Sunteți pe pagina 1din 61

INFECTIA DE TRACT URINAR

Prof. Dr. Mihaela


Balgradean
Frecventa

Patologie Complexa

Problematica
DE CE TREBUIE CORECT DIAGNOSTICATE/TRATATE ITU FEBRILE
LA COPILUL DE VARSTA MICA?
Boala grava, poate lasa
sechele renale, daca este
tratata incorect sau tardiv

ITU
febrila
Adesea recurenta
↓ Asociaza frecvent
Tratament problematic: malformatii
• Alegerea antibioticului reno-urinare
• Complianta
• Durata
• Profilaxia
CICATRICE RENALE

Scintigrafie 99m Tc DMSA


ITU . ETIOLOGIE .
⚫ In ITU sunt implicati cu preponderenta germeni gram negativi,

bacili
⚫ E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Proteus.,
⚫ Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Klebsiella,
Morganella morganii, Gardenella vaginalis)
coci gram negativi
⚫ (Neisseria gonorrhea)
coci gram pozitivi
⚫ Stafilococ auriu, Stafilococ epiderm., Stafilococ saprofit,
⚫ Streptococ grup D ( fecalis,bovis), Streptococ grup B.
alti germeni patogeni : Chlamidia, Mycoplasma si Candida.
⚫ S-au diagnosticat si ITU virale ,atat cu localizare inalta ( PNF) cat si
joasa ( cistite ).
FIZIOPATOLOGIA PIELONEFRITEI ACUTE
PIELONEFRITA ACUTA - FIZIOPATOLOGIE
INOCULAREA BACTERIANA APARENCHIMULUI RENAL

Activarea complementului Chemotaxia-opsonizarea

Raspuns Fagocitoza
imun
Agregarea intravasculara a granulocitelor

Distrugerea bacteriilor

Eliberare de Eliberare de
Invazia
superoxid lizozim
interstitiului

Moartea celulelor tubulare

Ischemie focala

CICATRICE RENALE (NECROZA PAPILARA)


Patogeneza PNA
E.coli invadează uroteliul prin
fimbrii. Chelatorii de
lipopolizaharide leagă receptorii
CD14, cluster of differentiation 14
(gena umană) şi activează tool-like
receptorii (TLR-4). În consecinţă,
factorul nuclear kB (NFkB) migrează
în nucleul celular, stimulând
transcripţia factorilor inflamatori
responsabili de febră, aglutinare PNF
şi permeabilitate vasculară. Acelaşi
mecanism este descris în formarea
cicatricelor renale.

Procalcitonina ↑ se asociază cu
posibilitatea apariţiei cicatricelor
renale în contextul proteinei C reactive
crescute şi a leucocitozei, fiind un
marker important în PNA.
ITU – FACTORI FAVORIZANTI
ITU este rezultatul actiunii intricate:

AGENTI
MICROBIENI

GAZDA
Anomalii inalte / joase responsabile de staza urinara
UROPATII CONGENITALE OBSTRUCTIVE LA COPIL
OBSTRUCTIE ANATOMICA OBSTRUCTIE FUNCTIONALA

Tract superior Refluxul vezico-ureteral


Obstructie de jonctiune pielo-ureterala
extrinseca/intrinseca

Tract inferior
Obstructie de jonctiune vezico-
Vezica neurogena
ureterala

Valve de uretra posterioara Vezica neurogena/nonneurogena


(Boala Hinman)
Stricturi uretrale/ stenoze
Ureterocele / Duplexuri
Uretere ectopice
Diverticuli
ITU – Factori favorizanti legati de gazda
❑ Disfunctii vezicale (tulburari de continenta vezicala):
mictiunile dese si reduse cantitativ din vezica urinara
mica, hiperactiva, sindromul Hinmann (vezica non-
neurogena), mictiunile rare care definesc vezica
urinara lenesa.

❑ In constipatie / disfunctii vezicale mecanismul


fiziopatologic este reprezentat de o combinatie de
factori legati de golirea incompleta a vezicii, staza
vezicala si presiuni crescute in tractul urinar.
ITU – Factori favorizanti legati de gazda

❑ La baieti, in timpul primelor luni de viata, exista o


relatie stransa intre colonizarea bacteriana
periuretrala, colonizarea preputiala si ITU.

❑ Colonizarea bacteriana preputiala este impresionanta


dupa nastere, scade dupa varsta de 5 – 6 luni si este
neobisnuita dupa varsta de 5 – 6 ani.
ITU . LABORATOR.

Diagnosticul intr-o ITU se bazeaza pe culturi de urina corect


recoltate.

Recoltarea urinii se face in recipiente sterile in functie de varsta : in


pungute de plastic atasate la perineu la nou-nascut si sugar ( care nu
vor fi mentinute mai mult de 30 de min) sau din mijlocul jetului
de urina la copiii continenti, dupa toaleta genito-urinara
prealabila.
Pielea perineului la fetite si glandul la baieti trebuie spalate in
prealabil cu apa

Recoltare ideala:

direct in recipientul steril ( copilul va fi plasat si sustinut deasupra


recipientului si se va astepta sa urineze). Metoda cere timp, dar
prezinta siguranta in obtinerea unei probe necontaminate.
ITU . LABORATOR.
⚫ Este de dorit ca urina sa ajunga cat de curand posibil
in laborator

⚫ Recoltarea corecta a urinei pentru urocultura se mai poate


face prin cateterism vezical sau prin aspirat suprapubian.
Ambele metode /invazive / pot fi utilizate in cazuri
neconcludente /grave/in care este necesar un
diagnostic rapid/sigur.

⚫ Alte teste de lab necesare: ex urina sugestiv ptr


ITU(leucociturie, nitriti,esteraze leuc, proteine,
hematii,cilindri leuc), hemoleucograma, probe
inflamatorii poz( PCR, VSH, procalcitonina,
leucocitoza), evaluarea functiei renale, ionograma
serica, ASTRUP
ITU . LABORATOR.
Interpretarea uroculturii cantitative
Metoda de colectare a urinii

⚫ Aspirat suprapubian Orice numar de germeni ( except </=


2-3x 103
de stafilococi coagulazo-negativi)

⚫ Cateterism la fetite/ sugar/ copil febril >/= 50 000 col/mL


germene unic dar si
din mijlocul jetului la baieti 10-50 000, daca exista polakiurie

⚫ Din mijlocul jetului pacienti simptomatici : >/= 100.000


col/mL,germene unic
pacienti asimptomatici : cel putin 2 probe in
doua zile diferite
>/= 100000 col/mL ,acelasi
germene.
ITU . IMAGISTICA.
⚫ Localizarea infectiei in stadiul acut:
Scintigrafia cu 99m Tc - DMSA, tomografia
computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara
(RMN)

⚫ Identificarea anomaliilor anatomice obstructive


sau a RVU : ultrasonografia reno-vezicala, uretro-
cistografia mictionala / cistograma nucleara, UIV,
scintigrafia cu 99m Tc – DTPA, asociata sau nu cu
diureza provocata cu furosemid (renograma diuretica) si
tomografia computerizata a aparatului reno-urinar ( CT).

⚫ Cuantificarea leziunilor renale cicatriceale


(evaluarea la distanta a modificarilor de la nivelul
tractului reno-urinar) : ecografia renala (US) si
scintigrafia cu 99m Tc – DMSA (renograma corticala).
IMAGISTICA IN ITU
ROLUL IMAGISTICII IN ITU
ECO. Hidronefroza giganta
CT. RENAL .Hidronefroza dr.
99mTc DTPA -renal scan
Valve de uretra
posterioara
Diverticuloza paravezicala. RVU sec.
bilateral
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR IN PNA
ANTIBIOTICE

• utilizare adecvata versus restrictiva


• tratament agresiv, empiric
• tratamente individualizate
• de evaluat costul AB versus costul tratamentului ( un
AB prescris si utilizat inadecvat devine f. costisitor!)
• rezistenta la cefalosporine ptr. E.coli,
enterobacteriacee, proteus, pseudomonas, acinetobacter
• rezistenta la fluorokinolone a E. coli

! AB nou recomandate sunt inhibitorii de β-


lactamaze
( cefalosporine, peniciline, carbapenemi)
PNA. TRATAMENT.
❑ITU complicata (PNF acuta), la sugar, copilul mic si in orice
alta situatie clinica in care pacientul apare grav bolnav, cu
febra inalta, stare toxica, se afla in imposibilitatea de a
primi lichide per os in cantitate de 1,5 ori mai mare fata de
normalul varstei, necesitand administrare parenterala de
fluide, dar si in cazul pacientilor imunocompromisi se
recomanda tratament in spital.

❑Se va incepe cu un antibiotic cu spectru larg (ex.


aminoglicozid asociat cu ampicilina, o cefalosporina de
gen.III sau aminoglicozid cu cefalosporina.
PNA. TRATAMENT

❑In cazul copiilor mai mari, febrili dar cu stare generala


multumitoare, capabili sa primeasca lichide per os, daca
familia este cooperanta si poate mentine contactul cu
spitalul, tratamentul antibiotic se poate face ambulator, cu
o cefalosporina de gen.III. ( cefixime, cefpodoxime): 1-2
doze /zi.

❑Majoritatea cefalosporinelor de gen.III sunt active pe


speciile de Enterobacter si Pseudomonas aeruginosa dar nu
si pe Enterococcus, motiv pentru care in aceste situatii se
recomanda asocierea ampicilinei.
PNA. TRATAMENT.
❑Tratamentul parenteral se mentine 3-5 zile, pana cand
uroculturile sunt disponibile si starea bolnavului se
amelioreaza. In aceste conditii tratamentul poate fi
continuat / schimbat in functie de sensibilitatea
germenului si starea pacientului, cu un antibiotic
administrat pe cale orala.

Orice ITU febrila (PNF acuta) va fi tratata 10- 14 zile.


PNA. TRATAMENT.
Antibiotice utilizate in tratamentul parenteral al ITU

Antibiotic Doza Nr.doze/zi/varsta


Aminoglicozide
Gentamicina 7,5 mg/kg/zi * 3 (> 1sapt)
Tobramicina 7,5 mg/kg/zi * 3 (> 1sapt)
Peniciline
Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4
Cefazolin 25 – 50 mg/kg/zi * 3 - 4 (> 1L)
Ticarcilina 50 – 200 mg/kg/zi 3 - 4 (> 1L)
Cefalosporine
Cefotaxime 50 – 180 mg/kg/zi* 4 – 6 (> 1L)

Ceftriaxone 50 – 75 mg/kg/zi 1–2


Ceftazidime 90 – 150 mg/kg/zi* 2 – 3 (1L)
ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE
❑ Desi nu sunt recomandate ca prima alternativa terapeutica
chinolonele au castigat teren in pediatrie / deja rezistente terap!/
❑ In tratamentul ITU au fost utilizate cu succes in infectii cu
Pseudomonas si cu E. coli multirezistente la antibiotice.
❑ Doza intre 5L - 19 ani: 9 – 14 mg/kg/zi, in 2prize, urmata de
profilaxie, 2 – 6 mg/kg/zi timp de 2L – 1an.
❑ Se mai recomanda in infectii cu germeni extrem de rezistenti la
antibiotice, in cazul alergiilor severe la antibiotice sau in cazul in care
functia renala este afectata de utilizarea anterioara a
aminoglicozidelor.
❑ In PN recurente, eradicarea infectiei a fost obtinuta in 96 – 100% din
cazuri.
ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE

❑ ITU cu E. coli, Klebsiella, Pseudomonas

❑ Afectiuni care necesita interventii chirurgicale repetate (ex:


extrofia de vezica, hipospadias complicat etc.

❑ Tratamentul poate reprezenta o optiune in ITU rezistente la


antibiotice asociate cu litiaza renala.

❑ Parintii trebuie intotdeauna informati asupra posibilelor efecte


adverse/ cartilaj /
ITU NECOMPLICATE
TRATAMENT
❑Daca starea clinica a pacientului este buna, sensibilitatea
germenilor este conforma cu medicatia initiata oral, se va
continua astfel tratamentul timp de 7 - 10 zile. Daca
evolutia copilului este nefavorabila in urmatoarele 24h, se
va recomanda spitalizare.

❑ De mentionat ca in acest interval se vor face si evaluari


imagistice ( ECO) si teste de laborator
ITU. TRATAMENT ORAL
Medicamente recomandate in tratamentul oral al ITU
Medicament Doza zilnica Nr.doze/zi/varsta
Peniciline
Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4
Amoxicilina 20 – 40 mg/kg/zi 3
Augmentin 20 – 40 mg/kg/zi 2 -3
(amoxicilina-
clavulanat)
Sulfonamide
Sulfisoxazol 120 – 150 mg/kg/zi* 4 (> 2L)
TMP/SMX ** 8 mg/kg/zi 2 (>2L)
* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate

** Trimetoprim/Sulfametoxazol
ITU. TRATAMENT ORAL
Medicament Doza zilnica Nr.doze/zi/varsta
Cefolosporine
Cefalexina 20 – 50 mg/kg/zi 4
Cefaclor 20 mg/kg/zi 3 (> 1L)
Cefixime 8 mg/kg/zi* 1- 2 (>6L)
Cefadroxil 30 mg/kg/zi* 1–2
Cefpodoxime 10 mg/kg/zi* 2 (> 6L)
Cefuroxime 20 mg/kg/zi* 2 (> 6L)
Loracarbef 15 – 30 mg/kg/zi* 2 (> 6L)
Altele
Nitrofurantoin 5 – 7 mg/kg/zi 4 (1L)
Acid nalidixic 55 mg/kg/zi 4 (1L)
* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate

Dupa: Dairiki LM, 2002.


ITU. PROFILAXIE.
❑ Utilizarea diferitilor agenti antimicrobieni in prevenirea ITU are
de fapt drept scop prevenirea bacteriuriei.

❑ Caracteristicile ideale ale unui medicament utilizat in profilaxie


ar fi urmatoarele :

✔ Sa fie activ pe germenii patogeni din urina


✔ Sa aiba o rata scazuta de dezvoltare a rezistentei
✔ Sa fie lipsit sau sa aiba slabe efecte secundare
✔ Sa aiba gust placut /sa existe preparate “sugar-free”
✔ Sa fie bine tolerat si usor de administrat
✔ Sa fie lipsit de efecte asupra florei intestinale normale
✔ Sa fie ieftin
RVU Galen ( sec II) si Leonardo da Vinci ( sec XV)

rinichi mici, sclerotici, probabil ca o consecinta a RVU


Definitia RVU

- flux retrograd al urinei dinspre vezica urinara


inspre rinichi

- se datoreaza unor anomalii anatomice sau


functionale ale jonctiunii vezico-ureterale
Clasificare

• The International Reflux Study Grading System


clasifica RVU pe baza cistografiei mictionale
(VCUG) in 5 grade (I- V), cu umplerea progresiva
a tractului urinar superior si dilatare dincolo de
gradul III

• Aceasta implica o severitate diferita si un mod de


abordare diferit a RVU de grad mic (I- III)
comparativ cu RVU de grad mare (IV- V= RVU
dilatant)
International Reflux Study Grading
System
RVU “problema” frecventa

• RVU una din cele mai frecvente afectiuni


intalnite in practica de catre nefrologii si urologii
pediatri

*Incidenta globala este estimata la ~ 10% (Sargent,


2000)

*RVU este descoperit la pana la 70% din sugarii


cu infectie de tract urinar (ITU)
RVU PRIMAR (RVUP)

RVUeste
• RVU primar PRIMAR (RVUP)
cea mai frecventa anomalie mostenita a
tractului urinar : pana la 45 % din frati (Noe, 1992,
Buonomo1993), cei mai multi fiind asimptomatici.
Transmiterea s-ar face autosomal dominant, cu penetranta
variabila

• Recent, 2015/2016, au fost raportate mutatii la nivelul


“articulatiilor”genelor tenascin XB ( TNXB)si tenascin C
(TNC), care explica laxitatea si hipermobilitatea acestora

• In patogeneza RVUP sunt implicate anomalii de dezvoltare,


datorate lipsei de concordanta, semnalizata, intre dezvoltarea,
de obicei concomitenta, a mezenchimului renal si a
mugurelui ureteral.

• Acest mecanism este pluri-controlat genetic


RVU- Epidemiologie

▫ 85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite, dar


sugarii baieti care se prezinta cu ITU au o
probabilitate mai mare de a avea o anomalie
subiacenta ( inclusiv RVU)

• Cu cat este mai mic copilul, cu atat este mai mare


incidenta RVU
• 70% din sugarii cu ITU- 5% la adulti- (Baker,
1966)- probabil datorita rezolutiei spontane,
cresterea rol important
Patogeneza
• RVU primar : anomalie congenitala a jonctiunii vezico-
ureterale ( defect de implantare ureterala)

• RVU secundar : consecinta obstructiei vezicale (anatomice/


functionale) si presiunilor ridicate ce insotesc aceste obstructii

- identificarea /tratamentul obstructiei conduce la rezolutia


RVU.

• Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii de tipul:

- obstructie de jonctiune uretero-pelvica, duplicatii ureterale,


diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau rinichi
displazic multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc.
Consecintele RVU

• RVU de grad mic, I-III, prezinta deseori rezolutie spontana


(~80% gradul I- ~50% gradul III- Arant, 1992

• ASOCIEREA

RVU dilatante , IV-V, (presiune crescuta in sistemul


colector renal !) si ITU poate determina leziuni renale
cicatriceale (nefropatie de reflux), boala renala progresiva, in
unele cazuri insuficienta renala cronica terminala (ESRD)
DIAGNOSTIC.IMAGISTICA RVU

In acest moment exista 3 metode de diagnostic in RVU


care utilizeaza cateterismul vezical

• Cistouretrografia mictionala standard ( VCUG/MCU)


• Cisto mictionala nucleara directa (DRVC/DRCG)
• ECO – enhaced voiding urosonography ( echo-enhanced
VUS)

Exista si cateva metode de dg neinvazive ( fara


cateterism)
• Cistografia mictionala nucleara indirecta
• Color flow US detection
• Ureteric jet Doopler
• Ureteric jet Doopler waveform analysis
DIAGNOSTIC RVU

• Doopler waveform appearance of the ureteric


jet ( UJDW)
Autorii au studiat 6 tipuri de unde Doopler, intre care,
undele monofazice ( immature waveform) au fost
identificate cu incidenta crescuta in RVU , in timp ce
undele complexe , (complex waveform) observate de
obicei > 4-5 ani sunt considerate normale (Leun get et al [12])
• UJDW este neinvaziva si non-iradianta [pediatr Nephrol
2013. 28: 1821-1826]
DIAGNOSTIC RVU. MOD.
• Masurarea US a medianei
dintre vezica si orificiul
ureteral ( midline-to-orifice
distance. MOD), metoda
propusa de Marshall si col ,
ulterior aplicata de Oak si col,
si Cvikovic Kuzmic si col, este
o metoda neinvaziva,
indirecta pt detectarea
RVU bazata pe obs ca
ureterele cu orificii
plasate lateral asociaza
mai frecvent RVU.
• Poate servi ca metoda
screening, marele
avantaj fiind simplitatea
si viteza dg
DIAGNOSTIC RVU. Echo-enhanced voiding
US

• RVU gr I; subst de
contrast numai in ureter
• RVUgr II ; subst de
contrast in pelvis, moderat
dilatat(5-10mm), cu/fara
dilat caliceala si ureter
normal/moderat dilatat
(<5mm)
• RVU gr III; pelvis dilatat
semnificativ, calice
ectaziate/rotunjite, ureter
dilatat/tortuos ( >5mm)

• Fig. RVU gr III (


dilatant)
DIAGNOSTIC RVU.IMAGISTICA

• Se mai incearca : US tridimensionala , RMN si


imagistica termala

• Fiecare dintre metodele noi de diagnostic neinvaziv are


limitele sale; iar in cazul tuturor este necesara
continenta urinara perfecta

• Desi toate par promitatoare, ramane a fi definita


relevanta lor clinica
Aspecte cistografice- sugar cu RVU
bilateral, grad II/III
Scintigrafie renala cu Tc 99m DTPA la un copil cu RVU:
obstructie functionala (curbe lente de excretie pana la
fortarea diurezei cu Furosemid)
RVU/Nefropatie de reflux scintigrafie renala cu Tc 99m
DMSA (arii fotopenice= cicatrice renale)
RVU si nefropatie de reflux- RVU grad III dreapta,
cu rinichi drept mic, cu curba plata de excretie
si functie diminuata
RVU pe rinichi in potcoava: scintigrafie cu
Tc 99m DTPA
Abordare/Management medical
- Regimuri antibiotice profilactice dupa episodul de ITU:
tratament continuu, doza mica, la culcare, cu amoxicilina/
cefalexin/ TMP-SMZ/ acid nalidixic.

- Recidivele ITU : prompt si agresiv tratate

- Copiii > 5 ani cu disfunctie de eliminare : Oxibutinina

- Masuri de reeducare a pattern-ului de eliminare: aport


lichidian adecvat, imbunatatirea igienei toaletei, mictiunile cu
orar, mictiunile duble, tratarea constipatiei
RVU.PROFILAXIE

• Studiul RIVUR /2015/ cel mai mare studiu ,


controlat placebo, randomizat, dublu orb,
multicentric, efectuat la copiii in varsta de 2-27L
cu RVU gr I-IV , aflati la 1,2-a ITU febrila
/simptomatica
RVU.PROFILAXIE

• Scopul studiului a fost cuantificarea recurentelor si


cicatricelor renale (ca obiectiv primar) si rezistenta si
esecul trat cu AB (ca obiectiv secundar)
• A concluzionat reducerea cu 50% a recurentelor ITU
la copiii ce primesc profilaxie

• A subliniat experienta clinicianului , relatia medic -


parinte si dreptul acestuia de a alege/sau nu, o anume
medicatie profilactica
• Aduce o schimbare de concept: translatia de la “ fara
profilaxie” la “profilaxie selectiva”/ 2015/
• Urmarirea/ Follow-up

- Screening pentru ITU, o data pe luna


- Urmarirea evolutiei RVU prin cistografie /cistograma
nucleara, alte proceduri neinvazive,o data pe an (peste grad
III)
- Index ridicat de suspiciune pentru ITU in cazul unui sindrom
febril
- Tratament prompt, agresiv pentru recidivele ITU
Rezolutie spontana sub antibioprofilaxie
Trat.chir/RVU pe duplicatie pielo-ureterala-
cistografie mictionala si UIV
Trat. chir/ RVU deschis in diverticul vezical-
cistografie mictionala
Procedurile chirurgicale /endoscopice, stome
ureterale/vezicale/ reimplantare uretero-vezicala/
recomandari/

• ITU febrile repetitive sub antibioprofilaxie/ Cazuri


de copii/familii > 2- 4 ani care nu sunt complianti cu
antibioprofilaxia
• RVU asociat cu alte anomalii congenitale reno-
urinare ( valve de uretra post,etc.)
• RVU cu deteriorarea structurii sau functiei renale
(dovedit pe scintigrafii DMSA/ DTPA)