Semiologia aparatului

digestiv
Sindromul icteric
Definiţie
• Icterul
▫ coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor
▫ creşterii valorilor bilirubinei plasmatice
 normal -0,3 - 1 mg%
▫ hiperB > 1,5 mg%;
 subicter - “icter scleral”
▫ evident clinic - B > 2,5 mg%
• la nou-născut icter evident
▫ BT > 5 mg%.

• simptom nu boală
• se asociază sau nu cu colestază
-pacientul se va examina obligatoriu în lumină naturală
Sindromul icteric

Cauze multiple:
▫ importanţă clinică minoră:
 icterele familiale;
▫ importanţă clinică majoră:
 CH,
 neoplasmul de căi biliare,
 Cancer cap de pancreas,
 litiaza biliară (veziculară şi coledociană);
Clasificare fiziopatologică
1. Sediul afectării metabolismului bilirubinei
a. Ictere prehepatice
b. Ictere hepatice
c. Ictere posthepatice

2. Tipul de bilirubină predominant

a. Ictere cu predominenţa bilirubinei neconjugate (BI)
b. Ictere cu predominanţa bilirubinei conjugate (BD)
Clasificare fiziopatologică
1. Ictere cu predominenţa BI
▫ hemolitice - hemoliza intra/extravascularã

▫ nehemolitice
 s.Gilbert, Crigler-Najjar
 tulburarea captării şi conjugãrii bilirubinei;
Clasificare fiziopatologică
2.Ictere cu predominenţa BD:
▫ Afectarea excreţiei hepatice (defecte
intrahepatice)
 congenitale (familiale)
 sindromul Dubin-Johnson şi Rotor.
 dobândite:
 bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze)
 colestaza medicamentoasã (contraceptive orale).

▫ Obstrucţiile biliarã extrahepaticã

 obstrucţie mecanicã: litiazicã, stricturi, tumori ale
ductelor bilare
Clasificare etiologică
TIPUL ICTERULUI CAUZE
Prehepatic Hemoliză
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
Hepatic infecţii virale (hepatită A, B, C, E)
boli autoimune
Toxice
Ciroză
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor

Posthepatic ciroză biliară primitivă

Toxice
litiază biliară
cancer de cap de pancreas şi a căii biliare
Explorări diagnostice

• Biochimice
▫ Sânge
▫ Urină

• Imagistice
Icterul prehepatic
Icterul prehepatic
• distrugere excesivă a eritrocitelor
• creşterea bilirubinei neconjugate
• creşterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului
(urobilinurie)
Icterul prehepatic
Simptomatologie

• icter uşor sau moderat

• fără prurit
• scaun hipercrom
• urini normale/hipercrome

• paloare
• splenomegalie moderată

Icter palid, icter flavin

Icterul prehepatic
Laborator

• bilirubină totală 
• B neconjugată 
• stercobilinogen 
• urobilinogenurie
• teste hepatice normale

• reticulocitoză
• anemie normocromă
• Scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu Cr51)
Icterul hepatocelular
Icterul hepatocelular
Clasificare

• Premicrosomal
▫ boala Gilbert
• Microsomal (deficit de conjugare)
▫ hepatite acute şi cronice, C.H.
▫ icterul fiziologic al nou-născutului
▫ sindromul Crigler-Najjar
• Postmicrosomal
▫ sindromul Dubin-Johnson
▫ sindromul Rotor
Sindrom Gilbert
• Genetic AD
• Copil/adolescent
• Icter uşor/moderat cu evoluţie benignă
▫ Scade cu timpul
▫ Dispare odată cu înaintare în vârstă
▫ Accentuat – stress, infecţii, post

• Biologic
▫ Hiperbilirubinemie neconjugată
Icterul hepatocelular
Simptomatologie

• icter de intensitate variabilă

▫ nuanţã roşcatã, RUBIN
• ± semnele afecţiunii hepatice
• materii fecale, urină - culoare variabilă
Icterul hepatocelular

Laborator

• B totală 
• B conjugată  şi neconjugată 
• ± Sindrom de citoliză
• ± Hipocolesterolemia,
• ± hipoalbuminemia ,
• ± hipergamaglobulinemia
Icterul posthepatic
Icterul posthepatic
• obstacol pe căile biliare:
▫ intrahepatice
 CBP,
 Hepatite cronice colestatice
 Medicamente

▫ extrahepatice
 Benigne
 Litiaza coledociană
 Maligne
 Tumori CB
 Cancer cap pancreas
 Compresiuni tumorale
Icterul posthepatic
Tablou clinic

• icter intens
▫ nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)
▫ nuanţã teroasã, MELAS = neo de cap de pancreas
• prurit
• scaune acolice
▫ absenţa stercobilinogenului
• urini hipercrome
▫ bilirubinurie
• diaree (steatoree)
• tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile
Icterul posthepatic
Laborator
• B totală 
• B conjugată 
• hipercolesterolemie
• fosfataza alcalină , GGT
• probele hepatice –iniţial normale
• TP -poate fi corectat cu vit K1
• Urobilinogen 
Important
• Orientare patogenică/etiologică

▫ Anamneza
▫ Examen clinic
▫ Simptome asociate

▫ Investigații
Valoarea diagnostică a simptomelor
şi semnelor clinice asociate
• Prurit
▫ ictere colestatice
 poate precede icterul în formele colestatice din
neoplasmul de cap de pancreas

• Urini închise la culoare → bilirubinurie

▫ litiază, hepatopatii

• Scaune decolorate
▫ icter obstructiv
 litiază, CC de cap de pancreas, ciroză biliară
Valoarea diagnostică a simptomelor
şi semnelor clinice asociate
• Durere
▫ în hipocondrul drept
 Colicativă, cu iradiere în omoplat
 litiază
 Continuă
 Intensã
▫ neoplasm primitiv sau metastatic
 vagã, de micã intensitate
▫ hepatita acută, virală hepatite cronice, ciroze.

▫ în epigastru cu iradiere în barã sau hipocondrul stâng

 cancer de pancreas,
 pancreatitã cronicã,
 ulcer duodenal penetrant în cãile biliare.
Valoarea diagnostică a simptomelor
şi semnelor clinice asociate

• Febră (frisoane)
▫ litiază complicată (colecistită), angiocolite;
▫ hepatite acute, virale, alcoolice;

• Scădere ponderală
▫ Ciroze
▫ Pancreatite cronice
▫ Neoplazii
 Pancreas
 Ficat
 Căi biliare
Semne clinice sugestive pentru
diagnostic – icter hemolitic
• purpurã, peteşii (trombocitopenie)
▫ hemoliza autoimunã sau hipersplenism
• leziuni vasculitice
▫ boli autoimune
• -ulcere cronice de gambã şi hemosideroza cutanatã
asociate frecvent şi cu litiază biliarî
▫ sugereazã hemolize congenitale

• paloare
Semne clinice sugestive pentru
diagnostic- icter hepatocitar
prezenţa stigmatelor de insuficienţã hepaticã:
• steluţe vasculare,
• eritroza palmo-plantarã,
• manifestări hemoragipare,
• eventual ascită cu circulaţie colaterală,
• hepatomegalie fermă
▫ CH virală, alcoolică
Semne clinice sugestive pentru
diagnostic – icter mecanic
• xantoame cutanate şi xantalasme la femei
▫ ciroza biliarã primitivã
Semne clinice sugestive pentru
diagnostic – icter mecanic
• prurit
• leziuni de grataj,

• hiperkeratoză,

• malabsorbţia vitaminelor liposolubile

▫ diaree prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D)

• sindrom hemoragipar cutaneo-mucos,

 ICTER ICTER OBSTRUCTIV ICTER
HEMOLITIC PARENCHIMATOS

Bilirubină   

Bilirubină N  /N
conjugată
Bilirubina urinară abs -urini hipercrome /N

Urobilinogen  /N / 

FA normal  

ALT / AST Normal  

IP normal  
corectabil cu vit K necorectabil cu vit K
Stercobilinogen/   / 
scaune Scaune Scaune hipocrome Scaune
hipercrome hipo/hipercrome
 Sindromul icteric
reţineţi !
● Importanţă practică deosebită:
• vârsta
• semnele de anemie

• splenomegalia izolată
• scaun/urină
• tipul bilirubinei
• Ecografia
● esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !
 Semiologia
pancreasului
Pancreasul
• Funcţii exocrine
▫ Secreţia de lipaze, amilaze, proteaze 
metabolismul lipidelor, carbohidraţi, proteine

• Funcţii endocrine
▫ Secreţie de insulină
Pancreatita acuta
Definiţie
• inflamaţie acută
• a pancreasului exocrin produs de
• activarea intrapancreatică a enzimelor
care determină
• autodigestie triptică a glandei
• edem, necroză, hemoragie
PA-definiţie

• Inflamaţie acută a pancreasului caracterizată :

▫ Clinic - tablou dureros abdominal acut asociat cu
manifestări digestive şi sistemice

▫ Biologic - creşterea enzimelor pancreatice în sânge

şi urină

▫ Morfologic -spectru larg de leziuni

 edem interstiţial  necroză pancreatică şi
peripancreatică
 Clasificarea PA
• PA interstiţială (uşoară, medie):
 arhitectură grosieră păstrată,
 arhitectură acinară modificată
 edem, celule inflamatorii, absenţa hemoragiei,

• PA hemoragică (severă) – 10–20%:

 arhitectură modificată,
 necroză pancreatică, necroza ţesutului adipos din jur,
 hemoragie, hematoame spaţiul retroperitoneal,
 inflamaţie, tromboze
Etiologie
Structurale Toxice Infecțioase Metabolice Vasculare Altele

litiaza alcool Virusuri Hiperlipemie ATS bypass

biliară coronarian
spasm sau droguri Bacterii Hipercalce- Vasculite ERCP
strictură mie
Oddi
pancreas Medica- Paraziţi fibroză
divisum mente chistică
traumă ereditar
IBD
neoplazii
UD
 Alcool-30%
Litiază-40%

Idiopatic-20%
10%-cauze rare
•ERCP
•Postoperator
•Traumatisme
•Medicamente
•Obstrucţii
•Infecţii
•metabolică
Litiaza biliara şi microlitiaza

▫ 0,17-0,2% se complică cu PA

▫ Calculi mai mici de 5mm

Alcool
• 100 alcoolici:
 5% PA,
 15% CH,
 1% ambele,
 80% nimic
• Alcool
 creşterea secreţiei,
 modificări ale compoziţiei sucului pancreatic,
 formare de dopuri proteice, obstrucţie canaliculară

 Mai frecventa la barbati

Simptomatologie

• Variabilă ca intensitate

▫ Simptomatologie discretă/absentă
▫ Marea dramă pancreatică Dieulafoy
▫ Catastrofa abdominală Mondor
Simptomatologie

• Anamneza
▫ Antecedente personale
 litiază biliară, etilism, tratamente medicamentoase,
intervenţii chirurgicale recente

• Debut clasic brusc

▫ la câteva ore după un prânz copios, hiperlipidic, asociat
frecvent cu consum de alcool
Simptomatologie

• Durere abdominală

• Greţuri şi vărsături

• Sistarea tranzitului intestinal pentru

fecale şi gaze (ileus)
Simptomatologie
• Durerea – simptomul major
▫ Epigastrică

▫ Iradiază “în bară“ sau “în semicentură“, în coloana

lombară

▫ Creşte progresiv în intensitate

 Frecvent insuportabilă
 Sincopă
 Bufeuri vasomotorii (hTA, apoi HTA)
 Dispnee (bronhospasm)
Simptomatologie
• Durerea – simptomul major
▫ Caracter
 Strivire, sfâşiere, lovitură de pumnal

▫ Poziţii antalgice

▫ Nu cedează la calmante uzuale

▫ De durată 24-48 ore

Simptomatologie
• Greţuri şi vărsături
▫ precoce, persistente,
▫ alimentare ulterior bilioase
▫ nu calmează durerea

• Sistarea tranzitului intestinal pentru fecale şi gaze (ileus)

• Formele severe
▫ Stare confuzională
▫ Șoc
▫ Comă
Simptomatologie
• Febră
• Icter

• Cazuri atipice
▫ Simptomatologie tipică absentă
▫ Prezentare cu
 Insuficienţă respiratorie
 Insuficienţă multiorgan
 Comă

 PA fatală nediagnosticată
Examen clinic
Inspecție generală

• Facies
▫ Spaimă, ochi ficşi

• Agitaţie

• Poziţii antalgice
▫ Șezând în anteflexie, genupectorală, ghemuit cu pumnii în
epigastru
Examen clinic
Inspecție generală

• Stare confuzională/agitaţie
▫ encefalopatie pancreatică

• Semne generale
▫ febră, tahicardie, puls filiform, hipotensiune arterială, extremităţi reci,
dispnee, tahipnee

• Icter
▫ Calcul, compresiune coledociană extrinsecă
Examen clinic
Inspecție locală

• Distensie abdominală (meteorism)

▫ periombilical sau difuză

• Semne de hemoragie retroperitoneală

▫ Apar tardiv şi rar
▫ Cullen – echimoze periombilical
▫ Grey-Turner – echimoze în flancuri
 Examen clinic
• Palpare
▫ Sensibilitate difuză
 Semnul Mallet-Guy
 durere la palparea hipocondrului stâng cu pacientul în decubit lateral drept
 Semnul Mayo-Robson
 durere la palparea în unghiul costo-vertebral stâng

▫ Distensie abdominală (meteorism)

 periombilical sau difuză
• Percutie
▫ Meteorism
▫ Tabla de sah
Simptomatologie
• CĂUTAŢI SEMNE CLINICE DE GRAVITATE
 Vârsta>55ani,
 obezitate, pleurezie, dispnee (10%)
 Febră(76%), tahicardie (65%), sepsis
 hipoT (40%), oligoanurie, şoc (10%)
 Apărare musculară(68%),
 Icter (28%)
 Grey-Turner, Cullen
 Confuzie, comă
 Insuficienţă de organ
Investigaţii paraclinice
• Examene de laborator care indică injuria
pancreasului

• Markeri de inflamaţie

• Markeri de implicare biliară

• Explorare imagistică
Markeri de injurie pancreatică

• Amilaze, lipaze, tripsina,

• dozarea în ser şi urină a peptidelor de activare a
carboxipeptidazei B,
• α1-antitripsina,
• diverşi mediatori
 TNF α, IL-6, IL-8, elastaza leucocitară, proteina C reactivă
şi procalcitonina

• Probele din scorurile de gravitate

 Enzimele serice: A, L
• Amilazele si lipazele cresc in prima
ora,
▫ Amilazele – max ]n primele 24 ore,
normalizare în 3-4 zile, scad rapid,
▫ Lipaza – scade mai lent

• A: >3xN - specif. 100%, sensib 60%

• Lipaze: sensib. 100%, specif. 96%

• Nu sunt markeri de severitate

Enzime urinare
• Amilazuria
▫ Revine mai încet la normal

• nivelul urinar al peptidelor de activare a

tripsinogenului – test rapid stick
 Diagnosticul PA
 aprecierea severităţii
 Sensibilitate 94%, specificitate-95%
Cauze de A şi L anormale
CAUZE A serice A urinare Lipaza serică

Pancreatita + + +
Parotidita + + N
Injurie + + +
intestin
Ovar, trompa + + N
IR + N +
macroA + N N
Explorare imagistică
• Examen radiologic
▫ Abdomen pe gol
▫ Torace
• Ecografie abdominală
• Tomografie computerizată
• Rezonanţă magnetică, colangiopancreatografia
RM
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
-ERCP
Rx abd pe gol
• Exclude perforatia
• Ileus
▫ anse dilatate,
▫ „Ansa santinelă” - distensia unei anse jejunale din vecinătatea lojei
pancreatice)
▫ colon dilatat ce se amputeaza la unghiul splenic
• Disparitia umbrei psoasului
▫ exudat sau hematom retroperitoneal
• Calcificari pancreatice
• Calculi biliari

• Pleurezie >stg, rar dreaptă sau bilateral

Ecografie abdominală
• Indicata in orice durere abdominală
• Edem
▫ Pancreas hipoecogen
• Fuzee, necroze, calcificări
• !! Vizualizare dificila – gaz

• Evaluarea CBIH, VB – etiologie

▫ evolutie, monitorizare

▫ Punctie ghidata
Computertomografie
• Indicat pentru diagnosticul pancreatitei
necrotice, severe
▫ Lărgirea P
▫ Ștergerea desenului lobulat,
▫ Parenchim neomogen
▫ Infiltrare, edem a grasimii peripancreatice
▫ Contrast
 hipoperfuzie sau absenta perfuziei - necroza
▫ Gaz
 infecţie cu anaerobi
Altele
• RMN
• Colangio-RM
▫ litiază
• CRPE
▫ doar dacă are scop terapeutic
• Ecoendoscopia
▫ diagnostic şi terapie
Diagnostic pozitiv
1) Dureri abdominale tipice de pancreatită acută
2) Amilaze serice şi/sau lipaze ≥3 normalul
3) Modificări caracteristice de PA la CT sau eco

Necesită 2 din 3
Diagnostic diferenţial
• F larg:
▫ de reţinut pt. PA severă
 Ischemie sau infarct mezenteric
 Ulcer perforat
 Colică biliară
 Anevrism disecant de aortă
 Ocluzie intestinală
 Infarct miocardic inferior
Complicatii locale
• Colectii
• Infectii
• Ascita
• Necroza
• pseudochist->4sapt;
• Fistule-protezare
Complicatii sistemice
• Pulmonare- pleurezie, fistule, SDRA, embolii
• HDS
• Tromboza splenica, hematom, ruptura
• Necroza perete
• Infarcte, ischemie retiniana
• Encefalopatie amilazemica
 Tot ce e bun în viaţă...
• E IMORAL,
• E ILEGAL,
• ÎNGRAȘĂ

• ...SAU DĂ PANCREATITĂ ACUTĂ

Pancreatita cronică
Definiţie
•Inflamaţie cronică a pancreasului, cu evoluţie
progresivă , ireversibilă

•Distrucţie pancreatică exocrină

•Distrucţie pancreatică endocrină,
•Insuficienţă pancreatică
• Clinic
▫ dureri abdominale recurente si persistente cu aparitia in
timp a semnelor de insuficienta pancreatica (steatoree, DZ)

• Morfopatologic
▫ scleroza neregulata cu distrugerea si pierderea permanenta
a parenchimului pancreatic exocrin (focal, segmentar,
difuz)

• Functional
▫ deteriorarea functiei exo- si endocrine
Etiologie 75%-alcoolice 1%-
ereditare

24%-
idiopatice
Pc calcificată Alcool, Solvenţi organici
Medicamente (analgezice, tiazide, prednison)
Hiperlipidemie, Hipercalcemie
Infecţii virale
Anomalii congenitale (pancreas divisum)

Pc obstructive Tumori
Postraumatice
Pseudochist
Malformaţii congenitale

Pc ereditare
Pc tropicală
Pc sclerozantă
Fibroza chistică
Pc atrofică Boala celiacă
Pancreatita alcoolică
• Relaţia abuz alcool-pancreatită este STABILITĂ.
• Dar:
1.Majoritatea pacienţilor sunt alcoolici
2.Majoritatea alcoolicilor nu au
pancreatită

• Barach’s Rule
▫ An alcoholic is a person who drinks more than his
own physician.
Tablou clinic
• Simptome/examen clinic

▫ Insuficienţa exocrină
 Sindrom malabsorbţie

▫ Insuficienţa endocrină
 Diabet zaharat

▫ Complicaţii
Tablou clinic
Durerea abdominală

Sindrom de malabsorbție

Diabet zaharat

Anamneză şi tablou clinic de alcoolism

cronic – recunoscut sau nu (anamneza
colaterală, la aparţinători)
Durerea
• apare in 80-90% din cazuri
▫ în 10-20% din cazuri, durerea lipseşte

• Sediu
▫ epigastru, mai rar HS sau subombilical
▫ Localizare atipică: flancuri, torace inferior, tot
abdomenul
• iradiere:
▫ rebord costal stang, interscapulohumeral, regiune
lombara (iradiere posterioara, transfixianta T10-T12)
• Caracter
▫ continuu (majoritatea),
▫ trenantă, supărătoare,
▫ intermitenta cu lungi perioade nedureroase
▫ adesea intensă, cvasipermanentă, invalidantă
Durerea
• durata: îndelungată
• intensitate:
▫ mare (fara modificari semnificative
abdominale),
▫ moderată
▫ Debut
 postprandial (prin stimularea secreţiei enzimatice)
 la 12-48 ore dupa consumul de alcool

• necesita pozitii antalgice

▫ decubit lateral, genupectorala
Durerea

 Recurentă, afectează calitatea vieţii

 Declanşată de mese abundente/alcool
 Ameliorată de poziţia aplecată
 Se poate atenua, sau dispărea după mulţi ani

 Contradicţie durere şi semne

P crescută intraductală?
Sindromul de malabsorbţie

 50-80% dintre pacienti

 scaderea rezervei functionale pancreatice,
 apare cand secretia pancreatica scade < 10%
 dupa 10-20 de ani de evolutie
 Malabsorbtia
 Vitamine liposolubile (A, D, E, K)
 vit. B12
 Proteine
 carbohidrati
Sindromul de malabsorbţie

 pierdere ponderala
 alimentatie deficitara
 Inapetenţă
 Frica de a manca
 steatoree (deficit de lipaza)
 scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced,
care plutesc
 Meteorism
Diabetul zaharat

• tardiv in evolutie, dupa aproximativ 20 ani

• 40-70% dintre pacienti la o evolutie lunga
• riscul creste de 3x dupa aparitia calcificărilor
• cetoacidoza si coma sunt rare
• risc de hipoglicemie
▫ lipseste efectul compensator al glucagonului
Examen clinic
de obicei nerelevant, rar elemente patologice

 durere la palpare în abdomenul superior

sensibilitate la nivelul cozii pancreasului (punct
Mallet-Guy)

denutriţie
Examen clinic
• semne de carenta vitaminică
• spasmofilie
• edeme hipoproteice (rar)
• icter - 20% din cazuri,
▫ edem pancreatic cefalic
▫ obstrucţii coledociene (pseudochist, forme pseudotumorale)
• splenomegalie (rar)
▫ tromboza a VS
Complicaţii

Metabolice
metabolism fosfo-calcic
dureri osoase, poliartrită
Noduli subcutanaţi-necroză ţesut adipos

Abces pancreatic
suprainfectarea pseudochistului

Ascită recidivantă
 bogată în amilaze
 nu foarte abundentă
 serocitrină sau hemoragică
Complicaţii
Diabet zaharat
 50-70% din PC calcifiante

Pseudochist pancreatic – uneori compresiv

Icter obstructiv
 comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenţial dificil
cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice/venei porte

 Inflamaţia de vecinătate
 Varice gastrice-HDS
Diagnostic
imagistic-morfologic, anatomopatologic
Ecografie,CRPE,CT;RMN,RX
Biologic

Funcțional
Teste indirecte
Teste directe
Grăsimi fecale
TTGO
Diagnostic
Leziunile morfologice nu sunt paralele cu
disfuncţia pancreatică

Nu există un test imagistic ideal

Combinaţie
Examen radiologic
Rx-pe gol
Calcificări pancreatice - 30% din PC calcifiante
95% specificitate, sensibilitate 30%
Alcool, malnutriţie, HPTH, ereditară, post-
traumatică
Examen radiologic baritat

stenoze duodenale, compresii antru gastric

Ecografia
 Investigaţie de bază, de primă intenţie
Sensib-60-70%; SPECIF-80-90%
Stadiile precoce-fără valoare diagnostică

 Nu există criterii clare

 Măsurarea P, contur, textură

 Semne eco:
dilatarea ductului, hiperecogenitatea pereţilor, calcificări,
pseudochişti, calcificări, modificări ale arhitecturii P
Colecţii, mase, ascită, HTP
Ecoendoscopia
Evită dificultăţile datorate gazelor intestinale,
ţesutului adipos
Rezoluţie spaţială
invazivă
CT

Metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire

Mărimea pancreasului
Lărgirea difuză, atrofie, contur neregulat
Alterarea ductelor
Calculi, calcificări

Sensib -74-94%; specif 84-100%

+20% cazuri faţă de eco
vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi
sau meteorizaţi  superioară ecografiei (dar la un preţ
>)
RMN
Fibroza

Mai puţin calcificări sau calculi

CPRE
Tehnica cea mai precisă pentru vizualizarea
sistemului ductal
utilă şi în cazurile precoce de PC
 Wirssung neregulat, cu stenoze şi dilatări

Specif 89-100%; sensib 71-93%

Complic=2-3%, mortalitate=0,15%
Citologie – dgn dif cu CP
Stadializare
Laborator
Amilazemie, amilazurie, lipază serică
 uşoară sau moderată, < decât în PA
 cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de
ţesut pancreatic restant)

Steatoree
 test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi
 test semicantitativ
 coloraţia scaunului
 cu roşu de Sudan

Creatoree ( fibre musculare nedigerate) - > 2,5 g/zi

Hiperglicemie/TTG
Analiza funcţiei pancreatice
Teste directe -colectarea sucului pancreatic
înainte şi după stimulare
secretină-v, bicarbonaţi
CCK-bicarbonat, enzime(tripsină, amilaze)
Sensib 74-94%, specif 80-90%
Fals++DZ, b celiacă, CH, gastrectomie
10%+N, 25% limită

Teste indirecte
Evoluţie
Cronică, cu pusee de exacerbare

La început, uneori asimptomatică, în timp

simptomatică, cel mai important semn – durerea

În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu

denutriţie secundară
De reţinut

Tipic – bărbat, 40-50 ani, consumator cronic

de alcool
Durerea
 Cel mai frecvent motiv de adresare
 Localizare – frecvent epigastrică
 Iradiere dorsală
Anorexie, scădere ponderală
30% - DZ insulino-dependent
Peste 25% - steatoree
De reţinut
Diagnostic

Suspectat pe tabloul clinic

Testele uzuale de laborator – nespecifice

Combinaţie de investigaţii imagistice

Evaluarea funcţiei endocrine

TUMORILE SOLIDE PANCREATICE
 Clasificare
• Tumori
▫ benigne
▫ maligne
• Tumori ale pancreasului
▫ exocrin
▫ derivate din componenta endocrină (insulele lui
Langerhans)
• Tumori pancreatice
▫ primitive
▫ metastatice (plaman, piele, san, etc.)
Cancer pancreas
Definiţie, epidemiologie
neoplazie cu punct de plecare în parenchimul
glandular exocrin (adenocarcinom), în 90% din
cazuri din epiteliul canalicular

supravieţuirea la 5 ani, incidenţa şi mortalitatea

-identice

Locul opt între neoplaziile adultului

La femei
a cincea cauza de deces prin cancer
La barbati
a patra cauza de deces prin cancer
Factori de risc
Factori demografici
 Vârsta înaintată (cel mai inportant şi bine documentat
factor de risc)
Sexul (mai frecvent la sexul masculin)
Originea etnică (mortalitatea este mai mare la rasa neagră)

Factori de mediu şi stil de viaţă (cresc riscul de 2-20 ori)

Fumatul
Consumul de alcool
Expunerea profesională la carcinogeni din mediu (amine
aromatice, cadmiu, etc)
Aportul redus de fructe şi legume proaspete
Metode culinare (grătar, prăjit)
Factori de risc
• Condiţii medicale
▫ Diabetul zaharat
▫ Pancreatita cronică
▫ Gastrectomia

• Istoricul familial (cresc riscul de> 50 de ori)

▫ Două sau mai multe rude de gradul I afectate
▫ Trei sau mai multe rude de gradul al II-lea
afectate, una diagnosticată la < 50 de ani
Factori de risc
Antecedente neoplazice(cresc riscul de 2-10 ori)
Cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC)
Polipoza adenomatoasă familială
Melanomul multiplu atipic familial
Cancerul de sân familial
Sindromul Peutz-Jeghers

Afecţiuni ereditar-metabolice
Pancreatita ereditară (creşte riscul de aproximativ 75
de ori)
Fibroza chistică
Tablou clinic

1. Perioada asimptomatica
• Fara manifestari clinice
• Poate fi diagnosticat doar intamplator
• Instalare recenta a diabetului zaharat
Tablou clinic
2. Perioada de debut clinic
 Manifestari generale
 Astenie fizica, psihica
 Tendinta la scadere in greutate
 Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)
 Manifestari digestive
 Inapetenta
 Jena epigastrica
 Greturi, varsaturi
 Tulburari de tranzit
Tablou clinic
3. Perioada de stare
1. Manifestari comune tuturor localizarilor

2. 2. Manifestari diferentiate in functie de

topografie
Tablou clinic

3. Perioada de stare
1. Manifestari comune tuturor localizarilor
 Manifestari de ordin general
 Astenie fizica, psihica marcata
 Scadere ponderala
▫ întotdeauna prezentă şi evoluează rapid spre
caşexie
 Sindroame paraneoplazice
Tablou clinic

3. Perioada de stare
1. Manifestari comune tuturor localizarilor
 Tulburari digestive
 Anorexie
 Diaree cu steatoree
 Durere epigastrica profunda, cu iradiere
posterioara
 este prezentă în peste 90% din CP
 în special în localizările la nivelulcorpului şi cozii
 exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală
 se calmează la ingestia de acid acetilsalicilic
Tablou clinic
• Cancer cefalic
▫ Icter
 Nuanta verdinica
 Progresiv, frecvent
▫ Prurit intens
▫ Urina hipercroma (colurie)
▫ Scaune acolice
▫ Statoree
▫ Stenoza digestiva inalta
 Varsaturi
▫ Pancreatita acuta
Obiectiv
• icter colestatic

• semne de grataj

• hepatomegalie

• VB palpabila, nedureroasa
▫ S Corvoisier Terrier
Tablou clinic
• Cancer corporeal
▫ Declinul grav al starii generale
 Scadere in greutate impresionanta

▫ Durere epigastrica
 Intensa – invazia plexurilor
 Profunda
 Iradiere dorsala
 Rezistenta la analgeticele uzuale
 Ameliorare partiala la aspirina
Obiectiv
• splenomegalie,
• ascita,
• icter,
• edeme,
• hepatomegalie
Tablou clinic

• Cancer caudal
▫ Asimptomatic mult timp
▫ Descoperit tardiv, la dimensiuni voluminoase,
cu invazia organelor vecine

▫ Tromboflebite migratorii
Tablou clinic
4. Stadiile avansate
▫ Tumora palpabila
▫ Adenopatie supraclaviculara
▫ Metastaza ombilicala (Joseph)
▫ Ascita neoplazica
▫ HDS
 HTP segmentară sau direct prin erodarea duodenului.
Explorari paraclinice
• Teste de laborator
▫ Hiperbilirubinemie, preponderenta fractiunii
conjugate

▫ CA 19-9
 Sensibilitate 80%
 Specificitate 90%

▫ Scaderea tolerantei la glucide

▫ Anemie
Explorari paraclinice

• Examenul radiologic
esogastroduodenal baritat
▫ lărgirea cadrului duodenal în
forma literei C,
▫ imagine de ,,3 răsturnat” a
marginii interne a D2,
▫ stenoză la nivelul D2.
Explorari paraclinice
• Ecografia
▫ distensia CBP, CBIH
▫ formatiune tumorala
 sensibilitate 70%
 specificitate 95%

• TC, RMN
▫ Formatiune tumorala
▫ Adenopatii
▫ Invazie vasculara
▫ Metastaze
Explorari paraclinice
ERCP
Evidentiaza tumora
Sensibilitate 95%
Specificitate 85%
Permite prelevarea de material pentru citologie
Permite introducerea unui stent transpapilar

Colangiografia transhepatica percutanata

Ofera mai putine informatii comparativ cu ERCP

Angiografia
Informatii referitoare la rezecabilitate
Aspiratia cu ac fin ghidata Eco/CT