Julgamento clínico e

Raciocínio clínico para

Diagnóstico de
Enfermagem

Profa. Dra. Maria Helena Pinto

2017
Plano de aula:
• Data: 21/03/2017
• Objetivo geral: ao término da aula, os
participantes deverão ser capazes de
identificar as etapas do processo de
enfermagem e do raciocínio
diagnóstico.
◦ Estratégia: aula expositiva dialogada,
◦ Recursos materiais: data show
◦ Avaliação: participação e discussão
dos alunos em sala e durante EC.
Diagnóstico de
enfermagem
 Como fazer
diagnóstico de
enfermagem ????
 RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

 Raciocínio clínico de enfermagem

 Método de fazer o DE.
 Passos para se tomar decisão
fundamentada, ou seja, para se
fazer DE.
 Aprender a pensar no DE, ou seja,
aprender a ser enfermeiro.
 Pensar a fazer o DE.
 RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

• Conhecimentos
• Habilidades
• Experiência
 RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

Fases do RD:
 Análise e síntese dos dados
◦ Análise: é a separação do material em partes e o
exame crítico das mesmas, o qual define seus
componentes essenciais e suas relações.
◦ Síntese: é a combinação das partes ou dos
elementos em uma entidade única.

 Estabelecimento do DE
◦ É o estabelecimento claro, conciso e definitivo da
condição ou alteração do indivíduo.
 RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

Análise dos dados:

 Categorização dos dados:
◦ É a organização ou apresentação lógica dos mesmos.

 Identificação dos dados divergentes ou

lacunas
◦ É a identificação de dados incompletos ou
incongruentes.
 RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

Síntese dos dados:

 Agrupamento das evidências em padrões.
◦ Manifestações dos pacientes.
 Comparação dos padrões com teorias,
modelos, normas e conceitos.
◦ Relação entre o que o paciente expressa e o
conhecimento do enfermeiro
 Identificação de possibilidades (inferências ou
hipóteses).
◦ Julgamento clínico
 Proposição de uma causa etiológica (relação).
◦ Fatores que influenciam ou contribuem para as
inferências
 RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

Estabelecimento do DE:
 É o estabelecimento claro, conciso e definitivo
da condição ou alteração do indivíduo.

 Resultado de um processo de raciocínio.

 Nomear as conclusões.
 HISTÓRIA/COLETA DE DADOS
Paciente do sexo F, 23 anos, internada há 20 dias,
paraplégica tem virtude de agressão com arma de fogo,
com perfuração de T8-T9 e em região pélvica direita e
esquerda. Mantém-se no leito e depende de outro para
realizar sua higiene. Refere estar se alimentando pouco,
por falta de apetite, (peso 42 Kg e altura 1,60m).
Apresenta conjuntiva e mucosas pálidas. Relata
fraqueza, fezes endurecidas e ressequidas e não
evacuar há 7 dias. Apresenta úlcera por pressão, com
secreção purulenta e com tecido necrosado na região do
osso sacro. Ao exame físico, apresenta massa palpável
em quadrante inferior esquerdo...
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

Categorizaçã Lacunas Agrupamento Comparação Inferência Relação

o dos dados dos dados
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO (Risner)

Categorização Lacunas Agrupamento Comparação Inferência Relação

dos dados dos dados
- 23 anos
- paraplégica
- mantém-se no
leito
- depende dos
outros para
realizar sua higiene
e alimentação
- 42 Kg e 1,60m
- se alimentando
pouco.
- falta de apetite
- conjuntiva e
mucosas pálidas
- fezes endurecidas
e ressequidas
- não evacua há 7
dias
- Apresenta úlcera
por pressão em
região sacral, com
secreção purulenta
e tecido necrosado
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO (Risner)

Categorização Lacunas Agrupamento Comparação Inferência Relação

dos dados dos dados
- 23 anos
- paraplégica
- mantém-se no
leito
- depende dos
outros para
realizar sua higiene • Dados
e alimentação incompletos
- 42 Kg e 1,60m ou
- se alimentando incongruentes
pouco.
- falta de apetite
- conjuntiva e
mucosas pálidas
- fezes endurecidas
e ressequidas
- não evacua há 7
dias
- Apresenta úlcera
por pressão em
região sacral, com
secreção purulenta
e tecido necrosado
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO (Risner)

Categorização Lacunas Agrupamento Comparação Inferência Relação

dos dados dos dados
- 23 anos 1. Nutrição
- paraplégica /ingestão:
alimentando
- mantém-se no
pouco,
leito
conjuntiva e
- depende dos mucosas pálidas.
outros para • Dados
realizar sua higiene incompletos
ou 2. Eliminação:
e alimentação fezes duras e
incongruentes
- 42 Kg e 1,60m ressequidas,
- se alimentando não evacua há 7
pouco. dias.
- falta de apetite
3. Integridade
- conjuntiva e
cutâneo mucosa:
mucosas pálidas
presença de úlcera
- fezes por pressão, com
endurecidas e secreção purulenta
ressequidas e tecido
- não evacua há 7 necrosado.
dias
- Apresenta úlcera 4. Locomoção e
por pressão em cuidado corporal:
região sacral, com paraplégico,
secreção purulenta depende dos
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO (Risner)

Categorização Lacunas Agrupamento Comparação Inferência Relação

dos dados dos dados
- 23 anos 1. Nutrição Ingestão
- paraplégica /ingestão: nutricional
alimentando equilibrada,
- mantém-se no
pouco, Conjuntiva e
leito
conjuntiva e mucosas
- depende dos mucosas pálidas. coradas,
outros para • Dados
realizar sua higiene incompletos
e alimentação ou Fezes pastosas,
incongruentes 2. Eliminação:
- 42 Kg e 1,60m fezes duras e Evacuação
- se alimentando ressequidas, diária....
pouco. não evacua há 7
- falta de apetite dias. Pele integra.....
- conjuntiva e
mucosas pálidas
3. Integridade
- fezes cutâneo mucosa:
endurecidas e presença de úlcera
ressequidas por pressão, com
- não evacua há 7 secreção purulenta
dias e tecido Locomoção e
necrosado. cuidado
- Apresenta úlcera
corporal
por pressão em
4. Locomoção e independente ...
região sacral, com
secreção purulenta cuidado corporal:
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO (Risner)

Categorização Lacunas Agrupamento Comparação Inferência Relação

dos dados dos dados
- 23 anos 1. Nutrição Ingestão Nutrição Falta de
- paraplégica /ingestão: nutricional alterada? apetite...
alimentando equilibrada,
- mantém-se no
pouco, Conjuntiva e
leito
conjuntiva e mucosas
- depende dos mucosas pálidas. coradas,
outros para • Dados
realizar sua higiene incompletos
Eliminação Imobilidade
e alimentação ou Fezes pastosas,
incongruentes 2. Eliminação: alterada prolongada ..
- 42 Kg e 1,60m fezes duras e Evacuação ingestão
- se alimentando ressequidas, diária.... alimentar
pouco. não evacua há 7 diminuída ..
- falta de apetite dias. Pele integra.....
Integridade
- conjuntiva e Diminuição
cutâneo mucosa
mucosas pálidas de circulação
3. Integridade alterada
- fezes para tecido
cutâneo mucosa:
endurecidas e subcutâneo
presença de úlcera
ressequidas por pressão, com
- não evacua há 7 secreção Danos
dias purulenta e Locomoção e Locomoção e neuromuscu
- Apresenta úlcera tecido necrosado. cuidado cuidado corporal ar e esquelé-
corporal tico
por pressão em prejudicado
4. Locomoção e independente ...
região sacral, com
secreção purulenta cuidado corporal:
 PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO (Risner)

Diagnóstico de Enfermagem:
1. Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades
corporais relacionado a falta de apetite evidenciado por
relato de estar se alimentando pouco, IMC=xx e conjuntivas
e mucosas pálidas.

2. Constipação relacionada a pouca movimentação e estar se

alimentando pouco evidenciado por relato de fezes duras e
ressequidas e de estar sem evacuar há 7 dias.

3. Integridade da pele prejudicada relacionado a diminuição

de circulação evidenciado por úlcera por pressão na região
sacral.

4. Déficit de autocuidado para .... relacionado a dano

neuromuscular e esquelético evidenciado por necessidade de
auxílio para ...
Obrigada!!