Dr.

Luis Alberto
Salazar Soltero
Dr. Carlos Alberto
González Rodríguez
CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA
15/mayo/2019
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Sexo: Femenino
 Edad: 62 años
 Residente: Escobedo, Nuevo León
 Originaria: Monterrey, Nuevo León
 Escolaridad: Secundaria completa
 Estado civil: Casada
 Religión: Católica
 Ocupación: Hogar
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Padre: Finado por causas desconocidas.
 Madre: Finada por complicaciones de diabetes mellitus.
 Dos hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
 Habita en casa propia con todos los servicios de urbanización.
 Hábitos de higiene, alimentación variada en calidad y cantidad
adecuada.
 Mal apego dietético.
 Orientación sexual: Heterosexual.
 Esquema de vacunación completo.
 COMBE negativo.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
 Diabetes mellitus de 20 años de diagnóstico en tratamiento actual con
metformina 850 mg VO cada 24 horas, no recuerda última cifra de HbA1c,
monitoreo esporádico con glucometría capilar entre 180-250 mg en promedio.
 Hipertensión arterial sistémica de 10 años de diagnóstico en tratamiento actual
con losartán 50 mg VO cada 12 horas y clortalidona 50 mg VO cada 24 horas.
 Hipotiroidismo en tratamiento actual con levotiroxina 100 mcg cada 24 horas.

 No antecedentes quirúrgicos, no transfusiones, alergias negadas, no

hospitalizaciones recientes.
MOTIVO DE Tos productiva y fiebre.
CONSULTA
PADECIMIENTO, EVOLUCIÓN Y ESTADO
ACTUAL
Inicia su padecimiento actual 2 días previos a su ingreso al
presentar astenia, adinamia, hiporexia, acompañado de tos
productiva con expectoración hialina y fiebre cuantificada en
38°C. Es traída al servicio de urgencias de esta unidad donde se
recibe polipneica y febril, se inicia manejo con oxígeno
suplementario, nebulizaciones y antibióticos, por lo que se
ingresa al servicio de Medicina Interna.
SIGNOS VITALES

TA FC FR T SAT PESO
150/80 mmHg 105 lpm 25 rpm 38.4°C 89% 100 Kg
 Glasgow de 15 puntos, mucosa oral subhidratada,
adecuada coloración de piel y tegumentos, campos

EXPLORACIÓN pulmonares con adecuada entrada y salida de aire

con crepitantes basales derechos, ruidos cardiacos
FISICA rítmicos sin soplos ni agregados, abdomen globoso
con obesidad abdominal, extremidades con edema +,
pulsos presentes, llenado capilar 3 segundos.
LABORATORIOS
Biometría hemática Química sanguínea y electrolitos
• Leucocitos 15600 • Glucosa 250
• Neutrófilos 13800 • BUN 50
• Linfocitos 800 • Urea 100
• Monocitos 300 • Creatinina 1.2
• Hb 10.6 • Sodio 143
• HCM 29 • Potasio 3.8
• VCM 90 • Cl 110
LABORATORIOS
• PFH sin alteraciones

• Examen general de orina: Glucosa ++ Albúmina + Leucocitos 7/campo

• Gram de expectoración: Diplococos Gram +

• Gasometría arterial: pH 7.47 pCO2 24 HCO3 23 paO2 70

RADIOGRAFÍA DE TORAX
1
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO EN
ESTE PACIENTE Y CÓMO SE
REALIZA EL DIAGNÓSTICO DE
ESTA ENFERMEDAD?
 1
¿CUÁL ES EL  Dx: Neumonía adquirida en la comunidad.

DIAGNÓSTICO EN  El diagnóstico es clínico y se confirma con una

ESTE PACIENTE Y radiografía de tórax.

CÓMO SE REALIZA Típica: Fiebre precedida de escalofríos, tos

EL DIAGNÓSTICO productiva, dolor pleurítico y disnea; taquipnea,

DE ESTA estertores crepitantes, derrame pleural.

ENFERMEDAD? Etiología: S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus y

bacilos gram negativos como K. Pneumoniae y
Pseudomonas aeruginosa.

J.A. Girón Ortega, S. P. (2018). Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine, 12(53), 3162-3167.
 1
¿CUÁL ES EL  Manifestaciones Atípica: Cefalea, tos seca, febrícula,
DIAGNÓSTICO EN diarrea, mialgias y artralgias.
ESTE PACIENTE Y  Etiología: M. Pneumoniae, M. Catarrhalis,
CÓMO SE REALIZA Chlamydophila Pneumoniae, Coxiella y virus Influenza,
EL DIAGNÓSTICO Para Influenza A / B y VSR.
DE ESTA Patrones Radiológicos:
ENFERMEDAD? Consolidación
Reticulo Nodular

J.A. Girón Ortega, S. P. (2018). Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine, 12(53), 3162-3167.
2
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS
DE HOSPITALIZACIÓN QUE
TIENE ESTE PACIENTE?
 2
¿CUÁLES SON LOS
CRITERIOS DE • Existen diferentes escalas que norman el ingreso
HOSPITALIZACIÓN hospitalario del paciente como lo son:
QUE TIENE ESTE Curb 65: ≥2 pts.

PACIENTE? PSI: Clase IV y V

J.A. Girón Ortega, S. P. (2018). Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine, 12(53), 3162-3167.
3
¿QUÉ ESQUEMAS DE
ANTIBIÓTICO SON SUGERIDOS
EN PACIENTES CON
NEUMONÍA?
 3  Ambulatorios

¿QUÉ ESQUEMAS DE Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg durante 5-7 días

ANTIBIÓTICOS SON Azitromicina 500 mg/día durante tres días Levofloxacino

500 mg/12 horas los dos primeros días, seguido de 500
SUGERIDOS EN mg/día) durante 5-7 días.
PACIENTES CON  Hospitalizados
NEUMONÍA Monoterapia: Levofloxacino 750 mg c/ 24 horas intravenoso
ADQUIRIDA EN LA u oral)
COMUNIDAD? Combinado: Cefotaxima 1 g/6-8 horas, Ceftriaxona 1
g/12-24 horas o Amoxicilina clavulánico 2 g/8 horas) con
un macrólido (Azitromicina o Claritromicina 500 mg/ 12
horas intravenoso u oral).

Daniel M. Musher, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. 371, 1619-1628.

4
¿CUÁLES SON LAS ESCALAS DE
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
DE NEUMONÍA?
 4 Confusión mental

¿CUÁLES SON LAS

ESCALAS DE Urea >44 mg/dl o BUN >20 mg/dl
CLASIFICACIÓN DE
SEVERIDAD DE Frecuencia respiratoria >30 rpm
NEUMONÍA?
Tensión arterial sistólica <90 mmHg y/o
diastólica <60 mmHg.

Edad >o igual a 65 años

Resano Barrio, P. (2018). Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine, 12(64), 3751-3762

 4
CURB 65
¿CUÁLES SON LAS Puntuación Mortalidad Sitio de atención

ESCALAS DE 0 0.7% Ambulatorio

CLASIFICACIÓN DE 1
2
2.1%
9.2%
Ambulatorio
Ingreso
SEVERIDAD DE 3 14.5% Ingreso
NEUMONÍA? 3-4 31% Considerar UCI
4-5 40% Considerar UCI

Resano Barrio, P. (2018). Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine, 12(64), 3751-3762

 Escala de gravedad de neumonía PSI (Pneumonia Severity Index) o escala Fine
Factores de riesgo Puntuación
4 Factores epidemiológicos Edad
Edad
Edad (en años)
Edad (en años) – 10
Residencia +10
Comorbilidad Enfermedad oncológica activa +30
¿CUÁLES SON Enfermedad hepática crónica
Insuficiencia cardiaca
+20
+10
LAS ESCALAS DE Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal crónica
+10
+10
CLASIFICACIÓN Exploración física Confusión
Frecuencia respiratoria >30 rpm
+20
+20
DE SEVERIDAD Presión arterial sistólica <90 mmHg
Temperatura <35°c o >40°c
+20
+15
DE NEUMONÍA? Frecuencia cardiaca >125 lpm +10
Pruebas complementarias pH arterial <7.35 +30
BUN >30 mg/dl +20
Sodio <130 mmol/l +20
Glucosa >250 mg/dl +10
Hematocrito <30% +10
PaO2 <60mmHg (o saturación O2 <90%) +10
Derrame pleural en radiografía de tórax +10

Resano Barrio, P. (2018). Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine, 12(64), 3751-3762

 4
¿CUÁLES SON LAS Pneumonia Severity Index
ESCALAS DE Puntuación Clase Mortalidad a los 30 días

CLASIFICACIÓN DE Sin predictores

<o igual 70 puntos
Clase I
Clase II
0.1%
0.6%
SEVERIDAD DE 71-90 puntos Clase III 0.9%
NEUMONÍA? 91-130 puntos Clase IV 9.3%
>130 puntos Clase V 27%

Resano Barrio, P. (2018). Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine, 12(64), 3751-3762

5

¿QUÉ INTERPRETACIÓN DARÍAS

A LA TINCIÓN DE GRAM?
5  Se trata de un Streptococcus pneumoniae ya que el
gram reporta diplococo gram positivo.
 El neumococo se caracteriza por ser coco gram
¿QUÉ positivo con forma de “lanceta” o “riñón” que se
agrupa en pares (diplococo) o cadenas cortas.
INTERPRETACIÓN
DARÍAS A LA
TINCIÓN DE
GRAM?
6

¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DEBE

TENER UNA MUESTRA
ADECUADA DE ESPUTO?
 6
¿QUÉ
CARACTERÍSTICAS
DEBE TENER UNA
MUESTRA
ADECUADA DE
ESPUTO?
 Un esputo purulento adecuado tendrá menos de 10
células epiteliales y más de 25 leucocitos
polimorfonucleares por campo.

Resano Barrio, P. (2018). Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine, 12(64), 3751-3762

EVOLUCIÓN
INTRAHOSPITALARIA
Después de 5 días de
antibioticoterapia reinicia con
fiebre hasta de 38.4 grados
centígrados, ataque al estado
general, esputo mucopurulento
y deterioro clínico.
 A la exploración física presenta disminución del
EXPLORACIÓN murmullo vesicular, matidez del 50% del
hemitórax derecho y vibraciones vocales
FÍSICA disminuidas.
 TORACOCENTESIS
Citoquímico
Céulas 3500 BAAR Negativo
PMN 985 KOH Negativo
Glucosa 20 Tinción de GRAM Cocos gram +
DHL 3000
Gasometría
Proteínas totales 6.5 g/dl
pH 7.10
Amilasa 20
pCO2 40
paO2 60

DHL sérica 200

Proteínas totales séricas 985
7

¿QUÉ FACTORES DE RIESGO

PRESENTA EL PACIENTE PARA
ESTA COMPLICACIÓN?
 7
¿QUÉ FACTORES  Neumonía adquirida en la comunidad
 Estancia hospitalaria
DE RIESGO  Estado de inmunosupresión debido a descontrol
glucémico
PRESENTA EL En la literatura para empiema:
PACIENTE PARA  Albúmina sérica baja
ESTA  Recuento de plaquetas menor a 400,000
 Sodio sérico menor a 130 mmol/l
COMPLICACIÓN?  Uso de drogas intravenosas
 Abuso crónico de alcohol

Chalmers JD, et al. Risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with community-acquired pneumonia. Thorax 2009;64:592–597.
8

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
DEL LÍQUIDO PLEURAL EN ESTE
CASO?
 8
¿CUÁL ES EL Empiema
DIAGNÓSTICO Por criterios de Light se clasifica en exudado.

DEL LÍQUIDO Otros datos que nos orientan a este diagnóstico:

 Glucosa menor a 60 mg/dL en líquido pleural
PLEURAL EN  DHL mayor a 3000
 pH menor a 7.2
ESTE CASO?

Patología infecciosa pleural. O. Rajas Naranjo, M. Hernández Olivo, R.M. Gómez Punter y C. Acosta Gutiérrez, Medicine 2018;12(68):3990-8
9

¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE LA
GASOMETRÍA DEL LÍQUIDO
PLEURAL?
 9
¿CUÁL ES LA
UTILIDAD DE LA  Un pH menor a 7.2 es indicación de colocación de
toracostomía en sospecha de infección.
GASOMETRÍA  También un pH debajo de 7.2 se asocia a derrames
DEL LÍQUIDO por neoplasias, artritis reumatoide, derrame
paraneumónico, hemotórax, rotura esofágica,
PLEURAL? urinotórax y acidosis sistémica.

BTS Pleural Disease Guideline 2010. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidence-based guideline. Chest 2000; 118:1158.
10
¿CUÁL SERÍA LA INDICACIÓN DE
DRENAJE DE LIQUIDO MEDIANTE
UN CATÉTER INTRAPLEURAL?
¿EXISTE ALGUNA DIFERENCIA
ENTRE EL CALIBRE DE LAS
SONDAS INTRAPLEURALES?
 10  En este caso la indicación es por derrame
¿CUÁL SERÍA LA paraneumónico o empiema.
INDICACIÓN DE Otras indicaciones:
DRENAJE DE LIQUIDO  Líquido libre >25 mm de espacio, loculación o con
MEDIANTE UN CATÉTER pleura parietal engrosada.
INTRAPLEURAL?  Empiema está indicado la sonda de drenaje.
¿EXISTE ALGUNA  El tamaño de la sonda intrapleural depende de la
DIFERENCIA ENTRE EL viscosidad del derrame (en el derrame
paraneumónico pueden utilizarse calibres más
CALIBRE DE LAS pequeños mientras que en el empiema está indicado
SONDAS utilizar un calibre grande debido a la viscosidad del
derrame y su tendencia a obstruirse).
INTRAPLEURALES?

BTS Pleural Disease Guideline 2010. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidence-based guideline. Chest 2000; 118:1158.
11

¿CUÁL ES LA INDICACIÓN DE
FIBRINÓLISIS Y COMO SE
REALIZA?
 11

¿CUÁL ES LA  En este caso se utiliza para prevenir o liberar las

adherencias ricas en fibrina y facilitar el drenaje del
INDICACIÓN DE líquido en caso de derrame pareneumónico o
empiema.
FIBRINÓLISIS Y  Se realiza con el uso de alteplasa 10 mg + 5 mg de
alfa-dornasa cada 12 horas, se deben mantener en
CÓMO SE cavidad con la sonda pinzada por una hora durante
3 días consecutivos.
REALIZA?

Shelly P. Dev, B. N. (2007). Chest-Tube Insertion. The New England Journal of Medicine, 357(15), 15-18.
12

CON ESTA COMPLICACIÓN,

¿HARÍAS ALGÚN CAMBIO EN EL
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
ANTERIORMENTE INDICADO?
 12

CON ESTA
COMPLICACIÓN,  Sí está indicado modificar el manejo antibiótico.
¿HARÍAS ALGÚN  En este caso una opción a utilizar es un antibiótico
CAMBIO EN EL beta lactámico antipseudomónico como
TRATAMIENTO piperacilina/tazobactam, meropenem o imipenem-
cilastatina + azitromicina y si se sospecha de
ANTIBIÓTICO Staphylococcus aureus se puede utilizar vancomicina o
ANTERIORMENTE linezolid. Posteriormente se debe guiar
antibioticoterapia con el antibiograma.
INDICADO?

E. Pérez Rodríguez, D. B. (2014). Aproximación al diagnóstico del derrame pleural. Medicine, 11(68), 4086-4092.
13

¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE
ESTE PACIENTE Y CÓMO SE DEBE
VIGILAR LA EVOLUCIÓN?
13

¿CUÁL ES EL
PRONÓSTICO DE ESTE  El pronóstico de mortalidad a 30 días a su ingreso es
de 2.8% con PSI de 82 puntos, es decir clase III. Sin
PACIENTE Y CÓMO SE embargo, por la complicación de derrame
DEBE VIGILAR LA paraneumónico el pronóstico se ensombrece.
EVOLUCIÓN?
13
La evolución del paciente se puede vigilar con
criterios de inestabilidad clínica (temperatura mayor a
37.8°c, FC mayor de 100, FR mayor de 24, TAS
menor de 90 mmHg, saturación de O2 menor de 90%
¿CUÁL ES EL o pO2 menor de 60, intolerancia a la vía oral y
PRONÓSTICO DE ESTE alteración del estado mental) así mismo en este caso
con una sonda endopleural para manejar el derrame
PACIENTE Y CÓMO SE paraneumónico se debe vigilar con el drenaje diario
DEBE VIGILAR LA de la sonda tomando en cuenta que esta se retira
cuando el drenaje es menor de 200 ml en 24 horas,
EVOLUCIÓN? cuando el líquido es seroso y cuando el pulmón se
haya reexpandido visto en una radiografía de tórax,
esto considerando además la mejoría clínica del
paciente.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
J.A. Girón Ortega, S. P. (2018). Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la
comunidad. Medicine, 12(53), 3162-3167
Daniel M. Musher, A. R. (2014). Community-Acquired Pneumonia. 371, 1619-1628
Resano Barrio, P. (2018). Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine, 12(64), 3751-3762
Chalmers JD, et al. Risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital
with community-acquired pneumonia. Thorax 2009; 64:592–597
Patología infecciosa pleural. O. Rajas Naranjo, M. Hernández Olivo, R.M. Gómez Punter y C. Acosta Gutiérrez,
Medicine 2018;12(68):3990-8
BTS Pleural Disease Guideline 2010. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of
parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000; 118:1158
Shelly P. Dev, B. N. (2007). Chest-Tube Insertion. The New England Journal of Medicine, 357(15), 15-18.
E. Pérez Rodríguez, D. B. (2014). Aproximación al diagnóstico del derrame pleural. Medicine, 11(68), 4086-
4092
GRACIAS