ARTRITIS SEPTICA

EDU Y BRUNO
MEDICINA INTERNA 2016
Caso clínico 1
Máximo de 36 años de edad consulta por fiebre,
decaimiento y dolor en rodilla derecha desde
hace 3 días.
Antec de traumatismo en dicha art 1 semana
previa en partidito de fútbol
E.FISICO: FC:90 TA: 120-70 T°:38.6 Fr:22.
Rodilla derecha caliente, eritematosa, dolorosa y
hinchada.
 Que
hacemos?
?

Laboratorio
Iono ph y HCO3
Rx de rodillas
Artrocentesis
• Laboratorio: Hto: 37, GB:19000, Plaq:455.000,
glu:1.40,U:0.55,C: 0.78,Protrombina:88%.
• Medio interno: ph:7.34, pco2: 36, P02: 78, sat
97%, hco3:18.GAP:12.
• Liquido articular: PURULENTO, 100.000 células
con predominio neutrofílico, Glc 0.05
Proteínas 44.6. Gram: cocos gram+
• Diagnóstico: artritis séptica

Que tratamiento le dejo???

Generalidades

• Emergencia médica.

• Infección articular causadas por MOG

principalmente bacterias piógenas

• Cualquier articulación es vulnerables a la

infección: normales, enfermas o
protésicas
 • Desafío médico.
• Prevalencia: 8-27 cada 100 ptes que consultan a EMG
por dolor articular en EE.UU.
• Hombre = mujer.
• Edad promedio: 55años
• El pronóstico no ha variado en las últimas décadas a
pesar de los tratamientos ATB
• Significativa morbilidad (24% secuelas)
• Mortalidad de 10% (formas poliarticulares hasta el 50%)
• El retraso diagnóstico y del tto puede llevar a daño
articular y discapacidad permanente
Septic arthritis. 2010. Inf Dis.
Septic arthritis. 1998. The Lancet
• Incidencia 5.7 por 100.000 hab/año.
• 50% adultos >65 años
• 84% tenia una enfermedad de base
• 59% tenia una enfermedad articular

SOSPECHO, PUNZO
 Vías de infección
FR: DIV, catéter, ID,
HIV, Edad extrema
 HEMATOGENA(72%)
 TRAUMATICA
 IATROGENA Foco distante evidente.
Bacteriemia transitoria.
 CONTIGUIDAD

Si no hay predisponente

SOSPECHAR EI
Esternoclavicular: CVC subclavio, DIV
Cadera: CVC femoral o Ruptura de divertículo colónicos.
FOCO PRIMARIO
Hiperplasia sinovial
Y/0 BACTERIEMIA
Cel. inflamatorias.
FR
Derrame articular
Invasion espacio
Mayor presión articular
Colonización Trombosis e isquemia vasos
Dilatación de la microvasculatura
de t.sinovial y Edema del tejido subsinovial
hueso yuxta- Citoquinas –proteasas- bacterias
articular

FR Microabscesos
Focos de NOA
Condrolisis
Osteolisis

DESTRUCCION ARTICULAR
 Factores predisponentes

 Edad > 80 años

 DBT
Las combinaciones
 AR
de FR aumentan el
 Infección en piel, ulceras riesgo de AS
 Cirugía articular reciente
 Prótesis articular
Does this adult patient have septic
 Prótesis + IPB arthritis? 2007. JAMA
 DEV, alcoholismo,HIV
 Inyección intraarticular GC
Enf articular previa:>47% .FR mas imp.
AR-LES-osteoartritis-gota-pseudogota-Tx- cirugía previa.

• AR: 10 veces > R que la población general.

• Se debe a:
 Daño articular previo,
 tto inmunosupresor, gc intraarticular, TNF
 frecuentes lesiones de la piel.

• Tienen una presentación mas gradual, por lo cual es

diag es mas difícil
• El diagnostico generalmente es tardío
 Presentación

• Monoartritis aguda (1-2 sem. de evolución).

• 20 % oligo o Poliarticular
• Poliartritis séptica: + frec en AR, enf. Tej.
conectivo, sépticos.
 Clínica
• Fiebre, alta o moderada. No es frec en picos
• Articulación: dolorosa , tumefacta, eritematosa,
caliente con importante limitación de la
movilidad!!!!78-85% (bursitis…NO)
• En ptes con daño art previo/ artritis: signos de
afectación articular mayor y desproporcionada con
respecto a las otras articulaciones
• Fiebre: al ingreso 60%, pero puede no estar presente.
– Inmunodeprimidos, tto antiinflamatorio.
– Ancianos

• La fiebre también puede estar presente en:

– artritis por cristales SIEMPRE
– brote agudo de AR. DESCARTAR

• El DOLOR, puede ser la única manifestación de Artritis

Séptica (art. profundas: sacroilíacas, cadera y columna)

– Puede estar atenuado en:

 Inmunodeprimidos,
 tto antiinflamatorio
 Artritis séptica Monoarticular
• Distribución: rodilla 50 %
cadera 15 %
tobillo 9%
codo 8 %
muñeca 6 %
hombro 5 %.
Esternoclavicular (DEV)
Sínfisis pubiana <1% (Atletas 19%,
Ca pélvico 17%, DEV 15%, post cirugía ginec o
urológica 24%, postparto, hernioplastia)
 Microbiología
• Suele ser monomicrobiana.
• Cualquier germen es capaz de causar artritis
• Los mas comunes son:
Estafilococo (incluido MR) 70-90%
Estreptococo
BGN ( E coli- Pseudomona- Salmonella) 15%
Gonococo: 3-6%
Polimicrobiana (traumatismo penetrante)
Raro: anaerobios, micobacterias, hongos, Mycoplasma. <5%
Sin etiología: 10-30%
STF STC

70%
 Etiologías según circunstancia

 DIV S. aureus; P aeruginosa

 Prod. No pasteurizados Brucella spp
 Menstruación-embarazo Gonococo
 > 100 lesiones piel Meningococo
 Mordedura perro-gato P. multocida; anaerobios
 Garrapatas B. burgdorferi
 Espinas S. schenkii
 Monoartritis crónica TBC / hongos
 IC BGN-TBC-Hongos-Mycoplasma
Diagnostico
NO EXISTE METODO 100% S 100% E

GOLD STANDARD es el nivel de

SOSPECHA CLINICA

PUNZO Y TTO
 Laboratorio:

• Leucocitosis: Se observa en 50-60%.

• PCR: >100mg/dl. Mas útil que la ERS
• ERS: Alta S Baja E >30mm/h
• Procalcitonina
• Función hepática ( TGO, TGP, Bb, protrombina)
• Función renal (urea y creatinina)
• Ionograma con ph y Hco3

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;
 El diagnostico definitivo de AS, se hace mediante la
identificación de la bacteria en el liquido sinovial.
• Alcanza con 1-2 ml….hasta unas gotas puedo hacer el
cultivo.
• El punto de abordaje resulta de la Intersección del 1/3
superior con el 1/3 medio de la rotula,
siendo la dirección de la aguja
perpendicular a la piel

CULTIVAR SIEMPRE SI HAY

CLINICA DE INFECCION
1ml con un anticoag (EDTA o hepariniado)
previene formación de coágulos y facilita y
mejora el conteo celular

Kroopman, Arthritis and allied conditions: W.,1997

Artrocentesis
Contraindicaciones
 Infección local periarticular
 Coagulopatía

Indicaciones
A) Diagnósticas
Monoartritis (aguda o crónica)
Monoartritis aguda en pte con Poliartritis crónica
Sospecha de AS, Artritis por cristales o Hemartrosis
Diagnostico incierto.
B) Terapéutica
Trauma con derrame articular o drenaje terapéutico
 LIQUIDO SINOVIAL
NORMAL NO INFL INFLAMATORIO SEPTICO HEMORRAGICO

Volumen ml < 3.5 >3.5 >3.5 >3.5 >3.5

Aspecto transparente transparente Opaco- OPACO sanguinolento

translucido
Viscosidad alta Alta Bajo Variable Variable

GB/mm3 <200 (>25%) 200-2000 2000-100000 15000- 200-2000

% PMN (>25%) (>50%) 100000 (50-75%)
(>75%)
Cultivo neg neg neg A VECES ++ neg

Proteínas 1-2 1-3 3-5 3-5 4-6

g/dl
Glc mg/dl = Sg =sg >25 < 25 = Sg
< q sg << < q sg
AR- LES AS ACO
Trauma OA
ETIOL. - Seroneg. Pseudoseptica Hemofilia
OsteonecrosiS 25
Cristal artritis Trauma Tumor
>SIGNIFICATIVO es el recuento GB liq y el % PMN
Se recomienda tto empírico con > 50.000 cel/mm3
 Directo y Cultivo
Gram es positivo: 50%: (70 % AS por gram +, 40%-50%
de gram – <25-30% AS gonocócicas).
Cultivo:
90% AS no gonocócicas. (tbc 80%)
Causas de cultivo -: tto ATB previo, AS por MO
fastidiosos.(algunos estreptococos- Mycoplasma),
muestra escasa.

Biopsia de sinovial
 ANATOMIA PATOLOGICA
 CULTIVO: GC, BAAR, Hongos,
Virus.
INDICACIONES
 Artritis crónica
 Cultivo negativo y alta sospecha
 Fallo en la rta
Hemocultivos A TODOS LOS PTES

Al menos 1/3 de los ptes tienen bacteriemia asociada

En mas de 14% de los ptes el diag microbiológico se realiza
por el aislamiento del Hc.
Otros cultivos (urocultivo, pb, etc).
Gonococo: cultivo de cérvix, uretra, recto y fauces

Imágenes
Rx :>ria son normales al momento de la presentación.
 Edema, estrechez o ensanchamiento de luz, lesiones óseas.
 Útil para descartar osteomielitis asoc o Enf articular previa.
 También sirve para comparar la evolución.
Ecografía: Detecta derrame en artic profundas y guia
la punción.100% S, baja E.
TAC: útil para detectar derrame e inflamación en art
como cadera , esternoclavicular o sacroiliacas.

RMN: detecta precozmente el derrame art.

 > definición sobre tejidos blandos.
 De elección en los procesos espondilíticos.
 NOA
 Art sacroilíacas

CENTELLOGRAMA: Alta S Baja E.No DD: AS vs no

séptica. El galio, tiene > E que el tecnecio
 Diagnósticos diferenciales

Monoarticular Poliarticular

Aguda Crónica Gonococo

Bacteriana Mycobacterium EI
Cristales Hongos Viral (VHB.HIV)
OA-AR B. burgdorferi A. Reactiva
Traumatismo Nocardia LES
Brucella Seroneg.
Tratamiento

• La velocidad y la exactitud del tto es decisivo

para el pronostico.
• Frente a sospecha, tto empírico.
• Retraso en el tto, conduce a la destrucción
articular irreversible y al incremento de la
mortalidad.
1 INTERNACION
2 DRENAJE
3ATB
4 MOVILIZACION TEMPRANA
5 REHABILITACION PRECOZ

– Epidemiología
– Clínica
– Tinción de gram
Ancianos o ID: alto R BGN.
DEV: > R BGN (Pseudomona) y SAMR.
SAMR: HD, DBT, hospitalización
 No hay estudios controlados que hayan evaluado los
regímenes de ATB para la AS.
ATB
• Si la tinción de Gram cocos +:
– vancomicina, 15-20 mg/kg/ dosis c/ 8 a 12 horas, sin exceder
de 2 g por dosis)

• Si la tinción muestra BGN: CF3

– ceftazidima (1-2 g c/8 hs); ceftriaxona (2 g/día); o cefotaxime
(2 g c/8 hs)
– Ceftazidima + AMG: cuando Pseudomona aeruginosa es un
patógeno probable.

• Si la tinción de Gram inicial es negativo:

- vancomicina en ptes IC
- vancomicina + CF3 en el ptes ID, DEV o traumática
Duración del tto

No puede generalizarse para todos los ptes

ATB parenterales: 14 días,

luego VO 7- 14 días.
Total 4-6 semanas
• Ptes seleccionados con infecciones por MO sensibles a agentes
orales con buena BD, como FQ, pueden tratarse 7 días con tto
parenteral y luego continuar con tto oral por 14-21 días.

• Tto parenterales por > 3-4 semanas pueden ser necesarios para
patógenos seleccionados, como pseudomona o enterobacter

• Se recomienda tto por 4 sem para bacteriemia por S. aureus, con

artritis secundaria. < tiempo tiene > probabilidad de recaída.

• Debido a que la osteomielitis es frec en las inf de las art

fibrocartilaginosas como la sacroilíacas, un curso de ATB de 4-6 sem

• Los ptes con alta sospecha de AS, pero con cultivos negativos se
aconseja completar un curso corto de tto VO en estos ptes.
Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 799–817
 Drenaje articular
• No existen estudios randomizados prospectivos.
• Tampoco estudios que comparen drenaje vs no

remoción de bacterias,
toxinas y proteasas;
mejorar el flujo sanguíneo de la articulación.

Aspiración con aguja

Artroscopía
Artrostomía.
Artrocentesis: art periféricas. Repetir hasta resolver
derrame y cultivos negativos.

Artroscopía: muñeca, rodilla y hombro, Mejor

visualización de la art. y lavado completo.
 Baja morbilidad y Rápida recuperación.
 No existen estudios que demuestren <secuelas.

Artrotomía:
 tto cadera. (>niños) o articulaciones de dif acceso o
posibilidad de monitoreo
 falla tto > 5-7 días de artrocentesis
 extensión de la infección a TB.
 AR o Afección previa???
ARTROSCOPIA esta suplantando Artrotomía: mismos
rtados y movilización mas precoz
Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone
therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediat Infect Dis J.2003

61 dexametasona-62 placebo. Se evaluaron 50.

STF a : 67%, Hib: 13% and STCn: 9%.

Dexametasona
•Reduce la disfunción residual (hasta los 12m): p:<.001
•Acorta los síntomas en agudo (p.<0.001)

4 días de GC a DOSIS BAJAS es

BENEFICIOSO en AS en chicos.
 Artritis por cristales

Difícil diagnostico diferencial con AS.

• Se presentan también con fiebre, escalofríos y
leucocitosis.
• Se pueden presentan simultáneamente. (poliarticular)
• Estudiar de rutina el liquido articular!!!! cristales y
cultivo.
• Historia:
 episodios previos autolimitados
 1ra MTF (podagra), tofos
 Rx de condrocalcinosis, rodilla o muñeca
 Antecedente traumatismo
Artrite Séptica e gota: a propósito de um caso clínico. Acta Reumatol Port. 2012
 Artritis gonocóccica
• Ha disminuido su incidencia por el ↑ de uso de
preservativo
• 75% ocurre en ♀ (↑R emb y menstruación)
• 72% POLIARTICULAR
• FUGAZ y MIGRATRIZ
• 42% tiene lesiones en piel: pústulas hemorrágicas

Alta sospecha en jóvenes

con cuadro compatible y
rápida respuesta al tto ATB
44
(12-24hs)
 Artritis gonocóccica
• MOG de crec fastidioso, se aisla en <50% de los casos.
• Alg casos de artritis gonocóccica son inmunomediados
• Las secuelas son raras con el tto.
• Cultivo rectal, cérvix, uretral+: 50-90% (aun sin síntomas)

TTO:CEFTRIAXONA 1g/ d + Punciones

Resuelve clínica 24-48hs: VO Ciprofloxacina 500/12.
7-14d. Raro que requiera drenaje quirúrgico
RECORDAR Tto pareja: Gc, Sífilis HIV
Tto Chlamydia: Azitro 1g o Doxi 100/12 x7d

45
MUCHAS
GRACIAS!