3 – C6 apofizele
transverse sunt perforate cranio-caudal
formand canalul cervical in care se afla
artera vertebrala si nervul Francois-
Frank; acest tunel se afla la o distanta de
3-6 mm de articulatia unco-vertebrala si
de 2-3 mm de articulatiile interapofizare
a 2 vertebre vecine a a caror deformari
artrozie genereaza manifestarile specifice
spondiozei cervicale
Segmentul
posterior
Apofiza spinoasa (procesul spinos)
Lama osoasa situata postero-median
vertebral
Apofiza spinoasa C7 este palpabila si
constituie reper clinic
Procesele spinoase sunt orientate
aproape vertical la nivelul T6 – T9, au o
orientare spre posterior C3-C7, oblica T1-
T5, spre posterior T 10 – T12, la nivel
lobar procesele spinoase sunt
voluminoase, rezistente (L1)
Articulatiile interapofizare posterioare
se formeaza prin suprapunerea
proceselor articulare superioare si
inferioare a 2 vertebre supra si
suadiacente; sunt articulatii cu capsulo-
ligamentare, sinoviale, prezinta meniscuri
Canalul rahidian = spatiu rezultat prin suprapunerea vertebrelor,
delimitat intre corpul vertebral si arcul vertebral posterior, in care
se gaseste maduva spinarii, respectiv radacina (ant si post)
nervului spinal
Gaura de conjugare sau Foramen/ Canalul radicular = spatiu care
se delimiteaza intre 2 pedicului vertebrali a doua vertebre supra si
subiacente; prin acest spatiu iese pachetul vasculo-nervos din
rahis, continand nervul rahidian
La iesirea din gaura de cojugare avem de a face cu nervul spinal
Reces lateral = spatiu aparut intre pedicul si corpul vertebral
Hernia de disc Definite
Hernia de disc (HD)1,4-10, este procesul
HD anterioara, laterala, posterioara patologic prin care fragmente din nucleul
pulpos dilacerează, rup, fibrele inelului fibros și
ajung în contact cu rădăcina unui nerv spinal
(determininand o radiculopatie).

HD anterioara si posterioara
-Inspre canalul rahidian intraspinala/rahidiana (subligamentara, extraligametara)
-Intraforaminala (in gaura de conjugare)
--extraforaminala (sub musculatura santurilor vb)
--excluse
Sindroamele clinice in HD
Sindrom Vertebral1,4-6 acesta este de două feluri:
a) Sindrom Vertebral Static (SVS)
b) Sindrom Vertebral Dinamic (SVD)
A) Sindrom Vertebral Static (SVS):
Urmărește analiza aliniamentului și posturii coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare
(CDL) atât în plan frontal cât și în plan sagital
Normal: observăm curburile fiziologice ale coloanei vertebrale: lordoza cervicală,
cifoză dorsală și lordoză lombară (în plan sagital/antero-posterior) fară tulburări de
statică în plan frontal
Patologic: pot apărea în plan sagital:
Pierderea lordozei cervicale
Accentuarea cifozei dorsale (de exemplu în spondiloza cervicală)
Pierderea de lordoză fiziologică ( de exemplu în herniile de disc lombare – 90%)
Accentuarea lordozei fiziologice (de exemplu în herniile de disc lombare – 10%,
reprezentând un semn de gravitate; un alt exemplu mai frecvent de apariție îl
reprezintă spondiloza lombară în care asocierea accentuării lordozei fiziologice cu
abdomenul evazat pe flancuri, voluminos este denumit sindrom trofostatic
Patologic pot apărea în plan frontal:
Atitudine scoliotică ( cu caracter reversibil, specifică herniei de disc) respectiv scolioză
(cu caracter ireversibil, specifică scoliozelor structurale) ; notarea acestora se face
după convexitatea lor, de exemplu vom spune scolioză dorsală dreaptă ( în loc de
scolioză dorsală dextro-convexă), sau scolioză cervico-dorsală dreaptă și lombară
stângă (în loc de scolioză cervico-dorsală dextro-convexă și lombară sinistro-convexă)
Clinic
Scolioza dorsala dr lombara stga Atitudine scoliotica lombara
• Sindrom Vertebral Dinamic (SVD): analizează mobilitatea
activă a coloanei vertebrale CDL pe principalele direcții de
mișcare ale acesteia: flexie (F), extensie (E), inflexiuni
laterale (IL) dreaptă ( se apleacă spre dreapta IL dr) și spre
stângă (IL stg)
• Notă: rotațiile nu se testează.
• Notă: rotațiile asociate cu ridicarea de greutăți reprezintă
mișcările princeps de declanșare ale herniilor discale
• Patologic: poate apărea, de exemplu, într-o hernie de disc
lombară (HDL) dreaptă (dr) avem: anteflexie limitată, E
limitată,IL limitate dreapta mai mult ca stângă, notăm:
ILdr>Ilstg
• Sindrom musculoligamentar (SML) 1,4-6 se referă la
palparea atentă și ușoară a musculaturii paravertebrale
CDL, respectiv la decelarea contracturii musculare, care
ulterior se va nota.
• Notă: De exemplu în HDL dr avem contractură musulară
paravertebrală lombară dreaptă , sau contractură
musculară paravertebrală lombară dreapta >> stanga.
• Notă: tot prin palpare decelăm și nodulii de fibromialgie
(noduli miogelotici) care prin angorjarea unor filete
nervoase pot fi implicați în diagnosticul diferențial al unor
radiculopatii dar mai ales ale sciatalgiei; se cuvine a fi
precizați tot aici dacă există.
• Sindrom dural (SD):1,4-10 este specific pentru HD și presupune a efectua manevre
care produc criză de spațiu în canalul medular, comprimând astfel și rădăcina
nervoasă afectată într-o HD
• Exemple:
• (1) Durerea care apara la nivelul coloanei C, D sau L la tuse sau strănut este
specifică SD pozitiv (+)
• (2) În HDC manevrele de elongație pentru rădăcinile C5-C8 sunt reprezentate de:
• manevra Lasegue a membrului superior - abductia maximă a brațului cu antebrațul
în extensie, determină durere în zona cervicală
• manevra Lasegue a gâtului - înclinarea și rotarea capului spre partea sănatoasă
determină durere în zona cervicală
• (3) În HDL clasică manevra
• Lasegue presupune ridicarea membrului inferior (MI) extins de către examinator
până la un unghi de 60-70 de grade. Dacă durerea care apare lombar manevra
Lasegue este pozitivă, avem SD +
• Note:
• Dacă MI este extins peste 70 de grade manevra de elongatie nu este
patognomonică
• Dacă la executarea menevrei în mod corect durerea apare la ( sub) genunchi,
manevra nu este pozitivă deoarece acestă durere este produsă prin tensionaea
tendoanelor mușchilor ischio-gambieri
• Sindrom neuroradicular (SNR)1,4-10: este specific HD; se
referă la identificarea clinică a rădăcinii afectate după
traseul durerii și mai ales al peresteziilor (dacă acestea
există); include precizarea inclusiv a reflexului afectat
(ROT) și respectiv a deficitului motor specific dacă
există (vezi mai jos, în detaliu, modificările găsite la
examenul local, SNR, în funcție de rădăcina nervoasă
afectată).
• De expemplu:
• Note: se abreviază F pentru flexie, E pentru extensie,
RE pentru rotație externă, RI pentru rotație internă,
abd pentru abducție, add pentru adducție
La Membrul Inferior (MI) 1,4-13
(afectarea de) Rădăcină nervoasă S1 determină:
Durere: coloană lombară  fața posterioară coapsă fața posterioară gambă  călcâi deget V
ROT: reflex achilean
Deficit motor: flexie plantară ( mers talonat)
(afectarea de) Rădăcină nervoasă L5 determină:
Durere: coloană lombară  fața postero-laterală coapsă fața laterală gambă  antepicior (fața dorsală)
deget I
ROT: nu are
Deficit motor: flexie dorsală ( mers stepat)
(afectarea de) Rădăcină nervoasă L4 determină:
Durere: coloană lombară  fața antero-laterală coapsă fața anterioară gambă  maleolă internă
ROT: reflex rotulian
Deficit motor: extensia genunchiului (blocarea genunchiului)
(afectarea de) Rădăcină nervoasă L3 determină:
Durere: coloană lombară  fața antero-medială coapsă
ROT: nu are
Deficit motor: extensia genunchiului (blocarea genunchiului)
(afectarea de) Rădăcină nervoasă L2 determină:
Durere: coloană lombară  iradiază inghinal
ROT: nu are
Deficit motor: flexia coapsei pe bazi
5) Sindrom neuro-psihic/ psiho-emotional (SP)1,4-10
dacă pacientul prezintă agitație psiho-motorie,
anxietate se noteza SP +
• 6*) Sindrom (dis) Funcțional (SF): deși nu este
descris, propun și existența acestuia; presupune
evaluarea funcționalității ADL, IADL, locomoție,
precizarea limitărilor și în final ar rezulta gradul
de disfuncție locomotorie și de autoîngrijire.

Hernia de disc Lombara
Fazele HD
- Faza I:
Anatomopatologic (dezorganizare DIV, IF), Clinic, Examen clinic obiectiv SV (S,
D), SML, SP
- Faza II: Lumbago discogen
Anatomoptologic (inclavare DIV in IF), Clinic , Examen clinic obiectiv SV (S, D),
SML, SD, SP
- Faza III: Hernie de disc propriu-zisa
Stadiul I Iritatie radiculara : forma algica= durere pe traseu radicular
Stadiul II Compresie (Protruzie) radiulara: forma algo parestezica = durere si
parestezii pe traseu radicular (bipolar)
Stadiul III Intrerupere radiculara: forma algo paretica sau algo
plegica(paralizanta)= durere, parestezii, deficit motor
,Examen clinic obiectiv: 1)SV (S, D), 2)SML, 3)SD, 4) SNR 5)SP
- Faza IV: Sechelara cronica Spondilo Discartroza = SPONDILOZA lombara
Faza I HDL: Incipientă


Anatomopatologic: dezorganizarea discului
intervertebral (DIV) mai exact a nucleului pulpos
(NP) și a fibrelor din componența inelului fibros (IF)
Clinic: simplă dezorganizare a structurilor DIV
determină o lombalgie
Examen clinic obiectiv: evidențiază: SV (S, D), SML,
SP
- poate apărea încă de la 20-25 de ani
Faza II HDL: Lumbago discogen

• Anatomoptologic: fragmente din NP se rup și


pătrund/ se inclavează între fibrele IF
• Clinic: durere lombară joasă de tip: lombalgie,
lombosacralgie, dar atenție durerea nu
depașeste pliul fesier
• Obiectiv: SV (S, D), SML, (aici apare și) SD, SP
• Diagnostic diferențial cu lumbago vertebrogen
(sindom fațetal, stenoză de canal vertebral)
Faza III: Hernie de disc propriu-zisă

• Anatomoptologic: fragmente din NP se rup și pătrund/


se inclavează între fibrele IF, apoi le rup trec de acestea
și ajung în contact cu rădacina unui nerv spinal
• Dacă contactul este doar simplă iritație rezultă stadiul I
Iritativ
• Dacă contactul este compresiv rezultă stadiul II
Compresiv
• Dacă contactul generează lezarea rădacinei cu lezarea
acesteia rezultă stadiul III De Întrerupere
• Clinic: durere lombară cu traseu descendent radicular,
care poate asocia parestezii și deficit motor specifice
rădăcinii afectate (L2, L3, L4, L5 sau S1) astfel:
Faza III: Hernie de disc propriu-zisă

• Stadiul I Iritatie radiculară: formă algică= durere pe traseu radicular


• Stadiul II Compresie (Protruzie) radiulară: formă algo parestezică =
durere și parestezii pe traseu radicular (cel mai frecvent durerile și
paresteziile au caracter bipolar, adică sunt lombare si distal pe traseul
nervului spinal aferent rădăcinii afectate, de exemplu gamba și degetul
mare pentru L5 , sau călcâi și degetul V pentru S1)
• Stadiul III Întrerupere radiculară: formă algo-paralizantă
• Cu 2 subforme:
• forma algo paretică (deficit motor cu forță musculară a mușchiului inervat
de nervul aferent rădăcinii lezate 1-4, de exemplu flexie plantară deficitară
pentru S1)
• forma algo plegică (cu forță musculară a mușchiului inervat de nervul
aferent rădăcinii lezate 0, de exemplu imposibilitate de flexie plantara
pentru S1)

• Examen clinic obiectiv: SV (S, D), SML, SD, SP (toate sindoamele)
Faza IV: Sechelară cronică: SPONDILOZA

• Segmentul anterior al coloanei vertebrale (care este delimitat de


ligamentul longitudinal anterior LLA și ligamentul longitudinal poaterior
LLP) în care se gașește discul vertebral și corpul vertebral, degenerează,
nucleul pulpos și fragmentul discal degenerează, de multe ori fragmentul
migrat se ratatinează sau chiar dispare, corpurile vertebrale prezintă
fenomene de osteocondensare cu demineralizare subsecventă și apariția
de osteofite ( fenomene artrozice și chiar de scădere a densității minerale
osoase) generând discartroza.
• Segmentul posterior al coloanei vertebrale (care este delimitat posterior
de ligamentul longitudinal posterior LLP) în care se gășește arcul
vertebral, pediculii, apofize transverse, apofize spinoase, articulații
interapofizare posterioare degenerează artozic generând spondilartroza.
• Cum aceste fenomene de discartroză ( în compartimentul anterior) și
spondilartroză (în compartimentul posterior), se produc concomitent,
acest rezultat patologic poartă numele de spondiloză lombară.
Sindrom de coada de cal
• Deficit motor: parapareza flasca, spastica
• Deficit senzitiv: anestezie in sa, parestezii
• Tulburari sfincteriene: vezica neurogena de tip
incontinenta, intestine neurogene de tip
retentie
Paraclinic HD
1. Radiografie coloana lombara (fata)
RMN coloana lombara
Terapie chirurgicala

Indicatiile chirurgicale
ale herniei de disc

1. Deficit motor recent instalat (24-48-72)


2. Sindrom de coada de cal recent instalat
3. Sindrom malingering
Tratament fiziatric hernia de disc
• Faza I, II : fizioterapie, medicatie: AIS, AINS,
antialgice, miorelaxante, +/_ sedative
• Faza III:
- Acut: Primele 7- 10 zile: repaus la pat, medicatie
- Subacut: 10-21 de zile: fizioterapie, medicatie
- Subcronic, cronic : kinetoterapie, fizioterapie,
medicatie
• Faza IV: kinetoterapie, fizioterapie
Abordare integrativa, anatomo-clinica si fizio-patologica, a tratamentului conservator in hernia de disc lombara;
aspecte conceptuale si practice

(a) Initial MRI - C/H ratio = 51.6% (b) after 3 months - C/H ratio = 43.4%
Fig. 21

MRI objectified:
(c) after 6 months - C/H
spontaneous ratio = 20.5%
involution of
herniated masses
Abordare integrativa, anatomo-clinica si fizio-patologica, a tratamentului conservator in hernia de disc lombara;
aspecte conceptuale si practice

Fig. 10 (a) Modificarile relative de presiune/incarcare (gravitationala

sau/si suplimentara) la nivelul celui de al treilea disc lombar -

determinate prin manometrie intradiscala -, in diverse pozitii (dupa


Nachemson)
Kinetoterapie
Williams faza I si II
Bibliografie
• Onose G. Recuperare, Medicină Fizică şi Balneoclimatologie. Editura Medicală, Bucuresti, Romania,
2008
• Sbenghe T, Kinesiologie – Stiinta miscării, Editura Medicală, Bucuresti, Romania, 2005
• Onose G. – Ghid de evaluare clinico-funcţională în RMFB, Ed. Universitară „Carol Davila”, 2011
• Lucescu V, Afecținile degenerative ale coloanei vertebrale. Clinica, diagnosticul și tratamentul de
recuperare. Note de curs. Editura Dobrogea, Romania, 2009
• De Lisa, JA, Rehabilitation Medicine, Principles and Practice, Fifth edition, Lippincott - Williams and
Wilkins – Rehabilitation after spinal cord injury, Steven Kirshblum and Monifa Brooks, 27: 695-696,
2010
• DeLisa J. A., Gans B. M., et al. – Rehabilitation Medicine (3rd edition). Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, USA, 1998
• Braddom’ Physical Medicine & Rehabililitation (5rd edition). David X Cifu. W. B. Elsevier,
Philadelphia, U.S.A, 49: 1134-1135, 2016
• Braddom R.L. et al. – Physical Medicine & Rehabililitation (2nd edition). W. B. Saunders Company,
Philadelphia, U.S.A., 2000
• Braddom R. L. et al. – Physical Medicine & Rehabililitation (3rd edition). W. B. Saunders Company,
Philadelphia, U.S.A., 2007
• Daia C. Examen Local in recuperare, Ed. Universitara Vol I, 2018