Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Putri Rachmawati
17710208
Pembimbing
dr. Wiweka Merbawani, Sp.A
Umur : 3 tahun
Agama : Islam
No. RM : 709308
2
Keluhan Utama :
Demam
dinding mukosa mulut (+), gusi berdarah (-), karies gigi (-), batuk (-), muntah (+) ±3
kali sehari muntah susu (150-200cc sekali muntah), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-
), pembesaran kelenjar tiroid (-)
3
Riwayat Penyakit Sekarang :
sesak (-), diare (-), nyeri perut (-), nyeri saat BAB (-), ruam kulit pada perut (-),
perut membesar (-), turgor kulit >3 detik, akral dingin basah pucat (+), ptekie
(-), ruam kulit pada kedua tangan (+), ruam kulit pada kedua kaki (+), bengkak
pada kedua tangan (-), bengkak pada kedua kaki (-), nyeri saat BAK (-), dalam
1 hari ganti pampers sebanyak 2 kali setiap ganti pampers tidak penuh seperti
biasanya, BAB sebanyak 1 kali dalam sehari padat kuning berbau (+) lendir (-)
darah (-), pasien tidak mau makan dan hanya minum sedikit, pasien minum
susu formula 2 botol dalam sehari dan minum air putih.
4
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien tidak pernah demam tinggi disertai ruam kulit pada kedua tangan
dan kedua kaki sebelumnya
Riwayat Pengobatan :
• Tidak ada keluarga yang demam tinggi disertai ruam kulit sebelumnya
5
Riwayat Kehamilan :
Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-),
BAK sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).
Riwayat Kelahiran :
Lahir cukup bulan spontan, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-)
Panjang lahir : 50 cm
6
Riwayat Imunisasi :
Riwayat Perkembangan :
Riwayat Diit :
Saat sehat pasien makan nasi dan minum susu, pasien minum susu formula
sejak usia 1 tahun. Saat pasien sakit tidak mau makan dan hanya minum
sedikit.
7
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 14 kg
Tanda Vital
Suhu : 38,5ºC
8
Status General
1. Kepala : Normal, Simetris
• Mata : Anemis (-), Ikterus (-), Mata cowong (+), Edema kelopak mata (-),
Gerakan bola mata simetris (+), Refleks cahaya (+), Pandangan kabur (-), Mata
kering (-)
• Mulut : Bercak putih multiple pada dinding mukosa mulut (+), Mukosa
hiperemi (-), Gusi berdarah (-), Karies gigi (-)
2. Leher : Normal, Simetris, Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)
9
3. Thoraks
• Dinding Dada
• Jantung
• Paru
Perkusi : Sonor
5. Abdomen
6. Ekstremitas
• Ptekie (-)
11
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Darah Lengkap
LED 12 4 4 8 20 23 0 – 15
PCV 38 43 41 37 37 33 40 – 50 %
MCH 24 23 23 24 24 24 26 – 32
MCHC 34 33 33 35 34 34 32 – 36
12
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Urine Lengkap 24/09/18
13
Problem :
Anamnesa Pem. Fisik Pem. Penunjang
• Demam tinggi • Suhu 38,5ºC • Thrombosit
mendadak sejak 4 • Mata : Mata tgl 23/09/18 : 117.000
hari yang lalu, cowong (+) tgl 24/09/18 : 71.300
• Bibir : Bibir kering tgl 25/09/18 : 53.400
berlangsung terus (+) tgl 26/09/18 : 48.500
menerus • Mulut : Bercak tgl 27/09/18 : 71.200
• Muntah ± 3 kali putih multiple tgl 28/09/18 : 134.000
dalam sehari sejak pada dinding • Leukosit
hari ke 3 mulai mukosa mulut (+) tgl 24/09/18 : 4.130
demam, (-), • Abdomen : Turgor
muntah (+) ±3 kali >3 detik
• Ekstremitas : Akral
sehari muntah susu dingin basah pucat
(150-200cc sekali di keempat
muntah) ekstremitas (+),
• Pasien tidak mau Ruam kulit di
makan dan hanya keempat
minum sedikit ekstremitas (+)
14
Diagnosa Klinis :
Dengue Fever + Dehidrasi Ringan-Sedang + Moniliasis
Diagnosa Banding :
Dengue Hemorrhagic Fever
Terapi Maintenance :
• Infus D5 ¼ S 1200cc/24 jam
• Inj Ranitidin 2 x 15 mg
• Inj Ondancentron 3 x 1,5 mg
• Inj Santagesik 4 x 175 mg
• Psidii 2 x 1 cth
• Nystatin 100.000 IU 1 x 1ml drop
15
Monitoring :
• Balance cairan
• Asupan
• Keluhan
• TTV
• Hasil lab
16
Edukasi
• Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar.
• Menjaga kebersihan gigi dan mulut.
• Pasien istirahat di kasur dan tidak boleh naik turun kasur.
• Mencuci tangan sebelum makan dan setelah makan.
• Menjaga kebersihan tempat botol susu beserta tempat dan alat makan.
• Makan dan minum sebanyak mungkin, minum 1200 cc/hari.
• Menghitung volume minuman yang di konsumsi.
• Laporkan kepada perawat jika terdapat tanda berikut ini :
Anak sesak
Anak demam tinggi
Timbul tanda-tanda perdarahan (bercak kemerahan, gusi berdarah,
BAB berwarna hitam)
17
Resume :
Pasien dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina dengan keluhan demam sejak 4 hari
yang lalu, demam timbul secara mendadak dengan suhu 38.5ºC, dan demam
tidak turun setelah diberikan obat. Pasien diberikan obat sanmol 3 kali 1 cth.
Pasien tampak lemah dan tidak aktif bermain. Mata cowong (+), bibir kering
(+), moniliasis (+), vomitting ±3 kali dalam sehari (+), turgor kulit >3 detik,
akral dingin basah pucat (+), ruam kulit pada kedua tangan (+), ruam kulit
pada kedua kaki (+), dalam 1 hari ganti pampers sebanyak 2 kali setiap ganti
pampers tidak penuh seperti biasanya, BAB sebanyak 1 kali dalam sehari
padat kuning berbau (+) lendir (-) darah (-), pasien tidak mau makan dan
hanya minum sedikit, pasien minum susu formula 2 botol dalam sehari dan
minum air putih.
18
Resume :
19
Terima Kasih
20