CASO CLINICO

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS AYAVIRI

PUNO PERÚ 2019 Por: MD Jack Benavente
 Hospital San Juan Dios
Ayaviri - Servicio de Medicina
 FILIACION

• NOMBRES Y APELLIDOS : CLAUDIO MAMANI

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL TICONA
• SEXO : MASCULINO.
• EDAD : 85 AÑOS
• NACIONALIDAD : PERUANO
• PROCEDENCIA : AYAVIRI
• OCUPACION ACTUAL : A SU CASA
• OCUPACION ANTERIOR : AGRICULTOR
• GRADIO DE INSTRUCCIÓN : PRIMARIA COMPLETA
• FECHA DE INGRESO : 26/02/2019
• FECHA DE REFERENCIA : 07/03/2019.
• SERVICIO : MEDICINA.
• HISTORIA CLINICA : 54432
• HOSPITAL : SAN JUAN DE DIOS
AYAVIRI
.
 MOTIVO DE CONSULTA

1. TOS PRODUCTIVA
2. DISNEA A PEQUEÑOS Y MEDIADOS ESFUERZOS
3. ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA
4. DIAFORESIS
5. DOLOR EN ZONA LUMBAR
6. HIPEREXIA
7. RINORREA
8. MALESTAR GENERAL
 INGRESO A EMERGENCIA
FECHA: 26/02/19 HORA 09:57 HS AM
ANAMNESIS: FAMILIAR DEL PACIENTE REFIEREN INICIO DE LA
ENFERMEDAD HACE 3-4 DIAS EN FORMA INSIDIOSA Y DE CURSO
PROGRESIVO CON TOS PRODUCTIVA, ACOMPAÑADO DE ALZA TERMICA
NO CUANTIFICADA A PREDOMINIO NOCTURNO, HACE 12 HORAS SE
AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA.
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN MEG, MEH, MEN,PIEL TIBIA ROSADA, MUCOSAS ORALES
SECAS, DESORIENTADO, Y CON AGITACION EN PULMONES SE
AUSCULTA CREPITOS DISEMINADOS EN PULMONES PREDOMINIO
IZQUIERDO. CORAZON RC RITMICO TAQUICARDICOS, PULSO
CONSERVADO, NEUROLOGICO PARALISIS DE MIEMBRO SUP
IZQUIERDO.
T° 36.5°C, FC 94X´ FR 30X´ SpO2 74%
DIAGNOSTICO : BRONCONEUMONIA
INDICACIONES: HOSPITALIZACION EN MEDICINA
 NOTA DE INGRESO
FECHA: 26/02/19 HORA 10:57 HS AM
ANAMNESIS: FAMILIAR DEL PACIENTE REFIEREN INICIO DE LA
ENFERMEDAD HACE 3-4 DIAS EN FORMA INSIDIOSA Y DE CURSO
PROGRESIVO CON TOS PRODUCTIVA, ACOMPAÑADO DE ALZA TERMICA
NO CUANTIFICADA A PREDOMINIO NOCTURNO, HACE 12 HORAS SE
AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA.
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN MEG, MEH, MEN,PIEL TIBIA ROSADA, MUCOSAS ORALES
SECAS, DESORIENTADO, Y CON AGITACION EN PULMONES SE
AUSCULTA CREPITOS DISEMINADOS EN PULMONES PREDOMINIO
IZQUIERDO. CORAZON RC RITMICO TAQUICARDICOS, PULSO
CONSERVADO, NEUROLOGICO PARALISIS DE MIEMBRO SUP
IZQUIERDO.
T° 36.5°C, FC 94X´ FR 30X´ SpO2 74%
DIAGNOSTICO : D/C BRONCONEUMONIA
D/C TBC PULMONAR
 NOTA DE INGRESO
FECHA: 26/02/19 HORA 10:17 HS AM
INDICACIONES:
HOSPITALIZACION EN MEDICINA
DIETA COMPLETA FRACIONADA
PENICILINA G SODICA 2MILL C/4hr EV
AMIKACINA 500mg C/12hr EV
CLINDAMICINA 600mg C12/hr EV
Oxigeno permanente 2Litros/Mit
Nebulización con 1 Amp de Epinefrina y 3cc de ClNa C/4hr VO
Salbutamol 2 Puff C/8hr
Examenes Lab. Hb, Hto, Recuento de plaquetas,
T. Protrombina, Glu, HDL, Colesterol, Ldl, Bilirrubinas total y
fraccionada, ECO, PACR Y EX Parasitológico y RAYOS X DE
TORAX DE FRENTE
 FILIACION
• FECHA: 26/02/19 HORA 12:45 HS AM

• NOMBRES Y APELLIDOS : CLAUDIO MAMANI

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL TICONA
• SEXO : MASCULINO.
• EDAD : 85 AÑOS
• NACIONALIDAD : PERUANO
• PROCEDENCIA : AYAVIRI
• OCUPACION ACTUAL : A SU CASA
• OCUPACION ANTERIOR : AGRICULTOR
• GRADIO DE INSTRUCCIÓN : PRIMARIA COMPLETA
• FECHA DE INGRESO : 26/02/2019
• FECHA DE REFERENCIA : 07/03/2019.
• SERVICIO : MEDICINA.
• HISTORIA CLINICA : 54432
• HOSPITAL : SAN JUAN DE DIOS
AYAVIRI
.
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
PACIENTE Y FAMILIAR DEL PACIENTE REFIEREN INICIO DEL
CUADRO HACE 30-40 DIAS EN FORMA INSIDIOSA Y DE CIURSO
PROGRESIVO CON TOS SECA NO PRODUCTIVA, LA CUAL VA
EVOLUCIONANDO A TOS PRODUCTIVA CON SECRECIONES
AMARILLO VERDUZCAS, ACOMPAÑADO DE ALZA TERMICA NO
CUANTIFICADA , ESCALOFRIOS, DIAFORESIS A PREDOMINIO
NOCTURNO Y RINORREA, LA CUAL EL ALIVIA A CON MATES DE
HIERBAS, ANALGESICOS AUTOMEDICADOS.

HACE 2 DIAS PACIENTE PRESENTA DOLOR EN ZONA LUMBAR,

ALZA TERMICA, DIFICULTAD DRESPIRATORIA,ASI COMO
DISNEA A PEQUEÑOS Y MEDIADOS ESFUERZOS, HIPOREXIA Y
MALESTAR GENERAL, POR LO QUE FAMILIA LO LLEVA A L
SERVICIO DE EMERGENCIA EN DONDE DECIDEN SU
HOSPITALIZACION.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FECHA: 26/02/19 HORA 10:17 HS AM
ANTECENDENTE:
ENFERMEDADES CONGENITAS: NIEGA
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: RESFRIOS COMUNES Y GRIPES.
ENFERMEDADES ANTERIORES, CATARATAS BILATERAL, HBP
HOSPITALIZACIONES: TEC MODERADO- GRAVE AÑO 2014 X ACCIDENTE
DE TRANSITO
CIRUGIA Y/O TRAUMA, CREANOTOMIA POR TEC 2014 JULIACA
ALERGIA: NIEGA
TRANSFUCIONES SANGUINEAS: NIEGA
DIABETES MELLITUS : NO, HIPETRTENSION ARTERIAL: NO, ASMA: NO,
TBC: NIEGA, GASTRITIS: NIEGA, HEPATITIS B: NIEGA, EPILEPSIA: NO,
CANCER NIEGA, ETS: NIEGA.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
FECHA: 26/02/19 HORA 10:17 HS AM
ANTECENDENTE:
PADRE FALLECIDO A 85 AÑOS POR NEUMONIA
MADRE FALLECIDA A LOS 80 AÑOS POR NEUMONIA
HERMANOS 4 VARONES Y MUJER FALLECIDOS POR DIVERSAS
CAUSAS, NO ESPECIFICA
CONYUGE FALLECIDA A 76 AÑOS POR COMPLICACIONES DE DIABETES
MELLITUS TIPO 2
HIJOS 6 HIJOS 2 MUJERES Y 4 VARONES APARENTEMENTE SANOS
 ANTECEDENTES
SOCIOECONOMICOS
FECHA: 26/02/19 HORA 10:17 HS AM
ANTECENDENTE:
VIVIENDA DE FAMILIAR
MATERIAL DE ADOBE
CUENTA CON SERVICIOS BASICOS AGUA, LUZ Y DESAGÜE.
REFIERE HABER VIVIDO VARIOS AÑOS SOLO, Y COCINA EN AMBIENTE
CERRADO CON LEÑA Y BOSTA DE ANIMALES.
CRIANZA DE ANIMALES 1 PERRO, GALLINAS
ALIMENTACION: A BASE DE CARBOHIDRATOS Y PROTEINAS DE ORIGEN
ANIMAL, SIN EMBARGO REFIERE COMER POCO CUANDO VIVIA SOLO,
POR LO QUE BAJO 10-12 KILOGRAMOS
 HABITOS NOCIVOS
FECHA: 26/02/19 HORA 10:17 HS AM
HABITOS NOCIVOS MAYORES:
ALCOHOL: TOMABA FRECUENTEMENTE DEJO LA BEBIDA HACE 4 AÑOS
TABACO: FUMABA OCACIONALMENTE, DEJO HACE 7-8 AÑOS
DROGAS: NIEGA
MEDICACION FRECUENTE: NIEGA
BEBIDAS EDULCORANTES Y GASEOSAS, EN FORMA OCACIONAL
HABITOS NOCIVOS MENORES:
CAFÉ: FRECUENTEMENTE
TE : OCACIONAL
MATES: FRECUENTEMENTE
COCA: PICCHA FRECUENTEMENTE
ALIMENTOS PROCESADOS: OCACIONALMENTE
 EXAMEN FISICO
FECHA: 26/02/19 HORA 10:37 HS AM
EDAD:85 AÑOS, SEXO: MASCULINO, PESO 50Kg
TEMP 36°C, FC 77X´, FR 26X´, P/A 70/40 mmHG, Sp O2 85% con O2,
SpO2 70%
GENERAL:
FASCIES: NEUMONICA, ANSIOSA
POSICION: DE CUBITO DORSAL ACTIVO, SEMISENTADO
PESO: 50Kg TALLA: 170 cm , IMC 17.3 CONTEXTURA DELGADA , BAJO
PESO
MARCHA DEAMBULA CON AYUDA, CONCIENCIA LOTEP
PIEL TIBIA ROSADA, LINFATICOS NO ADENOPATIAS, NO SE PALAPA
GANGLIOS O NODULOS AUMENTADOSA DE TAMAÑO EN CADENAS
GANGLIONARES
 EXAMEN FISICO
REGIONAL:
CABEZA: NORMOCEFALO, NORMOCRANEO, CUERO CABELLUDO DE
BUENA IMPLANTACION, ZONA FRONTAL ESCASA,GRISASEO
OJOS, PUPILAS NO EVALUABLES OPACAS, CONJUNTIVAS PALIDAD,
ESCLERAS LIMPIAS, OPACIDADES EN AMBOS CRISTALINOS,
BOCA . MUCOSAS ORALES SECAS, LENGUA SABURRAL , PALADAR
CONSERVADO, OIDOS PABELLOS AURICULAR DE BUENA
IMPLANTACIOBN, CAE PERMEABLE,
CUELLO SIMETRICO, CILINDRICO, ADENOPATIAS NO SE EVIDENCIA
TORAX: CILINDRICO, SIMETRICO, AMPLEXACION Y EXPANSIÓN
CONSERVADA PULMONES MV CONSERVADO, PASA BIEN EN ACP, SE
AUSCULTA RUIDOS RONCANTES Y CREPITOS EN BASES, ZONA MEDIA Y
APICES DE ACP A PREDOMINIO IZQUIERDO
CORAZON RC RITMICOS, NORMOFONETICOS, NO SOPLOS, PULSO
DEBIL FC 70X ´, ABDOMEN B/D NO DOLOROSO ALA PLAPACION PROF.
RHA CONSERVADOS EN FRECUENCIA E INTENSIDAD, COLUMNA
VERTEBRAL BUENA ALINEACION, SIMETRICA, LIG CIFOSIS
 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO
REGIONAL:
GENITO URINARIO: GENITALES DE APARIENCIA CONSERVADA, PPL (+)
PRUD (-) , PRUI (+)
EXTREMIDADES SUP, MOVILES, TONO Y TROFISMO DISMINJUIDOS A
PREDOMINIO IZQUIERDO.
EXTREMIDADES INF. MOVILES TONO Y TROFISMO LIG DISMINUIDOS
NEUROLOGICO LOTEP, NOSE EVIDENCIA SIGNOS MENINGEOS NI DE
FOCALIZACION, ROT PRESENTES.
@ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnósticos Principales: 1. BRONCONEUMONIA
2. ITU (PIELONEFRITIS)
3. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 2-B
4. DESNUTRICION CRONICA
5. D/C TBC PULMONAR
Diagnósticos Secundarios: 1. POLICITEMIA SECUNDARIA
2. HBP
 EVOLUCIONES
FECHA: 27/02/19 HORA 06:00 hs AM
DIAGNOSTICO : BRONCONEUMONIA
ITU
DESNUTRICION CRONICA
IRC
POLICITEMIA SECUNDARIA
D/C TBC PULMONAR
S: PACIENTE REFIERE PASAR NOCHE TRANQUILO CONSILIA SUAÑO
TOS CON ESPECTORACIONES AMARILLO- BANCUSZCAS, DIAFORESIS
NOCTURNA, HIPERNEICO, APETITO DISMINUIDO, MUESTRA DE ESPUTO
INSUFICIENTE PARA BK EN ESPUTO
0: REG, MEN, REH, PIEL TIBIA ROSADA, MUCOSAS ORALES SECAS,
PULMONES MV CONSERVADO RUIDOS RONCANTES Y CREPITOS EN
ACP ZONAS BASES, MEDIA Y APICES A PREDOMINIOO IZQ.
DIAGNOSTICO : FAVORABLE
 Tratamiento
DIETA COMPLETA FRACCIONADA
DEXTROSA 5% +CLNA 20% + CLK 20% + complejo B 2Amp +Vit C 1 amp+
Piridoxina 1amp> 20GtsX mit
Penicilina G sódica 2Mill UD c/4h EV
Clindamicina 600 mg C/12hr EV
Amikacina 500mg c/12hr EV
Dexametasona 4mg/2ml c/8hr EV
Ranitidina 50 mgc/8hr EV
Salbutamol 2 PUFFS c/8hrs
Nebulizacion 1 amp Epinefrina + Na Cl 3% c/8hr VO
Oxigeno condicional a SAT <0 DE 85% A 2 LITROS
CFV

DEL 27-02-19 AL 03-03-19

 Tratamiento
DIETA COMPLETA HIPERPROTEICA FRACCIONADA + LAV
DEXTROSA 5% +CLNA 20% + CLK 20% + complejo B 2Amp +Vit C 1 amp+
Piridoxina 1amp> 20GtsX mit
CEFTRIAXONA 1gr c/12h EV
Clindamicina 600 mg C/12hr EV
Azitromicina 500mg c/12hr VO
Metamizol 1gr c/T° >= 38.5°C
Ranitidina 50 mgc/8hr EV
Acetil cisteína 100mg c/12hr VO
DIAZEPAN 10mg IM por la noche
CFV
04-03-19 al 07-03-19
 Tratamiento
DIETA COMPLETA HIPERPROTEICA FRACCIONADA + LAV
CLNA 9% 1000CC 15GtsX mit
CEFTRIAXONA 2gr c/18h EV
Clindamicina 600 mg C/12hr EV
SALBUTAMOL 100ug 2PUFF C/6hrs VO
BUDESONIDA 200ug 2 PUFF C/12hr VO
Nebulizacion 1/2 amp Acetil cisteina + Na Cl 3% c/8hr VO
Oxigeno condicional a SAT <0 DE 85% A 2 LITROS
Hidrocortisona 100mg c/8hr EV
Metamizol 1gr c/T° >= 38.5°C
Ranitidina 50 mgc/8hr EV
CFV
07-03-19 A LA ACTUALIDAD
 RAYOS X TORAX FRENTE

FECHA: 26/02/19 HORA 12:45 HS AM

 RAYOS X TORAX FRENTE
CONTROL

FECHA: 03/03/19 HORA 11:00 HS AM

 RAYOS X TORAX FRENTE ACTUAL

FECHA: 11/03/19 HORA 12:45 HS AM

GRACIAS POR SU GENTIL
ATENCION