Sunteți pe pagina 1din 66

Curs 21:Bolile tesutului conjunctiv

1.Artrita Reumatoida (AR).


2.Sidroame Felty
3.Artrita cronică juvenila (ACJ) si boala Still
4.Spondilita anchilozanta (SA) și spondiloartropatii conexe
5.Artrita Psoriazica
6.Artrita reactiva
7. Lupusul Eritematos Sistemic (LES)
8.LES - determinat de consumul de medicamente
9.Sindromul Sjogren
10.Bolile mixte ale țesutului conjunctiv (BMTC)
11.Sindroame polimiozitice, dermatomiozita
12.Sindromul de Overlap
13.Scleroză sistemică – Sclerodermia (SS)
14.Sindromul CREST
15.Fasciita eozinofilica
16.Sindromul anti-fosfolipidic (SAF)
17.Fenomenul Raynaud
18.Livedo reticularis
19. Febra reumatoida
20.Fibromialgia
Artrita reumatoida: etiologie, caracteristici clinice si
imunopatologie
Artrita reumatoida (RA) este o tulburare de lungă durată
autoimuna, care afecteaza in primul rand articulatiile. Ea conduce
de obicei la nivelul articulațiilor calde, umflate și dureroase.
Durere si rigiditate de multe ori grava după repaus. Cel mai
frecvent, încheietura mâinii și mâinile sunt implicate, pe ambele
parti ale corpului. Boala poate afecta și alte părți ale corpului.
Acest lucru poate avea ca rezultat un număr scăzut de celule roșii
din sânge, inflamație în jurul plămânilor și inflamație în jurul
inimii. Febra și consum redus de energie poate fi de asemenea
prezente. De multe ori, simptomele se manifestă treptat în
săptămâni sau luni.
In timp ce cauza artritei reumatoide nu este clar, se crede că
implică o combinație de factori genetici și de mediu. Mecanismul
de bază implicat in sistemul imunitar al organismului ataca
articulațiile. Acest lucru duce la inflamație și îngroșarea capsulei
articulare. De asemenea, afectează osul si cartilagele.
Raze X si teste de laborator pot sprijini un diagnostic sau de a
exclude alte boli cu simptome similare. Alte boli care pot aparea
includ în mod similar, lupusul eritematos sistemic, artrita
psoriazică și fibromialgie, printre altele.
Etiologia
•Rha este o boala multisistemica in care artrita este o componenta majora.
•Un declansator infectios a fost cautat de mai multi ani, dar fara succes.
•Cei mai buni patogeni candidati sunt: EBV, mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis.
•Fondul genetic include: DR4 (DRP1 * 0401), DR1 (DR (P1 * 0101) la caucazieni, DR10 (DRP1 *
1001) la pacienții spanioli și italieni.
•DR9 (DR (P1 * 0901), la cilieni DR3 (DRP1 * 0301) la arabi, Tcr, TNFά, IL-10, PTPN22 si
polimorfisme IgG.

Caracteristici clinice:
•Semne clinice timpurii: rigiditate matinala, oboseala.
•Poate exista febra usoara.
•Dureri articulare, urmate de umflarea articulatiei. Artrita este adesea deformanta. Articulatiile mainii
sunt de obicei afectate. Modificările radiografice sunt tipice.
•Afectarile non-articulare includ: sindromul Sjogren, limfadenopatie, sclerita, vasculita cutanata
si ulceratiile, noduli atat in piele cat si in plamani, pleurezie, alveolita, pericardita, endocardita (cu
implicarea valvulară), splenomegalie (cu ulceratii și neutropenie = sindromul Felty, miozita,
mononevrita multiplex si compresia maduvei spinarii.
•Amiloidul este o complicatie pe termen lung determinat de inflamatia cronica

Imunopatologie:
•Cea mai mare parte din patologie este situata la nivelul articilatiei: activarea celulelor T,
macrofage și celule endoteliale creste vascularizatia sinoviala. Atat CD4 + cat și CD8 + T se
găsesc in tesuturile articulare,celulele T “cu memorie” (CD45RO +, CD29 +)
•Cantități mari de citokine pot fi detectate in lichidul articular.
Triada: artrita cronica, Asocierea cu HLA-DR4
splenomegalie si
granulocitopenie
33% prezinta expansiune clonala a CD3+CD8+CD16+CD57+
limfocitelor mari granulare

Complicatii Noduli reumatoizi,scadere in


greutate,sindrom Sjogren,
limfadenopatie, ulcere ale
piciorului, pleurita, neuropatie,
pigmentatia pielii, episclerita
Cresterea riscului de limfom
Cresterea riscului de infectii
bacteriene
Anormalitati imunologice
98% FR+
60-80% ANA+
77% ANCA+ (cea mai mare parte
anti-lactoferina)
Scaderea complementului
Cresterea imunoglobulinelor
Tratament Ca in RA
Splenectomia poate fi necesara
C-CSF pentru neutropenia severa

Caracteristici ale sindromului Felty


• Activarea celulelor endoteliale / productia de chemokine este responsabila pentru afluxul de
celule inflamatorii: interleukina-8 (IL-8), RANTES, MCP-1, Gro-α, ENA-78 (peptida de
activare a neutrofilelor epiteliale).

Autoanticorpii sunt produsi, incluzand:

• Factorul reumatoid
• Anticorpii anti-nucleari, inclusiv anticorpi nucleari anti-neutrofile
• anti-keratina
• anti-peptide ciclice citrulinate (anti-CCP)
• anti-calpastatina
• anti-Sa (antigen necunoscut)
• anti-filagrin.
• Rolul patogenic al acestor autoanticorpi este incert. Molecule de IgG în Rha s-au dovedit a
avea o reducere semnificativa a glicozilarii, desi semnificatia acestui fapt este incerta.
Activarea complementului are loc, eliberarea anafilotoxinelor, C3a, C5a.
Poliartrita reumatoidă: teste imunologice
Teste imunologice
•Factorii reumatoizi (RhF) se gasesc la 67-85% dintre pacienti, în
functie de tipul de test folosit.
•Factorii reumatoizi cei mai frecventi detectati sunt de clasa IgM.
•Pacientii RhF ~ pot avea RhF cu alte clase de imunoglobuline,
nedetectate prin teste standard.
•Factorul reumatoid nu este test diagnostic pentru RhA.
•Cele mai mari titruri de RhF se gasesc la pacientii cu boala
extra-articulara.
•Nu există nici o corelație intre activitatea bolii si nivelul
titrului de anticorpi.
•Detectarea RhF este de cea mai mare valoare, atunci cand a
fost facut diagnosticul de RhA
•Anticorpii anti-CCP sunt valorosi, ca un marker mai specific,
in identificarea precoce a bolii.
•Anticorpii filagrin și cheratina au fost, de asemenea,
declarati a fi mai specifici pentru RhA.
•Crioglobulinele de tip II sau tip III pot fi găsite (de exemplu, cu
activitate RhF), de multe ori în asociere cu sindromul Felty.
•Hipergamaglobulinemia datorata inflamatiei cronice este de
obicei prezenta și este invariabil policlonala, desi mici benzi
monoclonale pot fi prezente.
•Urina poate conține un exces de lanturi usoare policlonale si
uneori monoclonale.
•Complementul C3 / C4 este de obicei crescut, ca proteine ​de
faza acuta, desi pacienții cu sindrom Felty pot avea niveluri
reduse.
•ANA poate fi gasita atat pe ficat de sobolan cat si celule Hep-2. ANA este cel mai frecvent
intalnita in sindromul Felty. Acestia includ anticorpi impotriva antigenului nuclear RA-33, o
ribonucleoproteina a anticorpilor nucleari asociati splicesomului reumatoid (RANA) impotriva
unui antigen care este prezent în concentrații mari în linii celulare transformate EBV (acest
anticorp este de asemenea gasit în LES si la pacienții cu MCTD).

•Anticorpii sunt, de asemenea, detectati impotriva nucleului granulocitelor (GS-ANA), care


poate fi greu de deosebit de P-ANCA cand se efectuează teste de fluorescenta; acestea sunt de
asemenea asociate cel mai puternic cu sindromul Felty.

•Adevaratii P-ANCA pot fi gasite in vasculita RhA.


•Sindromul Sjogren asociat va fi insotit de prezenta anticorpilor Ro și / sau La.
• CRP este markerul cel mai sensibil de activitate, datorită gamei sale largi, fiind markerul
cel mai util pentru a monitoriza raspunsul la tratament.

•Alti markeri de activitate a bolii, care au fost studiati includ deaminaza citidina, calprotectina si
ser hialuronat. Nici unul dintre acestea nu sunt folosite in mod curent.
•Monitorizarea citokinelor nu este utilizata in mod curent.
•Anemia: din bolile cronice este adesea prezenta si ar putea fi limfopenie (atat celule CD4 + cat
si CD8 +)
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare
CRP/ESR CRP/ESR
FBC FBC (toxicitate
medicamentoasa,anemia din
bolile cronice)
LFTs LFTs (toxicitate
medicamentoasa)
Imunoglobuline ENA (dezvoltarea sindromului
Sjogren)
ANA ANA, dsDNA( monitorizarea
anti-TNFs)
ENA
RhF
Anti-CCP
GS-ANA (sindrom Felty)
ANCA (vasculita RhA)

Testari pentru artrita reumatoida juvenila


Tratament
• Ingrijirea adecvata de sustinere (fizioterapie, terapie ocupationala) este esentiala.
• Scopul tratamentului este de a reduce durerea, scaderea inflamatiei, si de a imbunatati functionarea generala a unei
persoane. Acest lucru poate fi ajutat prin odihnă și exercițiile fizice, utilizarea de atele sau utilizarea dispozitivelor
de asistare, medicamente pentru durere, steroizi.
• Terapia medicamentoasa include AINS, de obicei, cu protectie gastrica si analgezice de prima linie.
• Corticosteroizii in doze mici sunt acum din nou introdusi pentru a incetini progresia bolii erozive (prednisolon
5-7.5 mg / zi).
• Medicamentele anti-reumatice (DMARDs) care modifica boala includ: sulfasalazina, sarurile de aur
(interfereaza cu productia de TNF), metotrexat penicilamina (doze mici saptamanal), hidroxiclorochina
(interfereaza cu productia de TNF), azatioprina, leflunomida, ciclosporina si tacrolimusul au fost utilizate
pentru a reduce activarea celulelor CD4 T.
• Imunoterapia cu agenti biologici include: anticorpii anti-CD4 monoclonali (mAbs), anti-CD52 mAb, agenti
anti-TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab, golimumab) sunt foarte eficienti, antagonistul
receptorilor IL-1 (anakinra) pare mai putin eficace si nu a fost aprobat de NICE, rituximab (anti-CD20), receptor
anti IL-6 (tocilizumab)
• Alti agenti aflati in perioada de testare sunt: medicamente anti-TNF orale, anti receptor umanizat IL-6
(tocilizumab),CTLA4-Ig (abatacept), anti-CD2, anti-IL-15, anti-IL-12, anticorpi anti-proteine stimulatorii ale
limfocitelor-B (BLyS) (belimumab);
• Problemele cu terapiile bazate pe m Ab au inclus: un nivel ridicat de reactii la proteinele xenogenenice, chiar
daca au fost facute incercari de a umaniza anticorpii a aparut limfopenie severa si persistenta celulelor T în
unele studii si cresterea ingrijoratoare a riscului de infectii oportuniste.
• Inlocuirea chirurgicala a articulatiilor deteriorate poate restabili functia si calma durerea.
Artrita reumatoida incipienta
• Debutul seropozitivitatii RhA in copilarie este rara si, de obicei, se prezinta cu stare de rau general si poliartrita la nivelul articulatiilor
mici ale mainilor si picioarelor.
• Aparitia frecventa a RhF urmeaza infectiei. Conform ghidului european cele trei teste pozitive pe o perioada de 3 luni sunt
necesare pentru a confirma diagnosticul, desi, avand în vedere timpul de injumatatire a anticorpilor, acesta este, probabil, un
interval prea scurt.
• Aceasta boala este asociata cu DR4.
• Diagnosticul și managementul sunt pentru boala adultului.
• Poliartrita cu RhF-negativ este, de asemenea, observata la copii și poate fi severa. Acesta este asociata cu DR5 și DR8.
Artrita juvenila cronica (AJC) și boala Still
•AJC este impartita clinic în doua tipuri: pauci-articulara si forme sistemice. Acesta din
urma face referire la boala Still.
Etiologie si Imunopatologie
•Ca si in alte boli ale tesutului conjunctiv (CTDs), etiologia nu este bine intelesa.
•Imunogenetica bolii pauci-articulare este complexa: DR8 si DR5 au cea mai mare corelație cu
boala pauci-articulara. Alte gene incluse sunt DPB1 și A2.
•Virusul rubeolei a fost implicat ca un posibil declansator.
•Boala sistemica este de asemenea puternic asocita cu DR5 si DR8, dar si cu DR4.
Semne clinice
•Diagnosticul clinic al bolii pauci-articulare este unul de excludere.
•Varsta obisnuita de debut este de 1-3 ani, cu predominanta de 4:1 feminina.
•Semnele sistemice sunt excluse, iar semnele obisnuite sunt umflarea dureroasa sau
nedureroasa la una sau doua articulatii.
•Uveita se poate dezvolta si nu este necesar screening-ul periodic, atunci cand sunt detectati
ANAs.
•Boala Still are de obicei febra mare, insotita de stare generala de rau și frisoane.
•O eruptie cutanata pal-roz somon, care vine si pleaca este de obicei prezenta in paralel cu pik-ul
de febra.
•Hepatosplenomegalia si limfadenopatie generalizata sunt de obicei prezente.
• Poliartralgie și poliartrita.
•Pericardita și pleurezie sunt de asemenea comune.
•Un sindrom de activare a macrofagelor a fost rar descrisa, cu encefalopatie hepatita,
coagulare intravasculara diseminata (CID) si hemofagocitoza.
•Amiloidul poate fi o complicatie pe termen lung.
Teste imunologice
• Factorul reumatoid este rar (<5%) in boala pauci-articulara atunci cand este prezent, sugereaza ca
cursul va fi spre RhA juvenila cu boala poliarticulara.
• ANAs sunt frecvent prezenti și este important sa se asigure ca titrurile normale sunt ajustate in mod
corespunzator pentru populatia pediatrica: la copii mici, titrurile de 1/10 și 1/20 sunt semnificative,
iar la adulti aceste titruri nu vor fi considerate importante.
• Incidenta crescuta a uveitei la pacienții de sex feminin cu artrita și ANA pozitiv in special cu
anti-Ro +.
• Anticorpii histonelor H1 și H3 sunt de asemenea asociati cu uveita.
• Anticorpii antigenului-S retinian poate fi, de asemenea, prezent (in 30%).
• Alti anticorpi detectati includ anticorpi anti-histone (de multe ori la pacientii fara uveita).
• Detectarea anticorpilor anti-ADNdc ar trebui sa conduca la luarea in considerare a lupusului
cu apritie in copilarie.
• Dovada frecventa a consumului de complement cu nivel ridicat de C3d, chiar si atunci cand
nivelurile de C3 sunt în limite normale.
• Proteinele de faza acuta sunt minimal crescute.
• VSH ridicat (rata de sedimentare eritrocitara) ar trebui sa determine o cautare pentru alte
cauze, inclusiv leucemie și infectie.
• Este important sa intelegem ca dezvoltarea anticorpilor este utila pentru diagnostic mai
degraba decat dezvoltarea bolii clinice. Prin urmare, repetarea nivelului de anticorpi la
fiecare 3 luni se recomanda in cazul in care exista suspiciunea clinica de boala.
• În boala Still nu exista teste specifice. VSH si CRP sunt foarte mari, cu anemie, leucocitoza si
trombocitoza.
• Există o hipergamaglobulinemie policlonala, desi incidenta deficitului de IgA este crescuta.
• O mica parte din pacienti pot avea RhF și o proporție mai mare poate avea ANA (37%).
• Activarea complementului poate fi prezente.
• Nivelurile IL-6 și TNFa poate fi crescut.
Tratament
• AINS raman temelia tratamentului pentru boala pauci-articulara, in pofida riscurilor
de sindrom Reye.
• DMARDs pot fi necesare pentru cazurile mai severe.
• Uveita poate fi tratata cu etanercept, metotrexat, sau micofenolat mofetil.
• Sunt de asemenea folositi agenti biologici si terapii experimentale ca pentru RhA.
• In boala Still, AINS sunt utilizate inițial, iar steroizii sunt rezervati pentru esecul de
raspuns la tratament. Metotrexatul este agentul steroidic cel mai eficient economic;
aurul si sulfasalazina sunt contraindicate.
• Măduva osoasa si transplantul de celule stem sunt acum folosite cu succes pentru
cazurile severe.
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare

CRP/ESR CRP/ESR

FBC FBC
LFTS LFTs
ANA ENA, anticorpi anti-histone
(risc uveita)

dsDNA ANA, dsDNA (monitorizarea


anti-TNFs)
ENA
Anticorpi anti-histone
RhF
C3, C4
Imunoglobuline

Testari pentru JCA si boala Still


Boala Still la adult
• Caracteristicile clinice sunt foarte similare cu cele ale bolii Still din copilarie, dar apare la adultii tineri.
• Este prezenta febra tipica (mai mult de o saptamana) si eruptii cutanate (somon roz), adesea însotita de
durere in gat.
• Hepatosplenomegalia si limfadenopatia sunt comune.
• Poliserozita apare frecvent.
• Poliartralgie sau poliartrita cu durată > 2 săptămâni.
• Excluderea limfomului poate fi dificila.
• Poate fi complicata de hemofagocitoza (sindrom de activare a macrofagelor).
• Nu exista teste diagnostice diferite de markerii inflamatori nespecifici.
• Neutrofilia este comuna.
• RhF si ANA vor fi negativi.
• Nivelul feritinei poate fi in mod exceptional ridicat si in mod disproportionat ridicat in comparatie cu
alti markeri de faza acuta.
• Nivelurile feritinei sunt controlate de IL-18 si un polimorfism al genei IL-18 ar putea explica nivelul
ridicat al feritinei identificat la pacientii adulti cu boala Still.
• Hiperferitinemia poate fi identificata dacă hemofagocitoza este prezenta și poate fi, de asemenea, gasita in
alte sindroame hemofagocitare.
• AINS, corticosteroizii, DMARD sunt toate necesare.
• 0NSAIDS au un risc de inducere a hepatitei si eventual, de declansare a hemofagocitozei.
• Este necesara monitorizarea regulata a TFTs.
• Raspuns bun la terapii anti-IL-1; metotrexatul este de asemenea valoros.
• Rolul terapiei anti-TNF nu este clar; unii pot beneficia.
• Ciclosporina poate fi benefica daca exista sindrom de activare a macrofagelor.
Prognostic: Boala poate avea un curs progresiv cronic, recurent-remisiv sau rezolvare completa.
Spondilită anchilozantă (SA) și spondiloartropatiile
conexe

Spondilita anchilozantă (SA) de la ankylos in greacă,


strâmbe; spondylos, vertebra; -itis, inflamație),
cunoscut anterior ca boala Bekhterev si boala Marie-
Strumpell, este o boală autoimună inflamatorie cronică
a scheletului axial, cu implicarea variabilă a
articulațiilor periferice și structuri nonarticular. SA este
una dintre spondiloartropatii seronegative si are o
predispozitie genetica puternica. Ea afectează în
principal articulațiile de la nivelul coloanei vertebrale
și a articulației sacroiliace din pelvis. În cazurile
severe, poate avea loc fuziunea completă și rigiditate a
coloanei vertebrale.
"Bamboo coloanei vertebrale" se dezvoltă atunci când
fibrele exterioare ale inelului fibros al discurilor
intervertebrale se osifica, ceea ce duce la formarea de
syndesmophytes marginale între vertebre adiacente.
• Acestea sunt un grup de artrite seronegative (RhF negativ), puternic asociate cu HLA-B27.
Grupul include spondilita anchilozanta, artrita reactiva, artrita enteropatica, artrita
psoriazica si spondiloartrita nediferentiata.

Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice tipice ale SA includ durerea spinala si restrictii ale miscarii, in special
în regiunile lombare si toracice, insotite de sacroileita demonstrata pe radiografii.
• Mai frecventa la barbati decat la femei.
• Poate fi asociata cu boala inflamatorie a intestinului.
• Complicatiile includ: uveita anterioara, leziuni cardiace care implica aorta proximala si
valva aortica, pericardita si bloc de conducere, fibroza pulmonara in lobul superior.

Imunopatologie
• TNF α pare sa joace un rol cheie: nivelurile sunt ridicate in cazul articulatiilor afectate,
care sunt infiltrate cu celule T CD4 + și CD8 + .
• Nivelele IL-6 sunt de asemenea crescute.
• HLA B27 este critic pentru dezvoltarea bolii: soarecii transgenici B27 dezvolta spondilita
spontane.
• Infectiile bacteriene (in special cu bacterii intestinale) sunt puternic asociate.
• Autoanticorpii au fost identificati la agrecan (un proteoglican din cartilaj) si la proteinele de
soc termic-acestea nu sunt valoroase pentru diagnostic.
Diagnostic
• Prin definitie, aceasta este o artrita RhF-seronegativa si nu exista anticorpi care o definesc.
• Proteinele de faza acuta pot fi normale sau ridicate.
• IgA este adesea crescuta.
• Fosfataza alcalina si creatin kinaza (CK) pot fi de asemenea crescute.
• Mai mult de 90% din toate cazurile vor fi HLA-B27 pozitiv, dar acesta este un antigen comun in
populatia caucaziana (8%), valoarea de diagnostic a testelor pentru HLA-B27 este limitat.
• 5-10% din persoanele cu HLA-B27 pozitive vor dezvolta SA, în timp ce 20% vor dezvolta o
artropatie reactiva după infectia cu agenti cum ar fi Salmonella sau Chlamydia.
• DR4 este asociat cu implicarea articulatiilor periferice.

Tratament
• Anterior de baza a fost tratamentul cu AINS (cu exercitii si fizioterapie), sulfasalazina si
metotrexat.
• SA raspunde foarte bine la medicamente anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab,
Golimumab), desi asocierea uveitei raspunde mai putin bine si ar putea avea nevoie de alti agenti
imunosupresivi.
• Tocilizumab (anti-IL-6R) și rituximab (anti-CD20) sunt de asemenea utile.
• Alte terapii benefice includ bifosfonatii si talidomida

Complicațiile
• Amiloidul se poate dezvolta si exista o asociere recunoscuta cu nefropatia IgA.
Artrita psoriazica

Artrita psoriazică (artrita psoriazică,


psoriazisul arthropathic sau artropatie
psoriazica) este un tip de artrita
inflamatorie, care se va dezvolta pana la
30 la suta din persoanele care au starea
cronica a pielii psoriazis. Artrita psoriazica
este clasificata ca fiind seronegativa și,
prin urmare, apare mai frecvent la pacienții
cu țesut de tip HLA-B27.

Caracteristici clinice
De obicei, se dezvoltă la pacienții cu psoriazis
clinic, iar dacă leziunile cutanate nu sunt
prezente, diagnosticul poate fi dificil. Artrita
este frecvent asimetrica si implicarea
coloanei vertebrale este comuna, in contrast
cu RhA cu care se aseamana cel mai mult.
Imunopatologie
•Boala este asociată cu HLA-B27 și B7.
•DR4 este legat de artrita periferica.
•O gena a fost identificata pe cromozomul 17.
•Particule retrovirale-like au fost descrise în psoriazis.
•Exista o asociere directa intre psoriazis si infectiile streptococice.
•Procesul patologic major este dezvoltarea excesiva a keratinocitelor, determinata în principal de celulele T
CD4 + activate rezultand eliberarea de citokine si factori de crestere.
•Psoriazisul este asociat cu HLA Cw6 (de asemenea DR7, DQ3 și B57); B27 este asociat cu spondilita.
Diagnosticul
•Nu exista teste imunologice specifice pentru artropatia psoriazica.
Pana la 10% de pacienti vor fi RhF pozitivi (titru scazut) si, de asemenea, pot avea titrul ANA
scazut si autoanticorpi impotriva antigenelor din piele.
•Exista hipergamaglobulinemie policlonala .
•Proteinele de faza acuta sunt crescute.
•Anemia este comuna şi poate fi cauzata de bolile cronice si de deficitul de acid folic datorate
proliferarii celulare crescute.
•Cresterea turnover-ului celular poate provoca hiperuricaemia si guta.
Tratament
•Realizarea rolului central al limfocitelor T in psoriazis a condus la o schimbare de abordare fata de tratarea cu
imunomodulatoare.
•Agentii anti-TNF sunt extrem de eficienti.
•Atentie: unele AINS şi antimalaricele pot agrava psoriazisul.
•Penicilamina, hidroxiclorochinona, metotrexatul, sulfasalinele, azathioprina, ciclosporina,PUVA si retinoizii au
fost dovedite a fi utile.
Artrita reactiva (inclusiv sindromul Reiter)

Artrita reactivă este clasificată ca o condiție autoimună, care se dezvolta ca


raspuns la o infectie in alta parte a corpului (reactivitate încrucișată). Vine
in contact cu bacterii si dezvolta o infectie care poate declansa boala.
Artrita este adesea asociată cu alte simptome caracteristice; aceasta se
numește sindromul Reiter. Manifestările artritei reactive includ
următoarele triada de simptome: o artrita inflamatorie a articulațiilor mari,
inflamarea ochilor sub forma de conjunctivita sau uveită, si uretrita la
bărbați sau cervicita la femei. Artrita care apare dupa infecții enterice este
de asemenea cunoscuta sub numele de artrita reactiva. Pacienții pot, de
asemenea, prezenta leziuni cutaneomucose, cum ar fi psoriazisul, balanita
circinata și cheratoderma blenoragica. Entezita poate implica tendonul lui
Ahile care se manifesta cu durere in calcai. Nu toate persoanele afectate
au toate manifestările.
Tabloul clinic al artritei reactive de obicei constă dintr-o inflamație a mai
puțin de cinci articulații, care de multe ori include articulația genunchiului
sau articulatiile sacroiliace. Artrita poate fi "aditiva" (mai multe articulatii
devin inflamate, în plus față de articulatiile afectate initial) sau
"migratorii" (articulații noi devin inflamate după ce inflamatia initiala s-a
ameliorat).
Caracteristici clinice
Acest grup de boli prezinta o artrita pauci-articulara a articulatiilor mari ,insotite de dureri de spate (sacroiliita) si simptome
non-articulare:
•balanita, uretrita, cervicita și
•keratoderma blennorrhagica
•pericardita (cu un interval PR lung și modificări nespecifice ale undei T)
•conjunctivita.
Imunopatologie
•Simptomele pot fi declansate de o varietate de infectii urogenitale si intestinale, inclusiv Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma. De asemenea
asociata cu boala inflamatorie intestinala si infectia cu HIV.
•55% din cazuri vor fi HLA-B27, dar cele mai multe dintre acestea vor fi la pacientii cu implicarea coloanei.
Diagnostic
•VSH / CRP vor fi crescute, asociate cu anemie si leucocitoza.
•RhF și ANA vor fi absenti. Atipic P-ANCA poate fi detectata atunci cand exista boli inflamatorii intestinale.
Tratament
•Tratamentul standard este cu AINS, impreuna cu tratamentul infecției sau bolii intestinale asociate.
•Raspunsul la agentii anti-TNF este variabil.
Boala intestinala si artrita
•Alte boli intestinale care sunt asociate cu artrita includ următoarele:
•Boala celiaca (se verifica anticorpii IgA endomisiali / anticorpii transglutaminaza), care raspund prompt la o dieta fara
gluten.
•Chirurgia intestinala by-pass / suprainfectia bacteriana (crioglobulinele pot fi prezente, și pot exista leziuni vasculitice cutanate).
•Boala Whipple cauzata de infecția cu Tropheryma whippelii (sindrom de malabsorbție cu artrita migratoare); fara niciun
test specific in afara de detectare pe baza de PCR a organismului, dar hipogamaglobulinemia poate sa apara.
Lupusul Eritematos Sistemic (LES) si variantele lui
•LES a preluat de la sifilis ca un mare imitator. Criteriile clinice au fost definite de catre Asociatia Americana a
Reumatismului (ARA): 4 din cele11 criterii sunt suficiente pentru a confirma diagnosticul (nu neaparat
concomitent). Cu toate acestea, multi pacienti au în mod clar boala, chiar dacă acestea nu se potrivesc criteriilor.
LES este puternic asociat cu alte boli autoimune printr-un fond comun imunogenetic.

Etiologia și Imunopatologia
Exista un fond puternic multigenic la LES. Principalii factori care contribuie sunt:
•Deficit de complement homozigot (mai ales deficit Oqrs, C2, C4).
•Deficit TREX1 (gena X-linked): gena functiei endoteliale.
•HLA-A1, B8, DR3. alte gene HLA asociate cu caracteristici specifice și / sau autoanticorpi (DQw1 DQw2 cu
anti-Ro;. DR2, anti-Sm DQw6, 7, 8 cu anticorpi antifosfolipidici).
•Multiple gene imune (STAT4, ITF5, IRAKI, PTPN22, OX40L printre altele).
•Pe fond rasial (în special Indiile de vest).
•Sex feminim(M: F = 1: 10-20).
•Barbatii cu sindrom Klinefelter au un risc crescut de LES.
•Mamele de baieti cu boala cronica granulomatoasa X-lincata au un risc crescut de lupus.
•Cauza exacta a lupusului este necunoscuta, cu toate ca un model pe șoarece este cunoscut a fi cu deficit de
mecanisme pentru controlul apoptozei limfocitelor (fas).
•Medicamente pot declansa, de asemenea, lupus, deși asociația pentru unele dintre acestea este slaba.
•Probabilitatea ca un medicament sa cauzeze probleme este asociat cu statusul acetilator (statusul acetilator
lent creste riscul).
•LES este prototipul bolilor cu complexe imune, cu dovezi ca dimensiunile incorecte ale complexelor imune,
în parte datorat reducerii dobândite în receptorul CR1 eritrocitar.
Caracteristici clinice
• Nu exista nici o prezentare tipica și boala se poate prezenta la orice organ.
• Orice grup de varsta poate fi afectat, dar este cel mai frecvent la femeile mai tinere.
• Oboseala, starea generala de rau, si pierderea in greutate sunt adesea marcate in prodrom.
• Limfadenopatia și splenomegalia sunt comune.
• Prezentarea numai cu boli de piele este mai limitata (si poate progresa), lupus discoid si lupusul cutanat subacut.
• Lupusul C2-deficient tinde sa dea o boala foarte bogata in simptome vasculitice cutanate marcate si este
invariabil anti-Ro pozitiv.
• Artrita cu poliserozita recurenta este o prezentare comuna.
• Un indice ridicat de suspiciune pentru boala este necesar.
• Boala poate fi declansata de stres si de lumina UV (la pacienții care sunt fotosensibili).
• Aceasta din urma provoaca nu numai agravarea bolilor de piele, dar, de asemenea, declanseaza manifestarile
sistemice.
• Infectia poate declansa, de asemenea, semnalizare, dar rolul imunizarii este mult mai controversat.
• Pe masura ce boala afecteaza de multe ori femeile tinere, sarcina devine o problema frecventa.
• Efectul LES asupra sarcinii este imprevizibil.
• Concepția este puțin probabila cu boala activa severa.
• Boala se poate agrava sau remite in timpul sarcinii.
• Boala se agraveaza frecvent post-partum (datorita unor modificari bruste hormonale).
Autoanticorpii sunt invariabil IgG, si traverseaza placenta. Anti-Ro și, eventual, anti-La au fost asociate cu
următoarele:
• Bloc cardiac congenital complet din cauza deteriorarii sistemului conductor fetal.
• Lupus neonatal care dispare cand anticorpii materni sunt indepartati
din circulatie.
• Bloc cardiac complet apare la copii de la 1 din 20 de femei pozitive pentru
anticorpi, dar daca a existat un copil afectat în prealabil riscul crește la 1 din 4.
Caracteristicile clinice ale LES si anticorpii asociati
Caracteristici clinice Anticorpi asociati
Artrita (nedeformanta)
Serozite ( pleurezii, periacrdite, peritonite)
Rash: fotosensibilitate; rash malar ( fluture) Anti-Ro, anti-La
Angioedem Anti-C1 inhibitor esterazic, anti-C1q
Alopecia, vitiligo Anti-melanocite
Ulcere ale gurii
Sindrom Sicca, Urticarie Anti-Ro, anti-La
Glomerulonefrite: sindrom nefrotic Anti-dsDNA, anti- C1q
Boli neurologice ( psihoze, convulsii) Anti-P ribozomal, anti-neuronal
Neuropatii periferice: mononeurite
Mielita :optica, mielita ANA
Miastenia gravis Anti-receptor acetilcolina (AchRAb)
Anemie hemolitica Anti-eritrocite: test Coombs pozitiv
Trombocitopenie Anti-plachetari: anti-fosfolipide
Limfopenie Anticorpi limfotoxici (anti-MHC)
Neutropenie Anticorpi anti-neutrofile
Tromboza venoasa: emboli pulmonari Anticorpi anti-fosfolipide
Avort repetat: livedo reticulatis Anticorpi anti-fosfolipide
Endocardita Anticorpi anti-fosfolipide
Fenomen Raynaud Anticorpi anti-fosfolipide; crioglobuline (tipul II sau III)

Hepatita Anti-muschi neted : anti-dsDNA


Vasculita mezenterica
Boli autoimune organ-specifice Autoanticorpi organ-specifici (peroxidaza tiroidiana, etc)
Lupus neontal: bloc cardiac complet congenital Anti-Ro, anti-La
Lupus indus medicamentos Anti-histone: anti ssDNA
LES: testarea imunologica
•Detectarea autoanticorpilor si anomaliilor complementului formeaza temelia diagnosticului.
Screening-ul diagnostic trebuie sa includa:
•ANA, dsADN, ENA, celule Hep-2 (pentru proliferarea antigenului celular nuclear (PCNA) și pattern-ul de
colorare), anticoagulantul lupusului
•autoanticorpi cu specificitate de organ (tiroida, celule parietale gastrice, DCT, altii asa cum este indicat
clinic), C3 / C4, C2, în special în cazul bolilor de piele atipice, imunoglobulinele serice și electroforeza,
crioglobulinele daca sindromul Raynaud este prezent.

Testarea autoanticorpilor
•Anticorpii anti-histone daca se suspecteaza lupus indus medicamentos.
•Alti anticorpi pot fi solicitati, in functie de caracteristicile clinice.
•ANAs omogene sunt de obicei asociate cu anticorpiIi dsDNA și histonele.
•Specificitati multiple pot fi prezente la un singur pacient.
•O parte din pacientii cu LES au fost întotdeauna observati a fi ANA negativ: acesti pacienti sunt de
obicei anti-Ro pozitiv.
•Anticorpii anti-Ku pot fi prezenti (dar sunt, de asemenea, observati la alte CTDs).
•Anticorpii ADNdc trebuie verificati, indiferent de rezultatul ANA daca LES este suspectat.
•Anumite subseturi de anticorpi ADNdc (nedetectati de rutina) par a fi asociate in mod specific cu
glomerulonefrita.
•Anticorpii suplimentar detectati prin screening ENA ofera alte informatii utile.
•Anti-Sm este un anticorp rar, care este foarte specific pentru LES și se gasește mai ales la
indienii din Vest.
•Anti-RNP pot fi gasiti in LES, dar intotdeauna cu dsDNA (daca anti-RNP este singurul cu
specificitate, atunci MCTD este mult mai probabil.
• Anti-Ro si anti-La sunt asociate cu semnele sindromului sicca secundar, precum si cu bloc congenital cardiac
complet, lupus neonatal si fotosensibilitate.
• Anticorpii ribozomali vor fi detectati atunci cand o sectiune multibloc se foloseste.
• Anticorpii anti-Clq par a fi asociati cu nefrita lupica, precum si cu vasculita urticariana.
• ANCA pot fi, de asemenea, gasite în LES, desi este dificil sa se identifice cu precizie in prezenta titrului inalt
ANA. Testele in faza solida cu antigene specifice (PR3 și MPO) ajuta aici.
• Anticorpii lipoprotein lipazei au fost asociate cu patogeneza nefritei lupusului (în asociere cu anticorpii
dsDNA și antigen ribozomal P).
• Factorul reumatoid este de obicei prezent, dar contribuie putin la procesul de diagnosticare.
• Pentru investigarea anticorpilor antifosfolipidici.
• O dificultate in diagnostic poate aparea deoarece ANAs pot fi frecventIi in infecțiile cronice, inclusiv
endocardita bacteriana și în special infecția cu microorganisme enterice, și în asociere cu medicamente-
fenotiazinice, inhibitori ai ECA, minociclina.

Studiul complementului
• Analiza completementului este esențiala.
• Reducerile C4 sunt comune și nu se refera in mod credibil la activitatea bolii, daca alelele nule C4 sunt prezente.
• Cand boala este pasiva, următoarele reguli se aplica:
• Deficit complet C4- nu se detecteaza C4
• O alela functionala-C4 este jumatate din limita inferioara a normalului
• Două alele functionale-C4 este la sau chiar sub limita inferioară a normalului
• Trei alele functionale -C4 este la jumatatea distanței în limitele normalului.
• Nivelurile C3 sunt reduse în boala activa, deși, din cauza unui raspuns de faza acuta cu sinteza crescuta, nivelul nu
poate scadea sub limita inferioara a intervalului normal.
• Este necesara o masura de defalcare C3 (C3d), dar testele adecvate pentru laboratoarele de diagnostic de rutina
sunt acum limitate.
• Măsurarea complementului hemolitic este esențiala atunci cand LES este considerat a fi din cauza unei deficiente
complete, iar aceasta testare trebuie întotdeauna urmata de masurarea componentelor individuale.
• Testele complexelor imune sunt dificile (imposibile), pentru standardizare.
• Rar pacientii cu angioedeme dobandite pot avea anticorpi la Clq sau inhibitor de C1.
Biopsiile ("testul bandei de lupus")
• Biopsiile cutanate arata depozite tipice de IgG și C3 / C4 de-a lungul jonctiunii
dermoepidermale. Ar putea fi, de asemenea, depozitele în jurul vaselor de sange cutanate.
Ambele arată rezultate similare ale pielii normale și afectate (acest lucru este folosit pentru a
forma "testul bandei de lupus").
• Biopsia renala poate fi de ajutor, având în vedere gama largă de anomalii histopatologice care pot fi
identificate.

Anomalii ale imunoglobulinei


• Imunoglobulinele serice sunt în mod normal crescute policlonal; benzi monoclonale mici pe un
fond policlonal pot fi vazute pe electroforeza.
• Electroforeza serului poate indica o reducere a regiunii-β datorita scaderii C3 și o reducerii
albuminei și o banda-α2 ridicata se va vedea daca exista un sindrom nefrotic.
• Deficitul de IgA este comun în LES, și pacienții rar pot fi panhipogamaglobulinemici (distinct de
hipogamaglobulinemia secundara la imunoterapia agresiva).
• Crioglobulinele, daca este prezente, vor fi de tip II sau tip III.
• Faza de raspuns acut
• VSH este crescut in boala activa, dar paradoxal CRP este fie normala sau doar ridicat.
• CRPSs mari la pacientii cu LES sugereaza infecții intercurente (care pot fi greu de distins de un
episod acut).
• Alte teste
• FBC ar trebui să fie testata pentru evidenta hemolizei (reducerea Hb creste MCV, confirmat de
nivelul scazut/ absent haptoglobinei și DCT pozitiv), trombocitopenie, precum și alte citopenii.
• Monitorizarea regulata a creatininei și electroliților, LFHs, TFTs, și urina (celule roșii, proteine) sunt
esentiale.
• Imagistica este esentiala pentru a confirma problemele organelor specifice, iar RMN-ul este deosebit
de valoros.
Monitorizarea pacientilor cu lupus
• Monitorizarea pacientilor cu lupus trebuie sa cuprinda: ANA, anti-ds ADN, ac.
anti-citoplasma, ac. anti membranari, ac. anti-Ig de tip FRh, ac. fosfolipidici, urina
(proteine, sange, cilindrii), CRP / VSH, C3 / C4.
• Un titru anti-dsDNA in crestere anunta de multe ori recidiva.
• Studiile complementului și markerilor de faza acuta dau un indicator al
activitatii curente, cu toate că acest lucru trebuie să fie intotdeauna interpretat
in lumina simptomelor clinice.
• Nu exista nici o valoare în monitorizarea titrurilor ANA.
• Frecventa monitorizarii depinde de activitatea bolii și de tipul de medicamente
folosite (mai frecvente cand sunt utilizate citotoxice).
• Merita reverificarea intregii serologii atat de des (la fiecare 6-12 luni), întrucat
anticorpii apar si dispar, iar modelul bolii clinice poate evolua sau se poate
schimbara în paralel.
• Deoarece timpul de înjumatatire al anticorpilor este de aproximativ 3
saptamani, detectarea autoanticorpilor este rareori valoaroasa mai frecvent
decat lunar (cu excepția cazului în care un pacientul primeste plasmafereza).
Tratamentul LES si LES pediatric
Tratament
• Boala usoara poate fi, de obicei gestionata cu AINS, deși exista rapoarte in care pacientii cu LES sunt mai
predispusi la a dezvolta anomalii hepatice si meningite aseptice.
• Rash-ul poate fi tratat cu steroizi.
• Ochelarii de soare sunt esentiali pentru protectia solara.
• Oboseala, artralgiile si boala de piele raspund bine la antimalarice: hidroxiclorochina este cel mai sigur.
Mepacrin este o alternativa (atentie la decolorarea pielii).
• Boala sistemica raspunde de obicei la steroizi in doze mici (20-30mg / zi). Azatioprina (2-4 mg / kg zilnic,
verifica primul nivelul TPMT) poate fi folosit ca un agent steroidic slab.
• Micofenolat mofetil (MMF) este o alternativa la azatioprina (și este valoros în cazul in care exista boli
renale).
• Metotrexatul (saptamanal oral sau SC) este acum folosit pentru artrită.
• Implicarea organelor mai grava (de exemplu, glomerulonefrita, anemie hemolitica) impune terapie agresiva cu
steroizi in bolus IV (5-10mg / kg / administrare) sau oral (2-4 mg / kg pe zi) ciclofosfamida.
• Dozele mari de ciclofosfamida necesita utilizarea cu atentie, pentru a preveni cistita hemoragica.
• Implicarea neurologica este dificil de tratat și nu exista un consens. Steroizii in doza mare pot fi încercati, dar pot
fi mai probabil declansatorii unei psihoze steroidiene. Rolul citotoxicelor este incerta.
• Plasmafereza poate fi un adjuvant in afectiuni severe în timp ce se așteapta un efect clinic de la citotoxice, dar nu
ar trebui să fie utilizata singura datorită potențialului de rebound a bolii. In timpul sarcinii, daca este posibil, se
evita prednisolonul (metabolizat prin placenta) .
• Dexametazona poate fi utilizata pentru a trata complicațiile fetale (bloc cardiac) in utero deoarece nu este
metabolizata de placenta.
• Hidroxiclorochina poate crește riscul afectarii cohleare și retiniene.
• Ig IV trebuie utilizate numai cu grija, deoarece pot face mai rau componentelor complexului imun al bolii
(contraindicata in cazul în care exista un titru mare RhF, insuficienta renala (doză mare)).
• Scopul ar trebui să fie întotdeauna administrarea celei mai mici doze de tratament pentru mentinerea
remisiei. Ablatia imuna cu transplantarea de celule stem a fost folosita pentru boala severa la adulti si copii.
Utilizarea agenților biologici
• Belimumab (MAB umanizat care inhiba limfocitele B stimulate II BLyS), aprobat de FDA în LES
• Rituximab (anti-CD20), in combinatie cu corticosteroizii si ciclofosfamida a fost folosit In boala refractara
• Leucoencefalopatia progresiva multifocala (LMP) poate fi un risc.
• Rituximab singur pare a fi fara efect
• Alti agenti anti-celule B sunt in curs de studiu
• Atacicept: proteină de fuziune de TACI și IgG (pare să crească în mod semnificativ riscul de infectare în cazul
dat cu MMF)
• Epratuzumab: anti-CD22 Mab, tratamentele cu anti-celule T; in studii: abatacept (proteina de fuziune
CTLA4)
Alte caracteristici importante de tratament
• Terapia cronica cu steroizi necesita terapia protectiei osoase (bifosfonati, calciu, vitamina D).
• Contraceptivele orale nu sunt contraindicate, dar in cazul reducerii estrogenului sau progesteronului ar trebui să
fie utilizate numai pastilele.
• Splenectomia poate fi necesara pentru trombocitopenie cand este mediata de anticorpi si rezistenta la terapia
imunosupresoare. Se impune atentie la acesti pacienti datorita riscului infectios crescut.
• Pacientii cu orice forma de terapie imunosupresoare necesita monitorizarea statusului imun umoral si
celular, si masuri preventive, cum ar fi dozele mici de cotrimoxazol si antifungice, pot fi necesare.
• Sindromul anti-fosfolipidic necesita anticoagulare.
LES pediatric
• Boala la copii este foarte similara cu cea a adultilor.
• Dificultatile apar deoarece anticorpii marker nu sunt frecvent prezenti decat dupa ce copilul a fost bolnav ceva
timp, ceea ce face diagnosticul dificil. Exista, de asemenea de multe ori o suprapunere cu simptomele CTDs.
• Inainte de pubertate, raportul dintre brbati si femei este crescut comparativ cu adulții (1: 5).
• Utilizarea testelor de diagnostic ar trebui sa se aplice la fel ca si in boala adultului. Cu toate acestea, in cazul in
care exista o suspiciune mare a bolii, dar fara anticorpi, testele trebuie repetate la intervale regulate (la fiecare 2-3
luni) deoarece anticorpii pot apare mai tarziu.
• Amintiți-va ca titrurile semnificative de autoanticorpi vor fi mai mici la copii decat la adulti.
• Managementul urmeaza aceleasi linii ca la adulti, desi o mai mare grija trebuie să fie luata cu privire la utilizarea
de steroizi, pentru a evita oprirea cresterii.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (RBCs, cilindrii, proteine, clearance creatinina) Urina (RBCs, cilindrii, proteine, clearance creatinina)
ANA dsDNA
dsDNA Anticorpi anti-C1q (boala renala)
ENA C3,C4 (C3d)
Screening Hep-2 VSH, CRP
Anticorpi antihistone (indusi medicamentos)
Anticorpi ribosomali, neuronali (doar CNS)
Anticorpi anti-C1q (boala renala)
Autoanticorpi organ-specifici
Anticorpi anti-fosfolipide
DCT
C3,C4 (C3d)
Complement hemolitic (deficit de complement)
Imunoglobuline
Crioglobuline
VSH, CRP

Teste pentru LES


LES indus medicamentos
• Un numar mare de medicamente au fost asociate cu inducerea lupusului.
• Medicamentele cheie sunt: ​hidralazina, procainamida, metildopa, chinidina, clorpromazina,
minociclina (in special asociata cu hepatita autoimuna), izoniazida, penicilamina, fenitoina,
agentii anti-TNF (infliximab, etanercept, etc.)
• Caracteristicile chimice ale medicamentelor asociate cu DRL includ prezenta de: grupuri
arilaminice sau grupuri sulfidril hidrazina.
• Factorii care tin de pacient includ: statusul acetilator, polimorfisme ale enzimelor
citocromului P450.
Specificitatea anticorpilor anti-nucleari este, de obicei, dar nu exclusiv anti-histone (> 95%):
• Anticorpii recunosc complexe de histone dimer H2A -H2B + dsDNA cu DRL hidralazina specificul
este H1 și H3 / H4, anticorpii anti-ADNdc sunt de obicei absenti
• Prezenta ANCA a fost de asemenea asociata cu lupusul indus de hidralazina (cu
glomerulonefrita).
• Este important sa se identifice istoria medicamentoasa atunci cand pacientii sunt identificati
cu ANCA, în scopul de a exclude posibilitatea lupusului induss medicamentos.
• Simptomele tind sa fie usoare.
• Anticorpii antinucleari indusi medicamentos pot sa apara fara simptome.
• De multe ori boala se remite odata ce medicamentele incriminate sunt retrase.
• Pacienții cu simptome persistente trebuie tratați în mod normal.
Sindromul Sjogren
• Sindromul Sjogren poate sa apara fie ca o tulburare primra, sau sa insoteasca alte boli ale tesutului conjunctiv. Există o asociere
puternica cu alte boli autoimune, boli tiroidiene in special si ciroza biliara primara (PBC).
• Patologia primara este un infiltrat limfocitar in glandele exocrine, care afecteaza glandele salivare si lacrimale, precum
si glandele genitale și tractul respirator.
• Infectia cu VHC poate conduce la simptome similare si trebuie sa fie exclusa de la bun inceput.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este necunoscuta, desi exista unele dovezi care sugereaza ca infectiile virale, inclusiv EBV, HCV si retrovirusurile
pot contribui in mod substantial.
• Exista un fond imunogenetic comun asociat bolilor autoimune, inclusiv B8 și DR3. Exista o asociere puternică,
independenta de origine etnica cu DQA1 * 0501.
• Factorul de activare a celulelor B (BAFF) este ridicat, în special la pacientii cu hipergamaglobulinemie. Posibil produs de
celule epiteliale glandulare, ca raspuns la interferon tip I.
• Celule B CD40 + mai rezistente la apoptoza.
• Protooncogenele sunt exprimate și boala este frecvent însoțita de expansiunea monoclonala a celulelor B din cadrul
glandelor, insotite de productia paraprotein lgM și dezvoltarea crioglobulinelor de tip II.
• Anticorpii a-fodrina pot fi asociati
Caracteristici clinice
• Ochii uscati, gura uscata, dificultati la inghitire, parotidita recurenta si gingivita, infectiile recurente (bronsiectazii), dispareunie
sunt principalele simptome sicca.
• Ar putea fi prezente pancreatitele subclinice.
• Oboseala și stare generala de rau sunt marcate si sunt caracteristici timpurii.
• Cresterea IL1RA se gaseste in LCR, sugerand ca IL-1 poate media oboseala.
• Artralgii, artrita si durerea fibromialgica sunt comune.
• Bolile pulmonare interstitiale pot fi gasite prin scanare CT.
• Poate sa apara un sindrom Fanconi.
• Implicarea SNC si nervilor periferici au fost raportate.
• Hemipareza, mielopatia transversala, convulsiile, tulburarile de circulatie si meningita aseptica. Poate aparea MS.
• Caracteristici ale altor boli autoimune vor fi prezente.
• Sindromul Raynauds poate fi prezent daca exista crioglobuline.
• Glandele salivare se pot mari. Limfadenopatia trebuie intotdeauna luata in serios daca nu se rezolva odata ce infectia locala a
fost tratat (risc de limfom). Luati in considerare CT de glandele salivare ± biopsie.
• Biopsia glandelor salivare minore poate fi utila pentru diagnostic.
• Sjogren secundar pare a fi mai limitat (simptome sicca).
• Diagnosticul clinic se poate face prin testul lui Schirmer (normal> 15 mm de umectare în 5 minute, <5 mm este
anormal); colorarea corneei cu Rose Bengal poate demonstra deteriorarea corneana.

Testele imunologice
• Testele de diagnostic ar trebui sa includa ANA. dsDNA. ENA. RhF. Anticorpii tiroidieni și mitocondriali, C3 /
C4, imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele, β-microglobulina, CRP ,VSH si IgG.
• De obicei asociata cu anticorpi anti-Ro (Ro52 și R06O) și anticorpii anti-La.
• Daca ANA este negativ și sindromul Sjogren primar este suspectat, anticorpii glandelor salivare pot fi de ajutor.
• Screeningul Hep-2 poate ridica alta specificitate cunoscuta a fi asociata, cum ar fi anticorpii aparatului Golgi și
aparatului mitotic nuclear.
• RhF vor fi gasite la 90% din pacientii care dezvolta artrita, 70% vor fi pozitivi pentru anti-Ro, precum și 40%
pentru anti-La. dsDNA vor fi negativi.
• Anticorpii tiroidieni sunt frecventi (30%) și anticorpii mitocondriali vor fi gasiti la pacientii care dezvolta PBC.
• Complementul va fi de obicei normal sau ridicat (aceasta nu este o tulburare consumatoare de complement).
Nivelurile scazute ar trebui sa ridice intrebari cu privire la diagnosticul de baza primar.
• Există invariabil o hipergamaglobulinaemie cu clonalitate marcata, de multe ori cu paraproteine Ig-like pe
imunofixare.
• Creșterea IgG se limitează la IgGI, cu reduceri ale lgG2, lgG3, și IgG4, prin urmare apar la electroforeza.
Masurarea subclaselor de IgG este un test adjuvant util, cu excepția mielomului.
• Crioglobulinele ar trebui cautate intotdeauna, mai ales in cazul in care nu exista nici o implicare cutanata.
• β-microglobulina trebuie monitorizata ca marker al limfoproliferarii. VSH și CRP sunt mari, cu anemie de boli
cronice.
• Fosfataza alcalina de origine hepatice, crescuta poatr indica PBC. Funcția tiroidiana trebuie sa fie verificata la
momentul inițial și periodic dupa aceea.
• Monitorizarea pe termen lung a pacienților ar trebui să fie întreprinsa la nivel clinic. Controalele regulate
pentru paraproteine și dovezi ale limfoproliferarii sunt esențiale. Controalele clinice ar trebui să includa tiroida
și ficatul, avand in vedere asocierea puternica cu sindromul Sjogren.
• Nu are valoare monitorizarea autoanticorpilor, daca nu există o schimbare clinica.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi) Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA β2-MG
ENA VSH, CRP
Screening Hep-2
Autoanticorpi organ-specifici
Imunoglobuline, elecroforeza
β2-MG
Crioglobuline
VSH, CRP
Testul Schirmer
Biopsia glandei
CT/IRM glande salivare±biopsie

Teste pentru sindromul Sjogren


Tratament
• Tratament simptomatic formeaza pilonul de tratament. Ochelarii ajuta la reducerea efectului de uscare a aerului.
• Atentia meticuloasa la igiena orala reduce problemele infectioase orale. Pilocarpina a fost de asemenea utilizata
pentru a creste fluxul de saliva.
• Hidroxiclorochina este valorosa pentru artralgie și oboseala. Ciclosporina oculara topica a fost aprobata de FDA.
• Rolul steroizilor și citotoxicelor este mai puțin clara, și s-a sugerat ca acestea pot create rata de progresie a
limfomului. Cu toate acestea, ele sunt necesare in cazul în care exista implicare extraglandulara și / sau vasculita.
• Metotrexatul (saptamanal oral sau subcutanat) pot fi folosite.
• Alti agenti biologici (rituximab, epratuzumab) sunt in curs de investigare.
• Pe termen lung urmarirea trebuie sa fie instituita pentru identificarea precoce a malignitatii.
.
Bolilor tesutului conjunctiv nediferentiat
• Acestea cuprind de obicei un sindrom clinic care nu indeplineste criteriile pentru un singur tesut conjunctiv, clinic
sau serologic.
• Caracteristici tipice includ: sindromul Raynaud, poliartrita, eruptiile cutanate, boala pulmonara interstițiala,
mialgie.
• Astfel de pacienti trebuie sa fie tratati simptomatic in timp ce sunt urmariti clinic si serologic (testarea pentru lupus, a
se vedea "LES: testare imunologică").
• Capilaroscopia poate identifica anomalii.
• Unii pacienti cu oboseala cronica pot avea ANA pozitiv și / sau C4 scazut. Acestea trebuie sa fie urmarite
pentru a exclude posibilitatea unei CTD prodromal.
• Determianrea intervalului anticorpilor ENA este utila (la fiecare 6-12 luni).
• Unele boli se vor rezolva spontan, iar altele vor progresa catre o boala mai clar definit.
• Interventia timpurie cu DMARD poate modifica istoria naturala.
Bolile tesutului conjunctiv mixt (MCDT)
• Daca MCDT este cu adevarat o entitate distincta a fost pus sub semnul intrebarii de catre unii experti, care ar putea evolua
catre LES sau o alta boala de țesut conjunctiv tipic, sau care poate evolua in MCTD. Chiar daca aceasta face parte din
spectrul de LES, este suficient de distincta pentru a fi luata in considerare separat.
Etiologia și patogeneza
• Acesta este asociat cu DR4 și DQ3.
caracteristici clinice
• Artralgie (96%), umflarea mainilor (88%), sindrom Raynaud (84%), motilitate esofagiana anormala (77%),
miozita (72%), limfadenopatie (68%).
• Serozita, leucopenie, trombocitopenie, sclerodactilie, fibroza pulmonara,hipertensiune pulmonar (cauza majora de deces),
și meningita aseptica poate sa apara.
• Neuropatia trigemenului poate sa apara la 10%.
• Oboseala și stare generala de rau sunt comune in prodrom.
• Pana la 50% din pacienti dezvolta nefrita.
Diagnostic
• Exista hipergamaglobulinemie policlonala.
• Crioglobulinele pot fi detectate.
• C3 / C4 pot fi reduse.
• Autoanticorpii arată o grosier pătat ANA, nivel absent sau redus de anticorpi anti-ADN dublu catenar, și RNP
anti-U1 puternic pozitiv (90-100% din pacienți MCTD), anticorpii U1 RNP 68kD și o proteina A sunt asociate cu
creșterea severitatii simptomelor
• Prezenta unor niveluri ridicate de anti-dsDNA sugereaza LES nu MCTD.
• RhF este pozitiv în 40-60%.
• Anticorpii anti-fosfolipidici pot fi asociati cu hipertensiunea pulmonara.
• VSH / CRP sunt ridicati si exista o anemie din bolile cronice.
• Trombocitopenia poate fi din cauza anticorpilor anti-plachetari sau prezentei anticorpilor antifosfolipidici.
• CK pot fi crescute prin implicarea musculara, dar si in meningita aseptica si neuropatia trigemenului.
Tratament
• Tratamentul este cu AINS și / sau hidroxiclorochina pentru oboseala, mialgie
și poliartrita.
• Steroizii plus agenții citotoxici (azatioprina, ciclofosfamida) sunt folositi
pentru implicarea severa a organelor. Metotrexatul este utilizat în cazul în
care există dovezi de boala eroziva a articulatiilor.
• Anticoagularea este utilizata pentru anticorpii anti-fosfolipidici.
• Fenomenul Raynaud.
• Alte simptome organ specifice sunt gestionate în mod corespunzator.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC
Cr&E Cr&E

LFTs, CK LFTs, CK

TFTs TFTs
Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance
creatinina) creatinina)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA C3, C4
ENA (U1-RNP) Capacitatea de difuzie, functia pulmonara

Screening Hep-2 Ecocardiograma anuala (pentru masurarea TA


si hipertensiunii pulmoanare)

RhF

Anticorpi antifosfolipidico

Imunoglobuline, elecroforeza

C3, C4, VSH, PCR

Crioglobuline
Capacitatea de difuzie, functia pulmonara

Testarea MCDT
Polimiozita (PM), miozita cu corpi de incluziune (IBM), și
dermatomiozita (DM)
• Polimiozita si dermatomiozita pot fi idiopatice (fără boala de insotire cunoscuta) sau pot fi asociate cu malignitate. Formele juvenile
exista, de asemenea. Formele rare de miozita includ miozita cu corpi de incluziune, miozita cu eozinofile, miozita granulomatoasa si
miozita orbitala (tumori pseudo-orbitale)

Etiologie și Imunopatologie
• Aceste boli au tendinta de a fi mai frecvente la pacientii de origine africana decat la caucazieni (4: 1) si, de asemenea, la femei (2: 1).
• PM și IBM sunt asociate cu HLA DR3 (DRB1 * 0301 și DQB1 * 0201) și DR52 (75% din cazuri).
• DM juvenila este asociata cu DQA1 * 0501.
• Pacientii in varsta tind sa fie mai afectati, dar bolile pot aparea la orice varsta.
• La pacienții adulți exista o asociere puternica cu unele boli maligne : carcinom, mai rar, limfom. Manifestarile musculare apar de multe ori
într-un moment în care tumora este încă ocultă și in acest context este importanta depistarea neoplaziei, deoarece semnele musculare se
remit odata cu tratarea bolii neoplazice.
• Exista variatii sezoniere in ceea ce priveste debutul bolii. Boala Anti-Jo-1 apare mai ales primăvara, Miozita anti-SRP debuteaza in
principal toamna indicand posibila asociere cu agenții infecțioși distincti, încă neidentificati.
• Infiltrat muscular cu limfocite T CD4 + și CD8 + .
• Fibrele musculare exprima antigene MHC clasa II si exista o crestere în expresia locala a moleculelor de adeziune (ICAM-1).
• Celule B par să joace un rol mic, și patogenitatea autoanticorpilor cunoscuti ce apar este incerta.
• Complementul este implicat în distrugerea fibrei musculare.
• Rolul dozelor mari de Ig IV în PM / DM este de a interfera cu activarea complementului.
• O gama foarte larga de autoanticorpi au fost identificati, dar mulți nu sunt disponibili in mod curent prin laboratoarele de diagnostic.
Anticorpii asociati DM/PM cuprind unul dintre seturile cele mai complexe ale unei boli autoimune. Subgrupul cel mai important de PM /
DM este asociat cu sinthetases ARN -transfer, in aproximativ 30% din cazuri.
• Cel mai important este anticorpul anti-Jo-1. Acest a impreuna cu anticorpii rari, identifica sindromul anti-sintetaza.
• Caracterizat de miozita agresiva, predispune la recadere, însoțit de: o incidență mare a bolilor pulmonare interstițiale, sindromul Raynaud,
poliartrita inflamatorie, sclerodactilie si sindromul sicca.
• Raspunsul acestui subgrup la tratament este mult mai slab, dar este puțin probabil să fie asociat cu malignitate.
•AnticorpiI Anti-Jo-1 cresc frecvent înainte de debutul semnelor musculare, indicând un posibil rol patogen, mai ales
ca acum este cunoscut faptul că autoanticorpii pot intra selectat in celulele viabile.
•Alți anticorpi care recunosc, alte antigene nucleare, au fost identificati.
•Particule anti-semnal de recunoaștere (SRP) la adulții cu PM (boala pulmonara mai puțin frecvente); boal este
asociata cu miopatie severa și agresiva.
•Anti-Mi-2 în dermatomiozita
• Anti-KS in PM asociata cu sindrom Raynauds si boli pulmonare.
• Anti-Zo în PM și boli pulmonare; anti-anexina XI dermatomiozita juvenila (60%).
• anti-hPMS-1 (repararea enzimei ADN-ului) în 7,5% din cazurile de miozita.
• Poate aparea polimiozita, ca parte a sindroamelor suprapuse, cum ar fi: MCTD (anti-U1 RNP),
polimiozita sclerodermie (anti-PM-Sd), SLE-miozita (anti-Ku).
• DM amiopatica poate fi asociata cu anticorpi la CDM-140.
Caracteristici clinice
• Semnul clinic major este slabiciunea musculara proximala cu durere. Debutul poate fi acut cu febra.
Implicarea musculara distala este rară, și ar trebui sa indice alte diagnostice posibile -infecții (virale, bacteriene,
parazitare), miozita cu corpi de incluziune și probleme metabolice.
• Papulele Gottren sunt adesea vazute pe incheieturi, iar eruptia heliotropa tipica în jurul ochilor și o erupție
cutanata eritematoasa generalizata sunt marca DM.
• Semnele de artrita inflamatorie și sclerodermia; “mana mecanica" (îngrosarea si craparea pielii) identifica
sindromul anti-sintetaza.
• Dispnee prin implicare pulmonara (boala pulmonara interstițiala). Daca se însoțește de durere, embolia
pulmonara poate fi suspectata.
• Deși inima este rareori implicata, prezentarea cu dureri in piept atipice face diagnosticul dificil din cauza CK
ridicat. Aceasta este o problema de la introducerea troponinelor cardiace specifice ca test de diagnostic pentru
afectarea miocardica.
• Implicarea diafragmatic duce de obicei la dispnee.
• Boala gastro-intestinala poate sa apara (incetinirea tranzitlui, reflux).
• Boala renala este rara, dar nivelurile serice ridicate ale mioglobinei pot declansa insuficienta renala daca exista
miozita.
Sindromul anticorpilor anti- Antigenul target
sintetaza
Anti-Jo 1 (25%) Histidil-tRNA sintetaza

Anti-PL 7 (rar) Treonil-tRNA sintetaza

Anti-PL 12(rar) Alanil-tRNA sintetaza

Anti-OJ(rar) Izoleucin-tRNA sintetaza

Anti-EJ(rar) Glicil-tRNA sintetaza

Anti-KS(rar) Asparaginil-tRNA sintetaza

Anti-Zo(rar) Fenilalanin-tRNA sintetaza

Anticorpii asociati si antigenele target corespunzatoare PM/DM


PM/DM: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Trebuie luate in considerare biopsia musculara si electromiograma (EMG). Boala poate fi reprezentata
neuniform intr-un muschi,ca urmare o biopsie normala nu exclude categoric boala.
•Biopsia va exclude IBM
•RMN-ul este excelent pentru identificarea muschilor afectati, neinvaziv. Biopsia nu este necesara intr-o
prezentare tipica asociata cu autoanticorpi tipici.
•Testele funcționale pulmonare, inclusiv transferul de gaz si CT plamanilor sunt esentiale.
•Anti-Jo-1 recunoaște în primul rand un antigen citoplasmatic. Daca PM / DM sunt suspectate,
screeningul celulelor Hep-2 este cel mai revelator fata de antigenele citoplasmatice și nucleare asociate cu
miozita identificate prin colorare. Anticorpii la Jo-1 ar trebui să fie solicitati în mod special.
•Anticorpii Mi-2 sunt preferențial asociate cu DM, mai degrabă decat cu PM
•ANA pot fi, de asemenea prezenti, deși acestia pot fi gasiti la pacienții cu sclerodermie.
•Anticorpii Ku, SRP, Mi-2, PM-Scl și alte sintetaze pot fi disponibile de la anumite centre specializate.

Tratament
•Managementul este cu steroizi in doze mari.
•Imposibilitatea de a controla boala cu un nivel acceptabil de steroizi este o indicație pentru terapie de linia a
doua: metotrexat saptamanal (în cazul în care nu există nici o boală pulmonara), azatioprina, micofenolat
mofetil, ciclofosfamida, eventual ciclosporina sau tacrolimus. Tacrolimusul poate fi eficace în cazul în care
ciclosporina a eșuat.
•Atat steroizii cat și ciclofosfamida pot fii administrate ca terapie intravenoasa, mai ales în cazul în care
exista boli pulmonare progresive.
•Intoleranța sau contraindicatiile, sau esecul de agenții de prima și a doua linie ar trebui sa conduca la luarea în
considerare a utilizarii dozelor mari de Ig IV.
•Pacienții cu boli maligne asociate PM / DM raspund slab la tratamentul imunosupresor, la fel ca cei cu sindrom
anti-sintetaza și IBM.
•Rituximab a fost folosit in boala rezistenta.
•Hidroxiclorochina poate ajuta la bolile de piele rezistente.
•Infliximab și etanercept au fost folosite.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
CK CK
Mioglobina serica VSH,PCR
Sumar de urina Fuctia pulmonara,
(mioglobinuria) capacitatea de difuziune
Screening Hep-2 IRM (muschi)
ENA (Jo-1, RNP, alti)
VSH,PCR
Fuctia pulmonara,
capacitatea de difuziune
CT (malignitate, boala
interstitiala pulmonara)
IRM (muschi)
EMG

Teste pentru PM/DM


Sindroame Overlap
• Pacientii prezinta de multe ori caracteristici ale mai multor boli ale tesutului
conjunctiv. Mai mult decât atat, caracteristicile clinice se pot schimba pe o
anumita perioada de timp, iar acest lucru poate fi insoțit de schimbari în profilul
serologic. Sindroamele Overlap recunoscute includ următoarele:
• Bolile tesutului conjunctiv mixt
• Profilul anticorpilor marker este anti-U1RNP in absenta anti-ADNdc.
• 'Rhupus': o forma de lupus cu artrita distructiva mai agresiva mai tipic decat in
artrita reumatoida, dar cu alte caracteristici tipice lupusului.
• Nu exista markeri serologici specifici, mulți pacienți cu LES au factori
reumatoizi dar fara a dezvolta caracteristici evidente de RhA.
• Dacă acest lucru este un sindrom de suprapunere adevărat este discutabil.
• Suprapunerea polimiozita-sclerodermie : caracteristici ale polimiozitei si
sclerodermiei, desi miozita poate fi ușoara.
• Serologic definit prin detectarea anti-PM-Scl.
• Calcinoza poate fi severa.
• Tratamentul calcinozei este dificil: blocante ale canalelor de calciu, o doza
mica de warfarina, și agenți anti-TNF pot fi benefici.
• Suprapunerea SLE-miozita: caracteristici ale LES cu miozita proeminenta.
• Serologic definit prin detectarea anti-Ku.
Scleroza sistemica (SS):CREST si variantele localizate
Sclerodermia, cunoscuta sub numele de
scleroza sistemica, este o boală sistemică
autoimună cronică caracterizată prin
rigidizarea (sclera) a pielii (derma). Sub formă
mai severă, afectează organele interne.
Sclerodermia limitată implică manifestări
cutanate care afectează în principal mâinile,
brațele și fata. Acesta a fost numita anterior
sindromul CREST în referire la următoarele
manifestări comune: calcinosis (depunerea de
noduli de calciu din piele), fenomenul
Raynaud (vasoconstricția exagerata în mâini,
cu degetele de culoare alb-albastru-roșu la
frig), disfuncţia esofagiana (ceea ce duce la
dificultăți la înghițire), sclerodactilie
(îngroșarea pielii pe degete) și telangiectazii
(capilare dilatate pe fata, maini si membranele
mucoase).
• Sclerodermia difuza progresează rapid și afectează o mare suprafață a pielii și unul sau mai
multe organe interne, în mod frecvent rinichi, esofag, inima si / sau plămâni. Această formă
de sclerodermie poate fi destul de incapacitare. Nu exista tratamente pentru sclerodermie în
sine, dar complicații ale sistemului de organe individuale sunt tratate.

• Prognosticul este în general bun pentru persoanele cu sclerodermie cutanata limitata, care
scapa complicații pulmonare, dar este mai rau pentru cei cu boala cutanata difuza, in special
la o vârstă înaintată și pentru bărbați. Moartea survine cel mai adesea de la plamani, inima si
rinichi complicații. In cazul bolii cutanate difuze, de cinci ani de supravietuire este de 70%,
iar la 10 ani de supravietuire este de 55%.

• Cauza sclerodermiei este necunoscută. Este o afecțiune autoimună, în care sistemul imunitar
ataca tesuturile sanatoase. Au fost identificate asociații puternice cu anumite mutații ale
genelor HLA.

• Influențe puternice asupra mediului au fost, de asemenea, implicate în etiologia


sclerodermiei. Sclerodermia a fost descrisă în 1753 de Carlo Curzio, Napoli.
• Exista multe variante de sclerodermie, incluzand forme localizate și sistemice. Există, de
asemenea suprapunere considerabilă cu alte boli ale țesutului conjunctiv (LES, MCTD, PM /
DM). Procesul patologic este foarte similar cu cel al bolilor cronice grefa contra gazda.
• Sindromul CREST ( Calcinoza, Raynaud, afectarea motilitatii esofagiene sclerodactilie, și
telangiectazia) formează un subgrup complet clinic și serologic distinct; se refera la o
sclerodermia limitata, dar acronimul amintește una dintre caracteristicile așteptate.
Sclerodermie localizata include morphoea și liniar sclerodermia.
Etiologia și imunopatogenia
• Exista o preponderenta a femeilor (M: F = 1: 4).
• Debutul in copilarie este rar.
• O gama larga de antigene MHC au fost asociate cu variante ale sclerodermiei, inclusiv
DR1, DR3, DRw52, DR5 desi exista variatii semnificative rasiale.
• Choctaw indienii din Oklahoma au o incidenta foarte mare de SS asociate cu anomalii in gena
fibrilina-1 FBN1.
• Autoanticorpii au fost detectati impotriva fibrilinei 1.
• Anomaliile cromozomiale (cromozomii inel, pauzele cromatide etc.) sunt frecvente în SS-
semnificatia este incerta.
• Parvovirusul B19 a fost asociat cu dezvoltarea screlozei sistemice (SS).
Exista o asociatie puternica intre simptomele care mimeaza sclerodermia si factorii de
mediu: expunerea la praf, solventi organici cum ar fi clorura de vinil, rașini, "ulei toxic"
contaminat cu anilina, medicamente, cum ar fi cocaina, pentazocina, bleomicina,
fenfluramină, contribuția implanturilor mamare de silicon pentru sclerodermia este
incerta.
• Implicarea imunologica este neclara, dar obiectivele includ celulele endoteliale și
fibroblaști, cu producerea de citokine care conduc la creșterea sintezei de colagen.
• Schimbari evidente vasculare, cum ar fi instabilitatea vasomotorie (Raynauds), dar, de
asemenea, daune directe ale vaselor de sange, cum ar fi cele vazute in capilare.
• Spre deosebire de alte boli ale tesutului conjunctiv, exista un raspuns inflamator sistemic și
CRP / VSH redus sau normal.
•O varietate de autoanticorpi au fost identificati, desi semnificatia unora dintre ei nu a
fost pe deplin elucidat
• Anticorpii anti-nucleolari sunt comuni
•Anticorpii anti-celule endoteliale (AECA) au fost raportati si pot conduce la
apoptoza celulelor endoteliale, declansand o cascada de leziuni tisulare.
•Anticorpii anti-centromeri și anticorpii anti-Scl-70 se exclud reciproc. Doar doua
cazuri de prezenaa a ambilor anticorpi au fost raportate.
•Anticorpii ARN Pol III se gasesc la pacienții cu sclerodermie cutanata difuza si sunt un
marker pentru riscul crescut de criza renala.
•Anticorpii U3-RNP (fibrillarin) sunt asociati cu un risc crescut de hipertensiune
pulmonara si implicarea musculaturii scheletice.
•Anticorpii 32-glicoproteina I (observati la APS) sunt de asemenea asociati cu bolile
macrovasculare și sunt un factor de risc pentru ischemia digitiala si hipertensiune
pulmonara.
•Anticorpii Th / To sunt markeri pentru hipertensiune pulmonara.
•Creșterea TGF-B si factorului de crestere derivat din trombocite (PDGF) poate juca un
rol in fibroza.
•Boala Sclerodermica-like este vazuta in GvHD cronica. În SS, microchimerismul ca
urmare a persistenței celulelor fetale la mama sau celulele materne la copil este
comun și poate fi evenimentul declanșator (SS este o BGcG cronica natural).
Anticorpi anti-nucleari in SS

• Antigene tinta nucleare • Antigene tinta nucleolare

• ARN polimeraze I. II. Ill: 23%


• Centromere (CENP-A, CENP-B, boala sistemica ( colorare
CENP-C) -80% nucleolara pe Hep-2)
• pacienti CREST • Scl-70 (topoizomeraza I) 30%
• Scl-70 (topoizomeraza I) 30% • Fibrillarin (colorare nucleolara)
• PM-Scl (colorare nucleolara
• SS 10% sclerodermie limitata omogena: ): ssuprapunere
clerodermie-miozita
• Pentru To/ Th (colorație nucleolar
omogena): sclerodermia rar,
limitat
Caracteristici clinice
• Formele localizate includ morphoea liniara ("coup de sabre") și sclerodermia limitata
în cazul în care modificarile sunt limitate la extremitati, fara manifestari sistemice.
• Fenomenul Raynaud este sever.
• Sindromul CREST are o implicare mai generalizata, și poate conduce la
hipertensiune pulmonara tarziu, dar mai rar la afectare renala
• Scleroza sistemica, pe de alta parte, duce la afectarea renala și pulmonara
majora. Implicarea rinichiului poate conduce la debutul rapid al hipertensiunii
severe si insuficienta renala, datorita obliterarii glomerulare (rinichi
sclerodermic).
• Boala pulmonara include fibroza interstitiala, un risc crescut de carcinom,
bronsiectazie, si hipertensiune pulmonara.
• Implicarea gastro-intestinala duce la reflux esofagian sever, sindrom de
malabsorbție cauza motilitatii scazute a intestinului subțire, și suprainfectie
bacteriana. Probleme secundare pot aparea de la un deficit de vitamine și minerale
esențiale. Scaderea motilitatii colonului poate duce la pseudo-obstrucție.
• Exista o asociere cu bolile tiroidiene, ciroza biliara primara și implicarea
neurologica rara (neuropatie).
• Tulburarile vasculare pot conduce la ischemie a capetelor degetelor, iar daca nu este
tratata rapid, va duce la gangrena uscata și reabsorbția progresiva a falangelor
terminale.
• Formele sistemice sunt adesea însoțite de o prodrom de stare generala de rau si
oboseala.
• Rar, pot exista implicare renala și pulmonara fara implicare cutanata.
SS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Screening-ul pentru anticorpii anti-nucleari poate dezvalui prezenta modelelor de colorare
nucleolare, sau modele pestrite datorita prezenței anticorpilor anti-centromeri (specifice
CREST). Celulele Hep-2 ofera cea mai buna diferențiere modelelor de colorare și acestea ar
trebui sa fie urmate de teste specifice pentru Scl-70 (specifice SSC).
• Testele pentru antigenele nucleolare individuale nu sunt disponibile in mod curent, in afara de
ARN Pol III.
• In sindromul CREST pot exista, de asemenea, anticorpi contra antigenului M2 (25%),
30% vor fi pozitive pentru factorul reumatoid.
• VSH / CRP va fi redus.
• Toti pacienții trebuie testați pentru boli tiroidiene.
• Toți pacienții cu sindrom Raynaud ar trebui sa fie, de asemenea, verificati pentru
crioglobuline.
• Termografia este utila pentru a confirma raspunsuri anormale la schimbarile reci.
• Capilaroscopia unghiilor este valorosa pentru diagnostic și monitorizarea obiectiva a
progresiei.
• Functia pulmonara de baza, inclusiv schimbul gazos, CXR ± scanare CT ar trebui efectuate
pentru toate formele sistemice.
• Ecocardiografia trebuie efectuata pentru a monitoriza dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare.
• Funcția renala trebuie evaluata la prezentare și apoi monitorizata regulat.
• Nu exista teste imunologice valoroase pentru monitorizare.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
Clearance creatinina/ clearance Clearance creatinina/ clearance
izotopi izotopi
Teste pentru malabsorbtie Teste pentru malabsorbtie
TFTs TFTs
LFTs LFTs
Fuctia pulmonara, capacitatea de Fuctia pulmonara, capacitatea de
difuziune difuziune
Ecocardiograma Ecocardiograma
Imagistica pulmonara (HR-CT) Imagistica pulmonara (HR-CT)
ANA (screening Hep-2)
Anti-Scl-70
Anticorpi anti-mitocondriali
Crioglobuline
VSH, PCR

Teste pentru SSc


Tratament
•AINS si steroizii trebuie evitati, daca este posibil, deoarece pot agrava sau declanșa dezvoltarea crizelor renale.
•Penicilamina și colchicia au fost folosite, cu unele dovezi ca ar putea incetini progresia.
•Steroizii ajuta doar bolilor inflamatorii active, cum ar fi miozita sau artrita (dar ai grija pentru deteriorarea renala) și
se utilizeaza doar perioade scurte de timp.
•Citotoxicele, cum ar fi azatioprina și ciclofosfamida pot avea unele beneficii; metotrexatul in doza mica poate fi
mai bine.
•Agenții anti-TNF pot fi de ajutor la pacientii selectionati.
•Ciclosporina poate fi benefica (dar ai grija la functia renala!).
•Imunosupresia in doze mari cu suport autolog de celule stem a fost incercat. Cu toate acestea, rata de supravietuire a
fost sărac!
•Anti-TNFs, rituximab și anti-TGFs au fost incercate, fara prea multe dovezi de beneficii.
•Inhibitori ai tirozin kinazei (imatinib și analogi) pot prezenta unele promisiuni.
•sindromul Raynauds poate fi dificil de controlat. Evitarea frigului și purtarea de îmbracaminte călduroasa
poate ajuta. Dozele mici de aspirină pot imbunatati circulatia. Alte tratamente care urmeaza să fie încercate
includ: doze mari de ulei de pește sau ulei de ciubotica-cucului, blocante ale canalelor de calciu cu eliberare lenta
sau cu acțiune prelungita (nicardipina, felodipina amlodipina, nimodipina.), Inhibitori ai ECA; blocante ale
receptorilor angiotensinei-2, topici NGT (gliceril trinitrat) unguent
•Pentoxifilina, antagonist 5-HT (ketanserin. Nu un medicament licențiat), SSRI cum ar fi fluoxetina, inhibitori ai
fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) sunt valoroase pentru cazurile severe.
•Ischemia acuta ar trebui sa fie tratata cu infuzii de prostaciclina analogice (epoprostenol iloprost.); deși timpul
de înjumătățire este de doar cateva secunde, efectul clinic poate dura luni de zile (din motive necunoscute).
•Infectia în pielea sclerodermatoasa are nevoie de tratament agresiv, de multe ori cu antibiotice pe cale
intravenoasa.
•Ar trebui cautate malabsorbtia și tratata: oxitetraciclina continua poate reduce suprainfectia bacteriana.
•Omeprazol, eritromicinain doze mici, sau octreotid poate ajuta la tratarea refluxului și îmbunatati motilitatea.
•Hipertensiunea arterei pulmonare poata fi tratata cu inhibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) și antagoniști ai
receptorilor endotelinei 1 (bosentan)
•Evitati blocantii canalelor de calciu daca nu exista implicare esofagiana pentru ca fac refluxul mai rau.
Conditii care imita sclerodermia
• Un numar de conditii imita sclerodermia.
• Fibroza sistemica nefrogena (nefrogenă dermatopathy fibrosing)
• Apare la pacientii cu insuficienta renala.
• Similar cu fasciita eozinofilica.
• Poate fi declansata de gadoliniu sau eritropoietina.
• Scleromixoedema ( papulare mucinoase)
• Apare este pacientii cu boli maligne, sau singur.
• Ingroșarea pielii.
• Paraproteine de multe ori prezente.
• Scleroedema
• Apare la pacientii cu diabet zaharat.
• Poate fi asociat cu prezența unui paraproteine.
• Sindromul eozinofilic-mialgic
• Patologia este similara cu fasciita eozinofilica.
• A fost asociata cu consumul de L-triptofan ca supliment alimentar.
• Sindromul uleiului toxic
• Cauzata de uleiul de gatit contaminat cu anilina.
• Eozinofilie predominanta.
• Edeme ale membrelor cu schimbari de sclerodermie cum ar fi:
• Artrita cu contracturi articulare.
• Mialgie cu CK crescute.
• Implicarea pulmonara cu infiltrate.
Fasciita eozinofilica (sindromul lui Shulman)
• Boala rara cu eritem la nivelul membrelor și trunchiului si edem cu induratiedin cauza cresterii
depunerilor de colagen și infiltrarii cu eozinofile.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este incerta.
• Infiltrarea fasciei cu limfocite, celule plasmatice și eozinofile.
• IFN-y, IL-5 și IL-10.
• histamina circulanta .
• expresia genelor colagenului.
Caracteristici clinice
• Non-pitting edem, de multe ori cu peau d'Orange.
• indurație lemnoasa a tesuturilor profunde.
• Durere musculara și slabiciune-perimiozita poate fi prezenta.
• fara sclerodactilie.
• Artrita în 40%.
• Poate fi asociata cu tiroidita.
• Asociere cu mielom, limfom, leucemie.
Diagnostic
• Eozinofilie in sange periferic.
• Cresterea VSH .
• Paraproteinele și crioglobulinele pot fi prezente.
• Imagistica RMN a tesuturilor moi va fi anormala.
• Biopsia-esențiala pentru confirmarea diagnosticului.
Manegement
• Corticosteroizii sunt prima linie de tratament.
• Hidroxiclorochina poate fi ca alternativa.
• PUVA, ciclosporina, și hdlVlg au fost folosite în cazuri rezistente.
Sindromul antifosfolipidic (APS)
• Acest set de sindroame (acum denumit uneori ca sindromul Hughes) sunt asociate cu
anticorpi împotriva unei game de fosfolipide relevante biologic.
Etiologia și imunopatologie
• Ambele sexe pot fi afectate, deși pare a fi mai frecvent la femei.
• O treime din pacientii cu LES pot avea anticorpi APL.
• Asociere MHC a fost raportata (DR4, DR7, printre altele). De ce anticorpii apar nu este
cunoscut, deși anticorpii non-patogeni pot fi indusi de infecție.
• Aspect de anticorpi APL poate fi declansat de infectii virale (EBV, HIV, virusurile
hepatitice), infectii bacteriene, malarie, leishmanoza, sifilis, și pneumonie.
• Anticorpii APL poa fi de asemenea observati în asociere cu bolile maligne (limfom, tumori
solide), sindromul Klinefelter, și alte boli autoimune (anemie pernicioasa, diabet, boala
inflamatorie a intestinului, ITP).
• Anticorpii par sa recunoasca o varietate diferita de fosfolipide, dar anticorpii patogeni par a
necesita prezența unui cofactor, 32-glicoproteina-l (apolipoproteina H). Anticorpii anti-
fosfolipidici care apar ca urmare a infecției (cum ar fi sifilis, infecție cu EBV) nu necesita
prezenta p2-glicoproteina-l, și nu par să provoace o tulburare de coagulare.
• Spectrul de anticorpi includ anticorpi anti-cardiolipina și anticoagulantii lupusului.
Oricare poate fi găasit in absența celuilalt, dar semnificatia clinica este identica.
• Activitatea anticorpilor in vivo este complexa, dar include activarea trombocitelor, interferarea
cu functia celulelor endoteliale (productie prostaciclina redusa, reducerea functiei
trombomodulinei ), activarea complementului și niveluri reduse de proteine ​C și S, ceea ce duce
la efecte procoagulante.
• Un "al doilea factor" poate fi necesar pentru a declansa tromboza (pilulele contraceptive orale
(OCP), sarcina, tumorile maligne, etc.)
Alti anticorpi APL care pot fi gasiti, includ:
•anti-protrombina
•anti-anexina V
•anticorpi pentru fosfatidilserina, fosfatidilinozitol, fosfatidiletanolamina.

Caracteristici clinice
•Anticorpii anti-fosfolipidici pot aparea fie ca un caz izolat sau in asociere cu alte boli de țesut
conjunctiv, de obicei LES.
•Caracteristicile clinice majore sunt trombozele arteriale și venoase, cu embolie pulmonara,
avort spontan recurent, și trombocitopenie. Deoarece sistemul arterial poate fi afectat, accidentul
vascular cerebral la tineri trebuie sa fie intotdeauna investigat. Ocluzilei vasculare cerebrale minore
recurente pot duce la o dementa multi-infarct.
•Pierderea fetala recurenta este comuna.
•APS este asociat cu ITP și anemie hemolitica.
•Alte sindroame clinice asociate includ: sindromul Budd-Chiari, coreea, mielita transversa,
hipertensiunea pulmonara (PEs asimptomatice recurente), precum și leziuni valvulare cardiace.
•Livedo reticularis este un marker cutanat util, și pot fi asociat cu sindromul lui Sneddon
(hipertensiune, boli cerebrovasculare, și livedo).
•APS catastrofale (CAPS): insuficienta multipla de organ, asociat cu sindromul de detresa
respiratorie a adultului (ARDS).
APS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Suspiciunea clinica ar trebui sa conduca la testarea pentru anticorpii IgG și IgM anti-
cardiolipina (ACAS) și studii de coagulare pentru anticoagulantele lupusului (ALC), care ar
trebui să includa APTT (prelungit) și dilutia testului Russell cu venin de vipera (dRVVT)
(prelungit).
• 85% din pacienti vor avea atat ACA și LAC, dar fiecare poate fi prezent singur
• FBC ar trebui sa fie verificate pentru trombocitopenie.
• Semnificația IgM ACA singure este incerta, dar, daca se asociaza cu semne clinice de tromboza
recurenta, acest lucru ar trebui tratat cu seriozitate.
• IgA ACA au fost descrise. Ele pot fi asociate cu tromboza.
• IgG ACA sunt cel mai puternic asociate cu tromboza.

Un test VDRL fals-pozitiv poate fi observat, dar acest lucru nu este diagnostic de
ajutor:
• Testele pentru β2-glicoproteina-l sunt disponibile si pot ajuta pentru a distinge intre
anticorpii fara nici o semnificație declansati de infecție și cei de importanta patogena. In
prezent, nu este clar faptul că acestea sunt necesare pentru managementul de rutina.
• Nu exista nici o corelație între valoarea numerica a ACA detectati prin ELISA și severitatea
simptomelor, deși a existat o sugestie ca nivelurile lor se poate corela cu bolile neurologice în
LES.
• Pentru a determina daca exista o APS primara sau secundara, o cautare completa trebuie făcuta
pentru alti markeri ai bolilor de tesut conjunctiv.
• Testele pentru anticorpii fosfolipidelor individuale sunt disponibile în centrele de cercetare
pentru investigarea cazurilor atipice.
• Nu exista nici un indiciu ca monitorizarea de rutina a concentrațiilor de anticorpilor anti-
fosfolipide este de ajutor.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Anticorpi anti-cardiolipina IgM
INR (warfarina)
si IgG
APTT
dRWT
Anti β2-glicoproteina 1
ANA
dsDNA
ENA
C3, C4
Screening trombofilie
(excluderea altor boli
trombofilice)
Excluderea homocistinuriei

Teste pentru APS


Management
•Pacienții asimptomatici nu necesita tratament, sau doar doze mici de aspirina.
•Odata ce tromboza a avut loc, nu exista nici un rol pentru aspirina singura.
•Pacienții simptomatici necesita tratament cu warfarina pe viata cu INR 3-4. În cazul în care
evenimente trombotice continua, trebuie sa se adauge doze mici de aspirina (feriți-va de complicatiile
hemoragice).
•Rolul steroizilor ± citotoxicelor este controversat, dar poate fi încercat în cazul în care există în
continuare evenimente trombotice catastrofale. Nu ne asteptaa sa existe o mare schimbare în nivelurile
anticorpilor.
•Hidroxiclorochina poate fi de ajutor (inversează activarea trombocitelor)
•Plasmafereza poate fi incercata, dar feriți-vă de rebound-ul anticorpilor.
•APS catastrofale (mortalitate 50%) este tratat cu metilprednisolon IV 1g / zi * 3, cu heparinizare
totala. Plasmafereza și hdlVlg au fost de asemenea folosite. 375mg Rituximab / m2 poate fi folosit ca o
alternativa. Este nevoie de sprijin ITU.
•Pentru administrarea în timpul sarcinii, nici un tratament sau doze mici de aspirina este recomandat
pentru cei fara antecedente sau antecedente numai de pierderi în primul trimestru.
•În cazul in care exista o istorie de doua pierdere /-al treilea trimestru tratamentul se face cu doze mici
de aspirina ± heparina subcutanat.
•Daca exista antecedente de tromboza, aspirina in doze mici și heparina sunt sugerate, chiar și pentru
primele sarcini. Imunoglobulina intravenoasa poate fi, de asemenea, valoroasa. Trombocitopenia este
rareori severa, dar, în cazul în care este, hdlVlg și steroizii pot ajuta. Splenectomia poate creste
tendinta trombotica. Danazol poate fi, de asemenea, benefic.
Fenomenul Raynaud
• Fenomenul Raynaud se refera la un raspuns vascular exagerat la rece (si
uneori emotie). Comuna la femei fara semne de boala de baza (primar), dar
pot fi asociate cu boli ale tesutului conjunctiv (LES, RhA, dermatomiozita,
sclerodermia, sclerodermie limitata), boli ocluzive arteriale (coaste cervicale),
hipertensiune pulmonara, boli neurologice, paraproteinemie (inclusiv
crioglobulinemie , infectia cu VHC, macroglobulinemie Waldenstrom),
traumatisme, socuri electrice, medicamente (derivați de ergot, B-blocante,
bleomicina, vinblastina, si cisplatina). Raynaud primar tinde sa fie mai putin
sever.
Caracteristici clinice
• Schimbare de culoare indusa la rece (albastru-alb-roșu la reincalzire).
• Poate afecta urechile și nasul daca este sever.
• Poate fi asociat cu migrena.
• Cazurile severe pot duce la ulceratii ischemice și gangrena daca este lasata
netratata.
• Pot aparea ulcerații cutanate.
• Distincția de acrocianoza și eritromelalgia:
• acrocianoza afecteaza femeile tinere si provoaca predominant modificări de culoare
cianotic persistente. Nu cauzeaza daune pe termen lung și tratamentul nu este
necesar;
• Eritromelalgia afecteaza predominant barbatii si cauzeaza decolorare rosie la
picioare și maini. Acesta poate fi primar sau asociat cu policitemiei rubra vera,
trombocitoza esentiala, boli ale tesutului conjunctiv și terapia medicamentoasa
(bromocriptina și analogii). Poate raspunde la aspirina.
Diagnostic
Excludeți cauze secundare, de exemplu boli autoimune și paraproteinemia.
Verificați crioglobulinele și dovezi ale infectiei cu VHC.
Termografia cu provocare rece este utila.
Capilaroscopia va identifica caracteristicile timpurii vasculare ale sclerodermiei.
Verificați coaste cervicale și luati în considerare angiografia MR.

Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare


Ca pentru bolile care stau la
FBC, ESR
baza
Imunoglobuline si
Capilaroscopie seriala
electroforeza
Screeningul
autoanticorpilor
ENA
Crioglobuline (aglutinare la
rece)
Vascozitate
Status HCV
Capilaroscopie
Termografie
Teste pentru sindromul Raynaud
Tratament
•Evitați expunerea la frig, in special schimbarile rapide de temperatura.
•Manusi si sosete termice (manusile cu baterii sunt utile, dar, de obicei, pacienții se plang că
sunt prea voluminoase).
•Fumatul interzis !!
•Aspirina in doze mici și omega-3 din uleiul de peste poate fi de ajutor pentru cazurile
usoare.
• GTN unguent topic este foarte util pre-expunere.
•Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, nimodipina,amlodipina,
diltiazem) sunt de prima linie. Preferabil să se utilizeze formule cu eliberare lenta sau
medicamente cu actiune prelungita.
•Inhibitori ACE și inhibitori ai angiotensinei 2 pot fi utilizati.
•Cei mai multi pacienti cu Raynaud vor avea tensiune arteriala scăzuta și tolereaza slab
antihipertensivele .
•Dozele mari de vitamina E este o alternativa utila.
•Alprostadil (PGE1) și epoprostenol (PGI2) perfuzii poate da ajutor prelungit. Essential dacă
exista ischemie digitala critica.
•Heparina (nefractionata sau cu greutate moleculara scazuta) poate fi, de asemenea, de ajutor
in cazurile severe (probabil din cauza reologice și proprietaților antiinflamatorii).
•Sildenafilul și analogii sunt eficienti.
•Chirurgia poate fi necesara pentru leziunile de compresiune sau pentru a efectua
simpatectomia. Poate fi necesara amputarea.
Livedo reticularis
Marmorare a pielii, care este mai rau cu expunerea la frig. Forma benigna primara este mai frecventa la femei. Formele
secundare pot fi asociate cu boli ale țesutului conjunctiv și ulcerații. Este particular asociat cu sindromul antifosfolipidic si
cu LES si sindromul lui Sneddon. Se poate vedea în crioglobulinemie și sindroamele de hipervascozitate . Tratamentul
este pentru boala de baza.
Febra reumatica
Dupa o perioada de declin, febra reumatica este acum din nou in crestere , in paralel cu creșterea infecției cu streptococi
din grupa A.
Etiologia și imunopatogenia
Boala se datoreaza mimetismului molecular intre proteinele ​M streptococice și N-acetil-β-D-glucozamina gasita in
anumite tulpini de streptococi de grup A (GAS) si proteinele ​miocardice (raspuns autoimun cu reactivitate incrucisata).
Faringita este un precursor esențial.
Exprimarea CD44 în faringe poate fi importanta-leaga GAS.
Exista o asociere slaba in unele grupuri rasiale cu antigenele MHC clasa II.
Caracteristici clinice
Criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coreea, nodulii subcutanati, eritem marginatum.
Criterii minore: febra, artralgii, proteine de faza acuta crescute, interval PR prelungit.
Dovada de infectie recenta GAS (creșterea ASOT, anti-ADNaza B, cultura pozitiva, sau detectarea antigenului).
Diagnostic
Nu exista teste imunologice specifice.
Diagnosticul este clinic, susținut de serologie / bacteriologie.
Tratament
Se trateaza in faza acuta cu doze mari de aspirina, impreuna cu antibiotice anti-streptococice.
Steroizii pot fi utilizata in cardita (prednisolon 2mg / kg timp de 1-2 saptamani, apoi scaderea dozei).
Pe termen lung penicilina profilactic V 500 mg bd timp de cel puțin 10 ani.
Vaccinuri streptococice pot fi utile, dar sunt dificil de dezvoltat din cauza reactivitatii încrucișate.
Fibromialgia
•Afectiune caracterizata prin dureri musculare si articulare pe scara larga. Punct de
sensibilitate tipic.
•Puternic asociat cu sindromul oboselii cronice. Nici un test specific de
diagnostic. Se cerceteaza perceptia durerii la nivel central.
•Defecte asociate cu transportul serotoninei, metabolismul si receptorii,
precum și polimorfisme în b-adrenorenoreceptori si receptorii dopaminei, au
fost implicate.