JOURNAL READING

Clinical profile and outcome of

children admitted for dengue with
warning signs and severe dengue
N S Shewale
Associate Professor, Department of Pediatrics, IIMSR Medical College, Warudi, Bdnpur,
Jalna, Maharashtra, INDIA.

1

WHO: World Health Organisation
IAP: The Indian Academy of Pediatrics
DSS: Dengue Shock Syndrome
DBD: Demam Berdarah Dengue
DD: Demam Dengue
ARDS: Acute Respiratory Distress
Syndrome
ALI: Acute Lung Injury
ALT: Alanin Transaminase
AST: Aspartate Transaminase
IgG: Immunoglobulin G
ABBREVIATION
IgM: Immunoglobulin M
PICU: Pediatric Intensive Care Unit
CBC: Complete Blood Count
ABG: Arterial Blood Gas
CXR: Chest X Ray
2D-ECHO: Two-Dimensional
Echocardiography
CNS: Central Nervous System
Ht: Hematokrit
PLT: Platelel
DEN 2 & DEN 3: serotyoe Dengue VIrus
2
ABSTRACT

3
ABSTRACT

• Objective: To study clinical profile and outcome of

children with dengue with warning signs and severe
dengue.
• Design: Prospective observational study over period
of one year.
• Subjects and methods: Ninety five children
diagnosed as dengue with one or more warning signs
on presentation or with severe dengue features were
enrolled.

4
ABSTRACT

Those suffering from dengue fever but without

warning signs were excluded from study. Their
clinical features, serial hematological and other
investigations were noted. Fluid therapy and other
supportive treatment was done according to WHO
and IAP infectious disease chapter guidelines. The
outcome was assessed in terms of course in hospital

5
ABSTRACT

• Results: Total 95 children were enrolled, 67 with dengue

warning signs and 28 with severe dengue. Common
warning signs were abdominal pain/tenderness, liver
enlargement, lethargy and restlessness. Those with
severe dengue had respiratory insufficiency due to acute
lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome
(ARDS), refractory shock and severe bleeding. Two
presented with dengue encephalitis. Of 95 children
enrolled in study 7 (7.36%) died. Case fatality rate was
more (21.4%) in those who presented with severe
dengue compared with those who presented with
warning signs (1.4%).

6
• Conclusion: Dengue is one of the dreaded fevers of
pediatric age group. Dengue has variable clinical
presentation. But, timely picking up cases with set of
warning signs given by WHO in critical phase of
illness followed by stepwise protocol based fluid
therapy can reduce case fatality.
• Key Words: Dengue fever, dengue warning signs,
severe dengue, dengue WHO guidelines.

7
PENDAHULUAN

8
 PENDAHULUAN

• Dengue - infeksi arboviral yang dapat sangat cepat

menyebar, disebarkan oleh nyamuk Aedes.
• 2,5% pengidap dengue meninggal.
• DHF – cenderung menyerang anak-anak.
• 2009 – WHO merevisi klasifikasi Dengue menjadi:
“demam dengue dengan/tanpa tanda-tanda
bahaya” dan “Severe dengue”.

9
PENDAHULUAN

Tujuan
Untuk mengetahui profil dan
outcome klinis anak-anak yang
menderita dengue dengan tanda-
tanda bahaya dan severe dengue.

10
MATERIAL
&
mETODE
11
 MATERIAL & METODE

• Penelitian dilakukan di RS tersier di Aurangabad dari

tanggal 1 Januari 2015 – 31 Desember 2015.
• Penelitian ini merupakan prospektif observasional,
yang melibatkan anak-anak yang dirujuk ke RS untuk
mendapatkan penanganan dengue yang memiliki
tanda-tanda bahaya dan mereka yang
mempresentasikan severe dengue.

12
 MATERIAL & METODE
Tanda-Tanda Bahaya
• Nyeri pada perut
• Sering muntah
• Akumulasi cairan klinis
• Perdarahan mukosa
• Lemas dan gelisah
• Hepatomegali > 2 cm
• Ht meningkat disertai Platelet
yang menurun dengan cepat
Kriteria severe dengue
• Kebocoran plasma yang
menyebabkan DSS
• Akumulasi cairan dengan
gawat pernafasan
• Pendarahan parah
• Gangguan organ parah
• ALT/AST > 1000
• CNS – gangguan kesadaran
13
KRITERIA
INKLUSI

14
 KRITERIA INKLUSI

• Anak-anak (kelompok usia 0 – 15 tahun) yang

menderita demam dengue dan
• anak-anak yang mempresentasikan satu tanda
bahaya atau lebih, atau
• anak-anak dengan severe dengue, dan
• anak-anak dengan hasil pemeriksaan serologi positif
(IgG dengue, IgM dengan metode Eliza).

15
KRITERIA INKLUSI

• Dimonitor melalui pemeriksaan laboratorium

Rujuk PICU dan pemeriksaan fisik komprehensif yang
berulang

• CBC - CXR
Parameter • Hematokrit - USG perut
Laboratorium • Profil koagulasi - 2D-ECHO
• ABG (jika diperlukan)

• Pedoman WHO dan

rekomendasi IAP terbaru
Tatalaksana di dalam penanganan DD
pada anak.

16
OBSERVASI
&
HASIL
17
 OBSERVASI & HASIL

95 Subjek penderita dengue (dengan satu atau lebih tanda bahaya) atau
dengan ciri-ciri severe dengue.
PARAMETER JUMLAH KASUS (%)
• Laki-laki • 68 (71,5%)
• Perempuan • 27 (28,4%)
• Area “rural” • 39 (41,05%)
• Area Perkotaan • 56 (58,9%)
• Oktober • 32 (33,6%)
• November • 23 (24,2%)
• Januari – Mei • 2 kasus
• Lama Perawatan • 7 Hari
• Durasi rata-rata pemberian cairan IV • 3,9 Hari
• > 8 th • 17 (73,68%)
• < 8 th • 26 (26,3%)
• Satu tanda bahaya atau lebih • 67 (70,5%)
• Severe Dengue • 28 (29,4%) 18
 OBSERVASI & HASIL

Enam puluh tujuh kasus (70,5%) yang disertakan diketahui memiliki satu tanda bahaya
atau lebih, sebagaimana yang dijelaskan pada tabel berikut

Tabel 1. Dengue dengan tanda-tanda bahaya

No. Tanda bahaya Jumlah kasus Persentase

1 Nyeri pada perut 67 100%

2 Peningkatan hematokrit yang disertai dengan penurunan 50 74,6%

platelet dengan cepat
3 Sering muntah 10 14,9%

4 Akumulasi cairan klinis 48 71,6%

5 Pembesaran liver >2cm 57 85%

6 Lemas dan gelisah 54 80,5%

19
 OBSERVASI & HASIL

Dua puluh delapan pasien (29,4%) yang disertakan diketahui memiliki ciri-ciri severe dengue pada
saat admisi. Presentasinya ditunjukkan pada tabel berikut ini.

Tabel 2. severe dengue

No. Ciri severe dengue Jumlah kasus Persentase

1 Syok refraktori 7 25%

2 Gawat pernafasan dengan cedera paru akut 12 42,8%

3 Gawat pernafasan dengan ARDS 3 10,7%

4 Pendarahan parah/ hebat 4 14,28%

5 Ensefalitis dengue 2 7,1%

20
 OBSERVASI & HASIL

Beberapa temuan lain:

• Leukopenia 82 (86%)
• SGPT > 100 84 (88%)
• Transfusi Darah 40 (42,1%)
• Infus Furosemide 14 (14,73%)
• Dukungan Ventilator 28 (29,4%)

21
OUTCOME

22
 OUTCOME

• Dari 95 anak yang dilibatkan dalam penelitian, 7

orang meninggal. Tingkat fatalitas kasus: 7,36%.
• 28 kasus dengan severe dengue
 6 (21,4%) – meninggal.
• 67 kasus dengue dengan tanda bahaya
 1 (1,4%) – meninggal.
• Semua pasien yang meninggal: renjatan refraktori
dan kegagalan multi organ.

23
PEMBAHASAN

24
 PEMBAHASAN

• Pasien laki-laki lebih terdampak (71,5%) : pasien

perempuan (28,4%). Hasil observasi serupa juga
ditemukan oleh Sahana dan Sujata
• Kelompok usia > 8th (73,68%). Penelitian (Bhave et all,
agrawal et all)
• Kasus signifikan di area pedesaan (41,05%) (jaydeep dan
digant)
• Pola musim: mayoritas kasus (86,31%) terjadi pada
empat bulan dari Agustus – November.
 Musim Monsoon dan Pasca Monsoon banyak air
perkembangbiakan nyamuk tinggi. (Bhave et all dan
wongkoon et all)
25
 PEMBAHASAN

Fase
Fase demam Fase kritis
pemulihan
H1-H3 H4-H6
H7-H10

• Hampir seluruh pasien menunjukan pola suhu bifasik

yang khas. (Scott B dan halsteed)
• Pada penelitian ini semua pasien berada pada fase
kritis.

26
 PEMBAHASAN

• Klasifikasi WHO 1997

• DBD (grade I & grade II)
 DBD (grade III & grade IV) 
• International Denco Study – klasifikasi berbasis bukti
– mencerminkan tingkat keparahan klinis – WHO
2009 – dilakukannya penelitian ini.
• 67 kasus (70,5%) memiliki satu tanda bahaya atau
lebih saat admisi.
• Jain H, Sakit pada perut terlihat pada seluruh kasus
(100%) PERHATIAN SERIUS !
27
 PEMBAHASAN

• Ht terjadi pada 50% kasus dengan tanda bahaya,

walaupun diikuti dengan penurunan PLT pada semua
kasus (100%) prevalensi anemia yang tinggi (??).

Gomber dkk Balsubramania dkk

Ht 36,3% (Usia 6-12 tahun) Ht 34,8% (Usia: <5 tahun)
 Diagnostik DBD Ht 37,5% (Usia: > 5 tahun)
 Prediktor baik untuk konsentrasi
darah pada DBD.

28
 PEMBAHASAN

• Akumulasi cairan klinis akibat kebocoran kapiler tidak

menyebabkan perburukan kondisi pernafasan –
71,6% kasus dengan tanda bahaya.
• Akumulasi cairan dengan gangguan pernafasan –
42,8% kasus dengan severe dengue.
• (Jain H) observasi akumulasi cairan klinis dengan
penurunan entri udara:
 Asites 40%
 Efusi pleura 43%
29
 PEMBAHASAN

• Hepatomegali (>2cm) tanda bahaya umum (85%).

(Bhave dkk dan rategiri dkk)
• Gelisah dan lesu tanda bahaya umum (80,5%).
 akan mengalami syok dan hipoksia – rawat PICU
• 28 kasus dengan severe dengue
 12 (42,8%) – ALI
 3 (10,7%) – ARDS
• Dengue yang diperburuk dengan ARDS memiliki
tingkat kematian yang tinggi. (Dhooria G dkk dan
lumLC dkk)
30
PEMBAHASAN

19
Disrupsi sawar kapiler
pada ALI & ARDS

Permeabilitias kapiler
meningkat

Influks cairan edema

pada kantong alveolar

Disfungsi surfaktan

VENTILATOR

31
 PEMBAHASAN

• 4 dari 28 severe dengue – pendarahan parah dalam

bentuk hematemesis.
Faktor yang menyebabkan:
 Rusaknya fungsi liver
 Hipoksia
 Asidosis metabolik
 PLT rendah – gagal koagulasi

• Terdapat hubungan yang lemah antara kadar hitung

platelet yang rendah dengan tingkat keparahan
pendarahan. (Bhave dkk dan Dhooria dkk)
32
 PEMBAHASAN

• 2 kasus dari severe dengue yang mempresentasikan

ensefalitis dengue.
• Dengue ≠ neuorotropik. Bukti baru = cedera saraf.
• Serotipe yang menyebabkan manifestasi neurologis =
DEN 2 dan DEN 3. (Solomon T dkk)
• Ensefalopati = komplikasi neurologis yang umum,
bersifat sekunder akibat kerusakan multi sistem seperti:
syok, disfungsi liver, koagulopati, dan infeksi bakteri
penyerta. (Koley TK dkk)
33
 PEMBAHASAN

• Kriteria definisi kasus yang digunakan untuk

menentukan terjadi tidaknya ensefalitis dengue:
(varathraj A dan Arora dkk)
 Demam
 Sakit kepala
 Penurunan atau perubahan fungsi sensorium
 Kejang yang tidak dapat dijelaskan dengan
keberadaan kerusakan liver, ginjal, dan gangguan
elektrolit.
34
 PEMBAHASAN

• 1 anak dengan ensefalitis dengue dapat kembali

sembuh dengan tanpa mengalami gangguan
neurologis setelah sembuh.
• 1 anak berikutnya meninggal ketika pasien
mengalami syok parah dengan kegagalan multi organ.

35
 PEMBAHASAN

• 6 (21,4%) dari 28 kasus severe dengue – syok

refraktori - fase akhir dan pasien berasal dari area
“rural” tanpa mendapatkan tindakan resusitasi cairan
sebelumnya.
• Syok hipotensif dan hipoksia berkepanjangan –
asidosis metabolik yang parah, kegagalan multi
organ, dan perjalanan klinis yang sangat parah.
(Jaydeep dan digant)

36
 PEMBAHASAN

• Mortalitas pada kelompok severe dengue (21,4%)

• Mortalitas pada kelompok + tanda bahaya (1,4%)
• Tanda-tanda bahaya dengan penanganan yang tepat
dengan mengacu pada protokol standar–PENTING!
• SEMUA kasus dengan syok refraktori diketahui
mengalami tekanan denyut yang menyempit.
 WHO: tekanan darah sistolik rendah atau tekanan
denyut yang menyempit – kriteria klasifikasi
dengue pada tingkat keparahan yang berbeda-
beda.
37
 PEMBAHASAN

• Lambatnya proses pembawaan pasien ke RS –

prediktor independen akan keparahan penyakit. (Jain
dkk)
• Resusitasi cairan pada kasus syok terkompensasi
sangat penting, sehingga dapat menghindari progresi
penyakit menjadi kondisi syok refraktori dan
kegagalan multi organ.

38
KESIMPULAN

39
 KESIMPULAN

• Dengue memiliki beragam presentasi klinis.

• Pemahaman dan pemprioritasan pasien dengan
tanda-tanda bahaya serta diikuti dengan terapi cairan
berbasis protokol yang tepat (WHO) – dapat
menekan tingkat mortalitas.

40
MUCH OBLIGED

41