APARATUL RESPIRATOR

(cont.)
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni ale ap. respirator
 În stadiul iniţial al traheitei
 durere localizată retrosternal, care se accentuează la tuse seacă
şi dispare după apariţia expectoraţiei.
 În bronşita acută
 durerea are caracter de arsură retrosternală.
 În bronşita cronică, bronşiectazia necomplicată, emfizemul pulmonar
şi astmul bronşic,
 în general, nu apare durere propriu-zisă, ci o senzaţie de
opresiune toracică (greutate în respiraţie însoţită de jenă
toracică) din cauza efortului de tuse.
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni ale ap. respirator
 Durerea de origine pleurală se numeşte junghi şi are următoarele
caractere:
 are debut brusc,

 durează ore sau zile

 este circumscrisă/ localizată

 uneori poate iradia în regiunea opusă localizării iniţiale (caracter

transfixiant)
 este intensă/ violentă

 se accentuează la:
 respiraţie, tuse, strănut, râs
 la presiune (pacientul adoptă poz. antalgică de decubit contralateral)
 se modifică în intensitate cu poziţia
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni ale ap. respirator
 Durerea pleurală (continuare)
 este determinată de iritarea receptorilor dureroşi, situaţi mai ales
pe pleura parietală, în timpul frecării foiţelor pleurale
 apare în perioada exsudatului fibrinos din pleurezie (pleurită) şi în
numeroase boli pulmonare care produc interesare pleurală
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni ale ap. respirator
 în pleurită localizarea durerii este caracteristică:
 în pleurita mediastinală junghiul este retrosternal
 în cea pleurita interlobară junghiul este perceput pe traiectul scizurilor
(“în eşarfă”)
 în pleurita diafragmatică sediul durerii este la baza hemitoracelui şi
iradiază în umăr şi în etajul superior al abdomenului, simulând
afecţiuni hepatice, gastrice sau splenice.
 în pneumotoracele spontan
 junghiul este de intensitate mare (şocant), are caracter constrictiv,
 în empiemul pleural
 din cauza proprietăţilor iritative ale lichidului, durerea este progresivă,
devine intensă, pulsatilă, durează mult timp (trenantă) şi nu este
influenţată de poziţie.
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni ale ap. respirator
 Parenchimul pulmonar este lipsit de receptori pentru durere. O
afecţiune pulmonară produce durere doar când se extinde la pleură,
mai ales cea parietală
 pneumonia francă lobară
 junghiul este situat submamelonar şi iradiază în spate, transfixiant
 este precedat de frison, febră şi tuse
 în general persistă 2-3 zile
 neoplasmul bronhopulmonar
 durerea apare doar în stadii avansate ale bolii, pe măsura ce sunt
invadate pleura, structurile nervoase sau vasculare
 după apariţie, durerea devine chinuitoare, progresivă, continuă
 abcesul pulmonar
 junghiul cedează după eliminarea conţinutului abcesului
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni ale ap. respirator
 embolia pulmonară şi infarctul pulmonar:
 junghiul se însoţeşte de dispnee, tuse cu expectoraţie hemoptoică,
stare de şoc
 apare în contextul unei boli/ stări cu potenţial emboligen:
 tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare
 neoplasme
 intervenţii chirurgicale (mai ales ortopedice)
 durerea precede febra şi tusea
 durerea toracică existentă înaintea constituirii infarctului pulmonar
(care afectează pleura adiacentă) este determinată de obstrucţia
arterei pulmonare sau a ramurilor mari ale acesteia, cu hipertensiune
arterială pulmonară secundară şi are caracter anginos
(asemănătoare cu durerea din angina pectorală)!
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de origine cardiacă sau mediastinală apare în:
 angina pectorală şi în infarctul miocardic acut:
 durerile retrosternale şi precordiale pot preta la confuzie cu afecţiunile
respiratorii (mai ales atunci când lipsesc o parte din caracterele
clasice cunoscute ale durerii anginoase)
 pericardita acută
 uneori durerea are caracter de junghi violent (similar cu cel din
pleurită)
 afecţiunile mediastinului (emfizem mediastinal, mediastinite,
neoplasme mediastinale)
 durerea este situată retrosternal difuz
 iradiază în regiunea cervicală anterioară şi în braţe
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de origine cardiacă sau mediastinală (cont.):
 anevrismul disecant de aortă
 durerea este localizată, retrosternal difuz
 iradiază posterior
 este foarte intensă (violentă)
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de cauză parietală (afecţiuni ale peretelui toracic)
 nevralgia intercostală şi afecţiunile coloanei vertebrale
(spondiloză, spondilite, discopatii)
 durere de-a lungul spaţiilor intercostale
 palparea punctelor Valleix produce durere
 nevralgia frenică
 durerea este resimţită pe marginea superioară a muşchiului trapez,
la nivelul regiunii laterale a gâtului şi spaţiile intercostale (la nivelul
feţei laterale a toracelui)
 sunt sensibile la palpare punctele frenice
 se însoţeşte de sughiţ determinat de contracţia periodică a
diafragmului
 poate să apară în procese tumorale mediastinale
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de cauză parietală (continuare)
 zona zoster intercostală:
 durerile sunt intense, au caracter de arsură, se însoţesc de
hiperestezie cutanată
 preced erupţia şi pot persista mai mulţi ani după dispariţia erupţiei
 sindromul Tietze
 tumefacţie dureroasă spontan şi la palpare a uneia din primele patru
joncţiuni condro-costale
 durerea poate avea caracter constrictiv, intensitate ondulantă şi
iradiere ascendentă
 evoluează luni sau ani, dar are prognostic benign
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de cauză parietală (continuare)
 durerea din afecţiunile osoase
 apare în fracturi costale, osteite, metastaze osoase
 este percepută în punct fix
 are intensitate mare
 se accentuează la:
 respiraţie, tuse, efort
 la palpare (cu această ocazie în fracturile costale se percep şi
crepitaţii osoase)
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de cauză parietală (continuare)
 durerile de origine musculară:
 apar în
 afecţiuni infecţioase (infecţii cu virusul Coxackie B)
 durere intensă (“crampa diavolului”)
 parazitoze (trichineloză)
 durere musculară difuză
 polimiozită
 traumatisme musculare
 se accentuează la mişcarea trunchiului sau a braţelor şi iradiază în
dermatomul comun cu muşchiul afectat
SIMPTOME – DUREREA TORACICĂ
Durerea în afecţiuni extrarespiratorii
 Durerea de cauză parietală (continuare)
 durerea din inflamaţiile acute ale pielii şi ţesutului celular
subcutanat
 se manifestă prin durere vie
 la examenul obiectiv se observă eritem şi edem inflamator
 durerile de origine scapulo-humerală
 apar în artroza umărului şi periartrita scapulo – humerală
 se accentuează la mişcările umărului şi iradiază în partea superioară
a toracelui
SIMPTOME
Dispneea

 Dispneea se defineşte ca dificultatea sau lipsa de confort în

respiraţie. Senzaţia subiectivă a bolnavului este de “sete de aer”, iar
actul respirator, care în mod normal este facil şi inconştient, devine
neplăcut şi conştient.
 Dispneea poate să apară şi la persoane sănătoase cu ocazia
eforturilor fizice.
 Dispneea sugerează o stare patologică dacă apare în repaus sau la
un grad de efort sub nivelul corespunzător vârstei, sexului şi
gradului de antrenament.
SIMPTOME
Dispneea

 Din p.d.v. fiziopatologic dispneea este generată de raportul dintre

ventilaţia actuală şi capacitatea maximă de ventilaţie şi poate apare:
 când ventilaţia pulmonară creşte
 hipoxemie şi hipercapnie arterială
 acidoză
 creşterea presiunii în venele mari şi inima dreaptă
 când capacitatea ventilatorie este redusă:
 scăderea elasticităţii cutiei toracice sau a plămânului
 reducerea volumului pulmonar
 pareza sau paralizia muşchilor respiratorii
SIMPTOME
Dispneea
 Dispneea poate fi un simptom respirator sau cardiac.
 Clinic dispneea se clasifică după:
 timpul respirator afectat:
 inspiratorie
 expiratorie
 mixtă
 mecanismul de producere
 obstructivă
 obstrucţia parţială a căilor respiratorii
 restrictivă
 limitarea expansiunii plămânului cu reducerea capacităţii
pulmonare totale
 mixtă
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea obstructivă
 Dispneea din obstrucţia căilor resp. mari (bradipneea inpiratorie)
 este inspiratorie

 cauze – obstrucţii ale larigelui, traheei, bronşiilor mari :

 extrinseci
 tumori sau adenopatii mediastinale
 guşă retrosternală
 anevrism al aortei toracice
 intrinseci
 corpi străini
 crup, edem glotic
 tumori intraluminale
 funcţionale
 spasm glotic
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea obstructivă
 Dispneea din obstrucţia căilor resp. mari (bradipneea inpiratorie)
 clinic:
 inspiraţia este prelungită, dificilă
 la pasajul aerului prin zona obstruată se aude, fără stetoscop, un
zgomot (stridor sau cornaj)
 în obstrucţiile mari apare o depresiune inspiratorie a părţilor moi ale
toracelui (regiunea supra şi subclaviculară, fosa jugulară, regiunea
epigastrică şi spaţiile intercostale) numită tiraj
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea obstructivă
 Dispneea din obstrucţia căilor resp. mici (bradipneea expiratorie)
 este expiratorie

 cauze – obstrucţii ale bronşiilor medii şi mici

 astmul bronşic
 bronşita cronică obstructivă
 bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO)
 bronşiolită
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea obstructivă
 Dispneea din obstrucţia căilor resp. mici (bradipneea expiratorie)
 clinic
 expiraţia este prelungită, dificilă şi zgomotoasă
 se aude, fără stetoscop, un zgomot şuierător, asemănător cu
“mieunatul de pisică” - wheezing)
 în astmul bronşic
 dipneea survine în crize cu debut brusc, determinate de contactul
cu alergenii sau infecţiile bronşice, de multe ori nocturn
 în bronhopneumopatia cronică obstructivă
 dispneea are carcater progresiv (survine iniţial la efort şi apoi şi în
repaus)
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea restrictivă
 Dispneea restrictivă
 evoluează cu polipnee

 cauze
 afecţiuni ale peretelui toracic (parietale)
 deformaţii ale toracelui (ex. toracele cifoscoliotic)
 spondilita anchilozantă
 paralizia muşchilor intercostali sau a diafragmului
 obezitate
 afecţiuni abdominale care limitează mobilitatea diafragmului:
 tumori abdominale, meteorism, ascită
 afecţiuni care evoluează cu dureri toracice intense
 pleurită, fracturi costale, zona zoster intercostală
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea restrictivă
 cauze (continuare)
 boli pulmonare:
 pneumonie/ bronhopneumonie
 infarct pulmonar
 edem pulmonar
 cardiogen în insuficienţa ventriculară stg. acută,
 infecţios sau toxic
 emfizem pulmonar
 fibroze pulmonare
 metastaze pulmonare multiple
 boli pleurale:
 pleurezii
 pneumotorace
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea mixtă
 Dispneea mixtă apare în:
 bolile cardiovasculare
 insuficienţa ventriculară stângă sau globală (congestivă)
 cordul pulmonar cronic
 emfizemul pulmonar
 uneori în astmul bronşic
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea cu modificarea ritmului respirator

 Modificările ritmului respirator (disritmiile respiratorii) sunt expresia

dereglării funcţiei centrilor respiratori bulbari şi cerebrali
 Modificările ritmului respirator nu sunt însoţite întotdeauna de
dispnee şi survin în boli care nu au relaţie directă cu aparatul
respirator
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea cu modificarea ritmului respirator

 Dispneea “psihogenă”
 apare în cadrul nevrozei (tulburării) anxioase

 pacientul are senzaţia că se “înăbuşă”, că nu poate respira

adânc, sau că aerul se opreşte la un anumit nivel în torace
(respiraţie “amputată”)
 apar perioade de hiperventilaţie întrerupte de o inspiraţie adâncă
şi expiraţie sonoră
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea cu modificarea ritmului respirator

 Respiraţia Kussmaul
 constă în inspiraţie profundă,
zgomotoasă, urmată de o
pauză, apoi de expir
prelungit, apoi iar de pauză,
după care ciclul se reia
 cauza - intoxicaţia centrilor
respiratori cu corpi cetonici:
 coma diabetică

 coma uremică (insuficienţa

renală severă)
 coma hepatică (insuficienţa
hepatică)
 infecţii grave
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea cu modificarea ritmului respirator

 Respiraţia Cheyne-Stokes
 constă în cicluri respiratorii în
care alternează perioade de
hiperventilaţie şi hipoventilaţie;
 un ciclu începe cu apnee, care
durează 10-15 secunde, după
care respiraţia de vine tot mai
frecventă şi mai amplă, pentru
ca după atingerea unui maxim
respiraţia să scadă ca
amplitudine şi frecvenţă până la
apnee, după care ciclul se reia.
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea cu modificarea ritmului respirator

 Respiraţia Cheyne-Stokes
 cauze:
 insuficienţa cardiacă
 leziuni cerebrale:
 meningite,
 hemoragii
 tumori
 ateroscleroza cerebrală
 anemii
 intoxicaţii
 la persoane sănătoase la
înălţimi mari (aer rarefiat)
SIMPTOME - Dispneea
Dispneea cu modificarea ritmului respirator

 Respiraţia Biot
 clinic respiraţii cu amplitudine şi
frecvenţă complet neregulate, cu
perioade de apnee ce survin
variabil
 cauze:
 encefalite, meningo-encefalite
 tumori mezencefalice
 leziuni cerebrale grave
 agonie
Dispneea în bolile cardiace

 Dispneea cardiacă este consecinţa insuficienţei cardiace stângi,

care poate fi determinată de:
 scăderea forţei de contracţie a VS (boli ale miocardului)

 umplerea deficitară a VS prin baraj mecanic (stenoza mitrală)

 incapacitatea de preluarea a întoarcerii venoase pulmonare prin

scurtarea diastolei VS (tahicardii cu frecvenţă ridicată)
 În oricare din situaţiile menţionate apare o creştere a presiunii în
atriul stg. → venele pulmonare → stază pulmonară → edem
interstiţial pulmonar → transvazarea lichidului interstiţial în alveole
(edem pulmonar)
Dispneea în bolile cardiace

 Tipurile de dispnee cardiacă:

 dispneea de efort

 dispneea de repaus
 ortopneea
 dispneea paroxistică
 dispneea paroxistică nocturnă
 astmul cardiac
 edemul pulmonar
 dispneea (respiraţia Cheyne-Stokes)
Dispneea în bolile cardiace
Dispneea de efort
 Dispneea cardiacă este o dispnee inspiratorie cu polipnee
 Este expresia scăderii rezervelor funcţionale ale cordului.
 Dacă în repaus inima asigură necesităţile gazoase şi circulatorii ale
organismului, la o solicitare suplimentară nu mai face faţă. Cu cât
dispneea apare la eforturi mai mici, cu atât decompensarea cardiacă
este mai severă.
 În insuficienţa cardiacă cronică congestivă dispneea de efort are
caracter progresiv.
Dispneea în bolile cardiace
Dispneea de efort
 În insuficienţa cardiacă cronică congestivă dispneea de efort are
caracter progresiv.
 În funcţie de gradul de efort la care apare dispneea, Asociaţia de
cardiologie din New York (NYHA) a propus o clasificare a
insuficienţei cardiace în patru grade:
 gradul I NYHA: dispnee la eforturi mari (peste activitatea
obişnuită)
 gradul II NYHA: dispnee la eforturi ale activităţii obişnuite
profesionale
 gradul III NYHA: dispnee la eforturi mai mici decât cele ale
activităţii obişnuite (cele mai uşoare activităţi curente determină
dispnee)
 gradul IV NYHA: dispnee în repaus
Dispneea în bolile cardiace
Dispneea de repaus

 În clinostatism ventilaţia şi circulaţia pulmonară sunt mai dificile

decât în ortostatism; la subiecţii normali acest fapt este imperceptibil
deoarece intervin rezervele funcţionale intacte ale cordului. La
bolnavii cu insuficienţă cardiacă stângă avansată apare dispneea.
 Dispneea de repaus cu ortopnee
 apare în stadiul avansat al insuficienţei cardiace stg. (IV NYHA).

 Ortopneea este atitudinea pe care o adoptă bolnavii care

prezintă dispnee în decubit dorsal: stau în pat în poziţie şezând
sau cu toracele semivertical, folosind în acest scop perne.
 În această poziţie se reduce staza din circulaţia pulmonară,
creşte complianţa pulmonară şi mişcările respiratorii se fac mai
uşor.
Dispneea în bolile cardiace
Dispneea de repaus

Dispneea paroxistică
 Dispneea paroxistică nocturnă
 Reprezintă o formă mai severă de manifestare a insuficienţei
cardiace stângi.
 Bolnavul este trezit brusc din somn de senzaţia de lipsă de aer,
de sufocare; dispneea evoluează cu tahipnee, are caracter mixt,
predominant inspiratorie;
 Pacientul adoptă ca poziţie antidispneică ortopneea.

 Simptome de acompaniament: anxietate, tuse seacă, transpiraţii.

 După un timp, uneori spontan, dar mai ales după tratament,

dispneea diminuă şi respiraţia se normalizează. Pacientul va sta
în continuare în poziţie şezândă.
Dispneea în bolile cardiace

 Astmul cardiac
 Este o formă de dispnee paroxistică, mai severă, caracterizată
prin îngustarea lumenului bronşic (hipersecreţie + bronhospasm).
 Bolnavii prezintă respiraţie şuierătoare (wheezing) şi tuse, ceea
ce pretează la confuzii cu astmul bronşic.
 Diagnosticul diferenţial cu astmul bronşic în criză este foarte
important şi se bazează pe:
 antecedentele personale (suferinţe respiratorii sau cardiovasculare)
 condiţiile de declanşare (contact cu alergeni, infecţii respiratorii sau
puseu hipertensiv, infarct miocardic acut, etc.)
 caracteristicile crizei (expir prelungit, wheezing sau respiraţie
şuierătoare în inspir şi expir)
 informaţiile obţinute la examenul obiectiv al cordului, al aparatului
respirator şi valorile tensiunii arteriale
Dispneea în bolile cardiace

 Edemul pulmonar acut

 Este o forma cea mai gravă de insuficienţă cardiacă stg. (atenţie!:
poate avea şi cauze infecţioase, toxice)
 Debutul este brusc cu dispnee intensă cu ortopnee, anxietate şi
expectoraţie spumoasă alb-rozată
 Absenţa tratamentului poate duce decesul rapid al bolnavului
 Dispneea (respiraţia) Cheyne-Stokes
 Este întâlnită în insuficienţa ventriculară stg., la hipertensivi şi la
cei cu ateroscleroză. Apare frecvent în timpul somnului.
 Apariţia ei presupune o tulburare morfo-funcţională cerebrală
preexistentă: ateroscleroză, stază vasculară, hemoragii
cerebrale, etc.
SIMPTOME
Tusea
 Tusea este act reflex sau voluntar, constând dintr-o inspiraţie
profundă urmată de o succesiune de expiraţii scurte ,explozive,
sacadate, care are ca rezultat expulzarea sonoră a aerului
intrapulmonar şi a eventualelor secreţii patologice (mucus, puroi,
sânge) din arborele traheobronşic.
 Este o reacţie de apărare a organismului cu scopul de a “curăţa”
căile respiratorii
 Excitarea zonelor tusigene, unde sunt situaţi receptorii pentru tuse,
determină un inspir forţat, profund, care este urmat de închiderea
orificiului glotic şi contracţia muşchilor toracici şi abdominali cu
creşterea presiunii intratoracice (timpul compresiv) şi apoi
deschiderea glotei cu o expiraţie bruscă şi zgomotoasă (timpul
expulziv), care elimină secreţiile traheobronşice sau corpii străini
SIMPTOME
Tusea
 Arcul reflex al tusei este reprezentat de:
 zonele tusigene – receptori din mucoasa căilor respiratorii
(nazală, laringiană, traheală, bronşică) şi arii extrapulmonare
(pleură, mediastin, esofag, stomac, ficat etc.) sensibili la acţiuni
mecanice sau stimuli chimici
 căile aferente - fibrele senzitive ale nervilor vag, glosofaringian şi
trigemen
 centrului tusigen - situat la nivelul bulbului, lângă ventriculul IV şi
centrul respirator.
 căile eferente – măduva spinării şi fibrele motorii ale nervului vag,
nervii frenic, spinal şi intercostali
 actul reflex al tusei se află sub control cortical
SIMPTOME
Tusea - cauze
 Afecţiuni laringiene
 Laringite acute şi cronice

 Neoplasme

 Afecţiuni traheobronşice
 Traheite acute

 Fistule traheoesofagiene

 Tuse convulsivă

 Bronşita acută şi cronică

 Bronşiectazie
 Astm bronşic

 Tumori ale traheei şi tumori bronşice

 Neoplasmul bronhopulmonar
SIMPTOME
Tusea - cauze
 Boli pulmonare
 Pneumonie/ bronhopneumonie

 Abces pulmonar

 Scleroze pulmonare

 Tuberculoza pulmonară

 Boli pleurale
 Pleurite, pleurezii

 Pneumotorax

 Afecţiuni mediastinale
 adenopatii

 neoplasme
SIMPTOME
Tusea - cauze
 Afecţiuni faringiene:
 Rinofaringite acute şi cronice

 Afecţiuni esofagiene
 Diverticuli esofagieni

 Hernie hiatală

 Neoplasm esofagian superior

 Boli cardiace
 Insuficienţa ventriculară stângă

 Stenoza mitrală

 Anevrism al aortei ascendente

SIMPTOME
Tusea
 Tusea se poate clasifica după caracteristicile sale clinice în:
 Tusea uscată
 are timbru sec, este scurtă, repetată şi nu este urmată de
expectoraţie
 se întâlneşte în:
 traheobronşite acute la debut
 bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO)
 pleurezii
 pneumonii interstiţiale
 procese care comprimă căile respiratorii
 stări nevrotice, anxioase (tusea psihogenă)
SIMPTOME
Tusea
 Tusea umedă
 tuse productivă care se însoţeşte de expectoraţie, are timbru
umed
 se întâlneşte în:
 faza de hipersecreţie a traheobronşitelor acute
 bronşitele cronice
 bronşiectazie
 pneumonie, bronhopneumonie
 abcesul pulmonar
 infarctul pulmonar
 procese supurative de vecinătate care se descarcă prin bronşii:
 pleurezii supurate (empiem pleural)
 supuraţii mediastinale
SIMPTOME
Tusea
 Tusea surdă sau voalată, apare în:
 afecţiuni laringiene
 laringite
 neoplasm laringian
 corp străini
 la pacienţi epuizaţi, slăbiţi
 Tusea afonă
 este prelungită, timpul expulziv nu se mai realizează,
asemănându-se cu o expiraţie forţată
 este caracteristică cancerelor laringiene care evoluează cu
distrucţia corzilor vocale
SIMPTOME
Tusea
 Tusea bitonală
 este expresia paraliziei nervului laringeu recurent stâng, care
determină paralizia coardei vocale stângi
 este compusă din două zgomote cu tonalitate diferită, unul
bronşic şi unul glotic,
 apare în:
 adenopatii mediastinale
 tumori tiroidiene
 anevrisme ale crosei aortei
SIMPTOME
Tusea
 Tusea lătrătoare
 apare în procese mediastinale şi adenopatii care produc
compresiune traheobronşică
 Tusea cavernoasă
 are timbru metalic şi apare în cavernele pulmonare mari (>6 cm)
 Tusea cvintoasă
 este întâlnită în tusea convulsivă
 accese repetate, constând din reprize expiratorii, întrerupte de
inspiraţii profunde; la sfârşitul accesului, inspiraţia este
zgomotoasă ca un şuierat, pacientul devine cianotic, oboseşte şi
uneori accesul se sfârșește printr-o vărsătură (tuse emetizantă)
SIMPTOME
Tusea
 Tusea iritativă
 are timbru sec, este neinfluenţată de tratamentul aplicat
 Tusea emetizantă (urmată de vărsătură)
 în tuberculoză avansată, sau bronşiectazie, în care stomacul
este iritat de produsele de expectoraţie
 în fistulele traheo-esofagiene
 uneori în tusea convulsivă
SIMPTOME
Tusea
 Orarul, modalitatea de apariţie şi desfăşurare a tusei sunt
importante
 În funcţie de acestea, putem avea următoarele tipuri de tuse:
 Tusea matinală
 apare dimineaţa, la scularea din pat - se elimină astfel secreţiile
acumulate în cursul nopţii (toaleta matinală a bronşiilor)
 este caracteristică pentru bronşitele cronice, bronşiectazii, abcesul
pulmonar;
 Tusea vesperală - în tuberculoza pulmonară
 Tusea nocturnă - în afecţiuni cardiace (stenoza mitrală şi
insuficienţa ventriculară stângă)
 Tusea continuă - tuberculoza pulmonară cu laringită asociată
SIMPTOME
Tusea
 Tusea de efort
 se declanşează după eforturi fizice
 este determinată de
 afecţiuni ale căilor respiratorii superioare
 astmul bronşic
 insuficienţa cardiacă stângă

 Tusea poziţională
 apare ca urmare a schimbării poziţiei pacientului - decubitul dorsal
sau contralateral duce la apariţia tusei
 apare în:
 pleurezii
 abcese pulmonare
 bronşiectazii
SIMPTOME
Expectoraţia
 Expectoraţia sau sputa reprezintă totalitatea materialului evacuat
prin efortul de tuse din căile respiratorii
 În mod normal mucusul secretat de mucoasa bronşică (cca. 100
ml/zi) se elimină spre faringe prin activitatea cililor celulelor epiteliale
de înveliş
 Sputa poate rezulta din:
 secreţia excesivă a celulelor epiteliului căilor respiratorii
 exsudatul inflamator laringian, traheal, bronşic sau alveolar
 transudatul alveolar
 sânge din leziuni vasculare ale căilor respiratorii
 produse din procesele patologice pleuropulmonare sau ale unor
organe din vecinătate, care s-au drenat în căile respiratorii
 corpi străini aspiraţi accidental
SIMPTOME
Expectoraţia
 Sputa este examinată:
 macroscopic

 microscopic

 bacteriologic
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Cantitatea:
 Sputa abundentă se observă în:
 Bronşitele cronice
 Bronşiectazii
 expectoraţia este în cantitate mare (bronhoree), se elimină
dimineaţa şi la schimbarea poziţiei corpului, favorizată de drenajul
segmentelor bronşiectatice
 Supuraţiile pulmonare, abcesul şi gangrena pulmonară
 sputa se elimină predominant dimineaţa, remarcându-se o relaţie
inversă a acesteia cu febra: dacă volumul expectoraţiei scade
febra creşte din cauza retenţiei secreţiilor
 Edemul pulmonar acut
 pacientul elimină o spută abundentă, aerată şi spumată
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Vomica
 reprezintă evacuarea masivă pe cale bronşică a conţinutului
patologic (cel mai adesea puroi) al unei cavităţi din parenchimul
pulmonar, cavitatea pleurală sau un organ de vecinătate (abces
hepatic, mediastinal sau subfrenic)
 volumul evacuat variază între 100 şi 1000 de ml
 vomica poate fi precedată de o hemoptizie minoră
SIMPTOME
Expectoraţia
 Vomica poate fi aparent spontană, sau precipitată de un efort
fizic, acces de tuse, traumatism toracic.
 Bolnavul acuză brusc durere toracică intensă, dispnee,
anxietate, cianoză, tuse şi elimină o cantitate mare de material
patologic - acesta poate fi
 puroi (abcese pulmonare sau abcese de vecinătate drenate în
bronşii, tuberculoză pulmonară, empiem pleural)
 un lichid clar “ca apa de stâncă”, în care se pot observa vezicule sau
membrane hidatice (chist hidatic).
 După vomică poate persista o expectoraţie purulentă sau de altă
natură.
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Aspectul şi culoarea:
 Sputa seroasă
 este clară, aerată
 în edemul pulmonar acut, are culoare roz sau roşie prin
extravazarea hematiilor în transsudatul alveolar.
 Sputa mucoasă
 este vâscoasă, de culoarea albă sau gri
 apare în:
 stadiile iniţiale ale traheobronşitelor
 tusea convulsivă
 astmul bronşic
 are un aspect caracteristic: mici dopuri asemănătoare perlelor, şi
elemente în formă de spirală – spirale Curshmann.
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Sputa purulentă
 este formată exclusiv din puroi
 apare ca urmare a deschiderii în bronşii a unei cavităţi pline cu puroi
din:
 plămâni (abces pulmonar)
 pleură (empiem pleural)
 dintr-un organ de vecinătate (abces subfrenic)
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Sputa muco-purulentă
 culoare galbenă-verzuie, opacă
 este întâlnită în:
 bronşitele acute
 bronşitele cronice
 bronşiectazii

 Sputa sero-muco-purulentă
 sedimentează în patru straturi: spumos, seros, muco-purulent şi
grunjos (purulent)
 este caracteristică pentru:
 bronşiectazii
 gangrena pulmonară
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Sputa sanghinolentă (sau hemoptoică)
 este reprezentată de apariţia unor mici cantităţi de sânge, cu o
culoare care variază de la roşu deschis până la roşu-negru
 se întâlneşte în:
 pneumonie (culoare roşie-cărămizie “rubiginoasă”)
 infarctul pulmonar (roşie închisă aproape neagră, vâscoasă,
aderentă, neaerată)
 neoplasmul bronhopulmonar (spută cu striaţii sanghinolente)
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul macroscopic
 Mirosul sputei
 în bronşiectazie sputa are un miros fetid, de “ouă clocite”
 în gangrena pulmonară sputa are un miros putrid, persistent
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul microscopic
 Pentru examenul microscopic se utilizează frotiuri native şi frotiuri
colorate.
 Preparatele native permit identificarea:
 unor celule:
 PMN în sputele purulente din pneumonie, tuberculoza pulmonară
 hematii în sputele hemoptoice
 macrofage încărcate cu particule de cărbune (antracoză) sau cu
cristale de hematodină (infarctul pulmonar)
 histiocite sau macrofage alveolare (sputa “adevărată” provenită din
căile respiratorii inferioare
 celule scuamoase (în secreţiile ce provin deasupra laringelui)
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul microscopic
 mucusul caracteristic astmului bronşic (perle şi spiralele
Curshmann);
 corpii Creola (aglomerări de celule descuamate şi materie
proteinoasă);
 cristale Charcot-Leyden: transparente, aciculare - coexistă cu
eozinofilele în astmul bronşic;
 fibre elastice în abcesele pulmonare;
 paraziţi – scolecşi şi cârlige hidatice în chistul hidatic;
 corpi străini.
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul microscopic
 Frotiurile colorate:
 colorate May-Grunwald-Giemsa
 PMN eozinofile în astmul bronşic, sindromul Loffler, chistul hidatic
pulmonar;
 coloraţia Babeş - Papanicolau:
 celule neoplazice în cancerul bronhopulmonar;
 cololoraţia Weigerth:
 fibre elastice în abcesul pulmonar
SIMPTOME - Expectoraţia
Examenul bacteriologic
 Sputa recoltată steril se utilizează pentru identificarea diferiţilor
agenţi patogeni.
 Se folosesc mai multe metode:
 frotiuri colorate Gram sau cu albastru de metilen pt. identificarea
germenilor comuni (pneumococ, stafilococ, streptococ,
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonie);
 frotiuri colorate Ziehl-Nielsen pentru BK, şi PAS pentru ciuperci;
 culturi pe medii uzuale sau speciale (Lowenstein, Saburaud);
 Identificarea în spută a unor germeni banali nu certifică implicarea
lor în procesul patologic (ex. bacteriologic al sputei având un rol
orientativ în raport cu diagnosticul etiologic).
SIMPTOME
Expectoraţia

celule tumorale

sp. Curshmann

cristale Charcot-Leyden
SIMPTOME
Expectoraţia
BK

celule tumorale

cristale Charcot-Leyden

pneumococi sputa hemoptoică

SIMPTOME - Expectoraţia
Hemoptizia
 Hemoptizia reprezintă
eliminarea după tuse a
sângelui care provine din etajul
subglotic al aparatului
respirator (situaţia în care
sputa este formată în cea mai
mare parte din sânge).
 Diferenţa faţă de sputa
sanghinolentă este numai
cantitativă (pentru a vorbi de
hemoptizie bolnavul trebuie să
elimine prin expectoraţie cel
puţin 2 ml de sânge). hemoptizie
SIMPTOME - Expectoraţia
Hemoptizia
 Hemoptizia poate să apară:
 ca manifestare inaugurală a bolii care o produce (hemoptizie de
“alarmă”)
 în cursul evoluţiei bolii, indicând progresia procesului patologic.
 Hemoptiziile pot fi:
 mici şi repetate
 duc la anemie hipocromă
 masive
 determină anemie posthemoragică acută
 cataclismice (fudroiante)
 urmate de deces (pacientul se exsanguinează)
SIMPTOME - Expectoraţia
Hemoptizia
 Tabloul clinic urmează un anumit “scenariu”:
 iniţial pacientul percepe o senzaţie de căldură retrosternală
 tuşeşte şi prezintă uneori un grad de dispnee
 simte gust de sânge şi expectorează o cantitate de sânge roşu-
deschis, aerat
 de obicei hemoptizia încetează în 24 de ore, dar bolnavul
elimină ulterior una două zile o spută hemoptoică de culoare
închisă (“coada” hemoptiziei)
SIMPTOME - Expectoraţia
Hemoptizia
 Hemoptizia trebuie diferenţiată de:
 hemoragiile supraglotice (epistaxis, stomatoragie)
 pot fi aspirate şi exteriorizate ulterior prin tuse, sau înghiţite şi
eliminate sub formă de vărsătură (falsă hematemeză)
 hematemeză
 bolnavul acuză senzaţia de balonare, urmată de greaţă care se
accentuează progresiv, varsă şi elimină sânge negru, neaerat, cu
cheaguri +/- alimente
 hematemeza este urmată de scaune melenice
SIMPTOME - Expectoraţia
Hemoptizia
 Hemoptizia din bolile aparatului respirator:
 bronşiectazie: hemoptizii mici, periodice;
 bronşita cronică;
 neoplasmul bronhopulmonar: moderată, matinală, persistentă,
capricioasă;
 tuberculoza pulmonară (mai ales cavernoasă);
 chistul hidatic pulmonar – precede vomica;
 cauze rare:
 tumori benigne bronşice, corpi străini bronşici
 pneumonii
 chiste aeriene
 traumatisme toracice
 puncţii pleurale
SIMPTOME - Expectoraţia
Hemoptizia
 Hemoptizia în bolile cardiovasculare:
 afecţiuni caracterizate prin stază şi hipertensiune venoasă
pulmonară
 stenoza mitrală
 edemul pulmonar acut
 hipertensiunea arterială sistemică;
 anevrism aortic rupt în bronşiile mari;
 teleangiectazia ereditară ( boala Rendu-Weber);
 poliarterita nodoasă.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Starea psihică poate fi influenţată de:
 febra ridicată
 obnubilare, halucinaţii (ex. în pneumonie)
 hipercapnie sau hipoxie
 apatie alternând cu agitaţie şi tremurături
 somnolenţă, inversarea ritmului somn-veghe (în bronhopneumopatia
cronică obstructivă - BPCO).
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Modificări ale stării de conştienţă:
 sincopa tusigenă:
 pierdere de scurtă durată a conştienţei în timpul unui acces de tuse,
din cauza creşterii presiunii intratoracice peste valorile tensiunii
arteriale şi scăderea umplerii atriului drept cu prăbuşirea debitului
cardiac;
 coma hipercapnică
 în afecţiunile care evoluează cu insuficienţă respiratorie severă
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Atitudinea:
 antalgică
 decubitul contralateral al bolnavilor cu pleurită;
 antidispneică:
 decubitul homolateral în pleurezia exsudativă masivă;
 ortopneea la cei cu pneumotorace cu supapă, astm bronşic;
 antitusigenă:
 decubitul homolateral al bolnavilor cu bronşiectazie unilaterală sau
cu caverne pulmonare.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Faciesul:
 vultuos (roşu, congestionat)
 în pneumonia francă lobară;
 “ de păpuşă”, cu pomeţii roşii pe fond de paloare
 în tuberculoza pulmonară;
 palid teros, încercănat în:
 supuraţiile pulmonare
 tuberculoza pulmonară
 erupţia în “fluture”
 caracteristică lupusului eritematos diseminat care se poate complica
cu afectarea inflamatorie a plămânului (pneumonită)
 “batracian” exoftalmie, conjunctive injectate:
 în emfizemul pulmonar şi bronhopneumopatia cronică obstructivă
(BPCO)
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 în BPCO se întâlnesc
două aspecte ale
faciesului:
 pink-puffer (“roz-gâfâitor”)
 în emfizemul pulmonar
 blue-bloater (“albastru
buhăit”)
 în bronşita cronică
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 anizocorie
 în tuberculoza pulmonară
apicală
 sindromul Claude-Bernard-
Horner
 mioză
 enoftalmie
 îngustarea fantei palpebrale
 în neoplasmul pulmonar
apical

anizocorie sindrom Claude-Bernard-Horner

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Modificări ale pielii şi fanerelor:
 cianoza centrală
 cianoza şi edemul “în pelerină”
 în caz de compresiune a venei cave superioare
 circulaţia venoasă colaterală de tip cavo-cav superior
 prin compresiunea mediastinală a venei cave superioare
 culoarea roşie-violacee a pielii
 în poliglobulia secundară
 paloare generalizată
 după hemoptizii
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Modificări ale pielii şi fanerelor:
 hiperpigmentaţie caracteristică pentru boala Addison
 una din cauzele bolii Addison sunt leziunile tuberculoase şi pot fi
prezente leziuni bacilare pulmonare concomitente;
 erupţii cutanate:
 herpes labial în pneumonie şi gripă
 eritem nodos în tuberculoză şi sarcoidoză
 zona zoster
 degete hipocratice în:
 neoplasmul bronhopulmonar
 bronşiectazie
 abces pulmonar
 empiem pleural
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Starea de nutriţie:
 hipotrofie staturală şi emaciere în bronşiectazia cu debut în
copilărie;
 Edeme:
 edemul în pelerină
 în obstrucţiile/ compresiunea venei cave superioare
 edemul Quincke:
 edem al feţei, atrage atenţia asupra posibilei asocieri a edemului
glotic, cu insuficienţă respiratorie acută;
 edeme generalizate
 la bolnavii cu BPCO, consecinţă a complicării bolii cu cordul
pulmonar cronic sau retenţiei de bicarbonaţi la nivel renal
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Adenopatie supraclaviculară, laterocervicală, axilară în:
 tuberculoză
 sarcoidoză
 cancerul bronhopulmonar