Imunodeficientele si

Tuberculoza la copii

NUȚA ANA-MIHAELA, GR 1, PEDIATRIE

IMUNODEFICIENTE:

Diminuarea activitatii sistemului

imunitar, genereaza o categorie
speciala de manifestari clinice,
cunoscute sub denumirea

generica de imunodeficiente .
 Imunodeficientele

Primare Secundare
 CAUZE Imunodeficientei

primare
pot fi rezultatul unor defecte genetice ale celulelor limfoide,
care se manifesta prin erori aparute in diferite etape de
maturare , care se succed de la celula stem pluripotenta,
pana la celula T matura;
 pot provoca deletii ale genelor care codifica unele izotipuri
de lant greu (H). Astfel, apar deficiente selective ale claselor
de imunoglobuline;
 imunodeficientele pot aparea ca urmare a slabei
dezvoltari a mediului necesar diferentierii si maturarii
celulelor limfoide;
 acestea pot fi rezultatul perturbarii mecanismelor
reglatoare a celulelor Th si Ts, care controleaza
raspunsul imun;
 pot aparea ca rezultat al procesului catabolizarii
imunoglobulinelor cu o rata excesiva, sau chiar a
pirderilor din sange si secretii a imunoglobulinelor;
 In functie de tipul de imunitate afectat,
imunoedeficientele primare pot se clasifica in trei mari
grupe:
 imunodeficiente ale mecanismelor imunitare mediate
umorale;
 imunodeficiente ale mecanismelor imunitare mediate
celulare;
 imunodeficiente mixte care afecteaza ambele tipuri
de imunitate, si umorala si celulara;
Imunodeficientele inascute
sau primare

Imunodeficientele inascute (primare) sunt boli

congenitale, marea lor majoritate avand un
determinism ereditar.
 Imudeficientele umorale
 Cunoscute sub numele de agamaglobulinemii sau
hipogamaglobulinemii, constau in insuficiente de
producere a tuturor claselor de imunoglobuline sau
numai a unor clase de imunoglobuline, vorbindu-se in
acest din urma caz de disgamaglobulinemii.
Agamaglobulinemia congenitala a
baietilor fara limfopenie

 Aceasta boala este cunoscuta si ca

agamagloulinemie de tip Burton, este o boala
ereditara ce afecteaza baietii si se transmite prin
cromozomul X. Pacientii raman asimptomatici in
primele luni de viata, deoarece in aceasta perioada
imunoglobulinele materne asigura protectia
antiinfectioasa. Dupa 5-6 luni de viata extrauterina,
cand IgG materne sunt complet catabolizate,
pacientii devin foarte sensibili la bacteriile piogene, ca
stafilococi, streptococci, pneumococi, meningococi,
Haemophylus influenzae si Pseudomonas. In
consecinta, acesti copii fac frecvent pneumonii,
sinuzite, otite purulente, meningite, piodermii si
septicemii.
Deficientele imunologice selective
sau disgamaglobulinemii

 Fata de agamaglobulinemie unde toate clasele de

imunoglobuline sunt scazute, deficientele selective ale
imunoglobulinelor, cunoscute si sub numele de
disgamaglobulinemii, se caracterizeaza prin scaderea
numai a uneia sau a doua clase de imunoglobuline.
Hipogamaglobulinemia tranzitorie a
copilului

 Mai poarta numele si de

hipogamaglobulinemie pasagera deoarece
aceasta deficienta este limitata la copilaria
timpurie, dupa care deficienta dispare. Boala
apare la ambele sexe si se pare ca nu avem
deaface decat cu o intarziere a sintezei de
Ig. Dupa cum se stie un nou-nascut
sintetizeaza imunoglobuline proprii incepand
cu a 4-a saptamana si pana la a 12-a
saptamana de viata extrauterina , perioada
in care cea mai mare cantitate de IgG
materna este catabolizata.
 Imundeficienta dependenta de
cromozomul X asociata cu hiper IgM

 Se caracterizeaza prin nivelurile scazute ale

unor clase de Ig, in special IgA si IgG, se
asociaza cu sinteza crescuta de IgM,
detectabila in serul pacientului.
 Aceasta particularitate a distributiei nivelurilor
de Ig se asociaza cu modificari
hematologice ca: anemie, neutropenie,
trombocitopenie si leziuni renale. Aceste
leziuni insotitoare sunt considerate ca
manifestari ale unui proces autoimun. Unii din
acesti bolnavi prezinta proliferari maligne cu
celule plasmocitoide producatoare de IgM,
prezentand ca si toti pacientii cu acest tip de
deficienta si macroglobulinemii.
 Imunodeficiente celulare
Sindromul Di George
 Sindromul Di George este consecinta hipoplaziei sau
ageneziei timice. Se stie ca timusul si glandele
paratiroide se dezvolta din mugurii 3 si 4 branhiali. In
cazul unei embriogeneze anormale a pungilor 3 si 4
branhiale poate rezulta o completa nedezvoltare a
timusului si a paratiroidelor sau tesutul paratiroidian
sau timic pot fi gasite, uneori, in cantitati infime, de
obicei cu localizari ectopice.
Imunodeficiente combinate-
ale imunitatii celulare si
umorale
 Exista doua sindroame, in care afectarea
celulelor T si a tesuturilor limfoide timodependente
este evidenta, dar cu relativa conservare
morfologica a structurilor limfoide, generatoare
de limfocite B, dar in care se observa deficiente
functionale atat a imunitatii celulare, cat si a celei
umorale.
 Sindromul Nezelof
 Nezelof a definit aceasta stare ca o
aplazie limfocitara, normoplasmocitara
si normoglobulinara. Desi tesuturile
limfatice sunt limfopenice si timusul
displazic, totusi se gasesc foarte multe
plasmocite in intestine si in organele
limfoide ca splina si ganglionii limfatici.
Desi nivelurile de imunoglobuline
pentru unele clase, dar nu pentru
toate, sunt normale, acesti bolnavi nu
raspund prin anticorpi nici la atingene
virale si nici la antigene bacteriene.
 Limfopenia episodica cu
limfocitotoxina
 In aceasta stare copiii prezinta o
inhibitie a functiei limfocitelor T,
determinate de o limfocitotoxina care
este dependenta de complement.
Boala se asociaza cu anomalii
cromozomiale in grupa D (perechile 13
si 15). Pacientii prezinta susceptibilitate
crescuta la infectii cu antigene
timodependente si prezinta frecvent
boli maligne ale tesutului limfo-reticular.
Ca simptome caracteristice ale acestei
boli se considera limfopenia,
hiperimunoglobulinemia si absenta
imunitatii timodependente.
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne şi simptome
 Jeffrey Modell Foundation și American Red Cross au stabilit
următoarele 10 semne sugestive pentru diagnosticul IDP:
 > 4 otite/an;
 > 2 sinuzite/an;
 > 2 luni de tratament antibiotic cu eficienţă redusă;
 > 2 pneumonii/an;
 falimentul creșterii;
 abcese cutanate sau profunde, recurente;
 micoză cutanată/orală persistentă;
 necesarul folosirii antibioticelor i.v. pentru tratarea infec-
 ţiilor;
 > 2 infecţii centrale (inclusiv meningită);
 istoric familial de IDP.
Elemente de patogenie

 Defectele sistemului imunitar în bolile imunodeficiente

primare (PID) predispun indivizii la infecții recurente. S-au
sugerat componente complexe genetice pentru
susceptibilitatea la boli micobacteriene. Imunitatea naturală
umană față de grupul de micobacterii, incluzând
Mycobacterium tuberculosis (MTB), Bacille Calmette-
Guérin (BCG) sau micobacterii netuberculoase (NTM) se
bazează pe integritatea funcțională IL-12/23-IFN-γ , a
macrofagelor (celule monocitare / dendritice) conectarea la
celule limfocitare T / NK [1].)
 Nimicirea bacteriilor intracelulare necesită interacțiunea
celor macreofagelor infectate cu celule T antigen
specifice și celule naturale ucigașe (NK),
 Defectele genetice care afectează celulele T, producția de
IFN-γ și fagocitoza ar putea conduce la apariția infectarii
cu micobacte tbc grava cu complicatii severe
chiar deces.
 IL-12 și IFN-gamma, ca activatori puternici ai răspunsului
imun stimulat de Th1, sunt considerați esențiali pentru
eradicarea cu succes a Mycobacteriilor. Predominanța
funcțională a răspunsului imun humoral este un semn
distinctiv al răspunsului imun în copilărie și este considerat
factorul de risc asociat cu un rezultat clinic slab.
 Pacienții cu susceptibilitate mendeliană
la bolile micobacteriene (MSMD) prezintă
boală clinică provocată de micobacterii slab patogene, cum
ar fi vaccinurile cu Bacillus Calmette-Guérin (BCG) și / sau
micobacteriile de mediu non-tuberculoase la indivizi altfel
sănătoși. Acești pacienți sunt de asemenea vulnerabili la
Mycobacterium tuberculosis. MSMD este, în general,
atribuită defectelor interleukinei 12 interferon gama (IL-12 /
IFN-y)
 Au fost descrise numeroase cazuri de pacienți cu
imunodeficiență combinată severă (SCID) care
 au dezvoltat clinic TBC după vaccinare
 . Diseminarea este observată la majoritatea
pacienților vaccinați și se poate stabili si decesulin
lipsa unei terapie genică. Infecții localizată BCG la fel
au fost descrise.
 În general, diagnosticul de tuberculoză la copii
Iimunocompromisi este dificil și se bazează pe o
combinație dintre istoricul contactului cu un caz
infecțios adult,simptome clinice, radiografie
toracică,CT evaluarea microbiologică. Diagnosticul
tuberculozei la copii cu CID este chiar mai mult
provocatoare, deoarece simptomele și semnele sunt
nespecifice și constatările clinice și radiologice pot
imita multe alte boli infecțioase cum ar fi
Pneumocystis carinii În plus, majoritatea pacienților
pot avea bronhiectazis datorită pneumoniilor
recurente și poate prezent cu tuse și producția de
spută care poate întârzia diagnosticul.
Imunodeficientele
secundare
Principalele cauze ale imunodeficienței secundare la vârsta
pediatrică sunt
 bolile infecțioase (în principal infecția cu HIV),
 afecțiunile maligne,
 afectarea celulelor stem hematopoietice
 bolile autoimune.
Copiii cu imunodeficiență secundară au un risc crescut de boli
infecțioase severe care ar putea fi prevenite prin acoperirea
adecvată a vaccinării, dar administrarea vaccinurilor poate fi
asociată cu un răspuns imun redus și cu un risc crescut de
reacții adverse.
 Anomaliile sistemului imunitar induse de imunodeficiențele
secundare sunt subtile si afectează atât imunitatea
înnăscută, cât și cea adaptivă, de obicei prezinta
manifestările clinice heterogene.
 Copiii cu cancer cărora li se administrează chimioterapie au
o afectare a funcției imune. Acești pacienți pierd unele dintre
mecanismele de aparare dobândite și prezintă un răspuns
imun redus după vaccinare.
 Cu toate acestea, pacienții cu cancer care au încetat să mai
primească chimioterapie timp de 3-6 luni pot fi considerați
similari cu copii sănătoși în răspunsul lor imun la vaccinuri
 Pacienții care pot necesita terapie cu corticosteroizi pentru
diferite boli concomitente sunt predispusi la dezvoltarea
infecției primare de tuberculoză sau la reactivarea infecției
latentă a TBC. Unele date din literatura recomandă
profilaxia cu isoniazid. Tratamentul cu corticosteroizi poate
aduce beneficii pacienților cu anumite forme de TB
extrapulmonara.
 Pacienții cu poliartrită reumatoidă, spondilita anchilozantă,
juvenilă artrita reumatoidă sau artrita psoriazică- grupul
tinta terapie anti TNF-a

 Incidența tuberculozei este crescută cu terapia antiTNF-α.

Blocarea TNF, care una din citokinele fundamentale din
sistemul de apărare umană conduce la o creștere a infecției
cu tuberculoză care urmau să fie tratați cu anti-TNF-a ar
trebui monitorizați îndeaproape pentru tuberculoză în timpul
tratamentului.
 Explorări diagnostice:
 Minimale
 hemogramă:
 limfopenie (Ly < 3.000/mm3 sub 1 an; Ly < 1.500/mm3 peste 1
an);
 neutropenie (Ne < 1.000/mm3);
 trombocitopenie, MPV mic.
 imunogramă:
 IgG, IgA scăzute;
 IgM scăzute, normale, crescute (în afara episodului infecţios);
 IgE mult crescute (> 1.000 UI/ml).
 IDR negativ (< 5 mm) la antigene ubicuitare (Candida);
 radiografie/ecografie de mediastin (absenţa timusului);
 acid uric (scăzut);
 culturi bacteriologice/fungice.
 Avansate:
 număr/funcţie scăzute ale subclaselor
limfocitare (flowcito- metrie);
 test NBT sau DHR flowcitometrie cu valori
scăzute;
 titrul anticorpilor antitetanici,
antipneumococici (scăzut; nu crește după
vaccinare/revaccinare);
 teste PCR pentru virusuri (CMV, EBV,
adenovirus);
 teste genetice.
 URMĂRIRE
În deficitele de anticorpi, nivelul IgG trebuie
verificat cel puţin la 3 luni, iar la 6 luni se face câte o
evaluare completă (clinic, probe funcţionale
respiratorii, funcţie hepatică și renală, imagistică
pulmonară ± sinusală).

VACCINĂRI
Vaccinările cu virusuri vii sunt interzise în IDP
celulare sau combinate.
Restulvaccinărilor sunt permise, chiar dacă
beneficiul poate să nu fie același ca la indivizii fără
IDP
Vă mulțumesc pentru atenție!!!